小兒病毒性心肌炎培訓課件

概述病毒性心肌炎是指由于病毒侵犯心臟引起的心肌細胞炎性病變，炎癥可累及心臟間質組織、血管成分及心包是兒科臨床常見疾病，其發(fā)病率近年來呈上升趨勢小兒病毒性心肌炎1/5/20231概述病毒性心肌炎是指由于病毒侵犯心臟引起的心肌細胞病因很多病毒都可以引起人類心肌炎，其中腸道病毒是最常見的病毒，尤其是柯薩奇病毒B1-6型最為多見(新生兒期柯薩奇B組感染可導致群體流行，其死亡率可高達50%以上！)其次為腺病毒、?？刹《?、脊髓灰質炎病毒、流感病毒和副流感病毒等隨著病毒學的發(fā)展，國外也有報告微小病毒B19引起心肌炎的

小兒病毒性心肌炎1/5/20232病因很多病毒都可以引起人類心肌炎，其中腸道病毒是發(fā)病機制尚不完全清楚病毒直接侵犯心肌

病毒通過受體和心肌結合，在細胞內復制，導致心肌變性、壞死、溶解免疫損害

病毒感染機體，激活細胞和體液免疫，產生抗心肌抗體、白介素、TNF和INF，促使細胞毒T細胞損害心肌小兒病毒性心肌炎1/5/20233發(fā)病機制尚不完全清楚小兒病毒性心肌炎12/28/202

心肌病理改變心肌細胞早期：心肌細胞間質水腫發(fā)展為：心肌細胞溶解、變性、細胞侵潤重者：間質增生、瘢痕形成心肌炎侵害順序：左室后壁、室間隔→右心→雙房小兒病毒性心肌炎1/5/20234心肌病理改變心肌細胞小兒病毒性心肌炎12/28/20224臨床表現癥狀表現輕重不一，取決于年齡和感染的急性或慢性過程，預后大多良好可隱匿起病，有乏力、活動受限、心悸胸痛重者：心力衰竭并發(fā)嚴重心律紊亂、心源性休克甚至猝死部分成慢性進程，演變?yōu)閿U張型心肌病新生兒病情進展快，常見高熱、反應低下、呼吸困難和紫紺，常有神經、肝和肺的并發(fā)癥小兒病毒性心肌炎1/5/20235臨床表現癥狀小兒病毒性心肌炎12/28/20225臨床表現體征心臟輕度擴張可伴有心動過速、心音低鈍及奔馬律心力衰竭及昏迷反復心衰者：心臟明顯擴大肺循環(huán)、體循環(huán)淤血肺部出現濕羅音及肝、脾腫大，呼吸困難和紫紺重癥：可突發(fā)心源性休克、脈細速、血壓下降等小兒病毒性心肌炎1/5/20236臨床表現體征小兒病毒性心肌炎12/28/20226輔助檢查心電圖

各種心律失常，如期前收縮、室上性和室性心動過速、房顫或室顫，房室傳導阻滯?？梢奣波降低和ST-T段改變小兒病毒性心肌炎1/5/20237輔助檢查心電圖小兒病毒性心肌炎12/28/20227輔助檢查心肌損害的血生化指標肌酸激酶（CK）及其同工酶(CK-MB)增高乳酸脫氫酶同工酶(LDH1)增高心肌肌鈣蛋白（cTnI和cTnT）的變化對心肌炎診斷的特異性更強，但敏感度不高高敏丙種反應蛋白(hsCRP)國外有報道在VMC患兒中CRP增高,且有助于判斷預后。但在臨床實踐中VMC患兒CRP升高的不足5%,診斷價值不大

小兒病毒性心肌炎1/5/20238輔助檢查心肌損害的血生化指標小兒病毒性心肌炎12/28/20輔助檢查超聲心動圖可測出心房、心室大?。〝U大），心臟瓣膜功能，有無心包積液小兒病毒性心肌炎1/5/20239輔助檢查超聲心動圖小兒病毒性心肌炎12/28/20229輔助檢查病毒學診斷咽拭子、咽沖洗液、糞便、血液中分離出病毒恢復期抗體滴度比急性期高4倍以上，或病程早期特異性IgM抗體滴度在1:128以上PCR或病毒核酸探針自血液或心肌中查到病毒核酸。小兒病毒性心肌炎1/5/202310輔助檢查病毒學診斷小兒病毒性心肌炎12/28/202210輔助檢查心肌活檢

仍被認為是診斷的金標準，但由于取樣部位的局限性，及患者的依從性不高，應用仍有限小兒病毒性心肌炎1/5/202311輔助檢查心肌活檢小兒病毒性心肌炎12/28/202211病毒性心肌炎診斷標準1999年9月昆明全國小兒心肌炎、心肌病學術會議制訂臨床診斷依據

