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文檔簡(jiǎn)介
新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行)及救治工作相關(guān)要求01020204新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行)新型冠狀病毒感染的肺炎醫(yī)療救治工作相關(guān)要求
方案制定背景2019年12月以來(lái),湖北省武漢市部分醫(yī)院陸續(xù)發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎病例,對(duì)病例呼吸道標(biāo)本病毒全基因組序列分析結(jié)果為一種新型冠狀病毒。結(jié)合流行病學(xué)史、臨床特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、胸部影像學(xué)特點(diǎn)及病原學(xué)結(jié)果,判定為一種新型冠狀病毒感染引起的肺炎。為進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)病例的早期發(fā)現(xiàn)、治療,提高救治能力,減少疾病傳播,制定本方案。
冠狀病毒(Coronaviruses)單股正鏈RNA病毒,巢病毒目(Nidovirales)冠狀病毒科(Coronaviridae)正冠狀病毒亞科(Orthocoronavirinae)。分為α、β、γ和δ四個(gè)屬??梢愿腥驹S多動(dòng)物物種蝙蝠、狗、豬、老鼠、鳥(niǎo)、牛、鯨、馬、山羊、猴子等。人。對(duì)熱敏感,56℃30分鐘、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、
過(guò)氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒。已知感染人的冠狀病毒有6種α屬的229E、NL63。β屬的OC43、HKU1、MERSr-CoV、SARSr-CoV。HKU1、SARS-CoV、MERS-CoV:可引起肺炎。
此次為一種新型冠狀病毒(β屬)
(WHO命名為2019-nCoV)。MERS-CoV(2012)
此次疫情的病例特點(diǎn)
流行病學(xué)特點(diǎn)目前收治病例多數(shù)有武漢市華南海鮮市場(chǎng)暴露史。部分病例為家庭聚集性發(fā)病。臨床表現(xiàn)發(fā)熱,乏力,呼吸道癥狀以干咳為主,并逐漸出現(xiàn)呼吸困難,嚴(yán)重者急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙。部分患者起病癥狀輕微,可無(wú)發(fā)熱。多數(shù)患者預(yù)后良好,少數(shù)患者病情危重,甚至死亡。
此次疫情的病例特點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?;驕p低,淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。部分患者出現(xiàn)肝酶、肌酶和肌紅蛋白增高。多數(shù)患者C反應(yīng)蛋白和血沉升高,降鈣素原正常。嚴(yán)重者D-二聚體升高。胸部影像學(xué)早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變,以肺外帶明顯。進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤(rùn)影,嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變,胸腔積液少見(jiàn)。
88病例1發(fā)病到入院8天新型冠狀病毒肺炎影像學(xué)表現(xiàn)病例2發(fā)病到入院20天
此次疫情的病例特點(diǎn)現(xiàn)有資料顯示發(fā)病到入院的中位時(shí)間是9天。部分病例疾病進(jìn)展較快,發(fā)病到出現(xiàn)呼吸困難僅7天左右?;颊吣挲g集中在40-60歲,暫未發(fā)現(xiàn)兒童患者。危重癥約占15%。多為老年人、有基礎(chǔ)病者及肥胖者。
病例定義
觀察病例流行病學(xué)史:發(fā)病前兩周內(nèi)有武漢市旅游史;或武漢市相關(guān)市場(chǎng),特別是農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)直接或間接接觸史。臨床表現(xiàn)發(fā)熱。具有上述肺炎影像學(xué)特征。發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?;蚪档?,或淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。經(jīng)規(guī)范抗菌藥物治療3天病情無(wú)明顯改善或進(jìn)行性加重。
病例定義確診病例在觀察病例的基礎(chǔ)上,采集痰液、咽拭子等呼吸道標(biāo)本行病毒全基因組測(cè)序,與已知的新型冠狀病毒高度同源。(目前)危重癥病例符合下列任一條。呼吸衰竭。膿毒癥休克。合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。
病例介紹(1)
