非甾體類抗炎藥物性腎病

繼發(fā)于非甾體類抗炎藥由成都腎康腎病醫(yī)學(xué)研究院提供：疾病概述繼發(fā)于非甾體類抗炎藥（NSAIDs）的腎損害發(fā)生率很低，通常認(rèn)為該類藥物十分安全，并有很好的耐受性。這類藥物最常見(jiàn)的副作用是消化道潰瘍或出血。本病大部分患者為30?70歲的婦女。疾病描述非甾體類抗炎藥（non-steroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs）作為抗風(fēng)濕和止痛藥物已被廣泛應(yīng)用于臨床，全世界每天有3000萬(wàn)?4000萬(wàn)患者在使用NSAIDs。在日本，1989年有關(guān)NSAIDs的處方高達(dá)1.8億張。我國(guó)尚無(wú)這方面的統(tǒng)計(jì)資料，但由于人口眾多，推測(cè)可能是世界上使用NSAIDs最多的國(guó)家。因此，廣大臨床醫(yī)生應(yīng)正確地掌握NSAIDs使用的適應(yīng)證，充分了解其諸多的不良反應(yīng)。該類藥物按其化學(xué)結(jié)構(gòu)一般可分為以下四類：水楊酸類包括阿斯匹林（乙酰水楊酸）、雙尼酸（二苯水楊酸）等。苯胺類如非那西汀、醋氨酚（撲熱息痛）。毗唑酮類如保泰松、氨基比林、安乃近、羥基保泰松。

其他有機(jī)酸類如吲哚美辛（消炎痛）、布洛芬等。均具有緩和止痛和解熱作用，除苯胺類外均有消炎抗III風(fēng)濕作用。不同種類的NSAIDs有著相同的作用機(jī)制，它們主要通過(guò)抑制環(huán)氧化酶的活性，從而抑制花生四烯酸生成前列環(huán)素（prostacyclin，PGI2）、前列腺素E2（PGE2）和血栓素A2；除此以外，NSAIDs還可抑制炎癥過(guò)程中緩激肽的釋放、減少粒細(xì)胞和單核細(xì)胞的吞噬作用，減輕炎癥反應(yīng)。前列腺素、緩激肽都是致炎物質(zhì)，能使局部毛細(xì)血管擴(kuò)張及通透性增加，導(dǎo)致滲出增加，局部炎癥反應(yīng)，NSAIDs抑制前列腺素的合成，干擾緩激肽的生物轉(zhuǎn)化過(guò)程，從而使炎癥緩解或消失。NSAIDs的腎臟損害有數(shù)種方式,包括由于腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變引起的急性腎衰，引起小管間質(zhì)腎炎而致直接腎毒性表現(xiàn)，如蛋白尿和高血壓綜合征。III癥狀體征非甾體抗炎藥（NSAIDs）可以引起兩種不同類型的急性腎功能衰竭，即血流動(dòng)力學(xué)調(diào)節(jié)的腎功能衰竭和急性間質(zhì)性腎炎（常伴有腎病綜合征）。兩者與NSAIDs誘導(dǎo)的PG的合成減少直接相關(guān)。急性腎功能衰竭某些患者使用NSAIDs后發(fā)生腎功能障礙的可能性較其他大，這些患者包括那些充血性心力衰竭、高齡患者(年齡>65歲)、低血容量或休克、敗血癥、高血壓、同時(shí)使用利尿劑治療、有基礎(chǔ)腎臟疾病患者。通常大部分患者在發(fā)生急性腎功能惡化時(shí)尿改變都不顯著。此外，部分發(fā)生此類腎衰的患者尿鈉排出可以很低(<1%)。血漿肌酐水平的升高通常見(jiàn)于開(kāi)始治療后的3?7天，此時(shí)，NSAIDs在體內(nèi)達(dá)到穩(wěn)定的血藥濃度并最大程度阻斷PG的合成。如早期診斷，此種腎衰在停用NSAIDs后是可逆的。另外，高血鉀的發(fā)生率為75%,也是最為顯著的臨床表現(xiàn)。他們共同的前驅(qū)狀態(tài)是高腎素、高血管緊張素狀態(tài)。