CMPA的診斷及營養(yǎng)管理課件

第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院兒科王寶西牛奶蛋白過敏（CMPA)的診斷及營養(yǎng)管理第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院兒科王寶西牛奶蛋白過敏（CMPCMPA的診斷CMPA的營養(yǎng)管理CMPA的診斷CMPA的營養(yǎng)管理2全球兒童食物過敏發(fā)生率Milk：牛奶Egg：雞蛋Peanut：花生Treenut：堅果Sesame：芝麻Fish：魚Mustard：芥末HuY,LiHChin.J.Pediatr2000,38:431(CHINA)

HillDJetal.EnvToxPharma1997;4:101.(AUS)

EggesboMetalJ.Paed2001,139:583(NOR)

DuToitGetal.JACI2008;122:984-91(UK)SampsonH.A.JACI2004;13:806.(USA)

RanceFetalCEA2005;35:167.(FRA)

DuToitGetal.JACI2008;122:984-91(ISR)HuYetal.PediatricsInternational(2010)52,820–824全球兒童食物過敏發(fā)生率Milk：牛奶HuY,LiHC3至少90%嚴重的食物過敏反應由8種食物引起-牛奶雞蛋花生魚貝殼類大豆堅果類（胡桃、杏仁）小麥牛奶蛋白過敏—常見原因HillDJ,SporikR,ThorburnJ,etal.TheassociationofatopicdermatitisininfancywithimmunoglobulinEfoodsensitization.JPediatr,2000;137(4):475-9.至少90%嚴重的食物過敏反應由8種食物引起牛奶蛋白過敏—常見4食物過敏診治的挑戰(zhàn)和誤區(qū)臨床表現多樣，缺乏特異性缺乏特異性診斷方法sIgE/SPT陰性，不能排除CMPA，可能是非IgE介導SPT的假陽性（皮膚劃痕癥）父母報告的兒童CMPA發(fā)生率比實際發(fā)生率高4倍家長報告的學齡前兒童CMPA發(fā)病率為1%~17.5%，而據流行病學統(tǒng)計結果為2%~6%食物過敏診治的挑戰(zhàn)和誤區(qū)臨床表現多樣，缺乏特異性5什么時候懷疑牛奶蛋白過敏攝入牛奶或含奶制品后一系列癥狀胃腸道（口周瘙癢、腹瀉、嘔吐、腹痛）皮膚（皮疹、濕疹、蕁麻疹、水腫）呼吸系統(tǒng)（鼻塞、咳嗽、喘鳴、氣促）全身性（低血壓、休克）癥狀發(fā)生在數分鐘-數小時內再次攝入該食物后癥狀再發(fā)什么時候懷疑牛奶蛋白過敏攝入牛奶或含奶制品后一系列癥狀6牛奶蛋白過敏的診斷病史所提供的線索=+CMPA診斷飲食中含牛奶和奶制品+癥狀與牛奶及奶制品攝入的關系中華兒科雜志.,2013,51(3):187-188牛奶蛋白過敏的診斷病史所提供的線索=+CMPA飲食中含牛奶和7病史實驗室方法經典方法:食物回避---激發(fā)試驗（≤1歲的嬰兒）必要時內鏡和組織學檢查牛奶蛋白過敏的診斷方法DiagnosticApproachandManagementofCow’s-MilkProteinAllergyinInfantsandChildren:ESPGHANGICommitteePracticalGuidelines.JPediatrGastroenterolNutr.

2012Aug;55(2):221-9皮膚點刺（SPT)血清特異性IgE水平檢測斑貼試驗(APT）病史牛奶蛋白過敏的診斷方法DiagnosticApproa8癥狀多樣，通常無特異性，最常累及消化道、皮膚黏膜和呼吸道病史詢問重點：牛奶攝入與臨床表現的關系癥狀出現的年齡進食后癥狀出現的時間癥狀是否均與進食牛奶有關停食牛奶后癥狀是否有改善最近一次出現癥狀的時間2周內飲食日記，可提供更為可靠的病史資料病史50%病人可以通過詳細病史做出基本診斷（經雙盲激發(fā)試驗證實）癥狀多樣，通常無特異性，最常累及消化道、皮膚黏膜和呼吸道病9對于高風險的兒童應重點關注：特應質，過敏性疾病，過敏家族史，濕疹，哮喘，變應性鼻炎要注意非特異性的臨床表現臨床癥狀體征不典型：營養(yǎng)不良，煩躁不安，睡眠不安，小嬰兒腹痛無法表述發(fā)病時間不典型：部分病例臨床癥狀可在接觸牛奶蛋白后數日出現對于高風險的兒童應重點關注：特應質，過敏性疾病，過敏家族史，10實驗室方法血清sIgE水平檢測（sIgE）皮膚點刺試驗（SPT）特異性斑貼試驗（APT）實驗室方法血清sIgE水平檢測（sIgE）11血清特異性sIgE水平檢測為體外篩查試驗，目前多用UniCAP系統(tǒng)定量檢測以≥0.35KU/L為陽性界值點（2倍以上）,sIgE>5KU/L的陽性預測值可達95%（<2歲兒童）

