關(guān)節(jié)活動維持與改善

關(guān)節(jié)活動維持與改善第一節(jié)基礎(chǔ)知識關(guān)節(jié)構(gòu)成關(guān)節(jié)是人體運動的樞紐，人類的一切運動都是通過關(guān)節(jié)發(fā)生的，一旦關(guān)節(jié)活動發(fā)生故障，軀體的運動必然受到影響。全身的骨借關(guān)節(jié)相連，構(gòu)成骨骼。關(guān)節(jié)亦稱骨連結(jié)，是骨與骨聯(lián)系的紐帶，可以分為直接連結(jié)和間接連結(jié)兩種形式。直接連結(jié)是骨與骨借致密結(jié)締組織、軟骨或骨組織緊密地連結(jié)起來，兩骨之間沒有關(guān)節(jié)腔。這種關(guān)節(jié)基本上不活動或活動甚微。根據(jù)連結(jié)兩骨的組織不同又可分為纖維連結(jié)（包括韌帶連結(jié)和縫兩種形式）、軟骨結(jié)合和骨性結(jié)合三種。間接連結(jié)又稱滑膜關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)，骨與骨之間沒有直接的連結(jié)，活動度大且結(jié)構(gòu)復(fù)雜。（一）基本構(gòu)造1、關(guān)節(jié)面凸者為關(guān)節(jié)頭，凹者為關(guān)節(jié)窩2、關(guān)節(jié)囊內(nèi)層為滑膜層，外層為纖維層3、關(guān)節(jié)腔腔內(nèi)有少許滑液，具有潤滑作用，可以減少運動時關(guān)節(jié)面的摩擦（二）輔助結(jié)構(gòu)1、韌帶可加強關(guān)節(jié)的穩(wěn)固或限制其過度運動2、關(guān)節(jié)盤增加了關(guān)節(jié)的穩(wěn)固性，減少沖擊和震蕩3、關(guān)節(jié)唇增大關(guān)節(jié)面，增加關(guān)節(jié)穩(wěn)固性4、滑膜襞增大了滑膜的表面積，利于滑液的分泌和吸收5、滑膜囊減少肌肉活動與骨面之間的摩擦二、關(guān)節(jié)的類型（一）根據(jù)關(guān)節(jié)的運動分不動、少動、活動三種類型。（二）根據(jù)關(guān)節(jié)運動軸心或自由度多寡分單軸、雙軸、多軸關(guān)節(jié)。三、關(guān)節(jié)的運動（一）運動軸關(guān)節(jié)運動通過關(guān)節(jié)軸線進行，由于關(guān)節(jié)在結(jié)構(gòu)上不同，運動軸可以有一個、二個或三個。根據(jù)運動軸的多少，關(guān)節(jié)運動有以下三種情況：1、單軸運動滑車關(guān)節(jié)和圓柱關(guān)節(jié)2、雙軸運動橢圓關(guān)節(jié)和鞍狀關(guān)節(jié)3、三軸運動球窩關(guān)節(jié)和平面關(guān)節(jié)（二）運動平面關(guān)節(jié)有的只能在一個平面運動，有的能在幾個平面運動1、矢狀面：關(guān)節(jié)在矢狀面的運動為伸，屈運動。圍繞冠狀軸進行。2、冠狀面：關(guān)節(jié)冠面的運動為內(nèi)收，外展運動。圍繞矢狀軸進行。3、水平面（橫斷面）：關(guān)節(jié)在水平面的運動為旋轉(zhuǎn)運動。圍繞垂直軸進行。（三）運動方向關(guān)節(jié)的運動方向包括屈、伸、內(nèi)收、外展、旋內(nèi)、旋外、內(nèi)翻、外翻、背屈、跖屈、環(huán)轉(zhuǎn)等。關(guān)節(jié)活動的類型關(guān)節(jié)活動依用力程度分為主動關(guān)節(jié)活動、主動-助力關(guān)節(jié)活動和被動關(guān)節(jié)活動三種類型1、主動關(guān)節(jié)活動:作用于關(guān)節(jié)的肌肉隨意收縮使關(guān)節(jié)運動時所通過的運動弧為主動關(guān)節(jié)活動。2、主動-助力關(guān)節(jié)活動:作用于關(guān)節(jié)的肌肉隨意收縮，外加一定助力使關(guān)節(jié)運動所通過的運動弧為主動-助力關(guān)節(jié)活動。