梗阻性黃疸護(hù)理查房

關(guān)于梗阻性黃疸護(hù)理查房第一頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日目錄梗阻性黃疸疾病知識(shí)1病例分析23456相關(guān)護(hù)理措施健康教育相關(guān)護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)第二頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日2Copyright?2012AndyGuo.Allrightsreserved。梗阻性黃疸的定義黃疸的概念：血清總膽紅素水平>1.5mg/dl(或25.6mol/L)時(shí)，皮膚、鞏膜出現(xiàn)黃染體征稱為：黃疸；即高膽紅素血癥，可出現(xiàn)在膽紅素代謝的任何一個(gè)環(huán)節(jié)上的障礙。梗阻性黃疸是由于各種原因引起的膽汁排泄障礙，從而引起膽汁在肝內(nèi)淤積的一種病變，主要表現(xiàn)為全身皮膚，鞏膜黃染，血膽紅素明顯升高，其癥狀有：皮膚色澤改變、皮膚瘙癢，腹痛，發(fā)熱、寒戰(zhàn)，尿、糞色澤改變。

第三頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日3Copyright?2012AndyGuo.Allrightsreserved。梗阻性黃疸的良性病因

膽管結(jié)石膽囊結(jié)石第四頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日4Copyright?2012AndyGuo.Allrightsreserved。梗阻性黃疸的病因良性病因1.結(jié)石：膽總管、肝總管、肝管、肝內(nèi)膽管（最多見(jiàn)）2.炎癥：重癥膽管炎、急性即慢性胰腺炎、術(shù)后膽管狹窄、膽總管周圍粘連3：遺傳：先天性膽道閉鎖4：腫瘤：腺癌、乳頭狀癌、囊腺癌、纖維癌、平滑肌癌等。很少見(jiàn)5.寄生蟲(chóng)：蛔蟲(chóng)、華枝睪吸蟲(chóng)第五頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日5惡性病因1.肝癌2.膽總管癌3.膽囊癌，發(fā)現(xiàn)即已晚期4.壺腹周圍癌，黃疸出現(xiàn)較早5.胰頭癌，可切除，52%無(wú)痛黃疸6.十二指腸乳頭癌7.腹腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8.周圍臟器腫瘤壓迫（如胃癌）梗阻性黃疸的病因第六頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日Copyright?2012AndyGuo.Allrightsreserved。梗阻性黃疸的治療有可能通過(guò)手術(shù)或器械的方法得到根治或緩解，手術(shù)：

良性：膽道探查、T管引流，膽腸吻合（膽總管十二指腸吻合、Roux-en-Y），ERCP取石、乳頭切開(kāi)或安支架。

惡性：Whipple手術(shù)（胰十二指腸切除術(shù)），內(nèi)引流術(shù)（膽腸吻合術(shù)），ERCP放支架，肝臟移植手術(shù)(早期:根治；進(jìn)展期:1年70％存活)，姑息手術(shù)：適用于晚期膽囊癌（NevinⅤ期）引起的梗阻性黃疸，十二指腸梗阻等。第七頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日7病例分析第八頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日一般資料分析性別：男民族：漢族年齡：78歲婚姻：已婚籍貫：寧夏靈武市職業(yè)：無(wú)入院后查體：體溫

36.8℃

脈搏

84次/分

呼吸

21次/分

血壓

120/80mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清楚，心肺未見(jiàn)明顯異常，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征，查體合作。姓名：劉文玉入院查體第九頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日9患者病史主訴現(xiàn)病史既往史患者自述3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹痛，呈間歇性鈍痛，可忍受，伴背部放射痛。鞏膜及皮膚黃染明顯，無(wú)寒戰(zhàn)高熱，四肢皮膚無(wú)瘙癢。無(wú)頭暈頭痛，無(wú)胸悶氣短，無(wú)反酸噯氣，無(wú)惡心嘔吐。小便色深黃，大便正常。遂就診于靈武市人民醫(yī)院醫(yī)院，腹部B超聲提示：肝內(nèi)彌漫性病變；膽囊切除；肝外膽管擴(kuò)張、膽囊結(jié)石？脾大；雙腎囊腫。但全身皮膚逐漸黃染，今患者為求進(jìn)一步診治來(lái)院就診，門診以”梗阻性黃疸、膽管結(jié)石“收住我科。病程中，患者精神可，神志清，納差，尿深黃，大便正常。近期體重?zé)o明顯變化。上腹痛三天，伴皮膚鞏膜黃染平素健康狀況體健，否認(rèn)高血壓，糖尿病、冠心病病史，否認(rèn)肝炎史；自述40年前因腸結(jié)核于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行手術(shù)治療（具體不詳）；10年前因膽囊結(jié)石于我院行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)后治愈出院；否認(rèn)外傷史；否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。第十頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日10患者病史個(gè)人史婚育史家族史已婚，配偶體健。育2子4女，均體健出生在寧夏靈武市，久居寧夏靈武市，居住情況較好，無(wú)疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，無(wú)化學(xué)物質(zhì)、放射物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史，吸煙史：有、吸煙時(shí)間50年，平均10支每天，未戒煙；飲酒史：無(wú)。