關(guān)于NSAIDs所引起的急性腎功能衰竭，還有一點(diǎn)需注意，不同的NSAIDs的腎毒性可能不相同。低劑量的阿司匹林(aspirin)、低劑量的非處方用藥布洛芬(ibuprofen)和舒林酸(sulindac)可能更安全，因?yàn)樗鼈儗?duì)腎臟PG的合成影響較小。酮咯酸氨丁三醇(ketorolac)是非胃腸道給予的止痛藥，過(guò)去認(rèn)為其腎毒性較大，最近研究表明使用酮咯酸少于5天導(dǎo)致腎衰的危險(xiǎn)性與對(duì)照組無(wú)差異。NSAIDs誘導(dǎo)的第二種形式的急性腎功能衰竭，患者可以表現(xiàn)為急性間質(zhì)性腎炎和微小病變所致的腎病綜合征。誘導(dǎo)該類腎損害的最常見(jiàn)藥物是非諾洛芬(fenoprofen)，但其他止痛藥亦可引起該類損害。這類綜合征的特征是，發(fā)展至

嚴(yán)重腎損害的時(shí)間變化很大，平均為5.4個(gè)月；只有=i19%的患者有發(fā)熱、皮疹、嗜酸性粒細(xì)胞增多，83%=i的患者有腎病綜合征的表現(xiàn)?；颊叱３１憩F(xiàn)為血尿、膿尿、白細(xì)胞管型、大量蛋白尿和急性血肌酐濃度升高。雖然有報(bào)道所有NSAIDs誘導(dǎo)的腎病綜合征，經(jīng)活檢均證實(shí)為微小病變，但最近的研究表明也可以是膜性腎病。許多發(fā)生膜性腎病的患者曾使用雙氯芬酸鈉（diclofenac）治療，但其他NSAIDs也可引起。最近的研究提示NSAIDs誘導(dǎo)的膜性腎病較以前常見(jiàn)。慢性腎損害除上述提及的急性腎臟損害作用，有人提出每天使用NSAIDs大于1年，可以使慢性腎損害發(fā)生的危險(xiǎn)性增加，可能是由于腎乳頭壞死所致。最近一份統(tǒng)計(jì)資料表明長(zhǎng)期使用NSAIDs（單獨(dú)或聯(lián)合使用其他藥物）將引起腎乳頭壞死，而與傳統(tǒng)的止痛藥腎病相比，這一并發(fā)癥的發(fā)生率男性較女性高（1.9:1）。水電解質(zhì)平衡紊亂和血壓增高鈉潴留是使用NSAIDs的常見(jiàn)并發(fā)癥，約發(fā)生于25%的患者。這一

正鈉平衡一般非常短暫而且常無(wú)臨床意義，但也可以密觀察。使用NSAIDs可以引起利尿劑耐藥，特別是在重癥監(jiān)護(hù)的患者，大劑量非胃腸道應(yīng)用利尿劑的作用常因共同使用NSAIDs而削弱。同樣，使用NSAIDs可以引起高鉀血癥，這可以發(fā)生于腎功能正常和不正常的患者；對(duì)血鉀處于較高水平，又必須使用NSAIDs的患者應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀水平。發(fā)生顯著的鈉潴對(duì)于易于發(fā)生肺水腫的患者應(yīng)嚴(yán)發(fā)生顯著的鈉潴對(duì)于易于發(fā)生肺水腫的患者應(yīng)嚴(yán)=i此外，NSAIDs還可以引起血壓增高。從理論來(lái)說(shuō),由于NSAIDs可以降低腎素和醛固酮水平，其應(yīng)該降=iIIIIII低血壓，而NSAIDs同樣有減少水和鈉排出的作用，故可以導(dǎo)致細(xì)胞外液容積增加和高血壓；NSAIDs能消除血管舒張劑PG對(duì)血管緊張性可能在其中起了一定作用。IIIIII動(dòng)脈粥樣硬化性疾病止痛藥腎病的患者更容易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病，如心肌梗死和突發(fā)性血栓形成等。如30?49歲的婦女長(zhǎng)期服用非那西丁，管疾病的危險(xiǎn)性增加3倍。