俯臥位通氣課件講義

俯臥位通氣在一例重癥急性胰腺炎合并ARDS患者中的應用俯臥位通氣在一例重癥急性胰腺炎合并ARDS患者中的應用歷史早在1974年Bryan首先提出，俯臥位通氣(proneposition，PP)可能會改善背側(cè)肺通氣，從而改善氧合20世紀80年代俯臥位通氣作為治療ARDS的一種輔助手段近年來，俯臥位通氣作為肺保護策略的一種手段歷史早在1974年Bryan首先提出，俯臥位通氣(pron概念俯臥位通氣：利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在PP進行機械通氣[1]主要用于改善ARDS患者的氧合，降低氣道峰壓[2][1]馬榮華,潘青,季云,等.俯臥位通氣對急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征患者臨床療效影響的Meta分析[J].中國實用護理雜志，2010，2（9）：71-74.[2]ＫｏｔｓｉｓＶＴ，ＰｉｔｉｒｉｇａＶＣＨ，ＳｔａｂｏｕｌｉＳＶ，ｅｔａｌ．Ｃａｒｏｔｉｄａｒｔｅｒｙｉｎｔｉｍａ－ｍｅｄｉａｔｈｉｃｋｎｅｓｓｃｏｕｌｄｐｒｅｄｉｃｔｔｈｅｐｒｅｓｅｎｃｅｏｆｃｏｒｏｎａｒｙａｒｔｅｒｙｌｅｓｉｏｎｓ［Ｊ］．ＡｍＪＨｙｐｅｒｔｅｎｓ，２００５，５（１８）：６０１－６０６.概念俯臥位通氣：利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在通氣（V）/血流（Q）:0.8V/Q血流量（Q）通氣量（V）321

5432

（肺底）肋骨數(shù)（肺尖）肺尖V/Q大，肺底V/Q小死腔樣通氣V/Q過大動-靜脈短路V/Q過小通氣（V）/血流（Q）:0.8V/Q血流量（Q）3“Lobar”PatternofARDS“Lobar”PatternofARDS輕度中度重度時間有已知危險因素或新發(fā)、加重呼吸道癥狀，1周內(nèi)急性發(fā)作低氧血癥氧合指數(shù)201-300mmHg且PEEP/CPAP≥5氧合指數(shù)≤200mmHg且PEEP≥5氧合指數(shù)≤100mmHg且PEEP≥10肺水腫原因無法完全以心力衰竭或液體超負荷解釋的呼吸衰竭影像學改變*雙肺浸潤影雙肺浸潤影累及3個象限的浸潤影生理改變N/AN/A**VECORR10L/min或CRS＜40ml/cmH2OARDS柏林診斷標準：*浸潤影不能完全由滲出、塌陷、結(jié)節(jié)來解釋;CT可以用作進一步的診斷**VECORR(校正分鐘通氣量)=VExPaCO2/40;CRS為呼吸靜止時肺順應性=潮氣量/平臺壓-PEEP輕度中度重度時間有已知危險因素或新發(fā)、加重呼吸道癥狀，1周內(nèi)ARDS治療措施:治療的干預程度氧合指數(shù)輕度中度重度低潮氣量通氣高PEEP低-中PEEP無創(chuàng)通氣俯臥位通氣神經(jīng)肌肉阻滯劑iNOHFOECOMOECCO2-RARDS治療措施:治療的干預程度氧合指數(shù)輕度中度重度低潮氣量不同體位時的呼吸生理狀況

跨肺壓（Ptp）=肺泡壓（PA）-胸膜腔內(nèi)壓（Ppl）仰臥位：分為非下垂區(qū)和下垂區(qū)，肺通氣主要集中在非下垂區(qū)。俯臥位：不同區(qū)域的通氣較仰臥位時均勻，肺通氣主要集中在下垂區(qū)。不同體位時的呼吸生理狀況跨肺壓（Ptp）=肺泡壓（PA）PleuralpressureTranspulmonarypressurePtp=Palv-PplSupineGradientsofPressure跨肺壓胸膜腔內(nèi)壓PleuralpressureTranspulmonary俯臥位通氣改善氧合的機制[3]