臨床意義特異性強，敏感性差陽性，表明可能為IgE介導的CMPA陰性結果不能排除CMPA，可能是非IgE介導血清特異性sIgE水平檢測為體外篩查試驗，目前多用UniCA12對照劑丘疹平均直徑d結果陽性對照組胺10mg/ml≥3mm均符合診斷陽性陰性對照生理鹽水＜3mmSPT牛乳＞3mm皮膚點刺試驗（SPT）設立陽性對照（組胺10mg/ml）及陰性對照（NS)采用新鮮牛奶或者商品化牛奶蛋白過敏原提取液進行皮膚點刺對照劑丘疹平均直徑d結果陽性對照組胺10mg/ml≥3mm均13注意事項：（采用新鮮牛奶或商品化牛奶蛋白過敏原進行）標準化、感染等問題(新鮮牛奶)SPT為體內試驗，可能出現嚴重過敏反應必須在具備急救設施的醫(yī)院內，專科醫(yī)生監(jiān)督下操作臨床意義陽性尚不能確診，需排除假陽性以及致敏狀態(tài)SPT陽性預報正確率<50%，1歲后幼兒的陰性預報正確率>95%，是排除IgE介導CMPA的較好方法注意事項：（采用新鮮牛奶或商品化牛奶蛋白過敏原進行14特異性斑貼試驗（APT）經典的用于檢測食物激發(fā)的細胞介導的免疫反應用標準的過敏原制成貼劑，貼于受試者皮膚表面，陽性反應為局部出現紅斑樣丘疹和/或皰疹臨床意義考慮存在遲發(fā)型過敏反應的嬰兒，SPT及sIgE檢測不能確定者可采用對非IgE介導的過敏有一定診斷價值1.中華醫(yī)學會兒科學分會免疫學組.中華兒科雜志.2009,47(11):835-838.2.中華醫(yī)學會兒科學分會消化學組.中華兒科雜志,2017,55(7):487-492特異性斑貼試驗（APT）經典的用于檢測食物激發(fā)的細胞介導的免15經典方法:牛奶回避---激發(fā)試驗飲食回避-激發(fā)是診斷CMPA的經典方法疑似牛奶蛋白過敏患兒，飲食回避牛奶2~4周，若臨床癥狀改善或消失，則應進行口服激發(fā)試驗，包括開放性、單盲或雙盲試驗完全飲食回避后癥狀仍然持續(xù)，牛奶可能不是引起過敏的唯一原因，或許存在其它原因經典方法:牛奶回避---激發(fā)試驗飲食回避-激發(fā)是診斷CM16*開放性食物激發(fā)試驗由于存在一定的嚴重過敏反應的風險，且操作流程復雜、只應用于條件完備的過敏診斷中心，如果sIgE檢驗大于95%陽性預測值，則無需進行食物開放性激發(fā)試驗即可診斷臨床實用的診斷方法：食物回避2~4周+開放性激發(fā)試驗1.VandenplasY,etal.Archivesofdiseaseinchildhood.2007;92:902-908.2.中華醫(yī)學會兒科學分會免疫學組.中華兒科雜志.2009.47(11):835-838.3.SampsonHA,etal.TheJournalofallergyandclinicalimmunology.1997;100:444-451.臨床診斷牛奶過敏的經典方法食物回避+開放性激發(fā)試驗

*開放性食物激發(fā)試驗由于存在一定的嚴重過敏反應的風險，且操作17完成激發(fā)試驗的完整病例105例，在試驗過程中無不良反應報告，癥狀出現時間20.8±2.4小時試驗結果食物回避及開放性激發(fā)試驗在0-6月CMPA患兒診斷中的意義---北京大學第三醫(yī)院兒科李在玲教授開放性激發(fā)試驗診斷結果（n=105例氨基酸奶粉應用后癥狀好轉情況單位：天結論：飲食回避是診斷小嬰兒CMPA最常用有效的方法。完成激發(fā)試驗的完整病例105例，在試驗過程中無不良反應報告，182017中國食物過敏專家共識

首次明確指出食物回避+AAF2-4周進行診斷2017年發(fā)表在《中華兒科雜志》7月刊中華醫(yī)學會兒科學分會消化學組起草根據中國臨床經驗，明確AAF2-4周對于CMPA診斷的意義2017中國食物過敏專家共識

