高尿酸血癥診治各國指南對比課件

高尿酸血癥/痛風(fēng)

各國診療指南/共識解析高尿酸血癥/痛風(fēng)

各國診療指南/共識解析114個(gè)關(guān)于痛風(fēng)/高尿酸血癥的全球指南/共識組織時(shí)間指南或共識簡稱歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）2011痛風(fēng)和高尿酸血癥診斷和治療的推薦意見2011EULAR歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）2016基于循證證據(jù)的痛風(fēng)管理指南（更新）2016EULAR美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）20122012年痛風(fēng)治療指南：第一部分：系統(tǒng)性非藥物及藥物治療高尿酸血國內(nèi)相關(guān)指南、推薦意見、專家共識之我見；第二部分：急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療和抗炎預(yù)防2012ACR日本痛風(fēng)核酸代謝學(xué)會20122012年高尿酸血癥痛風(fēng)治療指南（第二版）日本指南多國專家組成的推薦制定小組20142014年多國痛風(fēng)診斷和治療的循證推薦意見：基于3e（證據(jù)、專家、交換）的原則，結(jié)合系統(tǒng)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)和廣泛的風(fēng)濕病學(xué)專家小組的意見多國ACR/EULAR2015聯(lián)合發(fā)布2015年痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)ACR/EULAR亞太風(fēng)濕病學(xué)聯(lián)盟協(xié)會20152015年澳大利亞和新西蘭關(guān)于痛風(fēng)診治的推薦意見：基于3e原則，結(jié)合系統(tǒng)的文獻(xiàn)回顧和專家意見APLAR臺灣風(fēng)濕病醫(yī)學(xué)會20132013年臺灣痛風(fēng)與高尿酸血癥診治指引中國臺灣中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會20112011年原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南風(fēng)濕病學(xué)會中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會2016中國痛風(fēng)診治指南2016中國中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會20112011年無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議（中國專家共識）心血管共識中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會20132013年高尿酸血癥和痛風(fēng)治療的中國專家共識中國內(nèi)分泌高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科共識專家組2017中國高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識2017中國多學(xué)科英國風(fēng)濕病學(xué)會（BSR）20172017痛風(fēng)治療指南2017BSR14個(gè)關(guān)于痛風(fēng)/高尿酸血癥的全球指南/共識組織時(shí)間指南或共識2目錄1.幾個(gè)定義與2015ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)2.非藥物治療3.急性期及時(shí)應(yīng)用藥物治療4.痛風(fēng)患者的藥物降尿酸治療時(shí)機(jī)5.無癥狀高尿酸血癥患者的藥物降尿酸治療6.開始降尿酸藥物治療時(shí)的預(yù)防用藥7.降尿酸藥物的選擇8.降尿酸治療的達(dá)標(biāo)目標(biāo)9.急性期不開始或停用降尿酸的藥物目錄1.幾個(gè)定義與2015ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)3一、幾個(gè)定義：高尿酸血癥與痛風(fēng)01流行病學(xué)定義：血清尿酸鹽濃度超過健康人群血清尿酸鹽濃度的平均值加2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。成年男性的上限為7mg/dl，女性為6mg/dl，超過此值即為高尿酸血癥。然而，女性更年期后血尿酸水平逐漸接近男性，這是一種正常的生理現(xiàn)象生化定義：在人體生理?xiàng)l件下（即體溫37℃、pH7.35～7.45）血中至少98%的尿酸以MSU的形式存在，其溶解度為6.4mg/dl，另有少量（4%～5%）與血漿蛋白可逆性結(jié)合，因此血清尿酸鹽的溶解度極限為6.8mg/dl，超過此值呈過飽和狀態(tài)，可能析出結(jié)晶并沉積于組織。因此臨床上不分年齡、性別，血清尿酸＞7mg/dl時(shí)，稱為高尿酸血癥。