(一)心功能不全、心源性休克或心腦綜合征(二)心臟擴大(X線、超聲心動圖檢查具有表現之一)(三)心電圖改變：以R波為主的2個或2個以上主要導聯(I、II、aVF、V5)的ST-T改變持續(xù)4天以上伴 動態(tài)變化，竇房、房室傳導阻滯，完全性右或左束支阻滯，成聯律、多形、多源、成對或并行性早搏，非房室結及房室折返引起的異位性心動過速，低電壓(新生兒除外)及異常Q波(四)CK－MB升高或心肌肌鈣蛋白(cTnI或cTnT)陽性小兒病毒性心肌炎1/5/202312病毒性心肌炎診斷標準1999年9月昆明全國小兒心肌炎、心肌病病毒性心肌炎診斷標準1999年9月昆明全國小兒心肌炎、心肌病學術會議制訂病原學診斷依據(一)確診指標：自患兒心內膜、心肌、心包(活 檢、病理)或心包穿刺液檢查，發(fā)現以下 之一者可確診心肌炎由病毒引起。1．分離到病毒2．用病毒核酸探針查到病毒核酸3．特異性病毒抗體陽性小兒病毒性心肌炎1/5/202313病毒性心肌炎診斷標準1999年9月昆明全國小兒心肌炎、心肌病病毒性心肌炎診斷標準1999年9月昆明全國小兒心肌炎、心肌病學術會議制訂(二)參考依據：有以下之一者結合臨床表現可考慮心肌炎系病毒引起1．自患兒糞便、咽拭子或血液中分離到病毒， 且恢復期血清同型抗體滴度較第一份血清升高或降低4倍以上2.病程早期患兒血中特異性IgM抗體陽性3．用病毒核酸探針自患兒血中查到病毒核酸小兒病毒性心肌炎1/5/202314病毒性心肌炎診斷標準1999年9月昆明全國小兒心肌炎、心肌病病毒性心肌炎診斷標準1999年9月昆明全國小兒心肌炎、心肌病學術會議制訂確診依據(一)具備兩項臨床診斷依據可臨床診斷。發(fā)病同時或l-3周有病毒感染的證據支持診斷(二)同時具備病原學確診依據之一者，可確診為病毒性心肌炎；具備病原學參考依據之一者，可臨床診斷為病毒性心肌炎(三)凡不具備確診依據，應給予必要的治療或隨診，根據病情變化，確診或除外心肌炎

小兒病毒性心肌炎1/5/202315病毒性心肌炎診斷標準1999年9月昆明全國小兒心肌炎、心肌病病毒性心肌炎診斷標準確診依據

(四)應除外風濕性心肌炎中毒性心肌炎先天性心臟病結締組織病以及代謝性疾病的心肌損害甲狀腺功能亢進癥原發(fā)性心肌病、原發(fā)性心內膜彈力纖維增生癥先天性房室傳導阻滯心臟自主神經功能異常、β受體功能亢進及藥物引起的心電圖改變小兒病毒性心肌炎1/5/202316病毒性心肌炎診斷標準確診依據小兒病毒性心肌炎12/28/20病毒性心肌炎診斷標準

心肌炎的診斷標準目前仍缺乏特異性的診斷指標，主要靠臨床綜合分析，容易誤診或漏診。對本診斷標準不能機械搬用，只有對臨床資料進行全面分析才能作出正確診斷小兒病毒性心肌炎1/5/202317病毒性心肌炎診斷標準 心肌炎的診斷標準目前仍按病情的輕重分為三種類型輕型：多數患兒有心臟自覺癥狀如心悸、胸悶、心前區(qū)不適等，體檢可有心音低鈍。多數心電圖無明顯改變或呈一過性異常；心臟大小正常，無心力衰竭和心源性休克

中型：心電圖有明顯異常，或有奔馬律，或有氣促、心累、乏力和其他充血性心力衰竭表現

重型即暴發(fā)型：往往首發(fā)癥狀以心外的表現為主，如：呼吸困難、驚厥與抽搐、腹痛和肌痛、急性吐瀉等。多伴有乏力、萎糜、蒼白、多汗及肢端發(fā)涼等癥狀，小嬰兒多有拒食、哭鬧等表現。這類患兒病情往往比較危重，進展快，容易誤診、漏診小兒病毒性心肌炎的分型及各型臨床特征小兒病毒性心肌炎1/5/202318按病情的輕重分為三種類型小兒病毒性心肌炎的分型及各型臨床特按起病情況、臨床經過和轉歸分為五種類型無癥狀型：臨床無明顯癥狀，多數ECG無明顯改變，但心肌酶譜檢查，尤其肌鈣蛋白可發(fā)現心肌損害證據，分子生物學技術可找到病毒侵襲心肌的依據心律失常型：臨床較多見，以心律失常為主要表現

心臟擴大和心力衰竭型暴發(fā)型猝死型

小兒病毒性心肌炎的分型及各型臨床特征小兒病毒性心肌炎1/5/202319按起病情況、臨床經過和轉歸分為五種類型小兒病毒性心肌炎的分按病程經過可分為四期急性期：新發(fā)病，臨床癥狀明顯而多變，病程少于6個月恢復期：癥狀和客觀檢查好轉，但尚未痊愈，病程超過6個月

遷延期：臨床癥狀反復出現，客觀檢查指標遷延不愈，病程超過1年慢性期：病情反復，時有加重，進行性心臟擴大或反復發(fā)生心力衰竭，病程在1年以上小兒病毒性心肌炎的分型及各型臨床特征小兒病毒性心肌炎1/5/202320按病程經過可分為四期小兒病毒性心肌炎的分型及各型臨床特征小兒心肌炎可因輕重臨床表現懸殊較大輕者無癥狀暴發(fā)型可在數小時或數天猝死（早期ECG類似心肌梗塞，且變化快，可出現嚴重心律失常）

診斷中關注的幾個問題（1）小兒病毒性心肌炎1/5/202321心肌炎可因輕重臨床表現懸殊較大診斷中關注的幾個問題（1）小兒心電圖的診斷價值可有各種ECG改變，缺乏特異性ECG異常，診斷心肌炎的重要指標之一；兒童心肌炎常見的ECG異常：異位節(jié)律（室早最多），ST-T改變，房室傳導阻滯等ECG異?！傩募⊙譋CG正常，診斷心肌炎應慎重

診斷中關注的幾個問題（2）小兒病毒性心肌炎1/5/202322心電圖的診斷價值診斷中關注的幾個問題（2）小兒病毒性心肌炎1心肌酶譜和非酶類蛋白血清標志物的診斷價值心肌酶譜心肌酶譜正常不能完全除外心肌炎，反之心肌酶譜增高也可見于其他非心血管疾病強調“同功酶”對心肌損傷的診斷價值