女,49歲。2019.12.29入院。華南海鮮城商戶。主訴:間斷發(fā)熱、咳嗽、咳痰、憋氣1周。診療經(jīng)過(guò):12月23日:發(fā)熱,體溫37-38℃,咳嗽,白黏痰,不易咳出,伴胸悶不適,在診所治療3天。12月27日:發(fā)熱癥狀改善,仍咳嗽、咳痰,胸悶、乏力癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn),活動(dòng)時(shí)明顯,就診于某三級(jí)醫(yī)院,CT示肺部感染,間質(zhì)性肺炎,予抗感染對(duì)癥治療未見(jiàn)效,以“不明原因肺炎”轉(zhuǎn)院治療。病例介紹(1)
入院時(shí)情況:T36.7℃,HR86次/分,R32次/分,BP135/65mmHg,SPO2:88%。肥胖體型,神清,呼吸急促,口唇無(wú)紫紺,雙肺呼吸音粗,雙肺可聞及散在濕性啰音。呼吸道常見(jiàn)病原檢測(cè):甲、乙流核酸、肺炎支原體核酸、肺炎衣原體核酸、嗜肺軍團(tuán)菌核酸、腺病毒核酸、痰普培、痰真菌培養(yǎng)均為陰性。血?dú)猓ū菍?dǎo)管吸氧5升/分):PH:7.50,PCO2:38mmHg,PO2:70mmHg,cLac:1.6mmol/l,HCO3-:29.6mmol/L,BE:6.4mmol/l.P/F指數(shù):175入院診斷:重癥肺炎(病毒性肺炎?),ARDS重癥監(jiān)護(hù),氧療,對(duì)癥支持治療1-11
病例介紹(1)
病例介紹(2)男,61歲。常年在武漢市華南海鮮批發(fā)市場(chǎng)采購(gòu)貨物,有冷凍禽類(lèi)接觸史。主訴:發(fā)熱、咳嗽11日,加重并呼吸困難4天。2019年12月20日左右發(fā)熱,咳嗽、咳白粘痰,并倦怠無(wú)力、食欲減退,在社區(qū)門(mén)診接受抗病毒、抗細(xì)菌治療(具體不詳)6天,病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。12月27日病情加重,感胸悶、心慌、氣喘、呼吸困難,并頭痛、眩暈,收住院治療。12月28日3:00因病情進(jìn)行性加重,轉(zhuǎn)入ICU,接受抗病毒、抗細(xì)菌、化痰、平喘、對(duì)癥等治療,病情仍無(wú)好轉(zhuǎn)。12月30日14:30患者呼吸困難加重,診斷呼吸衰竭,接受氣管插管、呼吸機(jī)通氣。12月31日22:00因考慮病毒性肺炎、呼吸衰竭,于轉(zhuǎn)入武漢定點(diǎn)醫(yī)院ICU。
病例介紹(2)
入院時(shí)T:36℃,HR:118次/分,R:38次/分,BP:167/86mmHg(去甲腎上腺素靜脈泵入,不穩(wěn)定,間斷測(cè)不出),神志處于昏迷狀態(tài),煩躁,呼之不應(yīng),痛刺激無(wú)明顯反應(yīng),GCS評(píng)分5,全身濕冷,唇紫紺,頸強(qiáng)直,3指,雙肺呼吸音低弱,雙下肺可聞及少量細(xì)濕羅音,心律齊,腹軟,無(wú)壓痛、反跳痛。
病例介紹(2)入院時(shí)血?dú)夥治觯?00%氧濃度):ph7.04,pco252毫米汞柱,po234毫米汞柱,na133毫米汞柱,k3.0毫米汞柱,葡萄糖20毫摩爾/升,乳酸14.2毫摩爾/升,鈣0.94毫摩爾/升,碳酸氫根14.1毫摩爾/升,be-16.5毫摩爾/升,so237%。氧合指數(shù)34。入院診斷呼吸衰竭。重癥肺炎。急性呼吸窘迫綜合征。休克。急性腎損傷。心肌損傷、心功能不全。嚴(yán)重酸堿平衡-電解質(zhì)紊亂。
病例介紹(2)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)+五分類(lèi)[2020-01-0106:01:38]:Rh血型:陽(yáng)性;白細(xì)胞計(jì)數(shù):17.96×10^9/L↑;ABO血型鑒定:B型;紅細(xì)胞計(jì)數(shù):3.89×10^12/L↓;血紅蛋白濃度:109g/L↓;紅細(xì)胞壓積:34.8%↓;血小板計(jì)數(shù):315×10^9/L;平均紅細(xì)胞體積:89.5fL;平均紅細(xì)胞血紅蛋白量:28.0pg;平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度:313g/L↓;中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù):90.2%↑;淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù):6.7%↓;單核細(xì)胞百分?jǐn)?shù):2.8%↓;嗜酸性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù):0.0%↓;嗜堿性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù):0.3%;中性粒細(xì)胞絕對(duì)值:16.21×10^9/L↑;淋巴細(xì)胞絕對(duì)值:1.21×10^9/L;單核細(xì)胞絕對(duì)值:0.49×10^9/L;嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值:0.00×10^9/L↓;嗜堿性粒細(xì)胞絕對(duì)值:0.05×10^9/L;RDW-CV:13.8%;紅細(xì)胞分布寬度:43.8fL;血小板分布寬度:16.8%;平均血小板體積:9.9fL;血小板壓積:0.31;未成熟粒細(xì)胞百分比:0.5%;未成熟粒細(xì)胞計(jì)數(shù):0.08×10^9/L;