首次明確指出食物回避+AA19不建議用內鏡檢查來診斷牛奶蛋白過敏。哪些情況需要做內鏡檢查：無法解釋的重癥患兒持久的消化道癥狀生長發(fā)育遲緩缺鐵性貧血蛋白丟失性腸病等內鏡和組織學檢查不建議用內鏡檢查來診斷牛奶蛋白過敏。內鏡和組織學檢查20其他過敏原所致疾病其他引起類似皮膚表現的疾病:感染性皮疹，新生兒座瘡具有消化系統(tǒng)類似癥狀的疾病:感染性疾病，乳糖不耐受具有呼吸系統(tǒng)類似癥狀的疾病:感染所致的氣道高反應性需進行鑒別診斷的疾病其他過敏原所致疾病需進行鑒別診斷的疾病21CMPA的診斷CMPA的營養(yǎng)管理CMPA的診斷CMPA的營養(yǎng)管理22嬰兒期CMPA預后較差診斷后3年內，尚有25%的CMPA患兒仍對雞蛋或牛奶過敏王念蓉,等,中華兒科雜志,2005,43（10）:777-780嬰兒期CMPA預后較差診斷后3年內，尚有25%的CMPA患兒23IsolauriE,etal.TheJournalofpediatrics.1998;132:1004-1009.CMPA延緩嬰幼兒生長發(fā)育CMPA容易導致患兒營養(yǎng)不良并影響患兒生長發(fā)育100例1-17月齡的CMPA嬰兒，評估其生長發(fā)育情況，并與健康嬰兒進行對比。結果發(fā)現，與健康嬰兒相比，CMPA患兒生長發(fā)育滯后IsolauriE,etal.TheJournal24CMPA患兒需要長期營養(yǎng)管理需長期管理發(fā)生普遍預后差阻礙生長發(fā)育CMPA患兒需要長期營養(yǎng)管理需長期管理發(fā)生普遍預后差阻礙生長25CMPA長期管理建議：同時關注治療和營養(yǎng)合理營養(yǎng)有效治療CMPA兒童健康成長牛奶飲食回避無過敏原的氨基酸配方粉牛奶飲食回避富含營養(yǎng)的氨基酸配方粉CMPA長期管理建議：同時關注治療和營養(yǎng)合理有效CMPA牛奶26CMPA長期營養(yǎng)管理建議食物回避/過敏原回避選擇適當的牛奶替代品低敏配方應該使用多久輔食添加嚴格回避過敏原營養(yǎng)管理期間，進行營養(yǎng)評估CMPA長期營養(yǎng)管理建議食物回避/過敏原回避27母乳是最佳選擇遵循WHO指南如果可能，持續(xù)母乳喂養(yǎng)母親飲食需要回避牛奶及奶制品同時注意鈣和維生素D的補充基本上，過敏原會通過母乳轉移惡化的特應性濕疹和／或過敏性直腸結腸炎推薦恰當的特殊配方Restanietal.AnnAllergyAsthmaImmunol1999;84:353–360.Hilletal.ClinicalandExperimentalAllergy,2007;37:808–822.HostA,etal.ActaPaediatrScand1988:77:663–70.KilshawPJ,etal.IntArchAllergyApplImmunol1984,75(1):8-15.母乳是最佳選擇遵循WHO指南Restanietal.A28母乳中過敏原：β-乳球蛋白95%的哺乳期婦女乳汁中存在0.9-15.0ug/l(中位數4.2ug/l)eHF中含量為0.84–14.5ug/l，與母乳相當若母乳喂養(yǎng)有過敏反應，則eHF喂養(yǎng)可能也有過敏反應僅AAF無檢測到β-乳球蛋白如果母乳過敏，應選擇氨基酸配方粉（AAF）HostA,HalkenS.Allergy2004;59Suppl78:45-52.Isolaurietal.JPEDIATR1995;127:550-7.AAF不含β-乳球蛋白，100%無過敏原Latchametal.JPediatr2003;143:39-47.M?kinen-KiljunenS,SorvaR.ClinExpAllergy,1993;23(4):287-91.母乳中過敏原：β-乳球蛋白如果母乳過敏，應選擇氨基酸配方粉（29氨基酸配方（AAF）：100%無過敏原性M?kinen-KiljunenS,SorvaR.ClinExpAllergy,1993;23(4):287-91.氨基酸配方（AAF）：100%無過敏原性M?kinen-Ki306.DeBoissieuD,etal.[J]TheJournalofpediatrics1997;131(5):744-7477.VanderhoofJA,etal.[J]TheJournalofpediatrics1997;131(5):741-7448.H?st

A,

Halken

S.

