當(dāng)代麻醉學(xué)的發(fā)展趨勢2

當(dāng)代(dāngdài)麻醉學(xué)的發(fā)展趨勢第一頁，共四十六頁。麻醉學(xué)向圍術(shù)期醫(yī)學(xué)(yīxué)的轉(zhuǎn)變近年來，隨著麻醉專業(yè)的迅猛發(fā)展，以及臨床醫(yī)學(xué)各科對麻醉需求的增加，麻醉科的工作內(nèi)容已不再僅僅局限在手術(shù)室。在很多歐州國家，從院前急救、復(fù)蘇，到術(shù)前麻醉門診、術(shù)中麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)痛以至術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)治療，都已成為(chéngwéi)麻醉科的工作領(lǐng)域。第二頁，共四十六頁。由于圍術(shù)期病人的生命過程的控制是由麻醉(mázuì)醫(yī)生所掌握的，因此，國外的麻醉(mázuì)科近年來紛紛更改科名，從“麻醉(mázuì)與復(fù)蘇科”“麻醉(mázuì)與重癥監(jiān)護(hù)治療科（ICU）”“麻醉(mázuì)與疼痛治療科”，一直到“圍術(shù)期生理機(jī)能控制管理”（日本東京大學(xué)附屬醫(yī)院，1998年）和“圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科”（美國南卡羅來大學(xué)醫(yī)院，1995年），代表了這一趨勢的最新發(fā)展。第三頁，共四十六頁。麻醉科更改科名決不僅僅是形式的東西，它還能為醫(yī)院優(yōu)化資源配置和利用，促進(jìn)各手術(shù)室的更快發(fā)展，提高院內(nèi)外危重病人的搶救成功率，以至保證整個(zhěnggè)醫(yī)院醫(yī)療活動的正常進(jìn)行，帶來決定性的促進(jìn)作用。第四頁，共四十六頁。舉一個簡單的例子，國內(nèi)1500張床位的綜合性大醫(yī)院(yīyuàn)麻醉科的工作人員數(shù)量大約在40人左右，而在法國是200人左右。第五頁，共四十六頁。除了在手術(shù)室內(nèi)擔(dān)負(fù)麻醉工作外，他們還負(fù)責(zé)ICU、急診ICU、PACU、疼痛門診、內(nèi)窺鏡檢查、心導(dǎo)管、放射介入治療室、產(chǎn)房等需要為病人(bìngrén)施行鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，以至門診的各種場所中病人(bìngrén)的安全保障與治療。第六頁，共四十六頁。由此可見，麻醉學(xué)向圍術(shù)期醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變，既是時代的需要(xūyào)，也是麻醉學(xué)發(fā)展到今天的必然。第七頁，共四十六頁。快速周轉(zhuǎn)(zhōuzhuǎn)技術(shù)與“辦公室麻醉”老齡化社會的一個特點(diǎn)是，由于(yóuyú)患病人數(shù)的大量增加，使醫(yī)療費(fèi)用的增加遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過國民生產(chǎn)總值的增加，加之大多數(shù)國家在二次大戰(zhàn)后建立的醫(yī)療保障體系都是以高福利政策為基礎(chǔ)的，使得國家財政收入難以維持龐大的醫(yī)療費(fèi)用開支。第八頁，共四十六頁。進(jìn)入二十世紀(jì)90年代后，各國相繼開始進(jìn)行醫(yī)療制度改革。由于政府對醫(yī)院的補(bǔ)貼大量減少，使得醫(yī)院不得不大力削減醫(yī)療成本，提高效率，以增加收入。由此產(chǎn)生了快速(kuàisù)周轉(zhuǎn)技術(shù)（也稱快通道麻醉）和“辦公室麻醉”。第九頁，共四十六頁。所謂快速周轉(zhuǎn)技術(shù)，主要是通過盡可能壓縮(yāsuō)術(shù)前住院天數(shù)、盡可能使用短效麻醉藥、盡可能采用如內(nèi)窺鏡（胸腔鏡、腹腔鏡）和各種吻合器（胃腸吻合器、血管吻合器、皮膚縫合器）等新技術(shù)以縮短手術(shù)時間，盡可能避免手術(shù)并發(fā)癥和術(shù)后感染以縮短術(shù)后住院天數(shù)等手段來達(dá)到提高床位周轉(zhuǎn)率的目的。