自體耳甲腔軟骨重建聽骨鏈的效果研究,耳鼻咽喉科論文

自體耳甲腔軟骨重建聽骨鏈的效果研究,耳鼻咽喉科論文慢性化膿性中耳炎及膽脂瘤型中耳炎患者由于中耳傳音構(gòu)造的毀壞常出現(xiàn)明顯的聽力障礙。在手術(shù)去除病灶的同時重建聽骨鏈，恢復(fù)中耳傳音構(gòu)造，提高患耳聽力，是當(dāng)今耳顯微外科的重要組成部分。聽骨鏈重建材料的選擇由于品種的繁多、術(shù)者的偏好及患者的意愿等因素也不盡一樣，從自體或異體的聽骨、皮質(zhì)骨、軟骨，到人工的高分子材料、生物陶瓷、金屬等材料的聽骨膺復(fù)物，皆各有其優(yōu)缺點。筆者針對患者的病情和意愿，近年來選用自體的耳甲腔軟骨作為重建材料，效果滿意，現(xiàn)報告如下。1資料與方式方法1.1臨床資料收集2018-01-2020-12我院138例慢性化膿性中耳炎或膽脂瘤型中耳炎患者，采用隨機分組，將73例〔73耳〕作為聽骨鏈重建組，華而不實男43例，女30例，年齡18~62歲，中位年齡44歲；將65例〔66耳〕作為對照〔聽骨鏈未重建組〕，華而不實男36例〔36耳〕，女29例〔30耳〕，年齡12~73歲，中位年齡49歲。聽骨鏈重建組的入選標(biāo)準(zhǔn)：診斷為慢性化膿性中耳炎或膽脂瘤型中耳炎，錘骨頭及砧骨已毀壞消失或術(shù)中已去除，術(shù)中一期行耳甲腔軟骨聽骨鏈重建；聽骨鏈未重建組入選標(biāo)準(zhǔn)：除聽骨鏈未重建外，其他均與重建組一樣?；颊叻纸M設(shè)計方式方法采用簡單隨機分組法〔擲幣法〕。1.2手術(shù)方式方法聽骨鏈重建組73耳行開放式乳突切除及鼓室成形、自體耳廓軟骨聽骨鏈重建術(shù)，術(shù)中作乳突輪廓化，去除外耳道后壁，開放上鼓室，去除病灶，以術(shù)耳作耳甲腔成形時所切取之耳甲腔軟骨制成適宜形狀之部分聽骨膺復(fù)物或全聽骨膺復(fù)物行聽骨鏈重建。聽骨鏈重建組均無可利用之砧骨，華而不實12耳鐙骨頭毀壞而不完好，但足弓尚存，以軟骨制成長方體部分聽骨膺復(fù)物，一端雕出凹槽騎跨于足弓，另一端與修復(fù)鼓膜之筋膜相接；58耳無鐙骨板上構(gòu)造，但存在足板，以軟骨制成上粗下細(xì)的柱狀全聽骨膺復(fù)物，長度根據(jù)足板至鼓環(huán)的高度而定，較細(xì)一端置于鐙骨足板〔見圖1〕;3耳鐙骨消失，亦無足板，可見透明之前庭窗膜，以適宜大小薄軟骨片鋪于前庭窗膜，再以上粗下細(xì)的軟骨柱作全聽骨膺復(fù)物。有62耳存在與鼓膜張肌腱連接的完好或不完好之錘骨，為有利于維持術(shù)后新鼓膜的位置與形態(tài)，術(shù)中保存錘骨柄、錘骨頸及其與鼓膜張肌腱的連接，錘骨柄位于重建聽骨鏈之軟骨PORP或TORP的前側(cè)，軟骨PORP或TORP仍直接與修復(fù)鼓膜之筋膜連接。未重建組66耳乳突輪廓化及去除病灶方式方法同上所述，錘骨、砧骨已腐蝕毀壞或消失，如有錘骨柄者則予保存，華而不實21耳存在鐙骨板上構(gòu)造，45耳無板上構(gòu)造，均予修復(fù)鼓膜，不作聽骨鏈重建。所有患者術(shù)中經(jīng)去除病灶后鐙骨足板活動良好，均取顳肌筋膜修復(fù)鼓膜，乳突腔用乳突皮質(zhì)骨粉填充，并覆蓋筋膜以縮窄術(shù)腔、便于術(shù)腔上皮化。1.3療效斷定方式方法患者分別于術(shù)前、術(shù)后2個月、術(shù)后6個月時行純音聽閾測試，包括氣導(dǎo)聽閾測定、骨導(dǎo)聽閾測定，觀察指標(biāo)為語言頻率區(qū)的0.5、1.0、2.0kHz的氣導(dǎo)平均聽閾〔puretoneaverage-AC,PTA-AC〕和骨導(dǎo)平均聽閾及氣骨導(dǎo)差〔AC-BCgap,ABG〕.分別以術(shù)后PTA-AC比術(shù)前減小15dB及以上或術(shù)后PTA-AC25dB以及術(shù)后ABG20dB作為聽力改善的評價標(biāo)準(zhǔn)。