20年后其心肌梗死的危險(xiǎn)性增加20年后其心肌梗死的危險(xiǎn)性增加2倍，而發(fā)生心血i=i惡性腫瘤長(zhǎng)時(shí)間使用止痛藥，還可以導(dǎo)致泌尿系惡性腫瘤，此時(shí)，腎盂、輸尿管和膀胱（可以是多發(fā)性和雙側(cè)的）移行細(xì)胞癌和腎細(xì)胞癌的發(fā)生率增加。50歲以下的婦女，濫用止痛藥物是引起膀胱癌的最常見(jiàn)原因，而對(duì)于年輕婦女這一疾病并不常見(jiàn)。濫用止痛藥15?25年，泌尿系腫瘤的發(fā)生率明顯增加，并常發(fā)生于臨床證實(shí)為止痛藥腎病的患者。止痛藥腎病相關(guān)的泌尿系惡性腫瘤的主要表現(xiàn)為顯微鏡下血尿和肉眼血尿。因此，對(duì)止痛藥腎病患者進(jìn)行長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)是必要的，如新出現(xiàn)血尿必須進(jìn)行尿液細(xì)胞學(xué)分析，必要時(shí)還可以進(jìn)行膀胱鏡和逆行腎盂造影術(shù)檢查。較為謹(jǐn)慎的作法是對(duì)停止用藥數(shù)年內(nèi)及持續(xù)用藥的患者每年進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。止痛藥腎病患者進(jìn)行腎移植后膀胱上皮癌的發(fā)生率與止痛藥腎病所致的終末期腎衰患者的發(fā)生率相似，可達(dá)10%。因此，有人建議腎移植前切除原腎，但這一方案的有效性尚未被證實(shí)。NSAIDs所致的急性腎功能不全表現(xiàn)為血尿素氮、肌酐的顯著升高，嚴(yán)重的水鈉潴留、高血鉀可與急性腎衰不相平行，多為可逆性，通常無(wú)需透析；長(zhǎng)期使用NSAIDs(4?5年以上)可發(fā)生慢性腎功能不全，形成永久性腎損害。劇烈腰痛和血尿可以和所用NSAIDs的劑量和療程無(wú)關(guān)，有時(shí)單次使用NSAIDs即可出現(xiàn)這些癥狀。疾病病因1.傳統(tǒng)的NSAIDs對(duì)腎臟的影響NSAIDs對(duì)腎的多種效應(yīng)與其抑制環(huán)氧化酶(cyclooxygenase,COX)、阻斷腎內(nèi)前列腺素(prostaglandins,PG)合成有關(guān)。PG是花生四烯酸的衍生物，后者是一種由膜磷脂乙?；a(chǎn)生的二十碳四烯酸。腎臟所產(chǎn)生的PG的種類是多種多樣的，主要種類包括前列環(huán)素(prostacyclin,PGI2)、血栓素(thromboxane,TXA2)及PGE2。PG在某處合成之后即在原處發(fā)揮其生理學(xué)效應(yīng)。PGE2和PGF2起初是由腎間質(zhì)細(xì)胞合成，而PGI2貝岫皮質(zhì)動(dòng)脈和腎小球合成。PGE2和TXA2也可由腎皮質(zhì)腎小球合成。PG對(duì)腎臟血流動(dòng)力學(xué)的影響可以包括以下幾方面：在體液容量正常的情況下，PG的合成率是非常低的，因此很難證實(shí)PG在腎功能維持中有何作用。當(dāng)PG合成受刺激增加時(shí)，通常此時(shí)系統(tǒng)循環(huán)已失平衡。此時(shí)，PG通常擔(dān)當(dāng)中和或緩沖作用，以拮抗導(dǎo)致其合成的因素對(duì)腎臟的影響。例如，血管緊張素II和去甲腎上腺素(皆導(dǎo)致血管收縮)是PGI2和PGE2合成的潛在刺激因子，而PGI2和PGE2是腎血管舒張物質(zhì)，它們可以減輕血管緊張素I所引起的血管收縮效應(yīng)。腎臟血管收縮劑和舒張劑之間的這種相互作用是動(dòng)態(tài)存在的。PG的釋放(特別是前列環(huán)素和PGE2)在基礎(chǔ)腎小球疾病、腎功能不全、高鈣血癥和血管收縮劑如血管緊張素II和去甲腎上腺素作用時(shí)釋放增加。此外，其在有效血容量不足，例如心衰、肝硬化和經(jīng)胃腸道或腎臟的鹽和水的丟失所致的