通氣血流改善，V/Q匹配通過俯臥位促進背側(cè)肺泡復張，改善通氣血流比值俯臥位通氣使氣管內(nèi)分泌物由于重力作用得到良好的引流、心臟和縱隔對下垂肺區(qū)的壓迫減少，從而增加通氣量，改善病人的氧合狀態(tài)[3]ＭｅｎｔｚｅｌｏｐｏｕｌｏｓＳＤ，ＲｏｕｓｓｏｓＣ，ＺａｋｙｎｔｈｉｎｏｓＳＧ．Ｐｒｏｎｅｐｏｓｉｔｉｏｎｒｅｄｕｃｅｓｌｕｎｇｓｔｒｅｓｓａｎｄｓｔｒａｉｎｉｎｓｅｖｅｒｅａｃｕｔｅｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｄｉｓｔｒｅｓｓｓｙｎｄｒｏｍｅ［Ｊ］．ＥｕｒＲｅｓｐｉｒＪ，２００５，２５（３）：５３４－５４４．俯臥位通氣改善氧合的機制[3]

通氣血流改善，V/Q匹配[俯臥位通氣適應癥無論任何原因的肺水腫，合理使用PEEP仍不能將氧濃度降至60%以下在ALI/ARDS早期，即使沒有嚴重的氧合障礙，也可以使用俯臥位通氣適應癥無論任何原因的肺水腫，合理使用PEEP仍不能王永花.機械通氣改善胰腺炎并發(fā)AＲDS患者癥狀的探討[J].醫(yī)藥論壇雜志.2015,36(9):119-120.王永花.機械通氣改善胰腺炎并發(fā)AＲDS患者癥狀的探討[J]

李依，董蕓.俯臥位通氣聯(lián)合肺復張治療重癥急性胰腺炎合并急性呼吸窘迫綜合征的臨床研究[J].實用醫(yī)院臨床雜志,2013,10(6):37-39.

李依，董蕓.俯臥位通氣聯(lián)合肺復張治療重癥急性胰腺炎合并

俯臥位通氣禁忌癥禁忌癥血流動力學不穩(wěn)急性出血脊柱損傷骨科手術近期腹部手術妊娠顱內(nèi)高壓俯臥位通氣禁忌癥禁忌癥血流動力學不穩(wěn)急性出血脊柱損傷骨科俯臥位通氣并發(fā)癥皮膚壓傷、水腫壞死外周神經(jīng)損傷肌肉損傷角膜潰瘍低血壓插管和其他引流管的壓迫和移位少見：心律失常、視網(wǎng)膜損傷俯臥位通氣并發(fā)癥皮膚壓傷、水腫壞死病例介紹3床凌XX，女，48歲診斷：重癥急性胰腺炎高脂血癥型胰腺炎高血壓病2級（極高危）高脂血癥ARDS中度AKI2級病例介紹3床凌XX，女，48歲病例介紹既往高血壓氣管插管接呼吸機輔助呼吸BMI：29.3APACHEⅡ：16分NRS評分：2分DVT評分：3分

B評分：12分病例介紹既往高血壓病例介紹患者11天前進食油膩食物后出現(xiàn)上腹疼痛，疼痛劇烈，伴惡心嘔吐、至當?shù)鼐驮\，查CT提示急性胰腺炎，給予抑酸、補液、預防感染等對癥處理后疼痛無改善2016-03-10轉(zhuǎn)至泰州人民醫(yī)院就診，收住ICU病房，行間斷血液凈化治病例介紹患者11天前進食油膩食物后出現(xiàn)上腹疼痛，疼痛劇烈，伴病例介紹