3、被動關(guān)節(jié)活動:完全由外力使關(guān)節(jié)活動所通過的運動弧為被動關(guān)節(jié)活動。（五）關(guān)節(jié)的活動度和穩(wěn)定性關(guān)節(jié)的功能取決于其活動度和穩(wěn)定性：一般情況下，穩(wěn)定性大的關(guān)節(jié)活動度小。上肢關(guān)節(jié)有較大的活動度，而下肢關(guān)節(jié)有較大的穩(wěn)定性。影響因素1、兩個關(guān)節(jié)面的弧度之差2、關(guān)節(jié)囊的厚薄與松緊度3、關(guān)節(jié)韌帶的強弱與多少4、關(guān)節(jié)周圍肌群的強弱與伸展性5、關(guān)節(jié)盤的介入6、年齡、性別及訓(xùn)練水平7、生理狀態(tài)正常各關(guān)節(jié)的屈伸或旋轉(zhuǎn)均有一定的角度范圍，即關(guān)節(jié)活動度，各關(guān)節(jié)都有其正?；顒臃秶?，也就是關(guān)節(jié)活動度的正常值。關(guān)節(jié)活動范圍（ROM）是指關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)端向著或離開近端運動，遠(yuǎn)端骨所達(dá)到的新位置與開始位置之間的夾角。關(guān)節(jié)活動度的正常值根據(jù)個體、性別、年齡、職業(yè)、人種、運動史等而有所不同。五、關(guān)節(jié)活動技術(shù)訓(xùn)練的原則基本原理正常關(guān)節(jié)活動度需要關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉等組織保持良好的彈性，使結(jié)締組織處于一種疏松的網(wǎng)狀狀態(tài)，這需要每天多次全關(guān)節(jié)活動范圍的正常活動。一旦關(guān)節(jié)活動度障礙，尤其是因關(guān)節(jié)內(nèi)外纖維組織攣縮或瘢痕粘連引起的關(guān)節(jié)活動度障礙，通常需要反復(fù)的關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練來展長短縮的關(guān)節(jié)周圍軟組織，恢復(fù)軟組織的彈性?；驹瓌t1、逐步、反復(fù)的原則：由于短暫的牽張只能產(chǎn)生彈性展長，而只有反復(fù)多次的、持續(xù)較久的牽張才能產(chǎn)生較多的塑性展長，因此關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練必須采用反復(fù)多次或持續(xù)一定時間的牽張方式；而且為了避免在訓(xùn)練過程中發(fā)生疼痛或新的軟組織結(jié)構(gòu)的損傷，這一訓(xùn)練還應(yīng)循序漸進地逐步開展。2、安全的原則：訓(xùn)練應(yīng)在患者舒適體位下進行，并盡量使所訓(xùn)練的肢體處于放松狀態(tài)；訓(xùn)練應(yīng)在無痛或輕微疼痛、患者能耐受的范圍內(nèi)進行，避免使用暴力，以免發(fā)生組織損傷；存在感覺功能障礙的患者進行關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練時，由于患者對疼痛的敏感性較差，因此應(yīng)特別謹(jǐn)慎。3、順序原則：數(shù)個關(guān)節(jié)活動度都需訓(xùn)練時，可依次從遠(yuǎn)端向近端的順序進行逐個關(guān)節(jié)或數(shù)個關(guān)節(jié)一起的訓(xùn)練。4、綜合治療的原則：關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練中若配合藥物和理療等鎮(zhèn)痛或熱療措施，可增加療效。5、功能活動的原則：完成主要功能活動所要求的關(guān)節(jié)活動度如下：（1）進食：肩關(guān)節(jié)：屈曲5?～45?（總活動度40?），外展5?～30?（總活動度25?），內(nèi)旋5?