CK—MB，α—羥丁酸脫氫酶(α—HBDH)等只要病變活動，酶就會持續(xù)增高，可監(jiān)測病程丙酮酸激酶（PK）同CK—MB糖原磷酸化酶（GAPP）心肌損傷早期指標診斷中關注的幾個問題（3）小兒病毒性心肌炎1/5/202323心肌酶譜和非酶類蛋白血清標志物的診斷價值診斷中關注的幾個問題心肌酶譜和非酶類蛋白血清標志物的診斷價值非酶類蛋白血清標志物

心肌肌鈣蛋白T或I(特異性較CK-MB高）心肌肌球蛋白肌紅蛋白敏感性高而特異性差，可為陰性指標心源性脂酸蛋白微小心肌損傷指標，敏感性高診斷中關注的幾個問題（3）小兒病毒性心肌炎1/5/202324心肌酶譜和非酶類蛋白血清標志物的診斷價值診斷中關注的幾個問題病原學診斷氣管吸出物多種病毒的PCR檢測，與心內膜活檢結果相似據文獻報道，輪狀病毒腸炎時心肌損害的發(fā)生率高達50-70%，已成為嬰幼兒VMC常見病因之一，且年齡越小心肌損害的發(fā)生率越高

診斷中關注的幾個問題（4）小兒病毒性心肌炎1/5/202325病原學診斷診斷中關注的幾個問題（4）小兒病毒性心肌炎12/2Holter的診斷價值24h監(jiān)測，更多心電信息（10-16萬個心動周期）新出現或有動態(tài)變化的心電圖異常，對VMC的診斷意義更大提高心律失常的檢出率對心律失常定性，定量分析發(fā)現一過性或潛在危險性心律失常監(jiān)測心律失常的晝夜變化規(guī)律及其與活動的關系診斷中關注的幾個問題（5）小兒病毒性心肌炎1/5/202326Holter的診斷價值診斷中關注的幾個問題（5）小兒病毒性心超聲心動圖的診斷價值常規(guī)Echo監(jiān)測心臟大小及心功能觀察局部室壁運動彩色多普勒組織成像（DTI）監(jiān)測心肌運動速度以反映心功能的新技術94例VMC常規(guī)Echo顯示16例（17%）局部室壁運動減弱；而DTI與正常兒比較均有不同程度的減弱可監(jiān)測VMC的治療和預后診斷中關注的幾個問題（6）小兒病毒性心肌炎1/5/202327超聲心動圖的診斷價值診斷中關注的幾個問題（6）小兒病毒性心肌放射性核素的診斷價值９９锝心肌斷層顯像(SPECT)非門控門控(SPECT)：可觀察室壁運動，能較直觀地表現病變心肌的部位，形態(tài)，范圍和程度，較非門控的敏感性和特異性更高正電子發(fā)射掃描（PET）可觀察心肌細胞活性診斷中關注的幾個問題（7）小兒病毒性心肌炎1/5/202328放射性核素的診斷價值診斷中關注的幾個問題（7）小兒病毒性心肌小兒VMC重要的鑒別診斷

β－受體功能亢進癥學齡期及青春發(fā)育期兒童，女性多見具交感神經興奮癥狀，多樣性，易變性ECG多為竇性心動過速及ST—T改變Holter監(jiān)測，有明顯晝夜規(guī)律，白天活動時ECG改變明顯，夜間入睡后減輕或消失心得安試驗陽性，心得安阻滯后運動試驗陰性除外其他器質性心臟?。ㄐ募∶缸V檢查正常）診斷中關注的幾個問題（8）小兒病毒性心肌炎1/5/202329小兒VMC重要的鑒別診斷診斷中關注的幾個問題（8）小兒病毒性小兒VMC重要的鑒別診斷

β－受體功能亢進癥(心得安試驗)

方法受檢者停用影響ST-T改變的藥物3d（如洋地黃制劑、β受體阻滯藥、利尿藥等）。服藥前記錄常規(guī)12導聯心電圖。然后口服心得安0.5-1.0mg/Kg,于服藥后15、30、60、90、120min描記常規(guī)12導聯心電圖。每個采樣點以獲得3-5個穩(wěn)定波形為宜用藥后ST段恢復到等電位線，T波由藥前的低平甚至倒置轉為直立者為心得安試驗陽性，提示用藥前ST-T改變是由交感神經功能亢進所致用藥后ST-T異常無變化者為心得安試驗陰性，提示可能存在心肌病變診斷中關注的幾個問題（8）小兒病毒性心肌炎1/5/202330小兒VMC重要的鑒別診斷診斷中關注的幾個問題（8）小兒病毒性小兒VMC重要的鑒別診斷心臟神經癥學齡期及青春發(fā)育期兒童，女性多見較多心血管功能失調的癥狀，其中以呼吸困難，心悸、胸痛、乏力為常見常同時有神經官能癥及植物神經功能紊亂的表現與癥狀繁多相反，常缺乏有意義的陽性體征未發(fā)現器質性心臟病及其他疾病的實驗證據診斷中關注的幾個問題（8）小兒病毒性心肌炎1/5/202331小兒VMC重要的鑒別診斷診斷中關注的幾個問題（8）小兒病毒性小兒VMC重要的鑒別診斷心內膜彈力纖維增生癥