病例介紹(2)生化39項(xiàng)[2020-01-0107:26:02]:總膽紅素:15.7μmol/L;直接膽紅素:12.2umol/L↑;間接膽紅素:3.5μmol/L;谷丙轉(zhuǎn)氨酶:35U/L;谷草轉(zhuǎn)氨酶:59U/L↑;總蛋白:61.1g/L↓;白蛋白:25.7g/L↓;胱抑素C:1.79mg/L↑;葡萄糖:12.5mmol/L↑;膽堿脂酶:6184U/L;肌酸激酶:493U/L↑;肌酸激酶同功酶:47U/L↑;乳酸脫氫酶:676U/L↑;鉀:4.8mmol/L;鈉:138mmol/L;氯:104mmol/L;鈣:1.97mmol/L↓;低密度脂蛋白膽固醇:1.72mmol/L↓;C-反應(yīng)蛋白:96.7mg/L↑;肌紅蛋白測(cè)定:436.4ng/mL↑;高敏肌鈣蛋白:231.5pg/mL↑;
病例介紹(2)
俯臥位機(jī)械通氣。1月1日ECMO支持??垢腥?、抗休克、糾正酸中毒等。對(duì)癥支持治療。01月09日20:47患者心率突然為0。ECMO血流速快速下降至0.2升/分。死亡。病例介紹(2)
鑒別診斷主要與流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS、MERS病毒等其他已知病毒性肺炎鑒別,與肺炎支原體、衣原體肺炎及細(xì)菌性肺炎等鑒別。還要與非感染性疾病,如血管炎、皮肌炎和機(jī)化性肺炎等鑒別。
病例報(bào)告醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)符合病例定義的觀察病例后,應(yīng)立即進(jìn)行隔離治療,并報(bào)告醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)部門(mén)和轄區(qū)疾控中心,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)在2小時(shí)內(nèi)組織院內(nèi)專家會(huì)診,并采集標(biāo)本進(jìn)行常見(jiàn)呼吸道病原檢測(cè)。無(wú)檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)送轄區(qū)疾控中心檢測(cè)。檢測(cè)后,如不能排除,應(yīng)組織區(qū)縣級(jí)專家會(huì)診;仍不能排除者由醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào),病種選擇“不明原因肺炎”。后續(xù)根據(jù)病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行訂正。
治療應(yīng)在具備有效隔離條件和防護(hù)條件的醫(yī)院隔離治療,危重癥病例應(yīng)盡早收入ICU治療。一般治療臥床休息,支持治療,保證充分熱量;注意水、電解質(zhì)平衡,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定;監(jiān)測(cè)生命體征、指氧飽和度等。根據(jù)病情監(jiān)測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、C-反應(yīng)蛋)、生化指標(biāo)(肝酶、心肌酶、腎功能等)、凝血功能,必要時(shí)行動(dòng)脈血?dú)夥治?,?fù)查胸部影像學(xué)。
治療氧療:包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧,必要時(shí)經(jīng)鼻高流量氧療、無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通等。抗病毒治療:目前尚無(wú)有效抗病毒藥物??稍囉忙?干擾素霧化吸入、洛匹那韋/利托那韋治療。抗菌藥物治療:避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物,有繼發(fā)細(xì)菌感染證據(jù)時(shí)及時(shí)應(yīng)用抗菌藥物。根據(jù)患者呼吸困難程度、胸部影像學(xué)進(jìn)展情況,酌情短期內(nèi)(3~5天)使用糖皮質(zhì)激素,建議劑量不超過(guò)相當(dāng)于甲潑尼龍1~2mg/kg·d。中醫(yī)藥治療:根據(jù)癥候辨證施治。
危重癥治療治療原則:在對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上,積極防治并發(fā)癥,治療基礎(chǔ)疾病,預(yù)防繼發(fā)感染,及時(shí)進(jìn)行器官功能支持。呼吸支持:無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣2小時(shí),病情無(wú)改善,或患者不能耐受無(wú)創(chuàng)通氣、氣道分泌物增多、劇烈咳嗽,或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,應(yīng)及時(shí)過(guò)渡到有創(chuàng)機(jī)械通氣。有創(chuàng)機(jī)械通氣采取小潮氣量“肺保護(hù)性通氣策略”,降低呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。必要時(shí)采取肺泡復(fù)張手法、俯臥位通氣、高頻振蕩通氣或體外膜氧合等治療。循環(huán)支持:充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上,使用血管活性藥物,必要時(shí)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。01020204新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行)新型冠狀病毒感染的肺炎醫(yī)療救治工作相關(guān)要求