這是國際上通用的定義高尿酸血癥定義02血尿酸水平升高，但未發(fā)生的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎及/或腎臟病變、尿酸性腎結(jié)石無癥狀高尿酸血癥定義03高尿酸血癥患者出現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶沉積，導(dǎo)致晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)炎，及/或腎臟病變、尿酸性腎結(jié)石痛風(fēng)定義一、幾個(gè)定義：高尿酸血癥與痛風(fēng)01流行病學(xué)定義：血清尿酸鹽濃4一、幾個(gè)定義：代謝綜合征0102代謝綜合征（MS）定義MS是心血管病的多種代謝危險(xiǎn)因素，在同一個(gè)體內(nèi)聚集的狀態(tài)，目前已將高尿酸血癥納入MS周邊組分1998年世界衛(wèi)生組織關(guān)于MS的診斷標(biāo)準(zhǔn)糖耐量降低或空腹血糖升高或糖尿病；胰島素抵抗；同時(shí)有以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上血壓升高高甘油三酯和（或）高密度脂蛋白降低中心性肥胖和（或）體重指數(shù)>30kg/m2微量白蛋白尿和（或）白蛋白/肌酐≥30一、幾個(gè)定義：代謝綜合征0102代謝綜合征（MS）定義MS是5一、2015ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)本項(xiàng)新的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)要求至少存在外周關(guān)節(jié)或滑囊腫脹、疼痛或壓痛中的一種癥狀在有癥狀的關(guān)節(jié)/滑囊（例如滑液）或痛風(fēng)石中尿酸鹽晶體的存在是痛風(fēng)患者分類的充分依據(jù)，且不需要進(jìn)一步評分進(jìn)一步評分涉及臨床（關(guān)節(jié)/滑囊受累，癥狀發(fā)作特征和病程模式）、實(shí)驗(yàn)室（血清尿酸鹽，MSU陰性關(guān)節(jié)液穿刺）和影像學(xué)（在超聲中的雙輪廓標(biāo)志或雙能CT的尿酸鹽，X線中痛風(fēng)相關(guān)的侵蝕現(xiàn)象）信息一、2015ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)本項(xiàng)新的痛風(fēng)分62015ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分類評分第一步：納入標(biāo)準(zhǔn)(符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)方可應(yīng)用本標(biāo)準(zhǔn))存在至少1次外周關(guān)節(jié)或滑囊的腫脹、疼痛或壓痛第二步：充分標(biāo)準(zhǔn)(如果具備，則可直接分類為痛風(fēng)而無需下列其他要素)有癥狀的關(guān)節(jié)或滑囊中存在MSU晶體(如在滑液中)或痛風(fēng)石第三步：標(biāo)準(zhǔn)(不符合充分標(biāo)準(zhǔn)情況下使用)臨床癥狀發(fā)作曾累及的關(guān)節(jié)/滑囊踝關(guān)節(jié)或中足(作為單關(guān)節(jié)或寡關(guān)節(jié)的一部分發(fā)作而沒有累及第一跖趾關(guān)節(jié))1累及第一跖趾關(guān)節(jié)(作為單關(guān)節(jié)或寡關(guān)節(jié)發(fā)作的一部分)2關(guān)節(jié)炎發(fā)作特點(diǎn)(包括以往的發(fā)作)受累關(guān)節(jié)發(fā)紅(患者自述或醫(yī)生觀察到)符合左欄1個(gè)特點(diǎn)1受累關(guān)節(jié)不能忍受觸摸、按壓符合左欄2個(gè)特點(diǎn)2受累關(guān)節(jié)嚴(yán)重影響行走或無法活動符合左欄3個(gè)特點(diǎn)3發(fā)作或者曾經(jīng)發(fā)作的時(shí)間特征無論是否抗炎治療，符合下列2項(xiàng)或2項(xiàng)以上為一次典型發(fā)作到達(dá)疼痛高峰的時(shí)間＜24小時(shí)一次典型的發(fā)作1癥狀緩解≤14天典型癥狀復(fù)發(fā)(即2次或2次以上)2發(fā)作間期癥狀完全消退(恢復(fù)至基線水平)痛風(fēng)石的臨床證據(jù)透明皮膚下的皮下結(jié)節(jié)有漿液或粉筆灰樣物質(zhì)，常伴有表面血管覆蓋，位于典型的部位：關(guān)節(jié)、耳廓、鷹嘴黏液囊、指腹、肌腱(如跟腱)存在42015ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分類評分第一步：72015ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分類評分實(shí)驗(yàn)室檢查血尿酸：通過尿酸酶方法測定理想情況下，應(yīng)該在患者沒有接受降尿酸治療的時(shí)候和癥狀發(fā)生4周后進(jìn)行評分(如發(fā)作間期)，如果可行，在這些條件下進(jìn)行復(fù)測，并以最高的數(shù)值為準(zhǔn)＜40mg/L(＜0.24mmol/L)-460-＜80mg/L(0.36-＜0.48mmol/L)280-＜100mg/L(0.48-＜0.60mmol/L)3≥