無(wú)家族類似遺傳病史；無(wú)傳染病史。父親已故，死因不詳，母親已故，死因不詳。其他：無(wú)第十一頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日11Copyright?2012AndyGuo.Allrightsreserved。相關(guān)護(hù)理診斷，目標(biāo)，措施一.護(hù)理診斷：疼痛：與梗阻性黃疸，急性膽囊炎，及術(shù)后疼痛有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：病人疼痛得到控制或緩解。護(hù)理措施：減輕或控制疼痛(1)臥床休息。(2)取合適的體位，采用下肢彎曲仰臥位或側(cè)臥位等舒適體位以減輕腹痛(3)禁食，胃腸減壓及指導(dǎo)患者進(jìn)行有節(jié)律的深呼吸放松，轉(zhuǎn)移注意力。(4)可遵醫(yī)囑通過(guò)口服，注射等給予消炎利膽，解痙或止痛藥。護(hù)理評(píng)價(jià)：病人腹痛是否得到緩解，能否敘述自我緩解的方法。第十二頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日12Copyright?2012AndyGuo.Allrightsreserved。相關(guān)護(hù)理診斷，目標(biāo)，措施二.護(hù)理診斷有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與膽管梗阻致皮膚黃疸有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：.患者皮膚未有所破損。護(hù)理措施：防止皮膚破損。（1）保持皮膚清潔：可用溫水擦洗皮膚，防止潮濕，保持干燥。（2）皮膚護(hù)理，入院后其剪短指甲，囑其勿抓撓皮膚，以免造成破潰，繼

發(fā)感染，穿柔軟棉質(zhì)內(nèi)衣，每日用清水清潔皮膚，涂抹甘油潤(rùn)滑皮膚

（3）積極配合用藥治療，減輕皮膚黃染。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者的皮膚黃染是否得到消退或皮膚是否完好。第十三頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日13Copyright?2012AndyGuo.Allrightsreserved。相關(guān)護(hù)理診斷，目標(biāo)，措施

三.護(hù)理診斷：焦慮：與膽道疾病反復(fù)發(fā)作和擔(dān)心治療效果有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者水情緒穩(wěn)定，能正視疾病帶來(lái)的不適，積極配合治療。護(hù)理措施：

（1）心理護(hù)理：跟患者講解手術(shù)相關(guān)知識(shí)緩解患者緊張心緒，使之積極配合

（2）鼓勵(lì)病人及其家屬樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，只要注意勞逸結(jié)合，情緒穩(wěn)定，是可以完全正常工作和生活的。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者是否消除焦慮或是否增強(qiáng)信心治療。第十四頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日14Copyright?2012AndyGuo.Allrightsreserved。相關(guān)護(hù)理診斷，目標(biāo)，措施四.護(hù)理診斷：知識(shí)缺乏：缺乏梗阻性黃疸術(shù)后的康復(fù)知識(shí)。護(hù)理目標(biāo)：患者能復(fù)述有關(guān)術(shù)后的康復(fù)知識(shí)。護(hù)理措施：（1）選擇低脂、高糖、高蛋白、高維生素易消化飲食，避免暴飲暴食。養(yǎng)成良好

的飲食和休息習(xí)慣；

（2）活動(dòng)：堅(jiān)持適宜的體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)和抗病能力；（3）不適隨訪：由于膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率高，若有腹痛，發(fā)熱，黃疸等時(shí)應(yīng)及時(shí)就診。

第十五頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日15Copyright?2012AndyGuo.Allrightsreserved。相關(guān)護(hù)理診斷，目標(biāo)，措施

（4）帶管回家宣教：傷口處保持清潔，可用干凈的溫水毛巾輕擦;

引流袋要雙固定，站立行走時(shí)其位置要低于傷口位置；按時(shí)更

換引流袋；注意引流液是顏色、

量、性質(zhì)，如有異常及時(shí)到

醫(yī)院就診。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者能否復(fù)述有關(guān)術(shù)后康復(fù)知識(shí)，能否配合治療和護(hù)理。