第十頁，共四十六頁。9、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/1/52023/1/5Thursday,January5,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/1/52023/1/52023/1/51/5/20236:41:58PM11、人總是珍惜為得到。2023/1/52023/1/52023/1/5Jan-2305-Jan-2312、人亂于心，不寬余請。2023/1/52023/1/52023/1/5Thursday,January5,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/1/52023/1/52023/1/52023/1/51/5/202314、抱最大的希望，作最大的努力。05一月20232023/1/52023/1/52023/1/515、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心(nèixīn)缺少什么。。一月232023/1/52023/1/52023/1/51/5/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/1/52023/1/505January202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/1/52023/1/52023/1/52023/1/5第十一頁，共四十六頁。其根據(jù)(gēnjù)是對住院病人醫(yī)療費(fèi)用的支出情況所進(jìn)行的研究。通常情況下，手術(shù)病人的醫(yī)療費(fèi)用支出有兩個高峰；一是術(shù)前檢查費(fèi)用，二是自手術(shù)日起三天內(nèi)的費(fèi)用。第十二頁，共四十六頁。雖然前一個高峰為醫(yī)院帶來了利潤，但等待檢查結(jié)果所耗用的時間抵銷了利潤，也影響了床位的周轉(zhuǎn)。因此(yīncǐ)，目前多將術(shù)前檢查安排在門診進(jìn)行。第十三頁，共四十六頁。病人在手術(shù)前一日入院或手術(shù)日晨入院，手術(shù)后一旦病情穩(wěn)定即出院且由于使用吻合器和皮膚縫合器，一般不需拆線。通過快速(kuàisù)周轉(zhuǎn)技術(shù)，使冠狀動脈旁路手術(shù)可在術(shù)后4天出院。從而極大地提高了床位的使用率和周轉(zhuǎn)率，同時也使醫(yī)院獲得了最大利潤。第十四頁，共四十六頁?？焖僦苻D(zhuǎn)技術(shù)能得到以廣泛開展，與麻醉學(xué)的貢獻(xiàn)是分不開的。特別(tèbié)是短效、超短效麻醉藥的問世、以及麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀的進(jìn)步，使快速周轉(zhuǎn)技術(shù)成為可能。第十五頁，共四十六頁。目前已在臨床廣泛使用的丙泊酚、雷米芬太尼等，均是起效快、作用時間僅十幾分鐘的藥物，注入體內(nèi)后可迅速產(chǎn)生麻醉作用。手術(shù)結(jié)束(jiéshù)后幾分鐘內(nèi)病人即完全清醒。如配以完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛，病人稍事休息后即可在家人的陪伴下回家休養(yǎng)。第十六頁，共四十六頁。這種麻醉技術(shù)的出現(xiàn)，導(dǎo)致了門診手術(shù)麻醉和“辦公室麻醉”的大量(dàliàng)增加。第十七頁，共四十六頁。所謂“辦公室麻醉”即泛指在各科醫(yī)生的診室內(nèi)所施行的全身麻醉，包括：門診外科手術(shù)的麻醉、人工流產(chǎn)麻醉、各種內(nèi)窺鏡（胃鏡、腸鏡、膀胱鏡等）檢查(jiǎnchá)的麻醉，以及心導(dǎo)管檢查(jiǎnchá)、腦血管造影、以至拔牙術(shù)所施行的麻醉。目前“辦公室麻醉”已占美國麻醉總例數(shù)的30％～50％。第十八頁，共四十六頁。除了前已述及的短效、超短效麻醉藥丙泊酚、雷米芬太尼的廣泛使用外，喉罩等不需氣管內(nèi)插管，而又能確保病人呼吸道通暢(tōngchàng)的器具的發(fā)明，也是“辦公室麻醉”能大規(guī)模開展的主要前提。第十九頁，共四十六頁。