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文檔簡介
2022年-2023年掛號分診登記本掛號分診登記表日期姓名體溫身份證號現(xiàn)住址聯(lián)系來時乘坐交通工具近期有無發(fā)熱、乏力、干咳、鼻塞、流感、腹瀉等不適病癥14天內(nèi)有無疫情中高風(fēng)險地區(qū)居住史、旅行史、接觸史等發(fā)病日期分診科室
醫(yī)務(wù)人員健康監(jiān)測記錄2022年2023年所在科室姓名性別身份證號身份證上戶籍地址目前家庭常住地址詳細(xì)地址聯(lián)系區(qū)縣街辦小區(qū)門牌號檢測日期身體狀況體溫測量是否有異常發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等可病癥是否與新冠肺炎確診患者或疑似患者接觸否出二外外出地點外出事由外出時間返回時間上午下午
2022年-2023年
2022年-2023年外地返回
人員情況
說明,滯留天,，于月日時返本人于2022年月日，乘坐（交通工具），于月日到達(dá)外地返回
人員情況
說明,滯留天,，于月日時返期間（有/沒有）接觸過新冠肺炎確診患者或疑似患者，于月日，乘坐（交通工具）回西安市。監(jiān)護(hù)人承諾：每日主動檢測學(xué)生自身健康情況，填寫的各項信息均真實、準(zhǔn)確，不存在謊報、漏報、瞞報病史、外出史與新冠肺炎確診患者或疑似患者接觸史的情況，并對故意
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