多見于嬰兒以反復及難以糾正的心衰為主要表現，也可發(fā)生心源性休克，心臟明顯擴大超聲心動圖顯示心內膜增厚，彈力纖維增生本病也可能是VMC的發(fā)展結果診斷中關注的幾個問題（8）小兒病毒性心肌炎1/5/202332小兒VMC重要的鑒別診斷診斷中關注的幾個問題（8）小兒病毒性小兒VMC重要的鑒別診斷原發(fā)性擴張性心肌病慢性起病，無急性心肌炎病史以心功能不全為主要表現，以左室大心腔，小開口為主要特征心肌酶譜多正常多認為是VMC遷延演變而致，12%與VMC有關診斷中關注的幾個問題（8）小兒病毒性心肌炎1/5/202333小兒VMC重要的鑒別診斷診斷中關注的幾個問題（8）小兒病毒性小兒VMC重要的鑒別診斷急性風濕性心肌炎癥狀與病毒性心肌炎相似心尖區(qū)舒張期和（或）收縮期雜音一度房室傳導阻滯抗“O”高，血沉快抗風濕治療有效診斷中關注的幾個問題（8）小兒病毒性心肌炎1/5/202334小兒VMC重要的鑒別診斷診斷中關注的幾個問題（8）小兒病毒性小兒VMC重要的鑒別診斷功能性良性早搏無明顯癥狀活動后早搏減少或消失心肌酶譜正常心電圖除早搏外，ST-T正常診斷中關注的幾個問題（8）小兒病毒性心肌炎1/5/202335小兒VMC重要的鑒別診斷診斷中關注的幾個問題（8）小兒病毒性小兒VMC重要的鑒別診斷暴發(fā)性心肌炎首發(fā)癥狀以心外的表現為主，如：呼吸困難、驚厥與抽搐、腹痛和肌痛、急性吐瀉等多伴有乏力、萎糜、蒼白、多汗及肢端發(fā)涼等癥狀，小嬰兒多有拒食、哭鬧等表現需與急性腎炎合并心力衰竭、感染性休克及低血容量性休克鑒別診斷中關注的幾個問題（8）小兒病毒性心肌炎1/5/202336小兒VMC重要的鑒別診斷診斷中關注的幾個問題（8）小兒病毒性治療一般治療休息急性期需臥床休息，減輕心臟負荷急性期：休息到退熱后3-4周有心功能不全及心臟擴大者：應強調絕對臥床休息,以減輕心臟負擔總的休息時間：>3-6個月,隨后根據具體情況逐漸增加活動量小兒病毒性心肌炎1/5/202337治療一般治療小兒病毒性心肌炎12/28/202237治療病原學治療

VMC由病毒感染所致，一般認為不必使用抗病毒藥，因其在發(fā)病后1周-2周內，病毒已停止復制，以后的心肌病變系自身免疫所致，而VMC患兒出現癥狀已在病毒感染1周以后，因此使用抗病毒藥沒有必要，但對于仍處于病毒血癥階段的早期患者，可選用抗病毒治療，其療效也不確定

病毒唑柯薩奇病毒阿昔洛韋水痘或皰疹病毒更昔洛韋巨細胞病毒干擾素柯薩奇病毒或腺病毒黃芪（抗病毒和免疫調節(jié)作用，能在一定程度上改善心肌炎所致心律失常）小兒病毒性心肌炎1/5/202338治療病原學治療小兒病毒性心肌炎12/28/2022治療免疫調節(jié)治療丙種球蛋白IVIG

直接清除病毒，調節(jié)免疫功能，減低炎性和細胞因子分泌，從而改善預后和縮短病程典型用法：1g/kg（12h緩滴）X2d美國（1990始）為VMC常規(guī)用藥國內對VMC診斷標準寬，有很多輕型病例，則不必使用IVIG，增加患者負擔小兒病毒性心肌炎1/5/202339治療免疫調節(jié)治療小兒病毒性心肌炎12/28/2022治療腎上腺皮質激素的應用

目的：減輕心肌炎癥，減少瘢痕形成，抗休克，

改善心肌功能和機體一般狀況但有報道稱免疫抑制劑未能改善心肌患者的左室射血分數或存活率臨床上對應用激素仍有爭議，一般不宜常規(guī)應用，尤其早期VMC

多用于重癥病例心源性休克致死性心律失常(III度房室傳導阻滯、室性心動過速)重癥心力衰竭其他治療無效暴發(fā)型VMC心肌活檢證實慢性自身免疫性心肌炎癥反應者小兒病毒性心肌炎1/5/202340治療腎上腺皮質激素的應用小兒病毒性心肌炎12/28治療營養(yǎng)心肌及抗氧化治療大劑量維生素C治療（能有效清除體內氧自由基，阻斷脂質過氧化反應，減輕心肌細胞損傷，大劑量應用療效顯著、安全）1.6-二磷酸果糖(FDP)（改善心肌代謝,有正性肌力作用,而且對心率和動脈壓影響極小,降低心肌耗氧,改善心肌泵血,從而有效改善心功能）環(huán)磷酸腺苷（cAMP)輔酶Q10ATP、輔酶A、細胞色素C維生素E小兒病毒性心肌炎1/5/202341治療營養(yǎng)心肌及抗氧化治療小兒病毒性心肌炎12/28/治療心律失常的治療

期前收縮早博不多，無癥狀，多不給藥物

若早搏較多，有癥狀或ECG呈多源者治療SVTVMC多為房性或交界性VT需及時治療房室傳導阻滯高度或III度營養(yǎng)心肌+IVIG+甲強沖擊（15-40mg/kg·d×3d）異丙腎臨時起搏→永久起搏小兒病毒性心肌炎1/5/202342治療心律失常的治療小兒病毒性心肌炎12/28/202治療心律失常的治療

房室傳導阻滯

高度或III度

制定治療方案需綜合分析病因病程是否經過有效治療HolterECG有無AVB間斷出現經濟能力

北醫(yī)有多例CAVB＞2months恢復小兒病毒性心肌炎1/5/202343治療心律失常的治療小兒病毒性心肌炎12/28/202治療其他處于試驗階段的治療方法

