橈動(dòng)脈穿刺專家共識(shí)

關(guān)于橈動(dòng)脈穿刺專家共識(shí)第一頁，共十七頁，2022年，8月28日一、概述橈動(dòng)脈是最常用的動(dòng)脈穿刺部位，通常選用左側(cè)橈動(dòng)脈。其他部位包括尺動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈和足背動(dòng)脈橈動(dòng)脈位置：橈骨小頭內(nèi)側(cè)，第二掌紋處可捫及清楚的動(dòng)脈搏動(dòng)，為常用的穿刺點(diǎn)隨著與心臟距離的增加，收縮壓升高，舒張壓降低，平均動(dòng)脈壓逐漸降低第二頁，共十七頁，2022年，8月28日二、適應(yīng)癥復(fù)雜、重大手術(shù)，需持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓變化者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、器官功能衰竭和各類休克患者術(shù)中需要血液稀釋、控制性降壓的患者無法測(cè)量無創(chuàng)血壓者指導(dǎo)心血管活性藥物的使用及持續(xù)血藥濃度的監(jiān)測(cè)需反復(fù)抽取動(dòng)脈血做血?dú)夥治龅葯z查的患者在采血困難時(shí)，用此方法獲得大量血標(biāo)本通過動(dòng)脈壓力波形提供診斷信息根據(jù)收縮壓變異度評(píng)價(jià)容量治療的反應(yīng)第三頁，共十七頁，2022年，8月28日三、禁忌癥Allen試驗(yàn)陽性穿刺部位或附近存在感染、外傷凝血功能障礙，機(jī)體高凝狀態(tài)有出血傾向或抗凝治療期間有血管疾病手術(shù)操作涉及同一范圍部位第四頁，共十七頁，2022年，8月28日第五頁，共十七頁，2022年，8月28日改良Allen試驗(yàn)利用監(jiān)護(hù)儀屏幕上顯示出SPO2脈搏波和數(shù)字判斷。舉高穿刺手，雙手同時(shí)按壓尺、橈動(dòng)脈，波形和數(shù)字消失。放低手，松開尺動(dòng)脈，屏幕上出現(xiàn)波形和數(shù)字，即為正常。表明尺動(dòng)脈供血良好。第六頁，共十七頁，2022年，8月28日四、操作（一）準(zhǔn)備工作1、動(dòng)脈留置針，成人選用18-20G（小兒

22G,嬰兒24G）2、固定前臂用的托手架及墊高腕部的紗布3、消毒用碘伏棉簽或無菌洞巾4、無菌肝素沖洗液（2.5-5U/ml）5、測(cè)壓裝置及測(cè)量工具（三通、壓力換能器和監(jiān)測(cè)儀）第七頁，共十七頁，2022年，8月28日（二）具體操作患者仰臥位，左上肢外展于托手架上，穿刺者位于穿刺側(cè)，患者手臂外展20-30°，手掌朝上，手指指向穿刺者，將塑料小枕放置患者腕部，使腕關(guān)節(jié)抬高5-8cm，保持腕關(guān)節(jié)處于過伸狀態(tài)。第八頁，共十七頁，2022年，8月28日穿刺時(shí)將穿刺者左手的食指、中指、無名指自穿刺部位由遠(yuǎn)至近依次輕放于患者橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處，指示患者橈動(dòng)脈的走形方向，食指所指部位即穿刺的“靶點(diǎn)”，穿刺點(diǎn)在橈骨莖突近端0.5cm即第二掌橫紋處，感覺動(dòng)脈搏動(dòng)。三指所指路線即進(jìn)針方向。第九頁，共十七頁，2022年，8月28日直接穿刺法

