若何正確區(qū)別角膜炎的類(lèi)型

...wd......wd......wd...若何正確區(qū)別角膜炎類(lèi)型角膜潰瘍〔角膜炎〕大致分為感染性和非感染性?xún)深?lèi)。感染性角膜潰瘍主要有細(xì)菌性、真菌性、病毒性、棘阿米巴性這幾類(lèi)。也是臨床上最常見(jiàn)的幾類(lèi)。非感染性角膜潰瘍的主要由于自身免疫、外部因素、局部無(wú)菌性炎癥引起的，常見(jiàn)的有蠶蝕性角膜潰瘍、邊緣性角膜變性、大泡性角膜炎、泡性角膜炎、春季角結(jié)膜炎等等，種類(lèi)對(duì)比繁多。在區(qū)別感染性角膜潰瘍各類(lèi)型之前，首先有必要區(qū)別感染性和非感染性角膜潰瘍。根據(jù)致病原理和臨床經(jīng)歷，感染性角膜潰瘍和非感染性角膜潰瘍〔這里主要指最常見(jiàn)的免疫性角膜潰瘍〕的一個(gè)重要區(qū)別是，免疫性角膜潰瘍多位于角膜邊緣附近，主要是由于角膜邊緣靠近角膜緣血管網(wǎng)，自身免疫性炎癥因子及自免細(xì)胞多位于角膜緣附近。而感染性角膜潰瘍多位于角膜中央附近，這是因?yàn)榻悄ぶ醒腚x角膜緣血管網(wǎng)遠(yuǎn)，營(yíng)養(yǎng)條件差，修復(fù)慢，較易出現(xiàn)潰爛。因此，臨床上假設(shè)出現(xiàn)角膜緣附近的炎癥或潰瘍，首先要考慮有沒(méi)有自身免疫的因素。如果實(shí)在不清楚的情況下，在上皮對(duì)比完整的情況下，可先試用糖皮質(zhì)激素滴眼液。比方常見(jiàn)的角膜緣附近的角膜炎有，蠶蝕性角膜炎，泡性角膜炎，金黃色葡萄球菌性邊緣性角膜炎，病毒性邊緣性角膜炎，這些角膜炎都是自身免疫因素為主。而角膜中央附近的角膜炎或角膜潰瘍，那么主要考慮感染性因素，不要輕易使用激素，因?yàn)榻悄ぶ醒氡緛?lái)修復(fù)就差，一旦使用激素，可能導(dǎo)致病情加重。當(dāng)然，以上僅是一條區(qū)分的簡(jiǎn)易方法，對(duì)于初學(xué)而難以分清很多角膜潰瘍種類(lèi)醫(yī)生有一些幫助。具體病情還得具體分析，并不是一刀切喲！今天講一下真菌性角膜潰瘍的診斷問(wèn)題。大家知道，診斷一個(gè)疾病，不外乎是根據(jù)病史、病癥、體征和檢查這四個(gè)方面來(lái)綜合判斷。那么真菌性角膜潰瘍?nèi)艉卧\斷呢在講診斷之前，先講一下我了解到的一些診斷誤區(qū)：1、長(zhǎng)期治不好的角膜潰瘍不一定是真菌性角膜潰瘍：臨床上經(jīng)常遇到一些病例，在外院開(kāi)場(chǎng)按病毒治，后來(lái)按真菌治，效果都不好，就認(rèn)為是真菌性角膜潰瘍，于是就用盡各種治療真菌性角膜潰瘍的方法來(lái)治療，結(jié)果效果還是不好。不好治的角膜潰瘍，不一定是真菌性角膜潰瘍，也許是你的治療方法不對(duì)，把本來(lái)簡(jiǎn)單的角膜炎治復(fù)雜了，有的用藥太多，治成了藥物性角膜炎或潰瘍，越治越重，越重越認(rèn)為是真菌。2、按真菌性角膜潰瘍治療，取得一定效果的不一定是真菌性角膜潰瘍：大家知道，越是治不好的病，方法就越多！有的病例，其實(shí)并不一定是真菌性角膜潰瘍，有可能是細(xì)菌性角膜潰瘍或其它類(lèi)型的角膜潰瘍，但由于有的醫(yī)生治療時(shí)采取的是綜合措施，抗真菌藥、抗細(xì)菌藥、促進(jìn)愈合藥及燒灼等措施都一起上，結(jié)果好轉(zhuǎn)了〔一般不會(huì)痊愈〕，你能說(shuō)這個(gè)病就一定是真菌性角膜潰瘍嗎3、植物傷病史并不能直接導(dǎo)出真菌性角膜潰瘍的診斷：有遇到這樣的病例，其實(shí)是一個(gè)典型的細(xì)菌感染，但由于有植物傷史，外院就診為真菌感染，按真菌治，病情持續(xù)開(kāi)展。以上說(shuō)的是臨床上經(jīng)常遇到的一些真菌性角膜潰瘍的診斷誤區(qū)。那么真菌性角膜潰瘍到底該若何診斷呢我認(rèn)為應(yīng)該本著如下思路：首先是看體征，從體征上根本可以對(duì)90%以上的真菌性角膜潰瘍作出正確診斷，其次是病史，如果體征符合，病史支持〔植物傷史〕那么根本可以確診，不需要實(shí)驗(yàn)室檢查了。最后是實(shí)驗(yàn)室檢查，在體征和病史都不肯定的情況下〔這種情況非常少〕可以通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)確診。