抗FasL抗體可降低Caspase3活化和mRNA表達,減少心肌細胞凋亡,降低心肌內病毒復制,使心肌損害明顯減輕TNFα抗體可抑制心肌TNFα的表達,心肌病理改變和超微結構改變減輕,對受損心肌有保護作用,急性期加用谷氨酰氨的調節(jié)TNFα水平,從而減輕心肌損傷抗穿孔素(PFP)抗體小兒病毒性心肌炎1/5/202344治療其他處于試驗階段的治療方法小兒病毒性心肌炎12治療其他處于試驗階段的治療方法FTY720為冬蟲夏草中提取的ISP-1經化學修飾合成的一種新型免疫抑制劑,此藥與現有的免疫抑制劑結構完全不同,亦顯示出特有的作用機制,且不良反應少。FTY720對CVB3感染的乳鼠心肌細胞有明顯的保護作用,此藥通過抑制Erk1/2信號通路使病毒復制能力降低,從而抑制CVB3基因的表達復制衰變加速因子片斷(DAFFC)DAFFC可調節(jié)補體,抑制病毒感染,減輕心肌損害,在病毒血癥前期使用有效低分子肝素2004年Doroshenko報告VMC小鼠用低分子肝素可降低病死率,抑制心肌中膠原纖維沉積,減輕心肌炎癥反應小兒病毒性心肌炎1/5/202345治療其他處于試驗階段的治療方法小兒病毒性心肌炎12

展望目前VMC的診斷標準操作性較差，起病時多難符合其標準，等待符合心肌炎的診斷時再做治療往往會延誤病情，故其診斷應該有所調整。心肌酶譜和肌鈣蛋白的檢測沒有統(tǒng)一標準，盡快制定一套不擴大診斷，又不至于過于嚴格的診斷標準是我們的艱巨任務。找到一種非常特異性的檢測指標也是我們研究的方向。進一步研究VMC發(fā)病機制，許多細胞因子在VMC的病程中有異常的表達，參與了細胞體液的免疫反應，但具體的機制還不清楚，尋找明確的靶細胞以及應用細胞因子抗體治療VMC將是未來的研究方向。由于爆發(fā)型VMC病情變化快，病情危重，病死率高，提高意識及加強爆發(fā)型VMC的診斷治療培訓，也是未來需要做的工作小兒病毒性心肌炎1/5/202346展望目前VMC的診斷標準操作性較差，起病時多難符合Thankyouforyourattention感謝您的傾聽！小兒病毒性心肌炎1/5/202347Thankyouforyourattention感概述病毒性心肌炎是指由于病毒侵犯心臟引起的心肌細胞炎性病變，炎癥可累及心臟間質組織、血管成分及心包是兒科臨床常見疾病，其發(fā)病率近年來呈上升趨勢小兒病毒性心肌炎1/5/202348概述病毒性心肌炎是指由于病毒侵犯心臟引起的心肌細胞病因很多病毒都可以引起人類心肌炎，其中腸道病毒是最常見的病毒，尤其是柯薩奇病毒B1-6型最為多見(新生兒期柯薩奇B組感染可導致群體流行，其死亡率可高達50%以上！)其次為腺病毒、埃可病毒、脊髓灰質炎病毒、流感病毒和副流感病毒等隨著病毒學的發(fā)展，國外也有報告微小病毒B19引起心肌炎的

小兒病毒性心肌炎1/5/202349病因很多病毒都可以引起人類心肌炎，其中腸道病毒是發(fā)病機制尚不完全清楚病毒直接侵犯心肌

病毒通過受體和心肌結合，在細胞內復制，導致心肌變性、壞死、溶解免疫損害

病毒感染機體，激活細胞和體液免疫，產生抗心肌抗體、白介素、TNF和INF，促使細胞毒T細胞損害心肌小兒病毒性心肌炎1/5/202350發(fā)病機制尚不完全清楚小兒病毒性心肌炎12/28/202

心肌病理改變心肌細胞早期：心肌細胞間質水腫發(fā)展為：心肌細胞溶解、變性、細胞侵潤重者：間質增生、瘢痕形成心肌炎侵害順序：左室后壁、室間隔→右心→雙房小兒病毒性心肌炎1/5/202351心肌病理改變心肌細胞小兒病毒性心肌炎12/28/20224臨床表現癥狀表現輕重不一，取決于年齡和感染的急性或慢性過程，預后大多良好可隱匿起病，有乏力、活動受限、心悸胸痛重者：心力衰竭并發(fā)嚴重心律紊亂、心源性休克甚至猝死部分成慢性進程，演變?yōu)閿U張型心肌病新生兒病情進展快，常見高熱、反應低下、呼吸困難和紫紺，常有神經、肝和肺的并發(fā)癥小兒病毒性心肌炎1/5/202352臨床表現癥狀小兒病毒性心肌炎12/28/20225臨床表現體征心臟輕度擴張可伴有心動過速、心音低鈍及奔馬律心力衰竭及昏迷反復心衰者：心臟明顯擴大肺循環(huán)、體循環(huán)淤血肺部出現濕羅音及肝、脾腫大，呼吸困難和紫紺重癥：可突發(fā)心源性休克、脈細速、血壓下降等小兒病毒性心肌炎1/5/202353臨床表現體征小兒病毒性心肌炎12/28/20226輔助檢查心電圖

各種心律失常，如期前收縮、室上性和室性心動過速、房顫或室顫，房室傳導阻滯?？梢奣波降低和ST-T段改變小兒病毒性心肌炎1/5/202354輔助檢查心電圖小兒病毒性心肌炎12/28/20227輔助檢查心肌損害的血生化指標肌酸激酶（CK）及其同工酶(CK-MB)增高乳酸脫氫酶同工酶(LDH1)增高心肌肌鈣蛋白（cTnI和cTnT）的變化對心肌炎診斷的特異性更強，但敏感度不高高敏丙種反應蛋白(hsCRP)國外有報道在VMC患兒中CRP增高,且有助于判斷預后。但在臨床實踐中VMC患兒CRP升高的不足5%,診斷價值不大

