高血壓腎病的護(hù)理查房

高血壓腎病護(hù)理查房一、什么是高血壓腎病系原發(fā)性高血壓引起的良性小動(dòng)脈腎硬化（又稱高血壓腎小動(dòng)脈硬化）和惡性腎小動(dòng)脈硬化并伴有相應(yīng)臨床表現(xiàn)的高血壓病及腎功能衰竭。二、疾病病因腎臟本身就是一個(gè)大血球，用于過濾體內(nèi)毒素，同時(shí)防止蛋白，血細(xì)胞等物質(zhì)漏出血管。高血壓使得血管內(nèi)血液壓力增高，可使得蛋白漏出，蛋白一旦漏出會(huì)對(duì)腎臟的濾網(wǎng)系統(tǒng)造成破壞，造成惡性循環(huán)。時(shí)間長(zhǎng)久造成的破壞難以逆轉(zhuǎn)，腎臟會(huì)代償增大，直至提前衰竭。這就是為什么有血尿不可怕，可怕的是有蛋白尿。三、影響因素?高血壓腎損害的發(fā)生率與高血壓的嚴(yán)重程度和持續(xù)的時(shí)間呈正相關(guān)。其他可能的影響因素包括性別、種族、糖尿病、高脂血癥和高尿酸血癥，這些因素相互影響，進(jìn)一步加重腎臟損害。男性較女性更易發(fā)生腎損害。原發(fā)性高血壓的發(fā)病年齡一般在25－45歲，而高血壓引起腎臟損害出現(xiàn)臨床癥狀的年齡一般為40----60歲，最早的癥狀可能為夜尿增多，反映了腎小管已經(jīng)發(fā)生了缺血性病變，尿的濃縮功能開始減退。然后出現(xiàn)蛋白尿，表明腎小球已發(fā)生了病變。蛋白尿的程度一般為輕到中度，24小時(shí)尿蛋白定量一般不超過2克，但有少數(shù)病人有大量蛋白尿。尿沉渣顯微鏡檢查紅細(xì)胞和管型很少，個(gè)別病人因腎小球毛細(xì)血管破裂發(fā)生短暫性肉眼血尿。有研究證實(shí)在原發(fā)性高血壓患者中有萬分之一會(huì)發(fā)展為腎功能衰竭，未經(jīng)治療的高血壓患者的腎功能下降較無高血壓者明顯。四、高血壓腎臟損傷的機(jī)制:高血壓性腎臟損害五、疾病癥狀?1、重度水腫水腫常為首發(fā)癥狀，呈全身性明顯水腫，指壓有凹陷。嚴(yán)重患者可并有胸水、腹水，當(dāng)胸水、腹水較多時(shí)可引起呼吸困難、臍疝或腹股溝疝。高度水腫常伴尿少、高血壓、輕度氮質(zhì)血癥。2、大量蛋白尿大量蛋白尿是腎病綜合征最主要的表現(xiàn)，尿蛋白定性多為++～++++，成人每日尿蛋白排泄≥3．5g/d，大多為選擇性蛋白尿。3、低蛋白血癥血漿蛋白下降，血清白蛋白<30g/L，嚴(yán)重者不足10g/L。4、高脂血癥血膽固醇、甘油三酯等均明顯增高。六、臨床表現(xiàn)?早期夜尿增多，尿比重降低，尿鈉排出增多，尿濃縮功能下降。?后期缺血性腎病形成后，腎小球損傷，尿化驗(yàn)異常,少量蛋白尿紅細(xì)胞。腎小球功能漸進(jìn)受損肌酐清除率下降，血清肌酐逐漸增高。蛋白尿的產(chǎn)生是評(píng)定A粥樣硬化腎實(shí)質(zhì)病變嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一。?晚期腎體積進(jìn)行性縮小，兩側(cè)常不一致。?全身表現(xiàn)高血壓眼底病變及心腦并發(fā)癥。七、病情分期?Ⅰ期——微量白蛋白尿期：以尿中白蛋白排泄率異常為特征．腎功正常，蛋白陰性；?Ⅱ期——臨床蛋白尿期：以尿常規(guī)蛋白陽性、24h尿蛋白定量>0.5g為特征，腎功能正常。?Ⅲ期——腎功能不全期：以Ccr下降、SCr升高為特征。分非透析期和透析期(尿毒癥期)。?非透析期：Ccr在40～10ml/min，133μmol/L<Scr<707μmol/L。?透析期(尿毒癥期)：Ccr<10ml/min．Scr>707μmol/L八、臨床檢查：?尿常規(guī)和尿沉渣鏡檢（早期顯示腎損害）、24小時(shí)尿蛋白定量、腎功能（BUN、SCr）、眼底檢查、泌尿系超聲、腎穿刺檢查。九、治療防治腎功能進(jìn)展有兩項(xiàng)主要要求：1嚴(yán)格控制血壓目標(biāo)血壓：<130/80mmHg2降低蛋白尿數(shù)值直至正常水平蛋白尿1g/d：目標(biāo)血壓則更低十、治療措施一、早期、輕度高血壓和尿常規(guī)大致正常者可予非藥物治療，保持良好的情緒、減肥、限鹽、限酒、練氣功及太極拳、適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉等。