[J]

Allergy,

2004;59(S78):45-52.9.LatchamF,MerinoF,LangA,etal.[J]JPediatr,2003;143(1):39-47.深度水解配方（eHF）有殘余致敏性，

仍有部分患兒對其過敏深度水解蛋白配方（eHF）由于仍然殘存肽鏈，所以容易發(fā)生過敏反應6,7IgE介導過敏反應：約10%患兒對eHF持續(xù)過敏8非IgE介導過敏反應：約29.7%患兒對eHF持續(xù)過敏9因此CMPA患兒不宜首先使用eHF喂養(yǎng)，推薦使用無致敏性的氨基酸配方粉（AAF）6.DeBoissieuD,etal.[J]The31牛奶蛋白過敏治療的誤區(qū)喂養(yǎng)種類失敗原因其他動物奶制品如羊奶蛋白種類相似仍會引起過敏大豆配方可引起交叉過敏低乳糖配方含牛奶蛋白仍會引起過敏部分水解配方(pHF)仍具有過敏性(只能用于預防)牛奶蛋白過敏治療的誤區(qū)喂養(yǎng)種類失敗原因其他動物奶制品蛋白種類32低敏配方應該使用多久？

——多國指南推薦可喂養(yǎng)至2歲指南推薦ESPGHAN低敏配方粉至少使用6個月，或至9-12月齡DRACMPA可喂養(yǎng)至2歲如果CMPA超過2歲仍未緩解，考慮由替代配方乳轉換為無奶飲食BSACI從12月齡起每6-12個月再評估（B）口服免疫耐受是治療CMPA的一種新方法WHO建議2歲以前應使用替代性低敏配方Koletzko

S,

et

al.J

Pediatr

Gastroenterol

Nutr,

2012;55(2):221-9.Fiocchi

A,

et

al.

J

Allergy

Clin

Immunol.

2010

Dec;126(6):1119-28.Luyt

D,

et

al.

Clin

Exp

Allergy,

2014;44(5):642-72.FiocchiA,etal.WorldAllergyOrganJ,2010;3(4):57-161.低敏配方：深度水解配方粉、氨基酸配方粉低敏配方應該使用多久？

——多國指南推薦可喂養(yǎng)至2歲指南推薦33何時添加輔食？WHO建議：6個月后添加食固體輔食進食固體輔食不應早于17周，不應遲于26周“對于有或無過敏風險的嬰兒，沒有令人信服的證據表明潛在過敏的食物回避或延遲激發(fā)可減少過敏”Agnstoni,etal.JPediatrGastroenterolNutr.2008;46(1):99-110.何時添加輔食？WHO建議：6個月后添加食固體輔食Agnsto34添加輔食的順序首先添加谷類食物（如嬰兒營養(yǎng)米粉）其次添加蔬菜汁/泥，然后水果汁/泥最后添加動物性食物（如蛋羹、魚、禽肉泥/松等）建議動物性食物添加順序為蛋黃泥、魚泥、全蛋（如蒸蛋羹）、肉末。如何添加輔食？*注意：先添加輔食，后開始轉奶（在添加輔食期間，不要輕易轉奶）添加輔食的順序如何添加輔食？*注意：先添加輔食，后開始轉奶35嚴格回避飲食中隱藏的牛奶和奶制品酸奶或清爽干酪人造奶油奶酪冰淇淋布丁和甜點巧克力其他，如餅干、小點心、谷物牛奶經常是加工食品的隱藏成分無論何時，需要閱讀標簽嚴格回避飲食中隱藏的牛奶和奶制品酸奶或清爽干酪牛奶經常是加工36烘焙食物和小吃甜品加工食品常見含牛奶的食物烘焙食物和小吃甜品加工食品常見含牛奶的食物37回避牛奶的飲食可能存在營養(yǎng)不良風險，

需要進行營養(yǎng)評估生長發(fā)育依靠營養(yǎng)素，牛奶或奶制品提供能量、蛋白質、脂肪、鈣、磷、碘回避存在過敏原的食物可能會影響關鍵營養(yǎng)素的攝入，導致營養(yǎng)不良并影響生長發(fā)育營養(yǎng)評估需要考慮膳食的營養(yǎng)是否充足宏量營養(yǎng)素和微量營養(yǎng)素減少的影響因素生長發(fā)育評估和監(jiān)測回避牛奶的飲食可能存在營養(yǎng)不良風險，

