腎氣丸治療消渴的臨床研究

腎氣丸治療消渴的臨床研究摘要：目的:探究金匱腎氣丸在消渴病臨床治療中的應(yīng)用效果以及作用機(jī)制。消渴病(糖尿病)目前已成為嚴(yán)重危害人類健康的全球性流行的多發(fā)病，其持續(xù)增長(zhǎng)的流行病學(xué)趨勢(shì)已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，消渴病是由于五臟稟賦不足，加之情志失調(diào)、飲食不節(jié)等誘因而導(dǎo)致的臟腑陰虛燥熱、津液輸布失常，日久傷及腎之陰陽(yáng)的一種疾病。在總結(jié)前人的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，結(jié)合新的學(xué)術(shù)進(jìn)展，根據(jù)“腎虛失于氣化是消渴病發(fā)病的根本，腎氣丸為治消渴病之主方”的觀點(diǎn)，[1]本文對(duì)腎氣丸治療消渴病作系統(tǒng)的總結(jié)，以期對(duì)消渴病的臨床有所裨益。關(guān)鍵詞：腎氣丸；消渴?。慌R床研究前言腎氣丸即金匱腎氣丸，傳統(tǒng)認(rèn)為，該方能在補(bǔ)陰中生火助陽(yáng)使之能達(dá)到溫補(bǔ)腎陽(yáng)之目的。因此，金匱腎氣丸臨床上常用于治療腎陽(yáng)虛所致的如腰酸腿軟、畏寒肢冷、小便清長(zhǎng)、大便溏薄、陽(yáng)痿早泄、體胖、舌淡苔白、脈細(xì)無(wú)力或沉遲等癥狀，是臨床治療消渴病腎陽(yáng)虧虛證的常用方劑。[2]消渴病即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所指的糖尿病，“消渴”之名始見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·奇病論篇》：“此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！痹缭谙惹貢r(shí)期，《淮南子·說(shuō)三訓(xùn)》日：“嫁女于病消者，夫死后難復(fù)處也。”這里“病消”即指消疾，為古代最早的糖尿病記載。[3]《金匿要略·消渴小便利淋病脈證并治第十三》系統(tǒng)論治了消渴?。沟弥嗅t(yī)學(xué)治療消渴病理法方藥俱備，仲景治療消渴病的方藥至今仍有效地指導(dǎo)著臨床實(shí)踐。消渴癥的主要癥狀為[4]“一渴而飲水多，小便數(shù)，有脂似麩片甜者，此是消渴病也；二吃食多，不甚渴，小便少，似有油而數(shù)者，此是消中病也；三渴飲水不能多，但腿腫腳先瘦小，陰痿弱，數(shù)小便者，此是腎消病也，特忌房勞。”其與糖尿病癥狀相似，即多飲、多食、多尿、尿糖、消瘦，伴有腰膝酸軟、四肢無(wú)力等癥狀。[5]從腎論治消渴病，古今眾多醫(yī)家已經(jīng)達(dá)成了共識(shí)，在臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)不斷探索，對(duì)消渴病的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)不斷加深，形成了完整的理論體系，并在長(zhǎng)期的臨床觀察中，不斷總結(jié)和調(diào)整，取得了較好的療效。1.消渴病病因病機(jī)歷代醫(yī)家論及消渴大多遵從邪火內(nèi)熾，真陰枯竭之說(shuō)，其治亦不外滋陰降火，生津潤(rùn)燥之法。消渴以陰虛為本，燥熱為標(biāo)。[6]若論及消渴病因，有困恣食肥甘，嗜食酒牲，使積熱于體內(nèi)，燥熱內(nèi)蘊(yùn)；有因情志失調(diào)，五志過(guò)極，氣郁化火；有因年少服食金石丸散，稽久下焦；有因大病、陰血虛衰，虛陽(yáng)剽悍而燥熱過(guò)甚;有因縱情快意、恣意房中、精液虧耗、虛火內(nèi)炎等等。