1.4統(tǒng)計學(xué)處理對手術(shù)前后2組患者的PTA-AC減小15dB及以上或術(shù)后PTA-AC25dB的術(shù)耳數(shù)用2檢驗進行統(tǒng)計學(xué)分析，2組術(shù)后ABG20dB的術(shù)耳數(shù)亦以同樣方式方法進行統(tǒng)計學(xué)分析。2結(jié)果2組均在術(shù)后1~2個月獲得干耳，術(shù)后干耳率均為100%.術(shù)后6個月內(nèi)移植鼓膜存活率為100%.聽骨鏈重建組術(shù)后2、6個月PTA-AC較術(shù)前減小15dB以上或術(shù)后PTA-AC25dB分別為35例〔47.9%〕和56例〔76.7%〕；未重建組術(shù)后2、6個月PTA-AC較術(shù)前減小15dB以上或術(shù)后PTA-AC25dB例數(shù)分別為10例〔15.2%〕和14例〔21.2%〕。聽骨鏈重建組術(shù)后2、6個月ABG20dB的例數(shù)分別為39例〔53.4%〕和57例〔78.1%;〕；未重建組術(shù)后2、6個月ABG20dB的例數(shù)分別為11例〔16.7%〕和16例〔24.2%〕.2組患者所有患耳術(shù)前ABG均大于20dB.聽骨鏈重建組有3耳鐙骨足板缺如者以軟骨片重建足板并軟骨重建聽骨鏈，術(shù)后6個月PTA-AC平均減小18dB,ABG均值為15dB.經(jīng)2檢驗，2組患者術(shù)后2、6個月PTA-AC比術(shù)前減小15dB及以上或術(shù)后PTA-AC25dB的術(shù)耳數(shù)的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義〔P0.01〕；2組患者術(shù)后2、6個月ABG20dB的術(shù)耳數(shù)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義〔P0.01〕。結(jié)果表示清楚，自體耳廓軟骨聽骨鏈重建對患者術(shù)后聽力的改善明顯優(yōu)于未作聽骨鏈重建者。3討論慢性化膿性中耳炎及膽脂瘤型中耳炎是臨床常見病、多發(fā)病，也是導(dǎo)致患者聽力下降的主要原因之一，有相當(dāng)比例的患者最終需要通過手術(shù)治療獲得根治。隨著人們對生活質(zhì)量的要求不斷提高和耳顯微外科技術(shù)的快速發(fā)展，在炎癥消除的同時，聽力的改善也顯得愈加重要。與過去相比，一期行聽骨鏈重建的比例明顯增加。當(dāng)前聽骨膺復(fù)物的種類大致有3種：自體材料、異體材料和人工生物合成材料，臨床上常用的聽骨膺復(fù)物也有多種選擇，如鈦合金人工聽骨、羥基磷灰石人工聽骨，以及自體或同種異體的聽骨、皮質(zhì)骨、軟骨等。在實際運用中，還遭到患者選擇的意愿、病情的影響等因素制約，如患者的經(jīng)濟條件、對聽力改善的自信心和要求、中耳的條件等。每一種聽骨膺復(fù)物都各有其優(yōu)、缺點。本院當(dāng)前使用較多的是鈦合金人工聽骨，固然其具有剛性好、力學(xué)傳導(dǎo)性佳的優(yōu)點，但其價格相對昂貴，柔韌性差，尤其針對足板缺失或浮動的患者可能不盡適宜。不少學(xué)者先后嘗試以軟骨作為聽骨膺復(fù)材料，如使用同種異體肋軟骨、鼻中隔軟骨等，亦收到了滿意的效果〔1-2〕.高紅等〔2〕研究顯示軟骨作聽骨鏈重建的聽力效果與羥基磷灰石材料的聽骨鏈重建相比效果相當(dāng)。移植后的軟骨由組織液的擴散吸收營養(yǎng)，組織反響小，抗感染能力強，與周圍骨壁接觸不發(fā)生骨性粘連固定〔3〕,但同種異體材料在取材上有一定的局限性，消毒和保存均有嚴(yán)格的要求，且因其有病毒傳染的危險已在很多國家棄用〔4〕.