需要進行營養(yǎng)評估生長發(fā)38對于eHF過敏的患兒，氨基酸配方（紐康特）?長期喂養(yǎng)顯著增加患兒體重、身高P<0.001P<0.001對于深度水解配方粉過敏的患兒，紐康特?平均喂養(yǎng)11.4個月后，CMPA患兒身高和體重顯著增加。該研究納入52名對深度水解配方粉（eHF）過敏的嬰兒，過敏診斷后1個月進行AAF喂養(yǎng)，平均喂養(yǎng)時間為11.4個月，分別在基線和研究終點時測定患兒身高和體重的Z評分分值。deBoissieuDetal.JPediatr.2002Aug;141(2):271-3.P<0.001P<0.001對于eHF過敏的患兒，氨基酸配方（紐康特）?長期喂養(yǎng)顯著增加39氨基酸配方（紐康特）?長期喂養(yǎng)，

CMPA患兒身長增加明顯優(yōu)于eHF喂養(yǎng)一項對牛奶蛋白過敏患兒的前瞻性、多中心、隨機對照研究。納入73名CMPA嬰兒（1.6-9月齡），隨機分為AAF喂養(yǎng)組（n=42）和eHF喂養(yǎng)組（n=31），喂養(yǎng)6個月后評估嬰兒生長發(fā)育情況。NiggemannB,etal.PediatricAllergyandImmunology,2001,12(2):78-82.治療時間（月）身長AAFeHFAAF:氨基酸配方粉；eHF:深度水解配方粉eHF喂養(yǎng)組患兒，身長沒有增加，而AAF喂養(yǎng)的患兒的身長增長顯著（p<0.04）。氨基酸配方（紐康特）?長期喂養(yǎng)，

CMPA患兒身長增加明顯優(yōu)40小結-CMPA診斷流程2017年專家共識小結-CMPA診斷流程2017年專家共識41牛奶蛋白過敏營養(yǎng)管理方案游離氨基酸配方粉深度水解蛋白配方粉（+輔食）部分水解蛋白配方粉（+輔食）標準牛奶蛋白配方粉（+輔食）牛奶蛋白過敏營養(yǎng)管理方案42牛奶過敏的診斷和飲食治療方案懷疑牛奶過敏食物回避（2-4周）+游離氨基酸配方（紐康特）1.診斷飲食管理方案回避牛奶食品（至少6個月，或者9-12個月齡）+游離氨基酸配方（紐康特）2.治療(6個月后，或者9-12個月齡后)*后逐步嘗試轉換深度水解配方（紐太特）->適度水解配方->普通配方3.鞏固VandenplasY,etal.Archivesofdiseaseinchildhood.2007;92:902-908.中華醫(yī)學會兒科學分會免疫學組,中華兒科雜志.2009.47(11):835-838.牛奶過敏的診斷和飲食治療方案懷疑牛奶過敏1.飲食管理方案2.43感謝聆聽~感謝聆聽~44

第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院兒科王寶西牛奶蛋白過敏（CMPA)的診斷及營養(yǎng)管理第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院兒科王寶西牛奶蛋白過敏（CMPCMPA的診斷CMPA的營養(yǎng)管理CMPA的診斷CMPA的營養(yǎng)管理46全球兒童食物過敏發(fā)生率Milk：牛奶Egg：雞蛋Peanut：花生Treenut：堅果Sesame：芝麻Fish：魚Mustard：芥末HuY,LiHChin.J.Pediatr2000,38:431(CHINA)

HillDJetal.EnvToxPharma1997;4:101.(AUS)

EggesboMetalJ.Paed2001,139:583(NOR)

DuToitGetal.JACI2008;122:984-91(UK)SampsonH.A.JACI2004;13:806.(USA)

RanceFetalCEA2005;35:167.(FRA)

