濱州市沾化區(qū)山東海明化工有限公司“3.18”較大爆炸事故調(diào)查報告

濱州市沾化區(qū)ft東海明化工有限公司“3.18”較大爆炸事故調(diào)查報告濱州市沾化區(qū)ft東海明化工有限公司“3.18”較大爆炸事故調(diào)查報告2015318947ft東海明化工有限公司（以下簡稱“海明化工”）4，2488.22015318947ft東海明化工有限公司（以下簡稱“海明化工”）4，2488.2處置、救援和調(diào)查工作。濱州市委、市政府及沾化區(qū)委、區(qū)政府立即啟動事故應(yīng)急處置預(yù)案，積極救治傷員，妥善做好善后工作。ft東省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》等有關(guān)規(guī)定，318局、監(jiān)察局、公安局、總工會、經(jīng)信委、質(zhì)監(jiān)局、人社局和沾化區(qū)政府有關(guān)人員事故調(diào)查工作。324海明化工有限公司“3.18”爆炸較大事故查處實行掛牌督辦的函》（安委辦函[2015]24號）后，省政府成立了由省有關(guān)部門以及濱州市政府有關(guān)部門人員參加的ft“3?18（以下簡稱事故調(diào)查組在濱州市前期調(diào)查基礎(chǔ)上，組織開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、檢測鑒定和專家論證，查明了事故發(fā)露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：一、基本情況（一）事故單位情況海明化工是ft東潤興投資集團有限公司（位于淄博市桓臺縣，以下簡稱“潤興公司”）控股的子公司，成立于199678371624228002978157資本壹億貳仟萬元整，注冊經(jīng)營范圍為生產(chǎn)銷售偶氮二甲酰胺、偶氮二異丁腈、水合肼、液氯、燒堿、鹽酸、次氯酸鈉、氫氣、雙氧水等。《安全生產(chǎn)許可證》（魯2012露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：一、基本情況（一）事故單位情況海明化工是ft東潤興投資集團有限公司（位于淄博市桓臺縣，以下簡稱“潤興公司”）控股的子公司，成立于199678371624228002978157資本壹億貳仟萬元整，注冊經(jīng)營范圍為生產(chǎn)銷售偶氮二甲酰胺、偶氮二異丁腈、水合肼、液氯、燒堿、鹽酸、次氯酸鈉、氫氣、雙氧水等?！栋踩a(chǎn)許可證》（魯20121600942012630201562940048010/920151營、安全生產(chǎn)、環(huán)境保護等全部事項。企業(yè)內(nèi)設(shè)辦公室、人力資源科、采購科、銷售科、財務(wù)科、倉管科、生產(chǎn)技術(shù)辦、質(zhì)檢科、水處理車間、精細(xì)化工部、基礎(chǔ)化工部（包括雙氧水車間和氯堿車間）、基建科、安環(huán)科、電儀設(shè)備科等14444406（二）事故工藝及裝置情況1.媒蒽醌法工藝，主要原料為氫氣、2-乙基蒽醌、磷酸三辛酯、重芳烴,催化劑為鈀觸媒。工作液由2-乙基蒽醌、磷酸三辛酯和重芳烴按比例配制，循環(huán)使用。52-乙基蒽醌工作液經(jīng)過濾、預(yù)熱，通過靜態(tài)混合器與氫氣混合后進(jìn)入氫化塔，2-乙基蒽醌工作液經(jīng)過濾、預(yù)熱，通過靜態(tài)混合器與氫氣混合后進(jìn)入氫化塔，塔進(jìn)行氧化反應(yīng)。2.事故裝置及設(shè)備情況。雙氧水裝置在建設(shè)過程中依法履行了安全設(shè)施“三同時”手續(xù)，設(shè)計、施工、監(jiān)理等建設(shè)方資質(zhì)符合有關(guān)要求。該裝置的氫化3（A）、中塔（B）、下塔（C），既可串聯(lián)運行，也可單獨運行。按Ⅱ類壓力容器設(shè)計制造，氫化塔的設(shè)計、制造、安裝及（觸媒已卸出）833（塔進(jìn)行氧化反應(yīng)。2.事故裝置及設(shè)備情況。雙氧水裝置在建設(shè)過程中依法履行了安全設(shè)施“三同時”手續(xù)，設(shè)計、施工、監(jiān)理等建設(shè)方資質(zhì)符合有關(guān)要求。該裝置的氫化3（A）、中塔（B）、下塔（C），既可串聯(lián)運行，也可單獨運行。按Ⅱ類壓力容器設(shè)計制造，氫化塔的設(shè)計、制造、安裝及（觸媒已卸出）833（氫含量70%0.2-0.28Mpa）、氮氣進(jìn)口管線（DN200，0.3MPa）、塔底排凝管線（連接氫化塔尾氣放空總管，DN200，70%0.2-0.28Mpa）。二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過更換觸媒。201511428行了填裝，上塔、下塔均未進(jìn)行填裝。313床偏流、工作液分布不均、塔盤沫層偏高、塔壓偏高等現(xiàn)象，14日停車處置。16日，雙氧水車間主任陳志亮、車間副主任劉濤、車間專工魏宏強商議，確定了維修作業(yè)，但中塔固定床偏流、工作液分布不均問題仍未解決。317定床偏流、工作液分布不均的問題。1889加設(shè)中塔工作液進(jìn)口分配設(shè)施?？偨?jīng)理王科學(xué)和魏宏強參與了部分商議過程。840孔。9225查看測量情況（926定床偏流、工作液分布不均的問題。1889加設(shè)中塔工作液進(jìn)口分配設(shè)施?？