容量耗竭時(shí)釋放增加。上述條件下血管擴(kuò)張劑PG可以通過(guò)降低腎小球前的血管緊張性而保護(hù)腎血流，維i=j持腎小球?yàn)V過(guò)率(glomerularfiltrationrate，GFR)，i=j這在有效血容量不足時(shí)十分重要。而當(dāng)使用NSAIDs時(shí)，補(bǔ)償?shù)难苁鎻堊饔帽蛔钄?，血管收縮作用占主導(dǎo)地位，導(dǎo)致了腎血流下降和腎功能不全。而在腎小球性疾病中，當(dāng)腎小球毛細(xì)血管通透性顯著下降時(shí)，PG的產(chǎn)生增加可維持GFR。PG同樣可以直接或間接影響鈉的排泄，許多研究均顯示PG有利鈉尿效應(yīng)，NSAIDs則可以通過(guò)其對(duì)腎血管舒縮緊張性的調(diào)節(jié)作用部分減弱某些利尿劑的利尿鈉效應(yīng)。PG同樣削弱腎臟最大程度濃縮尿液的能力，抗利尿效應(yīng)由加壓素和PGE2對(duì)集合管上皮細(xì)胞的拮抗作用來(lái)調(diào)節(jié)。而應(yīng)用NSAIDs可能會(huì)損害腎臟的水排泄，從而導(dǎo)致水潴留和低鈉血癥。PGE2和PGI2可能通過(guò)增加球旁細(xì)胞的cAMP而發(fā)揮拮抗。腎素的的作用。此外,PG可能對(duì)維持控制腎素釋放的動(dòng)脈壓力感受器和致密斑的正常功能有重要作用。臨床應(yīng)用NSAIDs導(dǎo)致的低腎素、低醛固酮血癥狀態(tài)可以導(dǎo)致鉀潴留和高鉀血癥。因此，PG在腎臟血液循環(huán)中擔(dān)任十分重要角色，包括腎血管舒張，腎素分泌及鈉水排泄。以非甾體抗炎藥強(qiáng)有力地阻斷PG合成將引起血管緊張性

=1增高、抗尿鈉排泄效應(yīng)、抗腎素效應(yīng)，以及抗利尿效應(yīng)。=1III急性間質(zhì)性腎炎和腎病綜合征最常見(jiàn)發(fā)生于非諾洛芬(fenoprofen),但也可以出現(xiàn)于其他的NSAIDs，發(fā)生機(jī)制并不清楚。對(duì)NSAIDs的遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)看來(lái)是一個(gè)比較合理的假設(shè)。但是為何沒(méi)有腎小球損害卻可以弓I起腎病綜合征卻不清楚。另一個(gè)可能的原因是，COX途徑被NSAIDs抑制，導(dǎo)致花生四烯酸的代謝物分流至脂氧化酶旁路并產(chǎn)生白三烯，后者可以調(diào)節(jié)炎癥并增加血管通透性，趨化T淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞，活化T細(xì)胞，使之釋放毒性淋巴因子，而引起微小病變所致的腎病綜合征。III長(zhǎng)期服用NSAIDs可以引起泌尿系腫瘤，原因尚不清楚。有人認(rèn)為腎內(nèi)N■羥基化非那西丁代謝產(chǎn)物的積聚具有潛在的烷化作用，導(dǎo)致惡性腫瘤的發(fā)生。由于尿液的濃縮，這些代謝產(chǎn)物在腎臟髓質(zhì)、輸尿管、膀胱達(dá)到最高濃度，可能是這些部位發(fā)生腫瘤的原因。止痛藥腎病的患者為何更容易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病的機(jī)制尚不清楚。特異性COX-2抑制劑對(duì)腎臟的影響近年的研究發(fā)現(xiàn)COX有兩種同工酶即COX-1和COX-2o^T特異地阻斷病理?xiàng)l件下PG的合成，減少嚴(yán)重的胃腸