DuToitGetal.JACI2008;122:984-91(ISR)HuYetal.PediatricsInternational(2010)52,820–824全球兒童食物過敏發(fā)生率Milk：牛奶HuY,LiHC47至少90%嚴重的食物過敏反應由8種食物引起-牛奶雞蛋花生魚貝殼類大豆堅果類（胡桃、杏仁）小麥牛奶蛋白過敏—常見原因HillDJ,SporikR,ThorburnJ,etal.TheassociationofatopicdermatitisininfancywithimmunoglobulinEfoodsensitization.JPediatr,2000;137(4):475-9.至少90%嚴重的食物過敏反應由8種食物引起牛奶蛋白過敏—常見48食物過敏診治的挑戰(zhàn)和誤區(qū)臨床表現多樣，缺乏特異性缺乏特異性診斷方法sIgE/SPT陰性，不能排除CMPA，可能是非IgE介導SPT的假陽性（皮膚劃痕癥）父母報告的兒童CMPA發(fā)生率比實際發(fā)生率高4倍家長報告的學齡前兒童CMPA發(fā)病率為1%~17.5%，而據流行病學統(tǒng)計結果為2%~6%食物過敏診治的挑戰(zhàn)和誤區(qū)臨床表現多樣，缺乏特異性49什么時候懷疑牛奶蛋白過敏攝入牛奶或含奶制品后一系列癥狀胃腸道（口周瘙癢、腹瀉、嘔吐、腹痛）皮膚（皮疹、濕疹、蕁麻疹、水腫）呼吸系統(tǒng)（鼻塞、咳嗽、喘鳴、氣促）全身性（低血壓、休克）癥狀發(fā)生在數分鐘-數小時內再次攝入該食物后癥狀再發(fā)什么時候懷疑牛奶蛋白過敏攝入牛奶或含奶制品后一系列癥狀50牛奶蛋白過敏的診斷病史所提供的線索=+CMPA診斷飲食中含牛奶和奶制品+癥狀與牛奶及奶制品攝入的關系中華兒科雜志.,2013,51(3):187-188牛奶蛋白過敏的診斷病史所提供的線索=+CMPA飲食中含牛奶和51病史實驗室方法經典方法:食物回避---激發(fā)試驗（≤1歲的嬰兒）必要時內鏡和組織學檢查牛奶蛋白過敏的診斷方法DiagnosticApproachandManagementofCow’s-MilkProteinAllergyinInfantsandChildren:ESPGHANGICommitteePracticalGuidelines.JPediatrGastroenterolNutr.

2012Aug;55(2):221-9皮膚點刺（SPT)血清特異性IgE水平檢測斑貼試驗(APT）病史牛奶蛋白過敏的診斷方法DiagnosticApproa52癥狀多樣，通常無特異性，最常累及消化道、皮膚黏膜和呼吸道病史詢問重點：牛奶攝入與臨床表現的關系癥狀出現的年齡進食后癥狀出現的時間癥狀是否均與進食牛奶有關停食牛奶后癥狀是否有改善最近一次出現癥狀的時間2周內飲食日記，可提供更為可靠的病史資料病史50%病人可以通過詳細病史做出基本診斷（經雙盲激發(fā)試驗證實）癥狀多樣，通常無特異性，最常累及消化道、皮膚黏膜和呼吸道病53對于高風險的兒童應重點關注：特應質，過敏性疾病，過敏家族史，濕疹，哮喘，變應性鼻炎要注意非特異性的臨床表現臨床癥狀體征不典型：營養(yǎng)不良，煩躁不安，睡眠不安，小嬰兒腹痛無法表述發(fā)病時間不典型：部分病例臨床癥狀可在接觸牛奶蛋白后數日出現對于高風險的兒童應重點關注：特應質，過敏性疾病，過敏家族史，54實驗室方法血清sIgE水平檢測（sIgE）皮膚點刺試驗（SPT）特異性斑貼試驗（APT）實驗室方法血清sIgE水平檢測（sIgE）55血清特異性sIgE水平檢測為體外篩查試驗，目前多用UniCAP系統(tǒng)定量檢測以≥0.35KU/L為陽性界值點（2倍以上）,sIgE>5KU/L的陽性預測值可達95%（<2歲兒童）