3-15出現(xiàn)呼吸困難，行呼吸機無創(chuàng)通氣治療，為進一步治療轉(zhuǎn)至我院病例介紹3-15出現(xiàn)呼吸困難，行呼吸機無創(chuàng)通氣治療，影像學檢查兩肺炎癥，兩側(cè)胸腔積液（左肺明顯）胰周腫脹滲出明顯影像學檢查兩肺炎癥，兩側(cè)胸腔積液胰周腫脹滲出明顯入院氧合指數(shù)147入院氧合指數(shù)147病例介紹入院持續(xù)氣管插管呼吸機輔助呼吸，持續(xù)床邊CRRT支持中，處于重癥急性胰腺炎急性期，合并有多器官功能不全，表現(xiàn)為呼衰、腎衰3-25患者持續(xù)嘗試脫機并成功拔除氣管插管，小便量仍偏少，持續(xù)床邊CRRT中病例介紹入院持續(xù)氣管插管呼吸機輔助呼吸，持續(xù)床邊CRRT支持腹內(nèi)壓腹高壓在Ⅰ-Ⅱ級之間腹內(nèi)壓腹高壓在Ⅰ-Ⅱ級之間相關檢查入院后每日輸注白蛋白20g相關檢查入院后每日輸注白蛋白20g相關檢查相關檢查日期病情進展治療護理3.20重癥急性胰腺炎診斷明確，目前炎癥情況仍較重，表現(xiàn)為呼衰，腎衰持續(xù)氣管插管呼吸機輔助呼吸，持續(xù)床邊CRRT治療3.25患者血流動力學已基本穩(wěn)定，尿量少嘗試間斷脫呼吸機3天并成功脫機拔管，床邊CRRT治療持續(xù)，鼻腸管泵入百普力25ml/h，耐受良好3.29今晨呼吸費力，精神差，血氣提示PCO277mmHg床邊再次氣管插管呼吸機輔助呼吸4.1患者一般情況可，醫(yī)生同意實施俯臥位通氣俯臥位通氣2分鐘患者出現(xiàn)心率快，呼吸快，煩躁，被迫停止改為仰臥位通氣4.

4突發(fā)快速性心率失常，房顫5%葡萄糖20ml+胺碘酮150mg靜推推注托拉噻米，急診心電圖4.11CT掃描見腹腔多個不規(guī)則膿腔CT引導下腹腔穿刺置管引流術，抽出膿性液體200ml4.25出現(xiàn)感染性休克癥狀，煩躁明顯，血壓降低75/45mmhg給予加快輸液速度，使用升壓藥維持血壓，鎮(zhèn)靜治療，全力搶救。4.29患者家屬要求出院

主要治療經(jīng)過日期病情進展治療護理3.20重癥急性胰腺炎診斷明確，目前炎癥俯臥位通氣俯臥位通氣課件講義一、俯臥位通氣前人員的準備

（3-5個人）一、俯臥位通氣前人員的準備

（3-5個人）二、俯臥位通氣前物品準備減壓貼床單俯臥位墊腳墊電極片二、俯臥位通氣前物品準備減壓貼床單俯臥位墊腳墊電極片三、俯臥位通氣前患者準備鎮(zhèn)靜。藥物準備：能維持穩(wěn)定血流動力學氣道管理：操作前先吸痰，妥善固定導管避免導管脫出或者打折三、俯臥位通氣前患者準備鎮(zhèn)靜。四、導管準備四、導管準備五、皮膚準備

在實施PPV時，由于受體位安置、持續(xù)時間、患者意識及配合等影響，易出現(xiàn)患者面部水腫、膝蓋和骼嵴等關節(jié)隆突處壓傷［4］，有報道俯臥位時間過長會導致肩部和胸鎖關節(jié)骨折［5］

[4］譚德明，潘鵬飛．不同體位通氣在急性呼吸窘迫綜合征中的應用進展［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2011,27(18):2809－2810．［5］GattinoniL，TognoniG，PesentiA，eta1．Effectofpronepositioningonthesurvivalofpatientswithacuterespiratoryfailur［J］．NEnglJMed，2001，345(8):568－573．五、皮膚準備在實施PPV時，由于受體位安置、持續(xù)時討論實施俯臥位期間需要注意減壓的部位有哪些？實施俯臥位通氣之前需要做哪些準備？討論視頻俯臥位通氣課件講義討論