～25?（總活動度20?）；肘關(guān)節(jié)：屈曲70?～130?（總活動度60?）；前臂：旋前40?，旋后60?（總活動度100?）；腕關(guān)節(jié)：屈曲10?，伸展20?（總活動度30?），尺側(cè)偏20?，橈側(cè)偏5?（總活動度25?）。（2）步行：髖關(guān)節(jié)：屈曲30?，后伸20?（總活動度50?）；膝關(guān)節(jié)屈曲0?～65?（總活動度65?）；踝關(guān)節(jié)：背屈15?，跖屈15?（總活動度30?）。其他日常生活活動要求膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)至少屈曲90?。六、改善關(guān)節(jié)活動的技術(shù)與方法關(guān)節(jié)活動技術(shù)是指利用各種方法來維持和恢復(fù)因組織粘連或肌肉痙攣等多種因素所導(dǎo)致的關(guān)節(jié)功能障礙的運動治療技術(shù)。包括手法技術(shù)，利用設(shè)備的機械技術(shù)，利用患者自身體重、肢體位置和強制運動的訓(xùn)練等。被動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練定義是患者完全不用力，全靠外力來完成關(guān)節(jié)活動的運動訓(xùn)練方法。外力主要來自治療師、患者健肢或各種康復(fù)訓(xùn)練器械目的增強癱瘓肢體本體感覺、刺激屈伸反射、放松痙攣肌肉、促發(fā)主動運動；牽張攣縮或粘連的肌腱和韌帶，維持或恢復(fù)關(guān)節(jié)活動范圍，為主動運動做過渡性準(zhǔn)備。適用于肌力在3級以下患者適應(yīng)證不能主動活動身體的患者；昏迷；麻痹；完全臥床休息；存在炎癥反應(yīng)；主動關(guān)節(jié)活動導(dǎo)致疼痛。身體的某一部分處于制動階段，為保持其上下部位的關(guān)節(jié)功能，并為新的活動做準(zhǔn)備；臥床患者避免關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮、循環(huán)不良、骨質(zhì)疏松和心肺功能的降低等特殊情況。4、禁忌證各種原因所致關(guān)節(jié)不穩(wěn)；骨折未愈合又未作內(nèi)固定；骨關(guān)節(jié)腫瘤；全身情況極差、病情不穩(wěn)定等。若運動破壞愈合過程、造成該部位新的損傷、導(dǎo)致疼痛、炎癥等癥狀加重時，訓(xùn)練也應(yīng)禁忌。體位患者處于舒適體位，同時確?；颊呱眢w處于正常的力線；除去影響活動的衣服、夾板等固定物。治療師選擇能較好發(fā)揮自身力學(xué)作用的位置。治療師操作扶握被治療關(guān)節(jié)附近的肢體部位，以控制運動。對過度活動的關(guān)節(jié)、近期骨折的部位或麻痹的肢體等結(jié)構(gòu)完整性較差的部位予以支持。施力不要超過無痛范圍的極限，平滑、有節(jié)律地重復(fù)5～10次。訓(xùn)練時，通過該關(guān)節(jié)的肌肉不產(chǎn)生主動抗阻和輔助運動。運動不應(yīng)超過可動關(guān)節(jié)活動范圍或在此其間產(chǎn)生疼痛。（二）關(guān)節(jié)持續(xù)性被動活動1、定義CPM（continuouspassivemotion）SalterRobert在1970年提出并運用于臨床肢體在傷后早期進行持續(xù)、緩慢、無痛范圍內(nèi)的被動活動，并逐漸增加活動范圍。80年代初用于膝關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)術(shù)后，以后應(yīng)用漸廣，主要用于防治制動引起的關(guān)節(jié)攣縮，促進關(guān)節(jié)軟骨和韌帶、肌腱的修復(fù)，改善局部血液、淋巴循環(huán)，促進消除腫脹、疼痛等癥狀。