臨床意義特異性強，敏感性差陽性，表明可能為IgE介導的CMPA陰性結果不能排除CMPA，可能是非IgE介導血清特異性sIgE水平檢測為體外篩查試驗，目前多用UniCA56對照劑丘疹平均直徑d結果陽性對照組胺10mg/ml≥3mm均符合診斷陽性陰性對照生理鹽水＜3mmSPT牛乳＞3mm皮膚點刺試驗（SPT）設立陽性對照（組胺10mg/ml）及陰性對照（NS)采用新鮮牛奶或者商品化牛奶蛋白過敏原提取液進行皮膚點刺對照劑丘疹平均直徑d結果陽性對照組胺10mg/ml≥3mm均57注意事項：（采用新鮮牛奶或商品化牛奶蛋白過敏原進行）標準化、感染等問題(新鮮牛奶)SPT為體內試驗，可能出現嚴重過敏反應必須在具備急救設施的醫(yī)院內，專科醫(yī)生監(jiān)督下操作臨床意義陽性尚不能確診，需排除假陽性以及致敏狀態(tài)SPT陽性預報正確率<50%，1歲后幼兒的陰性預報正確率>95%，是排除IgE介導CMPA的較好方法注意事項：（采用新鮮牛奶或商品化牛奶蛋白過敏原進行58特異性斑貼試驗（APT）經典的用于檢測食物激發(fā)的細胞介導的免疫反應用標準的過敏原制成貼劑，貼于受試者皮膚表面，陽性反應為局部出現紅斑樣丘疹和/或皰疹臨床意義考慮存在遲發(fā)型過敏反應的嬰兒，SPT及sIgE檢測不能確定者可采用對非IgE介導的過敏有一定診斷價值1.中華醫(yī)學會兒科學分會免疫學組.中華兒科雜志.2009,47(11):835-838.2.中華醫(yī)學會兒科學分會消化學組.中華兒科雜志,2017,55(7):487-492特異性斑貼試驗（APT）經典的用于檢測食物激發(fā)的細胞介導的免59經典方法:牛奶回避---激發(fā)試驗飲食回避-激發(fā)是診斷CMPA的經典方法疑似牛奶蛋白過敏患兒，飲食回避牛奶2~4周，若臨床癥狀改善或消失，則應進行口服激發(fā)試驗，包括開放性、單盲或雙盲試驗完全飲食回避后癥狀仍然持續(xù)，牛奶可能不是引起過敏的唯一原因，或許存在其它原因經典方法:牛奶回避---激發(fā)試驗飲食回避-激發(fā)是診斷CM60*開放性食物激發(fā)試驗由于存在一定的嚴重過敏反應的風險，且操作流程復雜、只應用于條件完備的過敏診斷中心，如果sIgE檢驗大于95%陽性預測值，則無需進行食物開放性激發(fā)試驗即可診斷臨床實用的診斷方法：食物回避2~4周+開放性激發(fā)試驗1.VandenplasY,etal.Archivesofdiseaseinchildhood.2007;92:902-908.2.中華醫(yī)學會兒科學分會免疫學組.中華兒科雜志.2009.47(11):835-838.3.SampsonHA,etal.TheJournalofallergyandclinicalimmunology.1997;100:444-451.臨床診斷牛奶過敏的經典方法食物回避+開放性激發(fā)試驗

*開放性食物激發(fā)試驗由于存在一定的嚴重過敏反應的風險，且操作61完成激發(fā)試驗的完整病例105例，在試驗過程中無不良反應報告，癥狀出現時間20.8±2.4小時試驗結果食物回避及開放性激發(fā)試驗在0-6月CMPA患兒診斷中的意義---北京大學第三醫(yī)院兒科李在玲教授開放性激發(fā)試驗診斷結果（n=105例氨基酸奶粉應用后癥狀好轉情況單位：天結論：飲食回避是診斷小嬰兒CMPA最常用有效的方法。完成激發(fā)試驗的完整病例105例，在試驗過程中無不良反應報告，622017中國食物過敏專家共識

首次明確指出食物回避+AAF2-4周進行診斷2017年發(fā)表在《中華兒科雜志》7月刊中華醫(yī)學會兒科學分會消化學組起草根據中國臨床經驗，明確AAF2-4周對于CMPA診斷的意義2017中國食物過敏專家共識