二、可供選用的降壓藥物：①利尿劑；②β受體阻滯劑；③鈣拮抗劑；④血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）。其中鈣拮抗劑、ACEI對(duì)腎臟的血流動(dòng)力學(xué)更有利，ACEI降低尿蛋白優(yōu)于其它的降血壓藥物。使血壓有效地控制到正?；蚪咏＃?8.7/12kPa，140/90mmHg）能夠預(yù)防、穩(wěn)定或延緩高血壓腎損害。三、惡性腎小動(dòng)脈硬化癥患者短期內(nèi)腎功能迅速惡化，在合并有高血壓腦病、視力迅速下降、顱內(nèi)出血等以及不能口服藥物時(shí)，可靜脈給藥，常用硝普鈉，力爭(zhēng)在12～24小時(shí)控制血壓。長(zhǎng)壓定能夠迅速降低血壓，適合惡性高血壓的最初治療。四、伴發(fā)高脂血癥、糖尿病及高尿酸血癥者，應(yīng)給予相應(yīng)的治療。同時(shí)應(yīng)用抗血小板聚集和粘附的藥物，如潘生丁、阿司匹林等，可能有阻止腎小動(dòng)脈硬化的作用。五、有腎功能不全時(shí)還應(yīng)給予非透析治療和替代治療血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑ACEI腎功能保護(hù)1.通過降壓保護(hù)腎臟2.通過降低蛋白尿保護(hù)腎臟3.通過阻斷腎內(nèi)局部腎素－血管緊張素系統(tǒng)RAS興奮4.通過對(duì)抗氧化應(yīng)激反應(yīng)保護(hù)腎臟合理應(yīng)用ACEI藥物從小劑量開始逐漸加量，老年患者及并用利尿劑時(shí)更應(yīng)注意；SCr>265μmol/L(3mg/dl)不用此藥，但是透析病人可以應(yīng)用ACEI、ARB使用禁忌癥絕對(duì)禁忌癥?妊娠（尤其妊娠中后期）、對(duì)ACEI和ARB過敏或出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或孤立腎腎動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄、血鉀大于6.0mmol/L（嚴(yán)重高血鉀）CCB在腎臟病高血壓治療中重要地位?可與各類抗高血壓藥物聯(lián)合使用而增強(qiáng)降壓療效臨床上具有較廣的應(yīng)用范圍?適用于腎動(dòng)脈狹窄、老年、電解質(zhì)紊亂等高危人群治療途徑?1.擴(kuò)血管：擴(kuò)張腎臟各級(jí)小動(dòng)脈，因?yàn)楦哐獕捍碳?dǎo)致了腎小球微血管的缺血缺氧。擴(kuò)血管的目的就是為了改善腎臟血液循環(huán)各系統(tǒng)的血液供應(yīng)，緩解腎臟各固有細(xì)胞的缺血缺氧狀態(tài)，阻止高血壓對(duì)腎血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，促進(jìn)全身血液循環(huán)。?2.抗炎：減少炎細(xì)胞的浸潤，避免炎癥因子對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的破壞。從根本上解決腎臟纖維化的啟動(dòng)因素炎癥性反應(yīng)，阻斷腎臟纖維化的進(jìn)程，保護(hù)腎臟固有細(xì)胞。?3.抗凝：減少腎小球毛細(xì)血管中微血栓的形成，為內(nèi)皮細(xì)胞的修復(fù)奠定基礎(chǔ)。擴(kuò)張腎臟的各級(jí)動(dòng)脈和全身周圍血管，有效改善高凝狀態(tài)。?4.降解，腎小球毛細(xì)血管中的炎癥細(xì)胞的增多會(huì)刺激細(xì)胞外基質(zhì)過度的分泌，只有把增生的細(xì)胞外基質(zhì)給降解排出體外，才可以起到修復(fù)的作用。微化中藥滲透療法針對(duì)病灶積聚的細(xì)胞外基質(zhì)進(jìn)行清除，還能促進(jìn)腎臟合成降解酶并增強(qiáng)其活性，防止細(xì)胞外基質(zhì)對(duì)腎臟組織的破壞，修復(fù)受損的腎臟固有細(xì)胞，從根本上修復(fù)因高血壓造成的腎組織的損傷。病人一般情況患者，張志禮，男性，70歲，因反復(fù)頭昏40年余，維持性血液透析1年余。于2015年10月20日11:55步行入科?