偨?jīng)理王科學(xué)和魏宏強參與了部分商議過程。840孔。9225查看測量情況（9262932孔進(jìn)入下塔，對分配器、分配盤等進(jìn)行查看、測量，王長軍在中塔與下塔間的裙494740（二）事故救援及現(xiàn)場處置情況量趕赴現(xiàn)場處置。濱州市人民政府接到報告后，迅速啟動應(yīng)急預(yù)案，濱州市、沾故情況進(jìn)行了報告。（三）善后處理情況325233043三、事故原因和性質(zhì)（一）直接原因底排凝管線球閥和氮氣進(jìn)口管線（即變更后的中塔純氫進(jìn)口管線）截止閥內(nèi)漏，氫氣串入塔內(nèi)，與從上部人孔進(jìn)入的空氣混合，遇點火源發(fā)生爆炸。325233043三、事故原因和性質(zhì)（一）直接原因底排凝管線球閥和氮氣進(jìn)口管線（即變更后的中塔純氫進(jìn)口管線）截止閥內(nèi)漏，氫氣串入塔內(nèi)，與從上部人孔進(jìn)入的空氣混合，遇點火源發(fā)生爆炸?？赡艿狞c火源非防爆的鋼制套筒扳手、鋼卷尺進(jìn)入塔內(nèi)，使用過程中存在撞擊、摩擦打火，有引起氫氣爆炸的可能。非防爆電器使用也是可能的點火源之一。作業(yè)人員攜帶非防爆型手電筒、手機進(jìn)入塔內(nèi)，使用過程存在打火引起氫氣爆炸的可能。事故調(diào)查中排除了明火、雷擊、人為縱火等引發(fā)爆炸的因素。（二）間接原因1.海明化工安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位（1）安全意識淡薄，安全管理混亂。企業(yè)重效益、輕安全，不能正確處和操作規(guī)程不健全，安全責(zé)任制落實不到位，存在有章不循、有令不行、有禁不止的違法違規(guī)行為。（2）特殊作業(yè)管理不到位。企業(yè)沒有認(rèn)真落實國家關(guān)于特殊作業(yè)的法律為。（3）設(shè)備維護管理不到位。雙氧水裝置自投入運行后，沒有定期組織大修，沒有對閥門等設(shè)備、設(shè)施進(jìn)行經(jīng)常性維護、保養(yǎng)和定期檢測。在發(fā)現(xiàn)存在閥內(nèi)。（4）變更管理嚴(yán)重缺失。未按規(guī)定要求建立變更管理制度，變更過程沒有進(jìn)行風(fēng)險分析，對變更催化劑及氫氣進(jìn)塔管線沒有采取相應(yīng)的安全措施。（5）安全教育培訓(xùn)流于形式。企業(yè)特殊作業(yè)安全教育培訓(xùn)不深入，從業(yè)特殊作業(yè)的安全風(fēng)險認(rèn)知不足。2.沾化區(qū)經(jīng)濟開發(fā)區(qū)履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責(zé)不到位沾化經(jīng)濟開發(fā)區(qū)對海明化工安全生產(chǎn)法制觀念淡薄、安全管理混亂等問題失察，督促企業(yè)隱患排查治理工作不徹底，措施不到位。3.沾化區(qū)安監(jiān)局履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位在特殊作業(yè)環(huán)節(jié)存在的管理漏洞。（三）事故性質(zhì)為。（3）設(shè)備維護管理不到位。雙氧水裝置自投入運行后，沒有定期組織大修，沒有對閥門等設(shè)備、設(shè)施進(jìn)行經(jīng)常性維護、保養(yǎng)和定期檢測。在發(fā)現(xiàn)存在閥內(nèi)。（4）變更管理嚴(yán)重缺失。未按規(guī)定要求建立變更管理制度，變更過程沒有進(jìn)行風(fēng)險分析，對變更催化劑及氫氣進(jìn)塔管線沒有采取相應(yīng)的安全措施。（5）安全教育培訓(xùn)流于形式。企業(yè)特殊作業(yè)安全教育培訓(xùn)不深入，從業(yè)特殊作業(yè)的安全風(fēng)險認(rèn)知不足。2.沾化區(qū)經(jīng)濟開發(fā)區(qū)履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責(zé)不到位沾化經(jīng)濟開發(fā)區(qū)對海明化工安全生產(chǎn)法制觀念淡薄、安全管理混亂等問題失察，督促企業(yè)隱患排查治理工作不徹底，措施不到位。3.沾化區(qū)安監(jiān)局履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位在特殊作業(yè)環(huán)節(jié)存在的管理漏洞。（三）事故性質(zhì)全責(zé)任事故。四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議例》、《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》、《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》、《事業(yè)單例》、《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》、《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》等法律法規(guī)，對有關(guān)單位和人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議如下：（一）免予追究責(zé)任人員陳志亮，海明化工雙氧水、氯堿車間主任。違章指揮，強令作業(yè)人員違反任。