這可能與教科書(shū)講的不太一樣，但這是最實(shí)用、最現(xiàn)實(shí)的方法。很多人都認(rèn)為要確診真菌性角膜潰瘍都得靠實(shí)驗(yàn)室檢查，那是不現(xiàn)實(shí)的。首先，不是每一個(gè)醫(yī)院的檢驗(yàn)科都能進(jìn)展真菌培養(yǎng)和檢測(cè)，而即使有能力，真菌培養(yǎng)需要較長(zhǎng)時(shí)間，且陽(yáng)性率不高，涂片檢查的陽(yáng)性率也不是100%。另外，真菌涂片檢查有的需要反復(fù)刮片，而許多病人來(lái)的時(shí)候，角膜外表并沒(méi)有明顯的潰爛，外表尚平整，屢次刮片必將造成醫(yī)源性損傷，加重病情。因此，只有在體征不典型，病史不支持時(shí)，進(jìn)展實(shí)驗(yàn)室檢查才是必須的。我們都知道，真菌性角膜潰瘍的特征性病變是：菌絲苔被、絲狀偽足、衛(wèi)星灶。如果裂隙燈檢查看到以上任何一個(gè)或以上體征，就可以確診為真菌性角膜潰瘍。只要細(xì)心，臨床上絕大多數(shù)真菌性角膜潰瘍都至少具有以上三個(gè)體征中的一個(gè)，診斷不成問(wèn)題。至于什么是菌絲苔被、絲狀偽足、衛(wèi)星灶，書(shū)上講得很詳細(xì)，希望不會(huì)搞錯(cuò)，在此不再說(shuō)了。我們?cè)僬f(shuō)一下內(nèi)皮斑，關(guān)于內(nèi)皮斑，有很多書(shū)上都有相關(guān)表達(dá)，但每本書(shū)講得都不太一樣。我個(gè)人對(duì)比認(rèn)同?眼科全書(shū)?上的表達(dá)。內(nèi)皮斑是真菌性角膜潰瘍常有的一個(gè)體征，但不是真菌性角膜潰瘍的特異性體征。有些角膜炎或角膜燒傷，也可以看到內(nèi)皮斑。內(nèi)皮斑其實(shí)就是角膜炎性癥或毒素導(dǎo)致的內(nèi)皮局灶性水腫和粗糙，如果此時(shí)前房有炎癥反響，炎性細(xì)胞附于水腫粗糙的內(nèi)皮面而形成粥樣斑塊，是為內(nèi)皮斑。因此，看到內(nèi)皮斑并不一定是真菌性角膜潰瘍，但大局部真菌性角膜潰瘍可以看到內(nèi)皮斑。同樣，免疫環(huán)也不是真菌性角膜潰瘍的的特異性體征。下面這2張圖是一典型的真菌性角膜潰瘍圖，對(duì)于這種角膜潰瘍是沒(méi)必要進(jìn)展刮片檢查的。對(duì)于這個(gè)病例,真菌主要位基質(zhì)內(nèi),偽足和衛(wèi)星灶均非常明顯,外表尚光滑,如果非要對(duì)期進(jìn)展刮片檢查,必然導(dǎo)致感染擴(kuò)散和損傷.今天講一下細(xì)菌性角膜潰瘍的診治。大局部細(xì)菌性角膜炎的臨床表現(xiàn)并不典型，住院病例培養(yǎng)結(jié)果局部呈陰性，這與患者個(gè)人體質(zhì)、發(fā)病原因及是否已使用抗菌藥均有密切關(guān)系。細(xì)菌性角膜潰瘍?？煞譃镚+、G-以及對(duì)比少見(jiàn)的放線(xiàn)菌及分枝桿菌。不同菌種臨床表現(xiàn)和特征都明顯不同。G+:表現(xiàn)為局部的圓形或橢圓形潰瘍，伴有邊界清楚的灰白色基質(zhì)浸潤(rùn)，病灶周?chē)悄ど掀に[。其膿液多為較濃的粘稠樣分泌物。G-：表現(xiàn)為快速開(kāi)展的角膜液化壞死。裂隙燈下可見(jiàn)潰瘍邊界清，潰瘍面凹陷，外表有透明粘液樣分泌物。往往較難治愈，有的因?yàn)殡y治而被誤診為真菌性角膜潰瘍，但真菌性角膜潰瘍的菌絲苔被是枯燥樣、皮革樣略隆起的灰白色壞死樣物。奈瑟菌屬：來(lái)勢(shì)兇猛，開(kāi)展迅速，眼瞼、結(jié)膜高度水腫和大量膿性分泌物，角膜上皮潰瘍。放線(xiàn)菌及分枝桿菌：對(duì)多種抗菌素耐藥，難治性角膜炎，與真菌難以區(qū)分。既往臨床常見(jiàn)的多為G+菌感染，特別是金葡菌，但近年來(lái)隨著抗菌素的濫用及中老年人糖尿病等發(fā)病率的增多，G-菌已超過(guò)G+菌，特別是表皮葡萄球菌的感染較為常見(jiàn)。下面以幾張照片加以說(shuō)明，這些照片局部是從網(wǎng)上搜集來(lái)的資料，局部是本人的患者照片。細(xì)菌性角膜炎藥物治療原那么