此患者俯臥位通氣中斷的原因？討論出現(xiàn)以下情況應立即停止俯臥位通氣意外脫管氣管導管堵塞氣管導管過深氣道出血吸氧濃度100%，SPO2<85%或Pao2<55mmHg持續(xù)5分鐘心跳驟停心率<30次/分超過1分鐘持續(xù)嚴重低血壓（收縮壓<60mmHg超過5分鐘）其他危急生命的情況出現(xiàn)以下情況應立即停止俯臥位通氣意外脫管小結(jié)ARDS指南指出：重度ARDS實施俯臥位通氣可有效改善患者的氧合及通氣血流比俯臥位通氣臨床實施比較困難，與護理人員的配備、導管及減壓措施有關努力嘗試克服困難，爭取為重癥患者提供更多的治療護理方案小結(jié)ARDS指南指出：重度ARDS實施俯臥位通氣可有效改善患感謝護理部、氣道學組給我這次寶貴的機會感謝葉向紅、吳莉莉、范杰梅護士長給予悉心的指導和幫助感謝科室同事的幫忙和配合感謝護理部、氣道學組給我這次寶貴的機會

謝謝

俯臥位通氣在一例重癥急性胰腺炎合并ARDS患者中的應用俯臥位通氣在一例重癥急性胰腺炎合并ARDS患者中的應用歷史早在1974年Bryan首先提出，俯臥位通氣(proneposition，PP)可能會改善背側(cè)肺通氣，從而改善氧合20世紀80年代俯臥位通氣作為治療ARDS的一種輔助手段近年來，俯臥位通氣作為肺保護策略的一種手段歷史早在1974年Bryan首先提出，俯臥位通氣(pron概念俯臥位通氣：利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在PP進行機械通氣[1]主要用于改善ARDS患者的氧合，降低氣道峰壓[2][1]馬榮華,潘青,季云,等.俯臥位通氣對急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征患者臨床療效影響的Meta分析[J].中國實用護理雜志，2010，2（9）：71-74.[2]ＫｏｔｓｉｓＶＴ，ＰｉｔｉｒｉｇａＶＣＨ，ＳｔａｂｏｕｌｉＳＶ，ｅｔａｌ．Ｃａｒｏｔｉｄａｒｔｅｒｙｉｎｔｉｍａ－ｍｅｄｉａｔｈｉｃｋｎｅｓｓｃｏｕｌｄｐｒｅｄｉｃｔｔｈｅｐｒｅｓｅｎｃｅｏｆｃｏｒｏｎａｒｙａｒｔｅｒｙｌｅｓｉｏｎｓ［Ｊ］．ＡｍＪＨｙｐｅｒｔｅｎｓ，２００５，５（１８）：６０１－６０６.概念俯臥位通氣：利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在通氣（V）/血流（Q）:0.8V/Q血流量（Q）通氣量（V）321

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（肺底）肋骨數(shù)（肺尖）肺尖V/Q大，肺底V/Q小死腔樣通氣V/Q過大動-靜脈短路V/Q過小通氣（V）/血流（Q）:0.8V/Q血流量（Q）3“Lobar”PatternofARDS“Lobar”PatternofARDS輕度中度重度時間有已知危險因素或新發(fā)、加重呼吸道癥狀，1周內(nèi)急性發(fā)作低氧血癥氧合指數(shù)201-300mmHg且PEEP/CPAP≥5氧合指數(shù)≤200mmHg且PEEP≥5氧合指數(shù)≤100mmHg且PEEP≥10肺水腫原因無法完全以心力衰竭或液體超負荷解釋的呼吸衰竭影像學改變*雙肺浸潤影雙肺浸潤影累及3個象限的浸潤影生理改變N/AN/A**VECORR10L/min或CRS＜40ml/cmH2OARDS柏林診斷標準：*浸潤影不能完全由滲出、塌陷、結(jié)節(jié)來解釋;CT可以用作進一步的診斷**VECORR(校正分鐘通氣量)=VExPaCO2/40;CRS為呼吸靜止時肺順應性=潮氣量/平臺壓-PEEP輕度中度重度時間有已知危險因素或新發(fā)、加重呼吸道癥狀，1周內(nèi)ARDS治療措施:治療的干預程度氧合指數(shù)輕度中度重度低潮氣量通氣高PEEP低-中PEEP無創(chuàng)通氣俯臥位通氣神經(jīng)肌肉阻滯劑iNOHFOECOMOECCO2-RARDS治療措施:治療的干預程度氧合指數(shù)輕度中度重度低潮氣量不同體位時的呼吸生理狀況