摸準(zhǔn)動(dòng)脈搏動(dòng)部位和走向選好進(jìn)針點(diǎn)，在局麻或者全麻誘導(dǎo)后用20G留置針進(jìn)行穿刺。針尖指向與血流方向相反，針體與皮膚夾角根據(jù)患者胖瘦程度而異，一般為30°-45°，緩慢進(jìn)針，當(dāng)發(fā)現(xiàn)針芯有回血時(shí)，再向前推進(jìn)1-2mm固定針芯，這時(shí)套管尾部應(yīng)向外搏動(dòng)性噴血，說明穿刺成功。第十頁，共十七頁，2022年，8月28日穿透法進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針方向和角度同上。當(dāng)見有回血時(shí)再向前推進(jìn)5mm

左右，然后撤出針芯，將套管緩慢后退，當(dāng)出現(xiàn)噴血時(shí)停止退針，并立即將套管向前推進(jìn)，送入時(shí)無阻力感且噴血，說明穿刺成功。第十一頁，共十七頁，2022年，8月28日五、注意事項(xiàng)穿刺前應(yīng)評(píng)估近端動(dòng)脈搏動(dòng)以證實(shí)沒有血栓形成確定穿刺部位是操作成功的關(guān)鍵，末梢循環(huán)不良時(shí)應(yīng)更換穿刺部位注意無菌操作，管理好動(dòng)脈通道，盡量減輕動(dòng)脈損傷，用肝素鹽水沖洗動(dòng)脈（或用肝素鹽水加壓至300mmHg持續(xù)沖洗），發(fā)現(xiàn)血凝塊應(yīng)抽出，不可注入測(cè)量取血時(shí)應(yīng)盡量不讓空氣進(jìn)入連接管路和血樣，若有少許空氣進(jìn)入，拔針后立即排盡注意觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血管痙攣、血栓、巨大血腫等并發(fā)癥，一旦發(fā)現(xiàn)血栓形成和遠(yuǎn)端肢體缺血時(shí)，必須立即拔除測(cè)壓導(dǎo)管，必要時(shí)手術(shù)探查取出血凝塊，挽救肢體第十二頁，共十七頁，2022年，8月28日六、并發(fā)癥及處理血栓形成持續(xù)沖洗裝置可減少栓塞的機(jī)會(huì)局部出血和血腫形成穿刺置管成功后拔除穿刺針，局部加壓止血3-5min感染一般保留3-4天應(yīng)拔除測(cè)壓套管，術(shù)后發(fā)現(xiàn)局部有炎癥時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔除第十三頁，共十七頁，2022年，8月28日七、影響直接動(dòng)脈壓測(cè)定正確性的因素動(dòng)脈留置針的位置不當(dāng)或者堵塞動(dòng)脈波形的收縮壓明顯下降，平均動(dòng)脈壓較小，波形變得平坦。如果管腔完全堵塞，波形消失壓力傳遞和換能裝置堅(jiān)硬的管壁、最小體積的預(yù)沖液、盡可能少的三通連接和盡可能短的動(dòng)脈延長(zhǎng)管均可提高測(cè)定的準(zhǔn)確性傳感器和儀器故障首先應(yīng)結(jié)合其他指標(biāo)，同時(shí)判斷傳感器和儀器工作狀態(tài)，調(diào)節(jié)傳感器的平面和快速重新調(diào)整零點(diǎn)第十四頁，共十七頁，2022年，8月28日八、動(dòng)脈壓波形的變化及意義在不同的動(dòng)脈段記錄血壓時(shí)，可以看到從主動(dòng)脈到外周小動(dòng)脈，收縮壓逐漸增高而舒張壓逐漸降低，平均動(dòng)脈壓也逐漸降低通過動(dòng)脈波形可以粗略估計(jì)循環(huán)狀態(tài)。在心室快速射血期，形成動(dòng)脈波形的上升支。心排血速度快，輸出量大則上升支的斜率和幅度大。心室舒張，動(dòng)脈血壓繼續(xù)下降形成下降支。在舒張期開始，由于主動(dòng)脈瓣的關(guān)閉，在