2、生理效應(yīng)可以促進傷口的愈合和關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)和再生，加快關(guān)節(jié)液的分泌和吸收，促進關(guān)節(jié)周圍軟組織的血液循環(huán)和損傷軟組織的修復(fù)；可以緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)活動范圍，防止粘連和關(guān)節(jié)僵硬，消除手術(shù)和制動帶來的并發(fā)癥。3、適應(yīng)癥關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)后；骨折內(nèi)固定術(shù)后；肌肉/肌腱/韌帶損傷術(shù)后；關(guān)節(jié)松解術(shù)后；人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后等。4．禁忌證連續(xù)被動運動產(chǎn)生對應(yīng)關(guān)節(jié)面有害的應(yīng)力時或造成正在愈合組織過度緊張時，不宜采用。5．注意事項術(shù)后傷口內(nèi)如有引流管時，要注意運動時不要夾閉引流管。手術(shù)切口如與肢體長軸正交者不宜采用。肩袖廣泛修補術(shù)后，不宜開展肘關(guān)節(jié)連續(xù)被動運動。注意避免合并使用抗凝治療，否則易造成血腫。程序的設(shè)定應(yīng)根據(jù)患者反應(yīng)、外科手術(shù)方式或疾病的整體情況調(diào)整。6.操作程序

（1）使用時間：可在術(shù)后即刻，甚至患者仍處于麻醉狀態(tài)下進行；即便手術(shù)部位敷料較厚時，也應(yīng)在術(shù)后3天內(nèi)開始。（2）確定關(guān)節(jié)運動弧的大小和位置：術(shù)后即刻常用20°～30°的短弧范圍；關(guān)節(jié)活動度可根據(jù)患者的耐受程度每日漸增或恰當(dāng)?shù)臅r間間隔漸增，直至最大關(guān)節(jié)活動范圍。（3）確定運動速度：可耐受的速度為每1～2min一個運動循環(huán)。（4）療程：根據(jù)不同的程序，使用時間不同?？蛇B續(xù)24h；或每次連續(xù)1h，3次/日。療程至少1周或達(dá)到滿意的關(guān)節(jié)活動范圍。CPM與一般被動運動相比，其特點是作用時間長、運動緩慢、穩(wěn)定、可控，因而安全、舒適。與主動運動相比，CPM不引起肌肉疲勞，可長時間持續(xù)進行，同時關(guān)節(jié)受力小，可在關(guān)節(jié)損傷或炎癥時早期應(yīng)用且不引起損害。（三）主動-輔助關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練1、定義是在外力的輔助下，患者主動收縮肌肉來完成關(guān)節(jié)活動的運動訓(xùn)練方式。助力可由治療師、患者健肢、器械（如棍棒、滑輪和繩索裝置等）、引力或水的浮力提供。這種運動常是由被動運動向主動運動過渡的形式，兼有主動運動和被動運動特點。2、目的增大關(guān)節(jié)活動度；同時也可逐步增強肌力，建立協(xié)調(diào)動作模式。3、適應(yīng)證（1）患者可主動收縮肌肉，有或無輔助條件下可活動肢體的該部分；（2）肌力相對較弱，患處關(guān)節(jié)不能完成全關(guān)節(jié)活動范圍的運動；（3）有氧訓(xùn)練時，多次重復(fù)的主動-輔助關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練改善心血管和呼吸功能；（4）身體的某一部分處于制動階段，為保持其上下部位的關(guān)節(jié)功能，并為新的活動做準(zhǔn)備；（5）臥床患者避免關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮、循環(huán)不良、骨質(zhì)疏松和心肺功能的降低等特殊情況。4、體位及操作體位：同被動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練。