此外，隨著“辦公室麻醉”的開展，一批原本并不被看好，但體積小巧、便于移動的低檔麻醉機(jī)，現(xiàn)已成為熱銷貨。一些沒有此類產(chǎn)品的麻醉機(jī)生產(chǎn)廠家，也在積極研制此類產(chǎn)品，以適應(yīng)(shìyìng)市場的需求。第二十頁，共四十六頁。低流量緊閉(jǐnbì)麻醉法（LFCCA）低流量緊閉麻醉法（LFCCA）最早用于乙醚麻醉時代(shídài)，以后隨著鹵族麻醉藥如氟烷、安氟醚、異氟醚的發(fā)明及精密揮發(fā)器的廣泛使用，中高流量（2～6L/min新鮮氣流）吸入麻醉逐漸成為麻醉的主流方法。第二十一頁，共四十六頁。雖然中高流量麻醉法有使用方便、便于調(diào)節(jié)麻醉深度、不易發(fā)生缺氧的優(yōu)點(diǎn)，但也有浪費(fèi)麻醉藥，污染空氣的缺點(diǎn)。特別是在國內(nèi)，由于手術(shù)室普遍沒有安裝(ānzhuāng)廢氣排污系統(tǒng)，因此麻醉藥廢氣造成的污染問題就更為突出。第二十二頁，共四十六頁。低流量緊閉麻醉法，由于氧流量可低至僅維持代謝水平的250ml～300ml/min，因而麻醉廢氣(fèiqì)排出極少，麻醉藥消耗量也較常規(guī)中高流量麻醉法減少2/3。第二十三頁，共四十六頁。此法于70年代由美國Lowe等從理論上加以研究，建立了吸入麻醉藥攝取和排出的理論基礎(chǔ)，以及(yǐjí)基于此而發(fā)展的一套麻醉程序。第二十四頁，共四十六頁。低流量麻醉法在80年代初達(dá)到了一個高潮，但由于當(dāng)時氣體監(jiān)測技術(shù)發(fā)展的滯后，以及80年代世界經(jīng)濟(jì)(jīngjì)的快速發(fā)展，低流量麻醉法仍未能取得其應(yīng)有的地位。第二十五頁，共四十六頁。低流量麻醉法對麻醉機(jī)的要求較高，其氣體泄漏量不得超過200ml/min，因而(yīnér)也限制了低流量麻醉法的推廣。第二十六頁，共四十六頁。近年來，隨著外部壓力（醫(yī)療改革）的加大，環(huán)保意識的增強(qiáng)，對低流量(liúliàng)緊閉麻醉的需求開始增加。此外，麻醉氣體監(jiān)測技術(shù)的普及，也為臨床開展低流量(liúliàng)緊閉麻醉提供了安全基礎(chǔ)。第二十七頁，共四十六頁。與之相適應(yīng)，不少麻醉機(jī)生產(chǎn)廠家也相繼推出了適用于低流量麻醉的麻醉機(jī)，不僅泄漏氣量低至50ml/min，而且成人與小兒可共用相同的麻醉機(jī)與回路，極大的方便(fāngbiàn)了臨床使用。第二十八頁，共四十六頁。低流量緊閉麻醉法還可采用以麻醉注射泵按計(jì)算的程序直接向回路內(nèi)注射液體吸入麻醉藥的方法來實(shí)施。雖然目前還沒有得到官方認(rèn)可的相應(yīng)軟件，但靶控輸注靜脈(jìngmài)麻醉技術(shù)已經(jīng)有成熟的軟件，因此很有可能在不遠(yuǎn)的將來將注射泵及適用于吸入麻醉的軟件變成現(xiàn)代麻醉機(jī)的主要組成部分。第二十九頁，共四十六頁。靶控輸注麻醉(mázuì)（TCI）所謂靶控輸注，就是將根據(jù)某種藥物的藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)數(shù)據(jù)編制的給藥程序（靶控預(yù)期要達(dá)到的靶器官如腦內(nèi)的藥物濃度）輸入到微機(jī)控制的輸注泵，在麻醉開始前，只要輸入病人的性別、年齡和體重，然后啟動(qǐdòng)注射泵，即可按預(yù)定的程序完成麻醉。第三十頁，共四十六頁。靶控輸注技術(shù)的發(fā)展有賴于計(jì)算機(jī)技術(shù)的成熟與改進(jìn)，相關(guān)的應(yīng)用軟件的開發(fā)(kāifā)，以及短效、超短效麻醉藥的發(fā)明與使用。第三十一頁，共四十六頁。目前臨床應(yīng)用最廣、且得到FDA批準(zhǔn)，并公認(rèn)較為有效的是丙泊酚（異丙酚、德普利麻）麻醉所用的應(yīng)用軟件及注射泵和帶識別卡的專用(zhuānyòng)含藥注射器。其它應(yīng)用較廣的還有麻醉鎮(zhèn)痛藥如芬太尼、蘇芬太尼、阿芬太尼、雷米芬太尼的給藥程序，以及肌肉松弛藥的給藥程序。第三十二頁，共四十六頁。由于靶組織的藥物濃度，特別是與受體結(jié)合的藥物分子數(shù)量很難精確測定，因此所謂的靶控輸注量，大多是根據(jù)藥物的藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)數(shù)據(jù)(shùjù)，依有關(guān)的數(shù)學(xué)模型所進(jìn)行的計(jì)算機(jī)模擬結(jié)果。