道副反應(yīng)，已研制出特異性COX-2抑制劑。既往研究認(rèn)為腎內(nèi)生理性PG的產(chǎn)生主要是由COX-1同工酶調(diào)節(jié);然而新的研究結(jié)果顯示COX-1和COX-2均參與腎內(nèi)PG的合成，COX-1主要表達(dá)于腎臟的血管，腎小球系膜細(xì)胞，皮質(zhì)和髓質(zhì)的集合管部分。盡管COX-2的表達(dá)較COX-1的少些，但其表達(dá)位在對(duì)于維持腎功能來(lái)說(shuō)十分重要的部位。例如嚙齒類動(dòng)物的COX-2主要表達(dá)于致密斑和皮質(zhì)升支粗段和髓in質(zhì)間質(zhì)細(xì)胞，表明其在腎血管緊張性調(diào)節(jié)和腎素的釋in放、調(diào)節(jié)小管吸收和調(diào)節(jié)髓質(zhì)血流方面擔(dān)當(dāng)重要角in質(zhì)間質(zhì)細(xì)胞，表明其在腎血管緊張性調(diào)節(jié)和腎素的釋in放、調(diào)節(jié)小管吸收和調(diào)節(jié)髓質(zhì)血流方面擔(dān)當(dāng)重要角色。人的腎臟皮質(zhì)中，COX-2在致密斑有低水平的表達(dá)，主要表達(dá)于腎小球內(nèi)的足細(xì)胞，因此COX-2的作用可能也包括通過(guò)足細(xì)胞的收縮調(diào)節(jié)腎小球的血流動(dòng)力學(xué)改變。目前尚不清楚這些來(lái)自動(dòng)物模型的數(shù)據(jù)是否可以適用于人。在鈉吸收減少、容量耗竭、腎動(dòng)脈狹窄、活動(dòng)性狼瘡性腎炎、部分腎切除和使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體抑制劑治療等情況下，腎皮質(zhì)COX-2、而不是COX-1的表達(dá)上調(diào)。此外，COX-2在腎臟的表達(dá)隨體內(nèi)鈉的衰竭而減少，隨高鈉飲食而增加。COX-2在腎臟的表達(dá)表明這一同工酶在廣泛的生理和病理?xiàng)l件下對(duì)維持體內(nèi)水和電解質(zhì)平衡有重要作

用。與之相反，由于主要表達(dá)于血管內(nèi)皮，COX-1主要對(duì)腎臟血流動(dòng)力學(xué)調(diào)節(jié)有重要作用。應(yīng)注意的是,在正常的生理?xiàng)l件下，2種COX同工酶的功能是互相交叉重疊的；如前所述，在某些腎功能更為依賴PG的生理?xiàng)l件下，COX-2的生理?xiàng)l件下，COX-2在腎臟的表達(dá)及其作用亦增=i加，特異性COX-2抑制劑抑制腎內(nèi)PG的合成同樣可導(dǎo)致腎臟副作用。因此特異性COX-2抑制劑的腎in臟副作用也可能和傳統(tǒng)的NSAID相同。但用于健康成人，受COX-1調(diào)節(jié)的腎臟的血流動(dòng)力學(xué)卻不受影響。目前尚無(wú)COX-2抑制劑引起急性間質(zhì)性腎炎和腎病綜合征的報(bào)道。in病理生理腎臟對(duì)任何危及生命的缺血性損傷基本反應(yīng)是促進(jìn)前列腺素的分泌，以至血管收縮改善，腎小球血流量減少得以恢復(fù)。當(dāng)使用NSAIDs這類抑制前列腺素合成藥物時(shí)，就可阻斷自身調(diào)節(jié)的補(bǔ)償機(jī)制。這種由NSAIDs引起的急性腎功能衰竭特點(diǎn)是快速發(fā)生侑時(shí)在用藥24h內(nèi)發(fā)生），一旦停藥腎功能迅速回到基礎(chǔ)水平。由于前列腺素為體內(nèi)重要的生物活性物質(zhì)，其合成減少必然會(huì)出現(xiàn)一些不良反應(yīng)。髓質(zhì)和間質(zhì)細(xì)胞主要合成PGE2，拮抗抗利尿激素對(duì)水的通透性作用和維持