迅速殺滅角膜內(nèi)的細(xì)菌

抑制角膜組織的破壞和溶解

促使角膜上皮和角膜基質(zhì)修復(fù)致病菌不明的治療方案：

輕中度氟喹諾酮或氨基糖苷

重度氟喹諾酮+頭孢類(lèi)

氨基糖苷+頭孢類(lèi)

聯(lián)合用藥混合感染、脅同增效、減少耐藥

若何防止耐藥：面對(duì)細(xì)菌耐藥的挑戰(zhàn)，近年來(lái)提出了2個(gè)新概念：

MPC〔mutantpreventionconcentration,MPC):防耐藥突變選擇濃度；

MSW(mutantselectionwindow,MSW):耐藥突變選擇窗。

當(dāng)藥物濃度低于MIC或高于MPC時(shí)，細(xì)菌不會(huì)出現(xiàn)耐藥選擇。這兩個(gè)濃度之間即為MSW。

方法：高濃度、高頻次、最短期用藥，減少副作用今日再探討一下病毒性角膜炎的問(wèn)題。病毒性角膜炎可能是眼科最常見(jiàn)的角膜炎。病毒性角膜炎主要包括：腺病毒:流行性角膜結(jié)膜炎單純皰疹病毒：HSV-I和HSV-II帶狀皰疹病毒：E-B病毒其中以單皰病毒性角膜炎〔HSK〕致盲率最高。病毒感染是絕大局部人群都曾經(jīng)遇到的大概率事件。但是感染后復(fù)發(fā)并形成病毒性角膜炎卻并不是常見(jiàn)的事。這取決于幾方面因素互相斗爭(zhēng)的結(jié)果。首先，病毒會(huì)變異，變異后的毒株有弱毒株和強(qiáng)毒株之分，弱毒株得到去除，強(qiáng)毒株容易導(dǎo)致持續(xù)感染或潛伏感染。其次，個(gè)體體質(zhì)有差異，同一個(gè)體不同時(shí)期抵抗力有差異。因此，感染期間體質(zhì)較弱時(shí)，病毒不易全部去除，導(dǎo)致潛伏感染。潛伏感染的病人，體質(zhì)強(qiáng)時(shí)不易發(fā)病，如果遇到感冒、疲勞等誘因時(shí)，容易導(dǎo)致復(fù)發(fā)，形成病毒性角膜炎。這就是病毒性角膜炎感染和復(fù)發(fā)的機(jī)理，了解到這個(gè)相對(duì)簡(jiǎn)單的機(jī)理，有助于我們的診斷和治療。流行性角結(jié)膜炎往往具有較強(qiáng)傳染性，其具有季節(jié)性及聚集爆發(fā)的特點(diǎn)。臨床診斷相對(duì)較易，治愈后一般不留后遺癥。但不知大家感覺(jué)若何，今年的流行性角結(jié)膜炎相對(duì)往年較重，因此導(dǎo)致視力下降及遷延不愈而住院的病人較往年要多的多?？赡転椴《咀儺惖慕Y(jié)果。我們最棘手的還是HSK。HSK的病理過(guò)程：1、病毒直接損害；2、病毒引起的免疫性損害。原發(fā)與復(fù)發(fā)。原發(fā)多與直接損害密切相關(guān)，復(fù)發(fā)那么多有免疫性因素。原發(fā)治療不徹底或抵抗力差，可形成潛伏感染，最終導(dǎo)致復(fù)發(fā)。按角膜受染部位分型：上皮型：點(diǎn)狀樹(shù)枝狀地圖狀基質(zhì)型：內(nèi)皮型：混合型：上皮型的病程:點(diǎn)狀上皮浸潤(rùn)型->樹(shù)枝狀上皮浸潤(rùn)型->地圖狀、盤(pán)狀上皮缺損型->變性泡疹性角膜炎〔持續(xù)上皮缺損型〕臨床表現(xiàn)：散在分布點(diǎn)狀上皮下浸潤(rùn)及