[7]消渴之人，久因飲食失宜，體生內(nèi)熱，津液干涸，故煩渴引飲以求自救，然而體內(nèi)火熱既盛，不但飲入之水無(wú)濟(jì)于事，且食入之膏梁亦被消耗，于是形成中消之疾；中消既成，其火熱或上或下漸次傳入，胃熱上輸于肺，成上消之疾；胃以其熱，下傳于腎，腎或因久服石藥，或因縱情快意，真陰耗竭，陽(yáng)強(qiáng)于外，陰不內(nèi)守，故小溲渾濁如膏脂，飲一溲一，而成腎消之證。[8]喻嘉言在《醫(yī)門法律·消渴門》中說(shuō)：“消渴之患，常始于微而成于著，始于胃而極于肺腎”。但在臨證之時(shí)，卻每每見(jiàn)到陽(yáng)虛、氣虛之證。其原因在于，消渴病的病程漫長(zhǎng)，起病之初其證候多以陰虛燥熱為主，隨著病情的進(jìn)展，陰虛諸證可以演變?yōu)闅馓?、?yáng)虛之證，以腎氣虛、腎陽(yáng)虛最為多見(jiàn)，為消渴之下消證。由于陽(yáng)虛氣弱，腎陽(yáng)衰微，腎的蒸騰氣化功能必受影響。氣不化津，水液不能上承，故患者亦可表現(xiàn)為口渴多飲，飲不解渴，小便量少或小便反多。此時(shí)患者口渴多飲，飲不解渴，并不是由于燥熱消灼陰津而造成，而是由于陽(yáng)氣虛衰，氣不化津而致，患者沒(méi)有燥熱內(nèi)盛的表現(xiàn)。這類患者多為素體陽(yáng)虛、氣虛之人，或?yàn)橄拾l(fā)病多年，或已兼見(jiàn)腎病損害者。[9]2.腎氣丸的研究2.1腎氣丸方義腎氣丸—醫(yī)圣張仲景名方之一，功效填精益髓，培腎益氣。通過(guò)培補(bǔ)先天之精，“助精化氣、調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)”治療消渴。方藥組成為附子、肉桂、熟地、山茱萸、山藥、丹皮、澤瀉、茯苓等八味中藥配伍組成。方中熟地為君滋陰補(bǔ)腎，輔以桂枝、附子溫陽(yáng)補(bǔ)腎，陰陽(yáng)并補(bǔ)。山茱萸、山藥滋腎水、養(yǎng)肝陰、補(bǔ)脾氣;茯苓、澤瀉淡滲利濕，丹皮清熱活血，諸藥合用，共奏滋養(yǎng)陰液、溫補(bǔ)腎陽(yáng)之功。[10]張景岳說(shuō):“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮。”腎氣丸的“腎氣”之義，與《素問(wèn)·上古天真論》所謂的“腎氣”含義基本相同，“腎氣”即腎所含物質(zhì)與功能的概括，其義涵蓋腎陰與腎陽(yáng)、精與氣以及“天癸”的內(nèi)容實(shí)質(zhì)，但側(cè)重指腎的功能及其狀態(tài)。[11]2.2腎氣丸的配伍意義金匱腎氣丸的配伍特點(diǎn)是方中重用干地黃八兩，干地黃滋補(bǔ)腎陰、益精填髓；又用山萸肉四兩，山茱萸不僅能補(bǔ)腎固精，又有收斂固澀的功效。因?yàn)槟I中之精氣還賴于水谷精微的補(bǔ)充與化生，方中同時(shí)佐以山藥四兩、茯苓三兩，其作用在于健脾益腎，助后天之本。以上諸藥可充腎氣化生之形質(zhì)，使腎氣化生有源。方中加入桂枝、附子各一兩，以溫腎助陽(yáng)。附子味辛性大熱，主入腎經(jīng)，能入下焦峻補(bǔ)腎陽(yáng)，《本草求真》稱之為“補(bǔ)先天命門之火第一要?jiǎng)薄９鹬π翢嶂噪m不如附子，但不可否認(rèn)其同樣有溫陽(yáng)之功。[12]然而從方中用藥比例來(lái)看，溫陽(yáng)藥所占較小。這種配伍，其目的不在峻補(bǔ)腎陽(yáng)，而是通過(guò)溫陽(yáng)以化氣，即《醫(yī)宗金鑒》所論：“此腎氣丸納桂附于滋陰劑中十倍之一，意不在補(bǔ)火，而微微生火，即生腎氣也。故不日溫腎，而名腎氣?！苯饏T腎氣丸方配伍的精妙之處，不僅在于滋腎填精藥物和溫補(bǔ)腎陽(yáng)藥物的配伍，更在于此兩類藥物用量的輕重不同。方中倘若僅用滋腎填精之昧，則甘味之藥往往會(huì)阻礙脾運(yùn)，不僅難以化生成腎中精氣，而且易成陰寒之邪損傷元?dú)?。同樣，倘若方中重用溫補(bǔ)腎陽(yáng)之桂附，或許能獲一時(shí)之效，但因桂附氣厚性烈，日久勢(shì)必耗損精血，不僅使腎氣化生無(wú)源，而且會(huì)使虛損加重。