小兒病毒性心肌炎1/5/202355輔助檢查心肌損害的血生化指標小兒病毒性心肌炎12/28/20輔助檢查超聲心動圖可測出心房、心室大?。〝U大），心臟瓣膜功能，有無心包積液小兒病毒性心肌炎1/5/202356輔助檢查超聲心動圖小兒病毒性心肌炎12/28/20229輔助檢查病毒學診斷咽拭子、咽沖洗液、糞便、血液中分離出病毒恢復期抗體滴度比急性期高4倍以上，或病程早期特異性IgM抗體滴度在1:128以上PCR或病毒核酸探針自血液或心肌中查到病毒核酸。小兒病毒性心肌炎1/5/202357輔助檢查病毒學診斷小兒病毒性心肌炎12/28/202210輔助檢查心肌活檢

仍被認為是診斷的金標準，但由于取樣部位的局限性，及患者的依從性不高，應用仍有限小兒病毒性心肌炎1/5/202358輔助檢查心肌活檢小兒病毒性心肌炎12/28/202211病毒性心肌炎診斷標準1999年9月昆明全國小兒心肌炎、心肌病學術會議制訂臨床診斷依據

(一)心功能不全、心源性休克或心腦綜合征(二)心臟擴大(X線、超聲心動圖檢查具有表現之一)(三)心電圖改變：以R波為主的2個或2個以上主要導聯(I、II、aVF、V5)的ST-T改變持續(xù)4天以上伴 動態(tài)變化，竇房、房室傳導阻滯，完全性右或左束支阻滯，成聯律、多形、多源、成對或并行性早搏，非房室結及房室折返引起的異位性心動過速，低電壓(新生兒除外)及異常Q波(四)CK－MB升高或心肌肌鈣蛋白(cTnI或cTnT)陽性小兒病毒性心肌炎1/5/202359病毒性心肌炎診斷標準1999年9月昆明全國小兒心肌炎、心肌病病毒性心肌炎診斷標準1999年9月昆明全國小兒心肌炎、心肌病學術會議制訂病原學診斷依據(一)確診指標：自患兒心內膜、心肌、心包(活 檢、病理)或心包穿刺液檢查，發(fā)現以下 之一者可確診心肌炎由病毒引起。1．分離到病毒2．用病毒核酸探針查到病毒核酸3．特異性病毒抗體陽性小兒病毒性心肌炎1/5/202360病毒性心肌炎診斷標準1999年9月昆明全國小兒心肌炎、心肌病病毒性心肌炎診斷標準1999年9月昆明全國小兒心肌炎、心肌病學術會議制訂(二)參考依據：有以下之一者結合臨床表現可考慮心肌炎系病毒引起1．自患兒糞便、咽拭子或血液中分離到病毒， 且恢復期血清同型抗體滴度較第一份血清升高或降低4倍以上2.病程早期患兒血中特異性IgM抗體陽性3．用病毒核酸探針自患兒血中查到病毒核酸小兒病毒性心肌炎1/5/202361病毒性心肌炎診斷標準1999年9月昆明全國小兒心肌炎、心肌病病毒性心肌炎診斷標準1999年9月昆明全國小兒心肌炎、心肌病學術會議制訂確診依據(一)具備兩項臨床診斷依據可臨床診斷。發(fā)病同時或l-3周有病毒感染的證據支持診斷(二)同時具備病原學確診依據之一者，可確診為病毒性心肌炎；具備病原學參考依據之一者，可臨床診斷為病毒性心肌炎(三)凡不具備確診依據，應給予必要的治療或隨診，根據病情變化，確診或除外心肌炎

小兒病毒性心肌炎1/5/202362病毒性心肌炎診斷標準1999年9月昆明全國小兒心肌炎、心肌病病毒性心肌炎診斷標準確診依據

(四)應除外風濕性心肌炎中毒性心肌炎先天性心臟病結締組織病以及代謝性疾病的心肌損害甲狀腺功能亢進癥原發(fā)性心肌病、原發(fā)性心內膜彈力纖維增生癥先天性房室傳導阻滯心臟自主神經功能異常、β受體功能亢進及藥物引起的心電圖改變小兒病毒性心肌炎1/5/202363病毒性心肌炎診斷標準確診依據小兒病毒性心肌炎12/28/20病毒性心肌炎診斷標準

心肌炎的診斷標準目前仍缺乏特異性的診斷指標，主要靠臨床綜合分析，容易誤診或漏診。對本診斷標準不能機械搬用，只有對臨床資料進行全面分析才能作出正確診斷小兒病毒性心肌炎1/5/202364病毒性心肌炎診斷標準 心肌炎的診斷標準目前仍按病情的輕重分為三種類型輕型：多數患兒有心臟自覺癥狀如心悸、胸悶、心前區(qū)不適等，體檢可有心音低鈍。多數心電圖無明顯改變或呈一過性異常；心臟大小正常，無心力衰竭和心源性休克

中型：心電圖有明顯異常，或有奔馬律，或有氣促、心累、乏力和其他充血性心力衰竭表現

重型即暴發(fā)型：往往首發(fā)癥狀以心外的表現為主，如：呼吸困難、驚厥與抽搐、腹痛和肌痛、急性吐瀉等。多伴有乏力、萎糜、蒼白、多汗及肢端發(fā)涼等癥狀，小嬰兒多有拒食、哭鬧等表現。這類患兒病情往往比較危重，進展快，容易誤診、漏診小兒病毒性心肌炎的分型及各型臨床特征小兒病毒性心肌炎1/5/202365按病情的輕重分為三種類型小兒病毒性心肌炎的分型及各型臨床特按起病情況、臨床經過和轉歸分為五種類型無癥狀型：臨床無明顯癥狀，多數ECG無明顯改變，但心肌酶譜檢查，尤其肌鈣蛋白可發(fā)現心肌損害證據，分子生物學技術可找到病毒侵襲心肌的依據心律失常型：臨床較多見，以心律失常為主要表現