內(nèi)容預(yù)檢分診和發(fā)熱門(mén)診工作要求首例新型冠狀病毒感染的肺炎病例確認(rèn)程序和報(bào)送要求
總體要求
高度重視二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》,設(shè)立獨(dú)立的發(fā)熱門(mén)診嚴(yán)格執(zhí)行發(fā)熱門(mén)診接診、篩查流程認(rèn)真落實(shí)發(fā)熱病人登記報(bào)告制度發(fā)熱門(mén)診要在獨(dú)立區(qū)域設(shè)置規(guī)范診療發(fā)熱門(mén)診應(yīng)配備有臨床經(jīng)驗(yàn)的相關(guān)領(lǐng)域醫(yī)務(wù)人員采取嚴(yán)格消毒隔離措施,做好個(gè)人防護(hù)做到“早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療”,有效控制疫情堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制,及時(shí)識(shí)別可疑病例落實(shí)責(zé)任各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)和各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行責(zé)任追究和倒查制度預(yù)檢分診和發(fā)熱門(mén)診工作要求
設(shè)立獨(dú)立的發(fā)熱門(mén)診發(fā)熱門(mén)診和觀察室要在獨(dú)立區(qū)域設(shè)置應(yīng)有明顯的標(biāo)識(shí)保持通風(fēng)良好,落實(shí)消毒隔離措施防止人流、物流交叉,落實(shí)醫(yī)療廢物管理相關(guān)制度嚴(yán)格執(zhí)行發(fā)熱病人接診、篩查流程落實(shí)發(fā)熱病人登記報(bào)告制度加強(qiáng)預(yù)檢分診和發(fā)熱門(mén)診工作
預(yù)檢分診點(diǎn)設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立預(yù)檢分診點(diǎn),不得用導(dǎo)醫(yī)臺(tái)(處)代替。應(yīng)設(shè)立在門(mén)診醒目位置,標(biāo)識(shí)清楚,相對(duì)獨(dú)立,通風(fēng)良好,流程合理,具有消毒隔離條件。預(yù)檢分診點(diǎn)要備有發(fā)熱病人用的口罩、體溫表、流水洗手設(shè)施或手消毒液、預(yù)檢分診病人基本情況登記表等。醫(yī)務(wù)人員按一般防護(hù)著裝,即穿工作服、戴工作帽和醫(yī)用口罩,解除病人后應(yīng)進(jìn)行手清洗和消毒。發(fā)熱病人應(yīng)由預(yù)檢分診工作人員陪送至發(fā)熱門(mén)診,異?;蛞馔馇闆r及時(shí)報(bào)告。實(shí)行24小時(shí)值班制(晚間可設(shè)在急診,但應(yīng)設(shè)有醒目標(biāo)識(shí))。
發(fā)熱門(mén)診設(shè)置一、發(fā)熱門(mén)診要遠(yuǎn)離其他門(mén)診、急診,獨(dú)立設(shè)區(qū),設(shè)立醒目標(biāo)識(shí)。設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)務(wù)人員工作區(qū)域和專用通道有備用診室,設(shè)隔離衛(wèi)生間本地區(qū)一旦發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒感染的肺炎,發(fā)熱門(mén)(急)診工作人員采取必要防護(hù)措施二、設(shè)隔離標(biāo)識(shí)明顯的隔離觀察室,分布設(shè)立醫(yī)務(wù)人員和病人專用通道。留觀患者單間隔離,有內(nèi)設(shè)獨(dú)立衛(wèi)生間病情允許時(shí)應(yīng)道戴外科口罩,并限制在留觀室內(nèi)獲得三、建立接診病人登記制度。四、建立終末消毒登記本。五、發(fā)熱門(mén)診(室)醫(yī)務(wù)人員實(shí)行24小時(shí)值班制度。
隔離病區(qū)及負(fù)壓病房設(shè)置隔離病區(qū)設(shè)置通風(fēng)良好,與其他病區(qū)相隔離,有明顯標(biāo)識(shí)布局合理,設(shè)立緩沖帶,三區(qū)無(wú)交叉三區(qū)之間使用不同顏色區(qū)分設(shè)立醫(yī)務(wù)人員和患者專用通道隔離病房應(yīng)設(shè)有專用的衛(wèi)生間、洗手池隔離區(qū)應(yīng)設(shè)置重癥病房或具備監(jiān)護(hù)和搶救條件的病室醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)患者戴外科口罩,限于病房?jī)?nèi)獲得為主隔離病房門(mén)必須隨時(shí)保持關(guān)閉負(fù)壓病房設(shè)置空氣
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