這些數(shù)據(jù)(shùjù)再經(jīng)反復(fù)的臨床擬合、修正，最后形成穩(wěn)定的數(shù)學(xué)模型、給藥公式、及按年齡、性別、體重不同分別對程序進(jìn)行修正的校正系數(shù)。第三十三頁，共四十六頁。根據(jù)已發(fā)表的研究(yánjiū)結(jié)果來看，TCI給藥可避免臨床傳統(tǒng)方法常見的血藥濃度及與之相關(guān)的麻醉深度的劇烈波動，但血壓、心率的變化兩種方法相差無幾，這可能與臨床麻醉更注重血壓、心率平穩(wěn)有關(guān)。第三十四頁，共四十六頁。因?yàn)閭鹘y(tǒng)上并無有效的方法來判斷麻醉深度的變化、麻醉醫(yī)生多憑經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)血壓、心率的變化來改變給藥速率。因此，雖然表面(biǎomiàn)上看，臨床麻醉醫(yī)生所實(shí)施的麻醉更為“平穩(wěn)”，但實(shí)際麻醉深度則TCI要好于傳統(tǒng)方法。第三十五頁，共四十六頁。TCI施行麻醉的另一優(yōu)點(diǎn)是用藥量較人工控制方法減少，蘇醒速度也略快于傳統(tǒng)方法。如能結(jié)合麻醉監(jiān)測技術(shù)的進(jìn)展(jìnzhǎn)如腦雙頻指數(shù)和心率變異指數(shù)來進(jìn)行反饋控制，則可能使麻醉更為安全、平穩(wěn)。第三十六頁，共四十六頁。全憑靜脈(jìngmài)麻醉（TIVA）全憑靜脈麻醉（TIVA）是指所有麻醉用藥（包括鎮(zhèn)靜(zhènjìng)催眠藥、麻醉鎮(zhèn)痛藥、肌肉松弛藥）均經(jīng)靜脈給藥的麻醉方法。是相對于吸入麻醉而言的。TIVA是TCI技術(shù)發(fā)展的基礎(chǔ)。其相對于吸入麻醉而言的主要優(yōu)點(diǎn)有：無污染、麻醉起效快、對肝、腎功能影響小，復(fù)蘇后病人很少有惡心嘔吐、躁動等副作用。第三十七頁，共四十六頁。甚至有人斷言，TIVA和TCI終將取代吸入麻醉而成為國際麻醉的主流。但反對這一觀點(diǎn)的人也不在少數(shù)，主要認(rèn)為靜脈給藥的調(diào)節(jié)不如吸入麻醉方便，且藥物一旦注入體內(nèi)，便只有經(jīng)肝臟代謝、腎臟排泄(páixiè)排出體外，不及吸入麻醉可直接以原形從肺內(nèi)呼出。第三十八頁，共四十六頁。從目前臨床實(shí)際情況來看，靜脈吸入復(fù)合麻醉仍然(réngrán)是麻醉的主流。以靜脈麻醉誘導(dǎo)、吸入麻醉維持、再以靜脈麻醉來求得平穩(wěn)的蘇醒，即所謂“三明治”麻醉法，已被證明可以用最低的經(jīng)濟(jì)代價，換來最佳的麻醉效果。第三十九頁，共四十六頁。閉環(huán)反饋?zhàn)詣勇樽?mázuì)系統(tǒng)通過閉環(huán)反饋，實(shí)現(xiàn)臨床麻醉的自動化，是麻醉醫(yī)生多年來的夢想。早在50年代，即有人設(shè)想出理想麻醉醫(yī)生的模樣，他坐在電腦控制臺前，通過屏幕觀察病人(bìngrén)的狀態(tài)，通過各種手柄、按鈕、開關(guān)來調(diào)節(jié)麻醉和病人(bìngrén)的生理狀況。第四十頁，共四十六頁。隨著電腦技術(shù)的普及，這一設(shè)想已距離現(xiàn)實(shí)不遠(yuǎn)。實(shí)際上，在60年代，即有人進(jìn)行過反饋麻醉的實(shí)驗(yàn)。由于當(dāng)時對麻醉的認(rèn)識還不深入，反饋指標(biāo)也僅限于血壓(xuèyā)、心率，因此效果不夠理想。以后又有根據(jù)肌松監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行自動反饋試驗(yàn)的報告。但由于對麻醉深度及其判斷指標(biāo)的研究的滯后，研究進(jìn)展不大。第四十一頁，共四十六頁。到八十年代后期，有人從訓(xùn)練麻醉醫(yī)生的角度出發(fā)(chūfā)，開始進(jìn)行計(jì)算機(jī)軟件的開發(fā)，并有很多軟件，可逼真地模仿臨床麻醉的各個方面，包括加深麻醉后血壓下降、心率減慢、氣管插管時因麻醉過淺而出現(xiàn)血壓急劇升高、