心臟擴大和心力衰竭型暴發(fā)型猝死型

小兒病毒性心肌炎的分型及各型臨床特征小兒病毒性心肌炎1/5/202366按起病情況、臨床經過和轉歸分為五種類型小兒病毒性心肌炎的分按病程經過可分為四期急性期：新發(fā)病，臨床癥狀明顯而多變，病程少于6個月恢復期：癥狀和客觀檢查好轉，但尚未痊愈，病程超過6個月

遷延期：臨床癥狀反復出現，客觀檢查指標遷延不愈，病程超過1年慢性期：病情反復，時有加重，進行性心臟擴大或反復發(fā)生心力衰竭，病程在1年以上小兒病毒性心肌炎的分型及各型臨床特征小兒病毒性心肌炎1/5/202367按病程經過可分為四期小兒病毒性心肌炎的分型及各型臨床特征小兒心肌炎可因輕重臨床表現懸殊較大輕者無癥狀暴發(fā)型可在數小時或數天猝死（早期ECG類似心肌梗塞，且變化快，可出現嚴重心律失常）

診斷中關注的幾個問題（1）小兒病毒性心肌炎1/5/202368心肌炎可因輕重臨床表現懸殊較大診斷中關注的幾個問題（1）小兒心電圖的診斷價值可有各種ECG改變，缺乏特異性ECG異常，診斷心肌炎的重要指標之一；兒童心肌炎常見的ECG異常：異位節(jié)律（室早最多），ST-T改變，房室傳導阻滯等ECG異?！傩募⊙譋CG正常，診斷心肌炎應慎重

診斷中關注的幾個問題（2）小兒病毒性心肌炎1/5/202369心電圖的診斷價值診斷中關注的幾個問題（2）小兒病毒性心肌炎1心肌酶譜和非酶類蛋白血清標志物的診斷價值心肌酶譜心肌酶譜正常不能完全除外心肌炎，反之心肌酶譜增高也可見于其他非心血管疾病強調“同功酶”對心肌損傷的診斷價值

CK—MB，α—羥丁酸脫氫酶(α—HBDH)等只要病變活動，酶就會持續(xù)增高，可監(jiān)測病程丙酮酸激酶（PK）同CK—MB糖原磷酸化酶（GAPP）心肌損傷早期指標診斷中關注的幾個問題（3）小兒病毒性心肌炎1/5/202370心肌酶譜和非酶類蛋白血清標志物的診斷價值診斷中關注的幾個問題心肌酶譜和非酶類蛋白血清標志物的診斷價值非酶類蛋白血清標志物

心肌肌鈣蛋白T或I(特異性較CK-MB高）心肌肌球蛋白肌紅蛋白敏感性高而特異性差，可為陰性指標心源性脂酸蛋白微小心肌損傷指標，敏感性高診斷中關注的幾個問題（3）小兒病毒性心肌炎1/5/202371心肌酶譜和非酶類蛋白血清標志物的診斷價值診斷中關注的幾個問題病原學診斷氣管吸出物多種病毒的PCR檢測，與心內膜活檢結果相似據文獻報道，輪狀病毒腸炎時心肌損害的發(fā)生率高達50-70%，已成為嬰幼兒VMC常見病因之一，且年齡越小心肌損害的發(fā)生率越高

診斷中關注的幾個問題（4）小兒病毒性心肌炎1/5/202372病原學診斷診斷中關注的幾個問題（4）小兒病毒性心肌炎12/2Holter的診斷價值24h監(jiān)測，更多心電信息（10-16萬個心動周期）新出現或有動態(tài)變化的心電圖異常，對VMC的診斷意義更大提高心律失常的檢出率對心律失常定性，定量分析發(fā)現一過性或潛在危險性心律失常監(jiān)測心律失常的晝夜變化規(guī)律及其與活動的關系診斷中關注的幾個問題（5）小兒病毒性心肌炎1/5/202373Holter的診斷價值診斷中關注的幾個問題（5）小兒病毒性心超聲心動圖的診斷價值常規(guī)Echo監(jiān)測心臟大小及心功能觀察局部室壁運動彩色多普勒組織成像（DTI）監(jiān)測心肌運動速度以反映心功能的新技術94例VMC常規(guī)Echo顯示16例（17%）局部室壁運動減弱；而DTI與正常兒比較均有不同程度的減弱可監(jiān)測VMC的治療和預后診斷中關注的幾個問題（6）小兒病毒性心肌炎1/5/202374超聲心動圖的診斷價值診斷中關注的幾個問題（6）小兒病毒性心肌放射性核素的診斷價值９９锝心肌斷層顯像(SPECT)非門控門控(SPECT)：可觀察室壁運動，能較直觀地表現病變心肌的部位，形態(tài)，范圍和程度，較非門控的敏感性和特異性更高正電子發(fā)射掃描（PET）可觀察心肌細胞活性診斷中關注的幾個問題（7）小兒病毒性心肌炎1/5/202375放射性核素的診斷價值診斷中關注的幾個問題（7）小兒病毒性心肌小兒VMC重要的鑒別診斷

β－受體功能亢進癥學齡期及青春發(fā)育期兒童，女性多見具交感神經興奮癥狀，多樣性，易變性ECG多為竇性心動過速及ST—T改變Holter監(jiān)測，有明顯晝夜規(guī)律，白天活動時ECG改變明顯，夜間入睡后減輕或消失心得安試驗陽性，心得安阻滯后運動試驗陰性除外其他器質性心臟病（心肌酶譜檢查正常）診斷中關注的幾個問題（8）小兒病毒性心肌炎1/5/202376小兒VMC重要的鑒別診斷診斷中關注的幾個問題（8）小兒病毒性小兒VMC重要的鑒別診斷