所以腎氣丸配伍主要是在填精基礎(chǔ)上略補(bǔ)以溫陽(yáng)之味，正如張景岳所言：“氣因精而虛者，自當(dāng)補(bǔ)精以化氣”；張山雷進(jìn)而謂：“仲師八味，全為腎氣不交，不能鼓舞真陽(yáng)，而小水不利者設(shè)法……方名腎氣所重在一個(gè)‘氣’字，故桂附極輕，不過(guò)借其和煦，吹噓腎中真陽(yáng)，使溺道得以暢通?！苯饏T腎氣丸在《金匱要略》中所治有五：曰虛勞，曰腳氣，曰痰飲，曰消渴，曰轉(zhuǎn)胞，皆不屬于急切之間即可痊愈的急性病證，需持續(xù)治療。由此可見(jiàn)，也正是由于金匱腎氣丸中此兩類藥物的巧妙配伍，才使腎氣得以不斷地化生。[13]3.金匱腎氣丸治療消渴病機(jī)理探索許多醫(yī)家多用金匱腎氣丸治療腎消之腎陽(yáng)虧虛證候．而對(duì)出現(xiàn)腎陰虧虛證，即使表現(xiàn)為“小便反多，以飲一斗，小便一斗”，也不敢越雷池一步，以恐出現(xiàn)火上澆油之弊，但是，本方藥性較為平和，在消渴之腎消證中無(wú)論陰虛或陽(yáng)虛，只要是出現(xiàn)小便反多之證，便可用之。消渴患者腎氣虧虛，氣化無(wú)力，導(dǎo)致津液生成障礙。臟腑失其濡潤(rùn)。肺失濡潤(rùn)，則表現(xiàn)為口渴欲飲，口干；脾胃失其濡潤(rùn)，則表現(xiàn)為大便秘結(jié)或是中焦火盛而致消谷善饑，腎失濡潤(rùn)則表現(xiàn)為乏力，生殖機(jī)能下降，或是不能制陽(yáng)而出現(xiàn)五心煩熱、潮熱盜汗等腎陰虧虛之象。[14]人體攝入的水份不能轉(zhuǎn)化成津液，水性趨下則變?yōu)樾”闩懦鲶w外，故而可見(jiàn)小便量多。因此消渴病人雖以陰虛為本，但是其腎氣虧虛，氣化無(wú)力更是陰虛之源，如果不明其機(jī)理，一味補(bǔ)益真陰，而不去扶助腎氣，不開陰液之源，則隨補(bǔ)隨傷。[15]金匱腎氣丸正是針對(duì)此證，在大劑量補(bǔ)益腎陰的藥物中佐以少量扶助腎氣之品，用大量滋補(bǔ)腎陰藥六味來(lái)增其水，用少量扶助腎氣藥附桂來(lái)開其源。故其可用于腎消證小便量多的各種證候，而不必顧慮其有溫燥傷陰之弊。當(dāng)然，雖然金匱腎氣丸藥性較為平和，但在臨證時(shí)仍要根據(jù)病人具體情況辨證論治，不可一概論之。[16]筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，單純使用西藥副作用不容忽視，甚可危及生命。中醫(yī)中藥參與治療，能夠改善患者癥狀、減緩病情、減少西藥毒副作用。因此，在臨床中應(yīng)用腎氣丸治療糖尿病，能夠取得良好的療效，減少患者因服用西藥而出現(xiàn)的不良反應(yīng)，對(duì)于消渴癥嚴(yán)重者，如出現(xiàn)腦梗死、腎病等嚴(yán)重并發(fā)癥，可活血化瘀、滋補(bǔ)腎水，有效改善神經(jīng)、腦、心、腎等病變程度，[17-18]值得臨床推廣。參考文獻(xiàn)1.王克安.中國(guó)糖尿病的防治和研究[J]中華流行病學(xué)雜志,1999，20(5)：2601。2．陳莉娜.金匱腎氣丸治療2型糖尿病60例臨床療效觀察．中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012,09（03）：102-103。3.倪青．中西貫通燮因理圓機(jī)活法巧辨治—辨治糖尿病的經(jīng)驗(yàn)述要[J]．遼寧中醫(yī)雜志，2000，（270)：3-5。4.王冰梅，杜麗坤，韓美子．馬建教授辨治消渴病思路探析［J］．中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2012，40(03)：121-122。5.郭玉婷.格列美脲聯(lián)用金匱腎氣丸治療糖尿病的臨床療效分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，09（21）：110-111。6.許月熙.金匱腎氣丸治療糖尿病療效觀察［J］.中國(guó)保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