，F(xiàn)病史：患者自訴緣于40年前無明顯誘因下反復(fù)出現(xiàn)頭痛、頭昏，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高達(dá)220/120mmHg，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“高血壓病”，予口服“尼群地平片”降壓治療，但血壓控制不佳。1年余前患者體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血肌酐達(dá)600umol/L以上，就診于九江市中醫(yī)院，診斷為“高血壓腎病慢性腎臟病5期”，予定期血液透析等治療。2013年12月因腹瀉、嘔吐至我院就診，診斷為“慢性腎臟病5期、高血壓腎病、消化道出血”，經(jīng)治療后病情好轉(zhuǎn)，遂一直于我院行維持性血液透析治療。病程中患者無頭昏、頭痛，無畏寒、發(fā)熱，無心慌、胸悶，無腹痛、腹脹等不適，門診擬“慢性腎臟病5期、高血壓腎病”收入我科。患者起病來，精神、胃納一般，睡眠尚可，小便量少，大便正常，體重?zé)o明顯減少。

既往史：既往有“消化道出血”、“心臟瓣膜病二尖瓣關(guān)閉不全三尖瓣關(guān)閉不全心功能III級(jí)”病史。否認(rèn)腦梗塞、糖尿病、甲亢病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史。有梅毒病史，否認(rèn)食物及藥物過敏史，否認(rèn)外傷史，無輸血史。預(yù)防接種史不詳。

入院查體體溫36.6℃脈搏82次/分呼吸20次/分血壓140/90mmHg。入院診斷：1.慢性腎臟病5期高血壓腎病腎性貧血2.維持性血液透析3.心臟瓣膜病二尖瓣關(guān)閉不全三尖瓣關(guān)閉不全心功能III級(jí)4.高血壓病3級(jí)（極高危）2015-10-08患者肌酐1237umol/l。甲狀旁腺素:725.50ug/dL、尿素:30.46mmol/L。血壓在140-200/80-100mmhg波動(dòng)。醫(yī)囑口服七.口服用藥硝苯地平控釋片30mgbid厄貝沙坦片0.15gbid卡維地洛片10mgbid穩(wěn)心顆粒9gtid碳酸鈣片0.75gbid護(hù)理計(jì)劃針對(duì)病人提出如下護(hù)理診斷：體液過多有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥高血壓危重癥有感染的危險(xiǎn)營養(yǎng)失調(diào)焦慮1體液過多：與水鈉潴留，大量蛋白尿致血漿清蛋白濃度下降等因素有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者水腫減輕或者消退護(hù)理措施及依據(jù)：1、飲食護(hù)理：嚴(yán)格限制水鈉攝入，遵醫(yī)囑給予患者優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入如雞蛋白，牛奶，瘦肉等。2、病情觀察：①每天晨起測(cè)量患者的體重。觀察情況②每天測(cè)血壓③記錄24小時(shí)出入水量，監(jiān)測(cè)尿量的變化④定期測(cè)尿常規(guī)，腎小球?yàn)V過率，血尿素氮，肌酐，血漿蛋白，血清電解質(zhì)的變化。3、健康指導(dǎo)：告知患者和家屬出現(xiàn)水腫的原因，如何觀察水腫的變化，解釋限制水鈉對(duì)水腫消退的重要性。評(píng)價(jià)：患者水腫減輕22、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)：患者皮膚無破損情況護(hù)理措施及依據(jù)：皮膚護(hù)理：①避免著緊身衣褲，穿著干凈寬松棉質(zhì)衣服。②臥床休息最好抬高下肢，增加靜脈回流，以減輕水腫。亦可進(jìn)行中藥足浴，達(dá)到活血化瘀，化氣利水消腫的效。③囑患者臥床休息時(shí)經(jīng)常變換體位，并按摩受壓部位。④床單位每天清掃，達(dá)到清潔無渣屑，告知患者保護(hù)好水腫的皮膚，清洗時(shí)候勿過分用力，避免損傷皮膚，避撞傷和跌傷⑤嚴(yán)格無菌操作，提高靜脈穿刺的準(zhǔn)確率，拔針后，按壓穿刺點(diǎn)，防止液體從傷口溢出。觀察患者皮膚有無紅和壓痛，以及破損和化膿。定時(shí)量體溫。評(píng)價(jià)：患者皮膚無破損，體溫正常。3、潛在并發(fā)癥高血壓危象護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生高血壓危象，血壓逐步緩慢下降。