（二）建議移送司法機關(guān)追究刑事責(zé)任人員1.保養(yǎng)和定期檢測。對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議移交司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。2.張亮，海明化工副總經(jīng)理，分管企業(yè)生產(chǎn)、質(zhì)檢工作，受限空間作業(yè)、主要責(zé)任，建議移交司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。3.營單位的主要負(fù)責(zé)人。（三）建議給予黨紀(jì)政紀(jì)處分及行政處罰人員位工作人員處分暫行規(guī)定》、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》等法律法規(guī)，對有關(guān)單位和人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議如下：（一）免予追究責(zé)任人員陳志亮，海明化工雙氧水、氯堿車間主任。違章指揮，強令作業(yè)人員違反任。（二）建議移送司法機關(guān)追究刑事責(zé)任人員1.保養(yǎng)和定期檢測。對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議移交司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。2.張亮，海明化工副總經(jīng)理，分管企業(yè)生產(chǎn)、質(zhì)檢工作，受限空間作業(yè)、主要責(zé)任，建議移交司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。3.營單位的主要負(fù)責(zé)人。（三）建議給予黨紀(jì)政紀(jì)處分及行政處罰人員1.魏宏強，中共黨員，海明化工雙氧水車間技術(shù)專工。參與違規(guī)更改氫化塔工藝及設(shè)備、設(shè)施。對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議給予黨內(nèi)警告處分，12.孟維政，中共黨員，海明化工電儀設(shè)備科科長，負(fù)責(zé)設(shè)備、設(shè)施維護保養(yǎng)和檢修管理工作。未按照規(guī)定組織對氫化塔相關(guān)設(shè)施設(shè)備進(jìn)行經(jīng)常性維護、保養(yǎng)，致使設(shè)施設(shè)備存在缺陷。對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議給予黨內(nèi)警50003.50004.12.孟維政，中共黨員，海明化工電儀設(shè)備科科長，負(fù)責(zé)設(shè)備、設(shè)施維護保養(yǎng)和檢修管理工作。未按照規(guī)定組織對氫化塔相關(guān)設(shè)施設(shè)備進(jìn)行經(jīng)常性維護、保養(yǎng)，致使設(shè)施設(shè)備存在缺陷。對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議給予黨內(nèi)警50003.50004.60005.責(zé)任制落實不到位，安全生產(chǎn)規(guī)章制度不完善，企業(yè)安全管理混亂等問題失察，責(zé)任制落實不到位，安全生產(chǎn)規(guī)章制度不完善，企業(yè)安全管理混亂等問題失察，之四十的罰款。6.責(zé)任，建議給予黨內(nèi)警告處分。7.責(zé)任不落實、安全生產(chǎn)規(guī)章制度不完善、安全管理混亂等問題監(jiān)督檢查不到位，政記過處分。8.王東予行政警告處分。9.季海防，中共黨員，沾化經(jīng)濟開發(fā)區(qū)黨工委委員（正科級）、黨政辦公作不徹底等問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政警告處分。之四十的罰款。6.責(zé)任，建議給予黨內(nèi)警告處分。7.責(zé)任不落實、安全生產(chǎn)規(guī)章制度不完善、安全管理混亂等問題監(jiān)督檢查不到位，政記過處分。8.王東予行政警告處分。9.季海防，中共黨員，沾化經(jīng)濟開發(fā)區(qū)黨工委委員（正科級）、黨政辦公作不徹底等問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政警告處分。10.任科，中共黨員，沾化區(qū)安監(jiān)局?；O(jiān)管室主任。督促指導(dǎo)?；飞O(jiān)管措施。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過處分。（四）相關(guān)行政處罰及問責(zé)建議1.1.由濱州市安監(jiān)局暫扣海明化工《安全生產(chǎn)許可證》。2.1003.馬景剛，中共黨員，沾化區(qū)安監(jiān)局黨組書記、局長，分管?；钒踩O(jiān)定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議責(zé)令其向沾化區(qū)委、區(qū)政府作出深刻檢查，由沾化區(qū)委、區(qū)政府主要領(lǐng)導(dǎo)對其誡勉談話。4.