I=J=1局部血流。當(dāng)出現(xiàn)有效血容量減少和低血鈉時(shí)，由于腎素-血管緊張素(renin-angiotensin-aldosterone,RAA)系統(tǒng)、腎交感神經(jīng)的激活和抗利尿激素釋放增加，機(jī)體對(duì)具擴(kuò)血管作用的前列腺素的依賴性增加，此時(shí)如使用NSAIDs，則由于其抑制了前列腺素的合成，使腎臟的這一局部調(diào)節(jié)機(jī)制受損，腎灌注不能得以維持，可出現(xiàn)水鈉潴留、高鉀血癥等水電解質(zhì)紊亂,甚至發(fā)生急性腎功能不全、間質(zhì)性腎炎和腎乳頭壞I=J=1死。因此，只有在某些病理情況下或合并有其他腎臟節(jié)，NSAIDs才可能對(duì)其產(chǎn)生不良影響，出現(xiàn)上述不良反應(yīng)。這些情況包括：in危險(xiǎn)因素時(shí)，腎臟的血流動(dòng)力學(xué)依賴于前列腺素的調(diào)in危險(xiǎn)因素時(shí)，腎臟的血流動(dòng)力學(xué)依賴于前列腺素的調(diào)充血性心力衰竭、肝硬化、低鈉、低血容量或有效血容量減少等所致腎低灌注壓。年齡大于60歲。明顯動(dòng)脈硬化或已有腎功能下降者。同時(shí)合用利尿劑者。診斷檢查診斷：根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和靜脈腎盂造影及其他檢查可做出本病診斷。本病仔細(xì)詢問(wèn)病史常有慢性頭痛或腰背痛而使用止痛藥的病史，同樣還有其他主訴，如疲倦不適或由于長(zhǎng)期服用阿司匹林引起的消化道潰瘍性疾病。止痛藥腎病的腎臟表現(xiàn)是非特異性的，在仔細(xì)詢問(wèn)病史的同時(shí)，如臨床上出現(xiàn)腎病綜合征、急性腎功能衰竭、慢性腎功能衰竭以及高血壓、貧血、腰痛或血尿，尿液分析正常或有無(wú)菌性膿尿、血尿、蛋白尿，（臨床表現(xiàn)可為輕度蛋白尿，也可為腎病綜合征范圍蛋白尿，可超過(guò)3.5g/d）；CT掃描或靜脈腎盂造影可見(jiàn)患者出現(xiàn)部分和全部的腎乳頭壞死、腎臟縮小、腎盞變鈍等與慢性腎盂腎炎相似的改變，既可考慮本病診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查:III血液檢查血嗜酸性細(xì)胞增多、高鉀血癥。急性腎功能不全表現(xiàn)為血尿素氮、肌酐的顯著升高。III尿液檢查尿液分析可以正?；驘o(wú)菌性膿尿和（或）輕度的蛋白尿（V1.5g/d=；尿嗜酸性細(xì)胞增多，個(gè)別可有較多蛋白尿，甚至達(dá)腎病綜合征范圍，大量蛋白尿可能系敏感的淋巴細(xì)胞釋放、合成淋巴因子激活素，使腎小球基底膜通透性增加，而小管損害不明顯;尿鈉下降。其他輔助檢查：1.腎活檢組織病理學(xué)檢查通常同其他藥物引起的急性間質(zhì)性腎炎的病理改變類似，短期用藥以小管間質(zhì)病理改變?yōu)橹?，可有間質(zhì)水腫和彌漫性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，一般無(wú)嗜酸性細(xì)胞。