治療師操作：訓(xùn)練時，要求患者完成所需的關(guān)節(jié)活動，必要時，治療師手置于患者需要輔助或指導(dǎo)的部位；助力提供平滑的運動；肌力偏弱時，僅在關(guān)節(jié)活動范圍的開始或末端施加助力。（四）主動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練1、概念主動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練主要通過患者主動用力收縮完成關(guān)節(jié)活動的運動訓(xùn)練。既不需要助力，也不需要克服外來阻力。最常用的是各種徒手體操。根據(jù)關(guān)節(jié)活動受限的方向和程度，設(shè)計一些有針對性的動作，可以個人練習(xí)，也可以把有相同關(guān)節(jié)活動障礙的患者分組集體練習(xí)。2、目的改善與恢復(fù)關(guān)節(jié)功能；還可改善和恢復(fù)肌肉功能和神經(jīng)協(xié)調(diào)功能等。3、適應(yīng)證患者可主動收縮肌肉，且肌力大于3級；改善心血管和呼吸功能（多次重復(fù)的主動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練）；身體的某一部分處于制動階段，為保持其上下部位的關(guān)節(jié)功能，并為新的活動做準(zhǔn)備；臥床患者避免關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮、循環(huán)不良、骨質(zhì)疏松和心肺功能的降低等特殊情況。上肢關(guān)節(jié)活動維持與改善技術(shù)肩部關(guān)節(jié)解剖及運動學(xué)概要肩關(guān)節(jié)由肱骨頭與肩胛骨的關(guān)節(jié)盂構(gòu)成，是典型的球窩關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)盂小而淺，邊緣附有盂唇；關(guān)節(jié)囊薄而松弛，囊內(nèi)有肱二頭肌長頭腱通過；關(guān)節(jié)囊外有喙肱韌帶、喙肩韌帶及肌腱加強其穩(wěn)固性，唯有囊下部無韌帶和肌加強，最為薄弱，故肩關(guān)節(jié)脫位時，肱骨頭常從下部脫出，脫向前下方。關(guān)節(jié)面大小相差較大，關(guān)節(jié)囊薄弱松弛，連接它約有三條韌帶和肌腱，三角肌包裹在肩峰的三面。肩關(guān)節(jié)的運動時各關(guān)節(jié)間的協(xié)調(diào)運動，肩肱關(guān)節(jié)運動時肩胸連接處隨之運動，此協(xié)調(diào)運動稱為肩肱節(jié)律性，肩關(guān)節(jié)外展至30°或前屈至60°，肩胛骨是不旋轉(zhuǎn)的，稱為靜止期，在此以后肩胛骨開始旋轉(zhuǎn)，每外展15°肩關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)10°肩胛骨轉(zhuǎn)5°，兩者比例為2:1，當(dāng)外展至90°以上時，每外展15°肩關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)5°肩胛骨轉(zhuǎn)10°，兩者比例為1:2.肩關(guān)節(jié)的活動范圍在正常情況下為：前屈上舉150°-170°、后伸40°-45°、外展上舉160°-180°、內(nèi)收20°-40°、水平位外旋60°-80°（或貼壁45°）、水平位內(nèi)旋70°-90°（或貼壁70°）、水平屈曲135°、水平伸展30°，加之肩關(guān)節(jié)的活動是以胸鎖關(guān)節(jié)為支點，以鎖骨為杠桿，因此肩關(guān)節(jié)的活動范圍又可因“肩胸關(guān)節(jié)”的活動而增加。