張樹彬，中共黨員，沾化經(jīng)濟開發(fā)區(qū)黨工委委員、管委會副主任（副處級對事故發(fā)生負(fù)有一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議責(zé)令其向沾化區(qū)委、區(qū)政府作出深刻檢查，由沾化區(qū)委、區(qū)政府主要領(lǐng)導(dǎo)對其誡勉談話。5.王守澤，中共黨員，沾化區(qū)政府黨組成員、副區(qū)長、城北工業(yè)園黨工委書記。督促有關(guān)部門履行安全監(jiān)管職責(zé)不到位，對事故發(fā)生負(fù)有一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，其誡勉談話。6.由濱州市安監(jiān)局暫扣海明化工《安全生產(chǎn)許可證》。2.1003.馬景剛，中共黨員，沾化區(qū)安監(jiān)局黨組書記、局長，分管危化品安全監(jiān)定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議責(zé)令其向沾化區(qū)委、區(qū)政府作出深刻檢查，由沾化區(qū)委、區(qū)政府主要領(lǐng)導(dǎo)對其誡勉談話。4.張樹彬，中共黨員，沾化經(jīng)濟開發(fā)區(qū)黨工委委員、管委會副主任（副處級對事故發(fā)生負(fù)有一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議責(zé)令其向沾化區(qū)委、區(qū)政府作出深刻檢查，由沾化區(qū)委、區(qū)政府主要領(lǐng)導(dǎo)對其誡勉談話。5.王守澤，中共黨員，沾化區(qū)政府黨組成員、副區(qū)長、城北工業(yè)園黨工委書記。督促有關(guān)部門履行安全監(jiān)管職責(zé)不到位，對事故發(fā)生負(fù)有一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，其誡勉談話。6.作出深刻檢查。7.建議責(zé)成沾化區(qū)委、區(qū)政府向濱州市委、市政府作出深刻檢查。五、事故防范措施建議品行業(yè)安全生產(chǎn)工作，有效防范類似事故再次發(fā)生，提出如下建議措施：（一）切實強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的落實化工?；菲髽I(yè)要增強法制意識，牢固樹立“以人為本、生命至上”的安化工危化品企業(yè)要增強法制意識，牢固樹立“以人為本、生命至上”的安組織領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)，穩(wěn)定安全管理隊伍。集團公司（總部）應(yīng)定期研究下屬企業(yè)的安求，建立健全并落實“網(wǎng)格化、實名制、一口清”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，切實把安全責(zé)任到位、安全投入到位、安全培訓(xùn)到位、安全管理到位、應(yīng)急救援到位。（二）強化企業(yè)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)工作一是加強特殊作業(yè)管理，杜絕“三違”現(xiàn)象?；て髽I(yè)應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行《化學(xué)（GB30871-2014）業(yè)管理制度、獎懲制度和安全操作規(guī)程，層層落實特殊作業(yè)的“實名制”管理責(zé)任。認(rèn)真落實《化工（危險化學(xué)品）企業(yè)保障生產(chǎn)安全十條規(guī)定》，嚴(yán)禁違章指實行動態(tài)監(jiān)控和預(yù)警預(yù)報。二是建立完善設(shè)備管理制度，落實設(shè)備管理責(zé)任制，培訓(xùn)，建立完善的三級安全教育培訓(xùn)體系，制定切實可行的安全教育培訓(xùn)制度，注重培訓(xùn)的效果。組織領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)，穩(wěn)定安全管理隊伍。集團公司（總部）應(yīng)定期研究下屬企業(yè)的安求，建立健全并落實“網(wǎng)格化、實名制、一口清”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，切實把安全責(zé)任到位、安全投入到位、安全培訓(xùn)到位、安全管理到位、應(yīng)急救援到位。（二）強化企業(yè)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)工作一是加強特殊作業(yè)管理，杜絕“三違”現(xiàn)象。化工企業(yè)應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行《化學(xué)（GB30871-2014）業(yè)管理制度、獎懲制度和安全操作規(guī)程，層層落實特殊作業(yè)的“實名制”管理責(zé)任。認(rèn)真落實《化工（危險化學(xué)品）企業(yè)保障生產(chǎn)安全十條規(guī)定》，嚴(yán)禁違章指實行動態(tài)監(jiān)控和預(yù)警預(yù)報。二是建立完善設(shè)備管理制度，落實設(shè)備管理責(zé)任制，培訓(xùn)，建立完善的三級安全教育培訓(xùn)體系，制定切實可行的安全教育培訓(xùn)制度，注重