首次明確指出食物回避+AA63不建議用內鏡檢查來診斷牛奶蛋白過敏。哪些情況需要做內鏡檢查：無法解釋的重癥患兒持久的消化道癥狀生長發(fā)育遲緩缺鐵性貧血蛋白丟失性腸病等內鏡和組織學檢查不建議用內鏡檢查來診斷牛奶蛋白過敏。內鏡和組織學檢查64其他過敏原所致疾病其他引起類似皮膚表現的疾病:感染性皮疹，新生兒座瘡具有消化系統(tǒng)類似癥狀的疾病:感染性疾病，乳糖不耐受具有呼吸系統(tǒng)類似癥狀的疾病:感染所致的氣道高反應性需進行鑒別診斷的疾病其他過敏原所致疾病需進行鑒別診斷的疾病65CMPA的診斷CMPA的營養(yǎng)管理CMPA的診斷CMPA的營養(yǎng)管理66嬰兒期CMPA預后較差診斷后3年內，尚有25%的CMPA患兒仍對雞蛋或牛奶過敏王念蓉,等,中華兒科雜志,2005,43（10）:777-780嬰兒期CMPA預后較差診斷后3年內，尚有25%的CMPA患兒67IsolauriE,etal.TheJournalofpediatrics.1998;132:1004-1009.CMPA延緩嬰幼兒生長發(fā)育CMPA容易導致患兒營養(yǎng)不良并影響患兒生長發(fā)育100例1-17月齡的CMPA嬰兒，評估其生長發(fā)育情況，并與健康嬰兒進行對比。結果發(fā)現，與健康嬰兒相比，CMPA患兒生長發(fā)育滯后IsolauriE,etal.TheJournal68CMPA患兒需要長期營養(yǎng)管理需長期管理發(fā)生普遍預后差阻礙生長發(fā)育CMPA患兒需要長期營養(yǎng)管理需長期管理發(fā)生普遍預后差阻礙生長69CMPA長期管理建議：同時關注治療和營養(yǎng)合理營養(yǎng)有效治療CMPA兒童健康成長牛奶飲食回避無過敏原的氨基酸配方粉牛奶飲食回避富含營養(yǎng)的氨基酸配方粉CMPA長期管理建議：同時關注治療和營養(yǎng)合理有效CMPA牛奶70CMPA長期營養(yǎng)管理建議食物回避/過敏原回避選擇適當的牛奶替代品低敏配方應該使用多久輔食添加嚴格回避過敏原營養(yǎng)管理期間，進行營養(yǎng)評估CMPA長期營養(yǎng)管理建議食物回避/過敏原回避71母乳是最佳選擇遵循WHO指南如果可能，持續(xù)母乳喂養(yǎng)母親飲食需要回避牛奶及奶制品同時注意鈣和維生素D的補充基本上，過敏原會通過母乳轉移惡化的特應性濕疹和／或過敏性直腸結腸炎推薦恰當的特殊配方Restanietal.AnnAllergyAsthmaImmunol1999;84:353–360.Hilletal.ClinicalandExperimentalAllergy,2007;37:808–822.HostA,etal.ActaPaediatrScand1988:77:663–70.KilshawPJ,etal.IntArchAllergyApplImmunol1984,75(1):8-15.母乳是最佳選擇遵循WHO指南Restanietal.A72母乳中過敏原：β-乳球蛋白95%的哺乳期婦女乳汁中存在0.9-15.0ug/l(中位數4.2ug/l)eHF中含量為0.84–14.5ug/l，與母乳相當若母乳喂養(yǎng)有過敏反應，則eHF喂養(yǎng)可能也有過敏反應僅AAF無檢測到β-乳球蛋白如果母乳過敏，應選擇氨基酸配方粉（AAF）HostA,HalkenS.Allergy2004;59Suppl78:45-52.Isolaurietal.JPEDIATR1995;127:550-7.AAF不含β-乳球蛋白，100%無過敏原Latchametal.JPediatr2003;143:39-47.M?kinen-KiljunenS,SorvaR.ClinExpAllergy,1993;23(4):287-91.母乳中過敏原：β-乳球蛋白如果母乳過敏，應選擇氨基酸配方粉（73氨基酸配方（AAF）：100%無過敏原性M?kinen-KiljunenS,SorvaR.ClinExpAllergy,1993;23(4):287-91.氨基酸配方（AAF）：100%無過敏原性M?kinen-Ki746.DeBoissieuD,etal.[J]TheJournalofpediatrics1997;131(5):744-7477.VanderhoofJA,etal.[J]TheJournalofpediatrics1997;131(5):741-7448.H?st

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2004;59(S78):45-52.9.LatchamF,MerinoF,LangA,etal.[J]JPediatr,2003;143(1):39-47.深度水解配方（eHF）有殘余致敏性，

仍有部分患兒對其過敏深度水解蛋白配方（eHF）由于仍然殘存肽鏈，所以容易發(fā)生過敏反應6,7IgE介導過敏反應：約10%患兒對eHF持續(xù)過敏8非IgE介導過敏反應：約29.7%患兒對eHF持續(xù)過敏9因此CMPA患兒不宜首先使用eHF喂養(yǎng)，推薦使用無致敏性的氨基酸配方粉（AAF）6.DeBoissieuD,etal.[J]The75牛奶蛋白過敏治療的誤區(qū)喂養(yǎng)種類失敗原因其他動物奶制品如羊奶蛋白種類相似仍會引起過敏大豆配方可引起交叉過敏低乳糖配方含牛奶蛋白仍會引起過敏部分水解配方(pHF)仍具有過敏性(只能用于預防)牛奶蛋白過敏治療的誤區(qū)喂養(yǎng)種類失敗原因其他動物奶制品蛋白種類76低敏配方應該使用多久？

——多國指南推薦可喂養(yǎng)至2歲指南推薦ESPGHAN低敏配方粉至少使用6個月，或至9-12月齡DRACMPA可喂養(yǎng)至2歲如果CMPA超過2歲仍未緩解，考慮由替代配方乳轉換為無奶飲食BSACI從12月齡起每6-12個月再評估（B）口服免疫耐受是治療CMPA的一種新方法WHO建議2歲以前應使用替代性低敏配方Koletzko

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——多國指南推薦可喂養(yǎng)至2歲指南推薦77何時添加輔食？WHO建議：6個月后添加食固體輔食進食固體輔食不應早于17周，不應遲于26周“對于有或無過敏風險的嬰兒，沒有令人信服的證據表明潛在過敏的食物回避或延遲激發(fā)可減少過敏”Agnstoni,etal.J