第十六頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日16Copyright?2012AndyGuo.Allrightsreserved。相關(guān)護(hù)理診斷，目標(biāo)，措施五，護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥：腹腔感染，吸入性肺炎等。護(hù)理目標(biāo)：未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥得到預(yù)防、被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理

護(hù)理措施：

（1）術(shù)后囑病人臥床休息1-2d，重癥者適當(dāng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間，2d后下床活動(dòng)，

14d內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，以免導(dǎo)管滑脫（2）改善和糾正凝血功能：遵醫(yī)囑予以維生素K110mg肌內(nèi)注射，每日兩次（3）保持胃管，引流管，T管通暢，注意各種引流液的顏色，性狀，引流量第十七頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日17Copyright?2012AndyGuo.Allrightsreserved。相關(guān)護(hù)理診斷，目標(biāo)，措施

（4）.患者禁食期間做好口腔護(hù)理，口渴難忍時(shí)可用少量白開(kāi)水漱口，囑其吐出，勿咽下，或用干棉簽蘸水濕潤(rùn)嘴唇；護(hù)理評(píng)價(jià)：病人是否發(fā)生腹腔感染，吸入性肺炎或能否及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理以發(fā)生腹腔感染，吸入性肺炎。

第十八頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日18ERCP是經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影的英文首寫(xiě)字母（EncoscopicRetrogradeCholangiopancreatography,ERCP）是在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管注入照影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術(shù)。第十九頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日ERCP術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前禁食8小時(shí)禁水4小時(shí)監(jiān)測(cè)血生化、凝血時(shí)間、血常規(guī)術(shù)前胃鏡檢查碘過(guò)敏試驗(yàn)右手臂淺靜脈留置針留置心理護(hù)理術(shù)前穿開(kāi)衫取下假牙等金屬物品根據(jù)醫(yī)囑術(shù)前使用止痛針、鎮(zhèn)靜劑、消泡劑等第二十頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日正對(duì)乳頭插管（左上方有一乳頭旁憩室）

ERCP顯示膽總管結(jié)石第二十一頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日手術(shù)當(dāng)天術(shù)后患者返回病房。手術(shù)方式：EPCP+EST+網(wǎng)籃取石麻醉方式：靜脈麻醉問(wèn)題？？？無(wú)膽汁引出護(hù)士應(yīng)該怎么做？？？第二十二頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日無(wú)膽汁引出護(hù)士應(yīng)該：查看鼻膽管固定情況，有無(wú)滑脫，有無(wú)非計(jì)劃性拔管發(fā)生。如果無(wú)上述情況，首先用針筒回抽，查看是否引流通暢，如果引流通暢，可能是負(fù)壓引流袋密閉性不良。如果針筒回抽仍無(wú)膽汁，用手電筒查看鼻膽管是否有盤在口中。遇到上述情況不能強(qiáng)行送管或?qū)Ρ悄懝苓M(jìn)行加壓沖洗。以上處理無(wú)效立即通知醫(yī)生，需要去DSA室查看鼻膽管留置情況。第二十三頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日ERCP術(shù)后護(hù)理術(shù)后常規(guī)禁食1天，次日血淀粉酶正常后可進(jìn)米湯后逐漸過(guò)度低脂半流質(zhì)。根據(jù)醫(yī)囑用藥、吸氧心電監(jiān)護(hù)、沖洗鼻膽管、引流的膽汁應(yīng)計(jì)量。妥善固定鼻膽管，以免脫落。鼻膽管引流不宜超過(guò)1周，否則應(yīng)改用膽管塑料支架引流術(shù)第二十四頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日鼻膽管固定方法用3M彈力加壓膠布鼻膽管近鼻孔處用紅油筆做一標(biāo)記，用剪刀剪成T形固定于鼻翼處;第二條膠布5CM固定管于面頰處，管子再?gòu)亩湎戮壨暇壚@一到二圈，松緊均以患者舒適為宜。每天更換膠布一次。

第二十五頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日膽汁引流的觀察正常膽汁：金黃色或深褐色長(zhǎng)期膽道梗阻：深黃色或醬油色梗阻緩解后顏色逐漸為淡黃色膽汁量正常＞300ml／日無(wú)腹痛發(fā)熱說(shuō)明引流通暢第二十六頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日梗阻性膽管炎局部抗炎作用引流突然中斷術(shù)后有細(xì)小結(jié)石殘留泥沙樣結(jié)石沖洗哪些情況下要鼻膽管沖洗沖洗前先用注射器抽出膽管內(nèi)殘存的膽汁每日引流量＜100ml第二十七頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日鼻膽管沖洗如何操作？遵醫(yī)囑每日予鼻膽管沖洗兩次，沖洗前先用注射器抽出膽管內(nèi)殘存的膽汁，再