急性間質(zhì)性腎炎伴腎病綜合征者腎小球病變常輕微，活檢證實(shí)為微小病變，也可以是膜性腎病。間質(zhì)主要有T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，局灶性間質(zhì)纖維化。免疫熒光檢查常無(wú)特異性，但某些病例在間質(zhì)可見(jiàn)IgG、IgA、IgM和C3染色弱陽(yáng)性。長(zhǎng)期用藥所致腎病綜合征者光鏡、免疫熒光和電鏡顯示形態(tài)學(xué)上類似微小病變型腎小球病變，最突出的組織學(xué)改變?nèi)匀幌抻陂g質(zhì)及小管。放射學(xué)檢查主要是用靜脈腎盂造影和CT掃描來(lái)診斷或排除止痛藥腎病，25%?40%的患者可以出現(xiàn)部分和全部的腎乳頭壞死；其余的大多數(shù)患者則表現(xiàn)為腎臟縮小、腎盞變鈍、與慢性腎盂腎炎相似。靜脈腎盂造影對(duì)缺血性腎病診斷有一定的限制性（敏感性低，并對(duì)腎功能受損的患者有潛在的腎毒性）。B超檢查以排除其他腎臟疾病。鑒別診斷需注意與其他原因的腎乳頭壞死鑒別，如糖尿?。ㄌ貏e是急性腎盂腎炎）、尿道梗阻、鐮狀細(xì)胞貧血、腎結(jié)核等?；颊卟∈泛颓‘?dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室檢查常能夠幫助鑒別。鑒別診斷還包括尿道梗阻、多囊腎（可通過(guò)超聲排除）、腎硬化和其他引起慢性間質(zhì)性疾病的較少見(jiàn)原因如

=i高鈣血癥、肉瘤樣腎病、髓質(zhì)囊性腎病、海綿腎、中草藥相關(guān)的腎損害等。此外，骨髓瘤腎病可通過(guò)簡(jiǎn)單的血清蛋白電泳排除。另外，還應(yīng)與嗜酸性粒細(xì)胞增多癥及其他原因所致腎病綜合征鑒別。=i治療方案對(duì)癥治療首先應(yīng)停止使用該類藥物，包括停止局部使用該類藥物。止痛藥腎病的病程取決于發(fā)生臨床表現(xiàn)時(shí)腎臟受損的嚴(yán)重程度和藥物治療是否繼續(xù)，如繼續(xù)用藥腎功能惡化可持續(xù)進(jìn)展。例如阿司匹林，其單獨(dú)使用常無(wú)腎毒性，然而此時(shí)繼續(xù)使用也可以加重腎損害。停止使用止痛藥后，腎功能可以穩(wěn)定或輕度改善。據(jù)報(bào)道急性間質(zhì)性腎炎在治療停止數(shù)周至數(shù)月后可以自發(fā)緩解。然而，如果腎臟疾病已經(jīng)進(jìn)展，那么停止用藥后也可能出現(xiàn)進(jìn)展，這可能是由于繼發(fā)性的血流動(dòng)力學(xué)和與腎單位丟失相關(guān)的代謝改變。另外對(duì)癥處理包括降壓、糾正水電、酸堿失衡等。糖皮質(zhì)激素治療一旦明確由NSAIDs引起的腎損害，應(yīng)立即停藥并使用糖皮質(zhì)激素治療，每天給予潑尼松30?60mg口服，療程3個(gè)月左右。目前沒(méi)有明確的證據(jù)證實(shí)糖皮質(zhì)激素治療可以獲益。然而，在停用NSAIDs后腎功能衰竭持續(xù)1?2周的患者應(yīng)考慮一個(gè)療程的潑尼松（強(qiáng)的松）治療。NSAIDs引起

微小病變和腎病綜合征，使用皮質(zhì)激素可否緩解病情目前還不清楚，但有非對(duì)照研究證實(shí)激素治療有效。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)如依那普利2.5?5mg/d，口服，多數(shù)患者在停藥后尿蛋白很快減少；但也有報(bào)道認(rèn)為i