被動運動肩關(guān)節(jié)前屈肩關(guān)節(jié)后伸肩關(guān)節(jié)外展肩關(guān)節(jié)水平外展和內(nèi)收肩關(guān)節(jié)內(nèi)外旋肩胛骨被動活動（三）主動助力活動技術(shù)常用的有器械練習(xí)：肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)器滑輪練習(xí)此外還包括肩輪、肋木、吊環(huán)等訓(xùn)練方法（四）主動活動技術(shù)每一動作重復(fù)10-30次，每天練習(xí)2-4次。肘關(guān)節(jié)解剖及運動學(xué)概要肘關(guān)節(jié)（elbowjoint）由肱骨下端和尺骨、橈骨上端構(gòu)成，包括三個關(guān)節(jié)，即肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)和橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)?？勺銮扒?、后伸運動，也參與前臂的旋前和旋后運動。肘關(guān)節(jié)的肱尺關(guān)節(jié)可沿略斜的額狀軸作屈伸運動；橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)與橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)是必須同時運動的聯(lián)合關(guān)節(jié)，前臂的旋轉(zhuǎn)運動；肱橈關(guān)節(jié)雖屬球窩關(guān)節(jié)，但只能配合上述兩關(guān)節(jié)的活動，即與肱尺關(guān)節(jié)一起，共同進行屈伸運動，配合橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)進行垂直軸的旋轉(zhuǎn)運動，但卻失去矢狀軸的內(nèi)收、外展運動的能力。（二）被動活動技術(shù)肘關(guān)節(jié)屈曲和伸展前臂旋轉(zhuǎn)主動助力活動技術(shù)常用的有： 器械練習(xí) 滑輪練習(xí) 前臂旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練器等主動活動技術(shù)見被動運動腕關(guān)節(jié)和手指關(guān)節(jié)（—）解剖及運動學(xué)概要腕關(guān)節(jié)wristjoint，又稱橈腕關(guān)節(jié)radiocarpaljoint，是典型的橢圓關(guān)節(jié)，注意尺骨不參與此關(guān)節(jié)的組成。腕關(guān)節(jié)由手的舟骨、月骨和三角骨的近側(cè)關(guān)節(jié)面作為關(guān)節(jié)頭，橈骨的腕關(guān)節(jié)面和尺骨頭下方的關(guān)節(jié)盤作為關(guān)節(jié)窩而構(gòu)成。關(guān)節(jié)囊松弛，關(guān)節(jié)的前、后和兩側(cè)均有韌帶加強，尺側(cè)副韌帶連于尺骨莖突與三角骨之間，橈側(cè)副韌帶連于橈骨莖突與舟骨之間，其中掌側(cè)韌帶最為堅韌，所以腕的后伸運動受限。橈腕關(guān)節(jié)可作屈、伸、展、收及環(huán)轉(zhuǎn)運動，其中伸的幅度比屈的小，這是由于橈腕掌側(cè)韌帶較為堅韌，使后伸的運動受到限制。屈曲：向手心方向運動稱為屈腕，也叫掌的屈曲。參與完成動作的主要肌群為前臂屈肌群，具體為橈側(cè)腕屈肌、掌長肌、尺側(cè)腕屈肌、指淺屈肌、指深屈肌。伸展：仰向手背方向運動稱為伸腕，也叫掌的背伸。參與完成動作的主要肌群為前臂伸肌群，具體為橈側(cè)腕長伸肌、橈側(cè)腕短伸肌、尺側(cè)腕伸肌、指伸肌、示指伸肌。外展：解剖位外展手腕，也叫橈偏。參與完成動作的主要肌肉有橈側(cè)腕屈肌、橈側(cè)腕長伸肌、橈側(cè)腕短伸肌、示指伸肌。被動運動1.腕關(guān)節(jié)的屈曲、伸展、外展、內(nèi)收2.掌指關(guān)節(jié)的活動3..指骨間關(guān)節(jié)的活動（三）主動運動見被動運動下肢關(guān)節(jié)活動維持與改善技術(shù)髖關(guān)節(jié)運動解剖及運動學(xué)概要髖關(guān)節(jié)（hipjoint），由