跨肺壓（Ptp）=肺泡壓（PA）-胸膜腔內(nèi)壓（Ppl）仰臥位：分為非下垂區(qū)和下垂區(qū)，肺通氣主要集中在非下垂區(qū)。俯臥位：不同區(qū)域的通氣較仰臥位時均勻，肺通氣主要集中在下垂區(qū)。不同體位時的呼吸生理狀況跨肺壓（Ptp）=肺泡壓（PA）PleuralpressureTranspulmonarypressurePtp=Palv-PplSupineGradientsofPressure跨肺壓胸膜腔內(nèi)壓PleuralpressureTranspulmonary俯臥位通氣改善氧合的機制[3]

通氣血流改善，V/Q匹配通過俯臥位促進背側(cè)肺泡復張，改善通氣血流比值俯臥位通氣使氣管內(nèi)分泌物由于重力作用得到良好的引流、心臟和縱隔對下垂肺區(qū)的壓迫減少，從而增加通氣量，改善病人的氧合狀態(tài)[3]ＭｅｎｔｚｅｌｏｐｏｕｌｏｓＳＤ，ＲｏｕｓｓｏｓＣ，ＺａｋｙｎｔｈｉｎｏｓＳＧ．Ｐｒｏｎｅｐｏｓｉｔｉｏｎｒｅｄｕｃｅｓｌｕｎｇｓｔｒｅｓｓａｎｄｓｔｒａｉｎｉｎｓｅｖｅｒｅａｃｕｔｅｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｄｉｓｔｒｅｓｓｓｙｎｄｒｏｍｅ［Ｊ］．ＥｕｒＲｅｓｐｉｒＪ，２００５，２５（３）：５３４－５４４．俯臥位通氣改善氧合的機制[3]

通氣血流改善，V/Q匹配[俯臥位通氣適應癥無論任何原因的肺水腫，合理使用PEEP仍不能將氧濃度降至60%以下在ALI/ARDS早期，即使沒有嚴重的氧合障礙，也可以使用俯臥位通氣適應癥無論任何原因的肺水腫，合理使用PEEP仍不能王永花.機械通氣改善胰腺炎并發(fā)AＲDS患者癥狀的探討[J].醫(yī)藥論壇雜志.2015,36(9):119-120.王永花.機械通氣改善胰腺炎并發(fā)AＲDS患者癥狀的探討[J]

李依，董蕓.俯臥位通氣聯(lián)合肺復張治療重癥急性胰腺炎合并急性呼吸窘迫綜合征的臨床研究[J].實用醫(yī)院臨床雜志,2013,10(6):37-39.

李依，董蕓.俯臥位通氣聯(lián)合肺復張治療重癥急性胰腺炎合并

俯臥位通氣禁忌癥禁忌癥血流動力學不穩(wěn)急性出血脊柱損傷骨科手術近期腹部手術妊娠顱內(nèi)高壓俯臥位通氣禁忌癥禁忌癥血流動力學不穩(wěn)急性出血脊柱損傷骨科俯臥位通氣并發(fā)癥皮膚壓傷、水腫壞死外周神經(jīng)損傷肌肉損傷角膜潰瘍低血壓插管和其他引流管的壓迫和移位少見：心律失常、視網(wǎng)膜損傷俯臥位通氣并發(fā)癥皮膚壓傷、水腫壞死病例介紹3床凌XX，女，48歲診斷：重癥急性胰腺炎高脂血癥型胰腺炎高血壓病2級（極高危）高脂血癥ARDS中度AKI2級病例介紹3床凌XX，女，48歲病例介紹既往高血壓氣管插管接呼吸機輔助呼吸BMI：29.3APACHEⅡ：16分NRS評分：2分DVT評分：3分