β－受體功能亢進癥(心得安試驗)

方法受檢者停用影響ST-T改變的藥物3d（如洋地黃制劑、β受體阻滯藥、利尿藥等）。服藥前記錄常規(guī)12導聯心電圖。然后口服心得安0.5-1.0mg/Kg,于服藥后15、30、60、90、120min描記常規(guī)12導聯心電圖。每個采樣點以獲得3-5個穩(wěn)定波形為宜用藥后ST段恢復到等電位線，T波由藥前的低平甚至倒置轉為直立者為心得安試驗陽性，提示用藥前ST-T改變是由交感神經功能亢進所致用藥后ST-T異常無變化者為心得安試驗陰性，提示可能存在心肌病變診斷中關注的幾個問題（8）小兒病毒性心肌炎1/5/202377小兒VMC重要的鑒別診斷診斷中關注的幾個問題（8）小兒病毒性小兒VMC重要的鑒別診斷心臟神經癥學齡期及青春發(fā)育期兒童，女性多見較多心血管功能失調的癥狀，其中以呼吸困難，心悸、胸痛、乏力為常見常同時有神經官能癥及植物神經功能紊亂的表現與癥狀繁多相反，常缺乏有意義的陽性體征未發(fā)現器質性心臟病及其他疾病的實驗證據診斷中關注的幾個問題（8）小兒病毒性心肌炎1/5/202378小兒VMC重要的鑒別診斷診斷中關注的幾個問題（8）小兒病毒性小兒VMC重要的鑒別診斷心內膜彈力纖維增生癥

多見于嬰兒以反復及難以糾正的心衰為主要表現，也可發(fā)生心源性休克，心臟明顯擴大超聲心動圖顯示心內膜增厚，彈力纖維增生本病也可能是VMC的發(fā)展結果診斷中關注的幾個問題（8）小兒病毒性心肌炎1/5/202379小兒VMC重要的鑒別診斷診斷中關注的幾個問題（8）小兒病毒性小兒VMC重要的鑒別診斷原發(fā)性擴張性心肌病慢性起病，無急性心肌炎病史以心功能不全為主要表現，以左室大心腔，小開口為主要特征心肌酶譜多正常多認為是VMC遷延演變而致，12%與VMC有關診斷中關注的幾個問題（8）小兒病毒性心肌炎1/5/202380小兒VMC重要的鑒別診斷診斷中關注的幾個問題（8）小兒病毒性小兒VMC重要的鑒別診斷急性風濕性心肌炎癥狀與病毒性心肌炎相似心尖區(qū)舒張期和（或）收縮期雜音一度房室傳導阻滯抗“O”高，血沉快抗風濕治療有效診斷中關注的幾個問題（8）小兒病毒性心肌炎1/5/202381小兒VMC重要的鑒別診斷診斷中關注的幾個問題（8）小兒病毒性小兒VMC重要的鑒別診斷功能性良性早搏無明顯癥狀活動后早搏減少或消失心肌酶譜正常心電圖除早搏外，ST-T正常診斷中關注的幾個問題（8）小兒病毒性心肌炎1/5/202382小兒VMC重要的鑒別診斷診斷中關注的幾個問題（8）小兒病毒性小兒VMC重要的鑒別診斷暴發(fā)性心肌炎首發(fā)癥狀以心外的表現為主，如：呼吸困難、驚厥與抽搐、腹痛和肌痛、急性吐瀉等多伴有乏力、萎糜、蒼白、多汗及肢端發(fā)涼等癥狀，小嬰兒多有拒食、哭鬧等表現需與急性腎炎合并心力衰竭、感染性休克及低血容量性休克鑒別診斷中關注的幾個問題（8）小兒病毒性心肌炎1/5/202383小兒VMC重要的鑒別診斷診斷中關注的幾個問題（8）小兒病毒性治療一般治療休息急性期需臥床休息，減輕心臟負荷急性期：休息到退熱后3-4周有心功能不全及心臟擴大者：應強調絕對臥床休息,以減輕心臟負擔總的休息時間：>3-6個月,隨后根據具體情況逐漸增加活動量小兒病毒性心肌炎1/5/202384治療一般治療小兒病毒性心肌炎12/28/202237治療病原學治療

VMC由病毒感染所致，一般認為不必使用抗病毒藥，因其在發(fā)病后1周-2周內，病毒已停止復制，以后的心肌病變系自身免疫所致，而VMC患兒出現癥狀已在病毒感染1周以后，因此使用抗病毒藥沒有必要，但對于仍處于病毒血癥階段的早期患者，可選用抗病毒治療，其療效也不確定

病毒唑柯薩奇病毒阿昔洛韋水痘或皰疹病毒更昔洛韋巨細胞病毒干擾素柯薩奇病毒或腺病毒黃芪（抗病毒和免疫調節(jié)作用，能在一定程度上改善心肌炎所致心律失常）小兒病毒性心肌炎1/5/202385治療病原學治療小兒病毒性心肌炎12/28/2022治療免疫調節(jié)治療丙種球蛋白IVIG

直接清除病毒，調節(jié)免疫功能，減低炎性和細胞因子分泌，從而改善預后和縮短病程典型用法：1g/kg（12h緩滴）X2d美國（1990始）為VMC常規(guī)用藥國內對VMC診斷標準寬，有很多輕型病例，則不必使用IVIG，增加患者負擔小兒病毒性心肌炎1/5/202386治療免疫調節(jié)治療小兒病毒性心肌炎12/28/2022治療