而以自體耳甲腔軟骨作聽骨鏈重建卻鮮有報道。在伴開放式乳突根治術(shù)的鼓室成形術(shù)中，為了使患者術(shù)后乳突腔引流通暢，利于日后耳道分泌物的排出，恢復(fù)較好的自潔功能，我們在耳顯微外科的臨床實踐中，對于此種術(shù)式常規(guī)作耳甲腔成形，即去除部分耳甲腔軟骨，將耳甲腔皮瓣向后縫合牽拉使之覆于乳突腔，擴大外耳道口。王正敏〔5〕報道在鼓室黏膜炎癥嚴(yán)重、內(nèi)壁黏膜大片缺失，或鐙骨僅存底板等情況下，原則上宜6~8個月后行二期聽骨重建術(shù)，但有時為減少分期手術(shù)率，可試放自體材料作聽骨。本研究中2組患者皆為鐙骨板上構(gòu)造缺如或鼓室黏膜病變較重、內(nèi)壁黏膜大片缺失者，或患者拒絕安裝人工聽骨者。耳廓軟骨聽骨重建組如術(shù)后聽力不佳，以及未行一期聽骨重建，術(shù)后6個月以后仍可根據(jù)患者意愿，有條件者和具備手術(shù)適應(yīng)證者可行二期人工聽骨聽骨鏈重建術(shù)。我們利用耳甲腔成形術(shù)中取下的耳廓軟骨作膺復(fù)材料行聽骨鏈重建，結(jié)果顯示在術(shù)后聽力的提高、平均氣骨導(dǎo)差的有效縮小等方面，與未重建聽骨鏈者相比具有明顯的差異，效果較滿意。值得一提的是，本研究中有3例鐙骨缺失、亦無足板者以取自耳甲腔的軟骨修飾成適宜軟骨片重建足板后再以軟骨重建聽骨鏈后獲得了較好的聽力改善效果。Rusiecka等〔6〕報道6例鐙骨足板毀壞、以軟骨重建足板并以鈦質(zhì)人工聽骨重建聽骨鏈后氣導(dǎo)聽閾平均減小了11dB.Vital等〔7〕亦報道使用耳甲腔軟骨作全聽骨膺復(fù)物重建聽骨鏈，但其為了增加軟骨的剛性而在軟骨中穿入一根不銹鋼鋼絲。在軟骨中穿入鋼絲，其必須具備一定的組織相容性，且知足一定的剛度要求，并須避免其日后可能對新鼓膜的刺激引起再穿孔，在臨床運用中亦有一定的局限性。以自體耳廓軟骨作聽骨鏈重建具有如下的優(yōu)勢：①取材方便，系在同一切口和術(shù)野范圍，不增加創(chuàng)傷；②節(jié)約材料，不增加組織損耗或材料成本，所用耳甲腔軟骨為作耳甲腔成形術(shù)后將要丟棄材料，可為患者節(jié)約費用；③系患者本身組織，無組織相容性障礙，無任何排異；④柔韌性好，其剛性雖比骨組織差，但尚具備一定的力學(xué)傳導(dǎo)性，尤其合適于鐙骨足板缺失或足板浮動的條件下；⑤可塑形性極佳，可相對容易地以刀片雕刻出所需形狀和長度，尤其在鐙骨頭腐蝕、但弧形足弓尚存時可將軟骨修飾后騎跨于足弓重建聽骨鏈；⑥術(shù)后在聽力改善方面亦起到一定程度的效果。本研究表示清楚，在慢性化膿性中耳炎或膽脂瘤型中耳炎行伴乳突切除術(shù)的鼓室成形術(shù)中，自體耳廓軟骨可作為聽骨鏈重建的可選材料，在改善術(shù)后聽力方面具有一定的效果，尤其在鐙骨板上構(gòu)造不全或缺如的情況下，以及患者由于經(jīng)濟原因此不愿使用價格較高的材料時，可知足患者各種需求，但其遠(yuǎn)期療效尚待進一步觀察。以下為參考文獻[1]呂宏光，高晗，劉偉.乳突根治術(shù)后同種異體肋軟骨中耳重建71例報告[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2000,14〔10〕:442-443.[2]高紅，姜學(xué)鈞，楊會軍.同種異體軟骨聽骨膺復(fù)物與羥基磷灰石聽骨膺復(fù)物修復(fù)聽骨鏈損傷的比擬[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2018,14〔25〕:4594-4598.[3]SPENCERJTJr.Theuseoftragalcartilageinos-sicularreconstr