B評分：12分病例介紹既往高血壓病例介紹患者11天前進食油膩食物后出現(xiàn)上腹疼痛，疼痛劇烈，伴惡心嘔吐、至當?shù)鼐驮\，查CT提示急性胰腺炎，給予抑酸、補液、預防感染等對癥處理后疼痛無改善2016-03-10轉(zhuǎn)至泰州人民醫(yī)院就診，收住ICU病房，行間斷血液凈化治病例介紹患者11天前進食油膩食物后出現(xiàn)上腹疼痛，疼痛劇烈，伴病例介紹

3-15出現(xiàn)呼吸困難，行呼吸機無創(chuàng)通氣治療，為進一步治療轉(zhuǎn)至我院病例介紹3-15出現(xiàn)呼吸困難，行呼吸機無創(chuàng)通氣治療，影像學檢查兩肺炎癥，兩側(cè)胸腔積液（左肺明顯）胰周腫脹滲出明顯影像學檢查兩肺炎癥，兩側(cè)胸腔積液胰周腫脹滲出明顯入院氧合指數(shù)147入院氧合指數(shù)147病例介紹入院持續(xù)氣管插管呼吸機輔助呼吸，持續(xù)床邊CRRT支持中，處于重癥急性胰腺炎急性期，合并有多器官功能不全，表現(xiàn)為呼衰、腎衰3-25患者持續(xù)嘗試脫機并成功拔除氣管插管，小便量仍偏少，持續(xù)床邊CRRT中病例介紹入院持續(xù)氣管插管呼吸機輔助呼吸，持續(xù)床邊CRRT支持腹內(nèi)壓腹高壓在Ⅰ-Ⅱ級之間腹內(nèi)壓腹高壓在Ⅰ-Ⅱ級之間相關檢查入院后每日輸注白蛋白20g相關檢查入院后每日輸注白蛋白20g相關檢查相關檢查日期病情進展治療護理3.20重癥急性胰腺炎診斷明確，目前炎癥情況仍較重，表現(xiàn)為呼衰，腎衰持續(xù)氣管插管呼吸機輔助呼吸，持續(xù)床邊CRRT治療3.25患者血流動力學已基本穩(wěn)定，尿量少嘗試間斷脫呼吸機3天并成功脫機拔管，床邊CRRT治療持續(xù)，鼻腸管泵入百普力25ml/h，耐受良好3.29今晨呼吸費力，精神差，血氣提示PCO277mmHg床邊再次氣管插管呼吸機輔助呼吸4.1患者一般情況可，醫(yī)生同意實施俯臥位通氣俯臥位通氣2分鐘患者出現(xiàn)心率快，呼吸快，煩躁，被迫停止改為仰臥位通氣4.

4突發(fā)快速性心率失常，房顫5%葡萄糖20ml+胺碘酮150mg靜推推注托拉噻米，急診心電圖4.11CT掃描見腹腔多個不規(guī)則膿腔CT引導下腹腔穿刺置管引流術，抽出膿性液體200ml4.25出現(xiàn)感染性休克癥狀，煩躁明顯，血壓降低75/45mmhg給予加快輸液速度，使用升壓藥維持血壓，鎮(zhèn)靜治療，全力搶救。4.29患者家屬要求出院

主要治療經(jīng)過日期病情進展治療護理3.20重癥急性胰腺炎診斷明確，目前炎癥俯臥位通氣俯臥位通氣課件講義一、俯臥位通氣前人員的準備

（3-5個人）一、俯臥位通氣前人員的準備

（3-5個人）二、俯臥位通氣前物品準備減壓貼床單俯臥位墊腳墊電極片二、俯臥位通氣前物品準備減壓貼床單俯臥位墊腳墊電極片三、俯臥位通氣前患者準備鎮(zhèn)靜。藥物準備：能維持穩(wěn)定血流動力學氣道管理：操作前先吸痰，妥善固定導管避免導管脫出或者打折三、俯臥位通氣前患