極低出生體重兒的管理

關于極低出生體重兒的管理第一頁，共二十二頁，2022年，8月28日概述極低出生體重兒是指出生體重小于1500克的新生兒，大部分胎齡在32周以下，各發(fā)國家及地區(qū)報告的存活率及后遺癥的發(fā)生率有所不同。歐美國家出生體重在1000～1499g的成活率為95～98％,<1000g的為80～90%,死亡的主要原因是呼吸窘迫，先天性畸形。在我國，隨著各地NICU的廣泛建立，呼吸管理的改進，極地體重兒的存活率和存活質量已有明顯提高。第二頁，共二十二頁，2022年，8月28日一.體溫管理由于其體表面積大，皮膚薄，熱量易喪失，體內棕色脂肪少，產熱很不足，因此，一旦娩出，應立即將已經準備好的溫暖，干燥，柔軟的毛巾將其體表的水份迅速吸干，既放入預熱好的暖箱，如需復蘇則可在開放式保暖床上進行。原則上極地體重兒應該安置在箱式暖箱內，給以中性溫度以保證體溫的正常和穩(wěn)定。第三頁，共二十二頁，2022年，8月28日二.預防感染由于極低體重兒過早離開母親，呈低丙種球蛋白血癥，加上皮膚黏膜的屏障功能較差，極易發(fā)生感染，尤其是醫(yī)護人員未洗凈的手為感染源的主要傳播工具，應嚴加管理。第四頁，共二十二頁，2022年，8月28日三.營養(yǎng)管理胃腸營養(yǎng);大多數早產兒生后24小時內出現腸鳴，表示腸蠕動已開始，可進行腸道營養(yǎng)。選擇合適時機進行管飼，開始時的量以及如何調整喂入量均十分重要。腸內喂養(yǎng)提倡以新鮮母乳最好，方法有胃管喂養(yǎng)和十二指腸喂養(yǎng)。第五頁，共二十二頁，2022年，8月28日三.營養(yǎng)管理靜脈營養(yǎng)；對于極低體重兒不要單純依賴靜脈營養(yǎng)，但如果存在消化道功能障礙或NEC,重癥RDS，重癥循環(huán)障礙,危重敗血癥等還是有必要靜脈營養(yǎng)，關鍵是在靜脈營養(yǎng)的同時，只要有可能，應盡量試行少量胃腸喂養(yǎng)。第六頁，共二十二頁，2022年，8月28日四.腦室內出血(IVH)和腦室周圍白質軟化(PVL)早產兒生發(fā)基質-腦室內出血是極地體重兒缺氧性顱內出血最常見的類型。其原因是腦室周室管膜下生發(fā)基質代謝旺盛，對缺氧和高碳酸血癥極為敏感，其次生發(fā)基質含有豐富的毛細血管，該毛細血管僅有一層內皮細胞組成，缺乏肌層和結締組織支持。因此早產兒生發(fā)基質-腦室內出血主要發(fā)生在34周以下的早產兒。生后72小時顱腦超聲可發(fā)現90%的腦室出血患兒。臨床表現可有三種類型:急劇惡化型，斷續(xù)進行型和臨床寂靜型，以寂靜型最為常見。第七頁，共二十二頁，2022年，8月28日四.腦室內出血(IVH)和腦室周圍白質軟化(PVL)因此應用合適的檢查程序是IVH診斷的重要步驟，目前西方國家在NICU早產兒易發(fā)生IVH的高危人群，予以生后3天.7天和21天常規(guī)顱腦超聲檢查檢監(jiān)測IVH的發(fā)生。預后與出血的嚴重程度.是否伴有腦室周圍出血性梗塞，腦室周圍白質軟化和進行性腦室擴張有關。第八頁，共二十二頁，2022年，8月28日四.腦室內出血(IVH)和腦室周圍白質軟化(PVL)腦室周圍白質軟化主要由二大病因所致，缺氧缺血和宮內感染。本病預后差，最常見的后遺癥是痙攣性雙下肢癱。目前尚無有效的治療方法，重點在于預防。如：預防圍生期感染，防止反復呼吸暫停的發(fā)作，防止過度通氣所致的嚴重低碳酸血癥等。第九頁，共二十二頁，2022年，8月28日五.新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)，早產兒慢性肺部疾病(CLD)，呼吸暫停(Apnea)