護(hù)理措施及依據(jù)：①避免危險(xiǎn)因素：向患者闡明保持良好的心理狀態(tài)和遵醫(yī)囑服藥對(duì)于預(yù)防高血壓危象的重要意義。②用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑予以降壓藥物治療，測(cè)量用藥后的血壓以判斷效,并觀察藥物的副作用，如：使用噻嗪類注意遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀，防止低鉀癥。應(yīng)用β受體阻滯劑應(yīng)注意其抑制心肌收縮力，心動(dòng)過緩，房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)間延長(zhǎng)，血脂升高等副作用。應(yīng)用鈣通道阻滯劑硝苯地平的副作用有頭痛，面紅，下肢浮腫，心動(dòng)過速。應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可有頭暈，乏力，腎功能損害等副作用。③病情監(jiān)測(cè)：定期監(jiān)測(cè)血壓，發(fā)現(xiàn)血壓急劇升高，劇烈頭痛，惡心，視力模糊，面色神志改變、肢體運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀，立即告知醫(yī)生。絕對(duì)臥床休息，抬高床頭，避免一切不良刺激和不必要的活動(dòng)，生活護(hù)理。保持呼吸道通暢，吸氧，安撫患者情緒，必要時(shí)用鎮(zhèn)定劑。接好心電監(jiān)護(hù)。迅速建立靜脈通路，并及早遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥，如硝普鈉靜滴/微量泵泵入應(yīng)該避光，調(diào)整給藥速度，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，脫水劑速度宜快等。評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生高血壓危象。4、有感染的危險(xiǎn)：與患者免疫力較低，營養(yǎng)低于機(jī)體需要量有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生感染情況護(hù)理措施及依據(jù)：觀察感染的征象：如按時(shí)監(jiān)測(cè)患者體溫，有無升高，寒戰(zhàn)，疲乏無力，食欲下降，咳嗽咯痰，白細(xì)胞升高等，準(zhǔn)確留取各種血尿標(biāo)本。病室定期通風(fēng)消毒，改善患者的營養(yǎng)狀況，嚴(yán)格無菌操作，并加強(qiáng)患者的生活護(hù)理，尤其是口腔的衛(wèi)生，并且告知患者盡量避免到公共場(chǎng)所，倘若皮膚瘙癢可遵醫(yī)囑使用止癢劑，注意保暖，防止上呼吸道感染。囑患者勤洗澡，勤換衣服，保持皮膚清潔。35、飲食護(hù)理1、改變飲食習(xí)慣：應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下對(duì)自己的飲食進(jìn)行分析，改變不良的飲食習(xí)慣，飲食限制某些食物，這樣才能符合營養(yǎng)要求，提高生活質(zhì)量。。2、控制熱量供應(yīng)：合適的熱量應(yīng)該根據(jù)病情決定，一般以維持理想體重為標(biāo)準(zhǔn)。由于這類患者往往有脂質(zhì)代謝紊亂，所以減少脂肪攝入不但有助于控制熱量，而且還能改善代謝紊亂。3、低鹽、高維生素飲食：高血壓腎病患者應(yīng)控制食鹽的攝入，避免鹽腌食品;加了防腐劑的食品也應(yīng)少吃。攝入充足的維生素尤其是B族維生素，對(duì)調(diào)節(jié)體內(nèi)代謝有益，必要時(shí)可服用維生素補(bǔ)充劑。4、適量飲茶：茶多酚對(duì)人體脂肪代謝有著重要作用?？汕鍩峤舛尽⑾讱⒕?、軟化血管。5、蛋白質(zhì)是人體必需的營養(yǎng)素，但如果蛋白質(zhì)攝入過高，就會(huì)增加腎臟負(fù)擔(dān)，加重腎臟損害；如果攝入不足，就會(huì)影響人體的營養(yǎng)供給。因此，患者應(yīng)根據(jù)腎功能狀況決定蛋白質(zhì)攝入量：無明顯腎功能損害時(shí)，蛋白