醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)囑暫行規(guī)定

執(zhí)行醫(yī)囑暫行規(guī)定一、目的：規(guī)范臨床護(hù)理人員在醫(yī)囑執(zhí)行過程中的行為，以確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。二、使用范圍：醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院本部、八院區(qū)的所有護(hù)理單元。三、具體要求：1．護(hù)士執(zhí)行在我院注冊并有處方權(quán)的醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，并在HIS系統(tǒng)下達(dá)相應(yīng)的電子醫(yī)囑。在我院注冊但尚無處方權(quán)的本院醫(yī)師、無處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師輸入的醫(yī)囑必須由在我院注冊且有處方權(quán)的醫(yī)師審核后方可發(fā)送。醫(yī)囑所產(chǎn)生的法律責(zé)任全部由審核并發(fā)送的醫(yī)師承擔(dān)。2．醫(yī)囑分為長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑。長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑原則上都要先錄入HIS電子醫(yī)囑系統(tǒng)，電腦故障或執(zhí)行急救醫(yī)囑除外。門診醫(yī)師下達(dá)的醫(yī)囑記錄在門診病歷上。3．口頭醫(yī)囑：只有在搶救、手術(shù)、中深度鎮(zhèn)靜治療等緊急情況下醫(yī)師、麻醉師可以下達(dá)口頭醫(yī)囑，原則盡量減少使用口頭醫(yī)囑。護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時復(fù)述醫(yī)囑內(nèi)容，經(jīng)開醫(yī)囑醫(yī)師確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時雙人核對。執(zhí)行后記錄執(zhí)行時間，并簽名確認(rèn)。在搶救或手術(shù)結(jié)束后30分鐘內(nèi)，由下達(dá)口頭醫(yī)囑的醫(yī)師補(bǔ)錄，并在“醫(yī)囑說明欄”注明“補(bǔ)錄醫(yī)囑”字樣。4.醫(yī)囑核對：4.1醫(yī)師開具任何醫(yī)囑后要自查一遍，確認(rèn)無錯誤、遺漏、重復(fù)，且保證醫(yī)囑能被他人清晰理解后告知當(dāng)班護(hù)士。開具需緊急執(zhí)行的醫(yī)囑時必須向當(dāng)班護(hù)士做特別交待。4.2護(hù)士應(yīng)及時查對、執(zhí)行醫(yī)囑。對明顯違反診療常規(guī)的錯誤醫(yī)囑、字跡模糊難以辨認(rèn)的醫(yī)囑及遺漏的醫(yī)囑，護(hù)士有責(zé)任及時通知醫(yī)師進(jìn)行更改。對可疑醫(yī)囑，必須查清原因確認(rèn)后方可執(zhí)行。對外觀或名稱相似易混淆的藥物，護(hù)士在藥物標(biāo)簽上用熒光筆標(biāo)識，執(zhí)行時需特別仔細(xì)核對，防止誤用。4.3護(hù)士每日查對全部醫(yī)囑，護(hù)士長或辦公護(hù)士參與查對。夜班查對當(dāng)班和上一班的醫(yī)囑。4.4藥師在調(diào)劑藥品前，應(yīng)對藥物醫(yī)囑進(jìn)行全面審核，對有疑問的醫(yī)囑及時反饋修改，以確保醫(yī)囑正確無誤。4.5需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，上一班醫(yī)師和護(hù)士必須向值班醫(yī)師和護(hù)士交待清楚，并在護(hù)士交接班本上注明。4.6醫(yī)師下達(dá)電子醫(yī)囑并核對無誤后發(fā)送并通知護(hù)士，護(hù)士在規(guī)定時間內(nèi)讀取醫(yī)囑后逐項(xiàng)核對并執(zhí)行。5.長期藥物醫(yī)囑的執(zhí)行時間：新入院、轉(zhuǎn)科、術(shù)后的長期藥物醫(yī)囑當(dāng)日執(zhí)行。其他病人的長期藥物醫(yī)囑當(dāng)日下達(dá)（含開始和停止）次日執(zhí)行，若因病情治療需要當(dāng)日執(zhí)行的，在“醫(yī)囑說明欄”中注明當(dāng)日的執(zhí)行時間。長期藥物醫(yī)囑的執(zhí)行時間在醫(yī)囑要求時間的前后一小時內(nèi)均視為有效，但時間性用藥的間隔時間應(yīng)符合醫(yī)囑要求。搶救病人的醫(yī)囑隨時執(zhí)行。6.有使用時間要求的藥物，如抗生素、抗凝藥、止血藥、抗心律失常藥、環(huán)孢霉素A等必須按Q?h給藥。一般情況下，靜脈給藥：Q6h的給藥時間規(guī)定為3:00—9:00—15:00—21:00時；Q8h的給藥時間規(guī)定為1:00—9:00—17:00時；Q12h給藥時間規(guī)定為9:00—21:00時?？诜o藥：Q6h的給藥時間規(guī)定為2:00—8:00—14:00—20:00時；Q8h的給藥時間規(guī)定為0:00—8:00—16:00時；Q12h給藥時間規(guī)定為8:00-20