第十頁，共二十二頁，2022年，8月28日NRDS為肺表面活性物質缺乏所致，臨床以生后不久出現進行性呼吸窘迫，典型X線表現為診斷依據，其主要的并發(fā)癥為動脈導管未閉，肺動脈高壓，支氣管肺發(fā)育不良.肺出血.顱內出血和肺部感染，治療:表面活性物質替代，機械通氣(持續(xù)氣道正壓通氣，常頻通氣，高頻通氣),合并肺動脈高壓時，可采用一氧化氮吸入治療。出生前可應用皮質激素或氨溴索預防，出生后應立即應用肺表面活性物質預防，可使NRDS的發(fā)生率減少。第十一頁，共二十二頁，2022年，8月28日CLD：早產兒，極地體重兒尤其合并表面活性物質缺乏者，在糾正胎齡>36周時仍需吸氧或用氧依賴時>28天和/或伴有持續(xù)胸片異常。主要包括支氣管肺發(fā)育不良（CPIP）和Wilson-Mikity綜合征，其中BPD最常見，主要發(fā)病機制是早產兒本身肺發(fā)育不成熟；原發(fā)性肺損傷；機械通氣中容量傷、氣壓傷和氧中毒；炎癥損傷。液體容量過多、PDA、肺部感染可誘發(fā)或加重BPD。根據早產兒需機械通氣，臨床過程和X線胸片特點作出診斷。第十二頁，共二十二頁，2022年，8月28日對BPD治療應采取綜合措施：(1)呼吸支持，盡量用最低的呼吸機參數或用無創(chuàng)通氣維持PaO255-70mmHg，SpO295%,PaCO240-55mmHg，(2)限制液體和使用利尿劑，液體量一般控制在100ml/kg左右，（3）糖皮質激素有爭議，如何選擇用藥的時機、劑量和療程，激素的遠期副作用等有待于進一步的探討，（4）糾正貧血HCT>40%,(5)支氣管擴張劑的使用。第十三頁，共二十二頁，2022年，8月28日

呼吸暫停小于35周的早產兒都有發(fā)生呼吸暫停的可能。臨床上分為原發(fā)性和繼發(fā)性呼吸暫停，原發(fā)性呼吸暫停主要是呼吸中樞的驅動問題，表現為呼吸中樞對PaCO2的反應性降低。在診斷原發(fā)性呼吸暫停時必須排除繼發(fā)因素所致的呼吸暫停，如:組織供養(yǎng)不足(肺部疾病，休克，PDA，嚴重貧血等)；感染；中樞神經系統功能紊亂（HIE，顱內出血等）；代謝紊亂；環(huán)境溫度影響；第十四頁，共二十二頁，2022年，8月28日

胃食道反流等。反復嚴重的呼吸暫停可直接導致腦損傷，表現為腦室周圍白質軟化致痙攣性腦癱，腦干神經核尤其是耳蝸背側神經核受損致耳聾。治療根據呼吸暫停的病因，發(fā)作的次數及嚴重程度決定，機械刺激，吸氧，藥物(氨茶堿,咖啡因等)，機械通氣。第十五頁，共二十二頁，2022年，8月28日六.動脈導管未閉（PDA）有報道PDA的發(fā)生率與出生體重和齡胎呈顯著負相關，體重在1505-2040g，PDA的發(fā)生率為7％，1000－1500g者27％，<1000g者51%;胎齡在33－37周，PDA的發(fā)生率為.7%,周者為27％，<28周者50％。治療：（1）限制液體，原則上<120ml/kg；（2）內科藥科治療，消炎痛或布洛分的治療，藥物的療效與患兒的胎齡、體重、日齡及用藥方案有關，并應注意該藥物應用的禁忌癥和副作用。（3）內科治療無效者可外科結扎。第十六頁，共二十二頁，2022年，8月28日七.壞死性小腸結腸炎（NEC）早產，腸胃道缺血，感染和腸道喂養(yǎng)是極地體重兒的高危因素。早期缺乏特征性的臨床表現，常為體溫不穩(wěn)，喂養(yǎng)不耐受，呼吸暫停等非特異性癥狀。迄今為止尚無很好的預防方法，主要是對極地體重兒加強三方面的管理：喂養(yǎng)管理，提倡母乳喂養(yǎng)，預防院內感染及提高機體的免疫力。一旦發(fā)生NEC應絕對禁食，保持內環(huán)境的穩(wěn)定，于以胃腸道營養(yǎng)，抗菌素的應用，注意早期休克的表現，以及對癥處理，動態(tài)腹部平片觀察，掌握有無外科手術指征。第十七頁，共二十二頁，2022年，8月28日八.早產兒視網膜病(ROP)早產和氧療是其最大的危險素。國際上根據病變的部位、范圍和程度不同對本病進行描述，病變部位的定位分三個區(qū)域（Zonel;Zonell;Zonelll）,范圍以時鐘鐘點表示，病變程度分五期。對胎齡<35周曾用氧氣治療者或胎齡<32周者常規(guī)在生后4周進行篩查，由眼科醫(yī)生專職負責。ROP的自然病程在臨床上分三個階段:（1）病變發(fā)展期，血管痙攣變細變窄，常常在生后數周；(2)活動高峰期，廣泛性血管增生；(3)退化期，增生血管開始退化，視網膜剝離。治療可采用冷凍或激光，服用vitE可能有一定的療效。第十八頁，共二十二頁，2022年，8月28日八.早產兒視網膜病(ROP)

隨著產科和新生兒重癥監(jiān)護技術的發(fā)展。極地體重兒的存活率有明顯的提高，隨之而來這些患兒的遠期預后被人們關注，尤其是晚期后遺癥，一般來說，極地體重兒的殘疾率是20％，其中腦癱12％，失明3%,耳聾2％。第十九頁，共二十二頁，2022年，8月28日早產兒貧血貧血的原因：1.紅細胞生成素（EPO）量少且活性低下；2.醫(yī)源性失血；3.輸液致稀釋；4.生成紅細胞的原料儲備不夠。糾正貧血的方法：輸紅細胞懸液、皮下注射EPO。輸血的指征：1.HB＜80g/l,或H