100mg/L(≥0.60mmol/L)4有癥狀關(guān)節(jié)或滑囊進(jìn)行滑液分析(需要由有經(jīng)驗(yàn)的檢查者進(jìn)行檢測)MSU陰性-2影像學(xué)尿酸鹽沉積在(曾)有癥狀的關(guān)節(jié)或滑囊中的影像學(xué)證據(jù)：超聲中“雙軌征”或雙能CT顯示有尿酸鹽沉積存在(任何1個(gè))4痛風(fēng)相關(guān)關(guān)節(jié)損害的影像學(xué)證據(jù)：雙手和(或)足在傳統(tǒng)影像學(xué)表現(xiàn)有至少1處骨侵蝕存在4AnnRheumDis.2015;74(10):1789-98.2015ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分類評分實(shí)驗(yàn)室檢8最終評分系統(tǒng)分類標(biāo)準(zhǔn)總分之和為23，評分≥8分可診斷痛風(fēng)AnnRheumDis.2015Oct;74(10):1789-98.2個(gè)分類條目為負(fù)值：①關(guān)節(jié)液中MSU晶體陰性-2分；②血尿酸<240μmol/L-4分存在這兩種情況時(shí)，診斷需謹(jǐn)慎5個(gè)分類條目可為0：①未發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)石；②血尿酸：4-6mg/dl；③未做關(guān)節(jié)液分析④無或未做超聲，雙能CT；⑤無或未做X線檢查最終評分系統(tǒng)分類標(biāo)準(zhǔn)總分之和為23，評分≥8分可診斷痛風(fēng)An9與其他已有標(biāo)準(zhǔn)相比，2015ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)敏感度、特異度均較高AnnRheumDis.2015;74(10):1789-98.當(dāng)滿足臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查三個(gè)方面時(shí)，診斷痛風(fēng)的敏感度為0.92，特異度為0.89，AUCROC為0.95若僅考慮臨床表現(xiàn)，診斷痛風(fēng)的敏感度為0.85，特異度為0.78，AUCROC為0.89與其他已有標(biāo)準(zhǔn)相比，2015ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)102016年中國痛風(fēng)診治指南推薦意見12015年美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)制定的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)較1977年ACR制定的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)在敏感度和特異度方面更高，建議使用2015年的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)(2B)推薦意見2對臨床表現(xiàn)不典型的痛風(fēng)疑似患者，可考慮使用超聲檢查受累關(guān)節(jié)及周圍肌腱與軟組織以輔助診斷(2B)推薦意見3對血尿酸正常的痛風(fēng)疑似患者，在醫(yī)院有相關(guān)設(shè)備和條件的情況下，可考慮使用雙源CT進(jìn)行輔助診斷(2B)2016年中國痛風(fēng)診治指南推薦意見12015年美國風(fēng)濕病學(xué)會11目錄1.幾個(gè)定義與2015ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)2.非藥物治療3.急性期及時(shí)應(yīng)用藥物治療4.痛風(fēng)患者的藥物降尿酸治療時(shí)機(jī)5.無癥狀高尿酸血癥患者的藥物降尿酸治療6.開始降尿酸藥物治療時(shí)的預(yù)防用藥7.降尿酸藥物的選擇8.降尿酸治療的達(dá)標(biāo)目標(biāo)9.急性期不開始或停用降尿酸的藥物目錄1.幾個(gè)定義與2015ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)12二、非藥物治療ACR、EULAR、日本、APLAR、多國、中國臺灣及國內(nèi)風(fēng)濕病、心血管病、內(nèi)分泌的各指南、指引、推薦意見、專家共識都強(qiáng)調(diào)非藥物治療，包括患者教育、飲食控制、生活方式的改變、限酒戒煙、運(yùn)動療法、肥胖者減輕體重、避免痛風(fēng)發(fā)作的誘因及合并癥的管理12012ACR：提出了非藥理性和藥理性痛風(fēng)管理建議，將膳食、生活方式、治療目的和合并癥管理方面的患者教育作為痛風(fēng)核心治療措施。并將痛風(fēng)患者的膳食分為3類：避免食用；限制食用；鼓勵(lì)食用2二、非藥物治療ACR、EULAR、日本、APLAR、多國、中13非藥物治療之2012ACR指南關(guān)于飲食的建議避免限制鼓勵(lì)

高嘌呤含量的內(nèi)臟（如：胰腺、胸腺、肝、腎）

（證據(jù)等級B）

根據(jù)食物量：牛肉、羊肉、豬肉高嘌呤含量的海鮮（如沙丁魚、貝殼類）

（證據(jù)等級B）

低脂或脫脂乳制品

（證據(jù)等級B）

高果糖的玉米糖漿加糖蘇打水、其它飲料或食物（證據(jù)等級

C）

天然甜的果汁蔗糖和加糖飲料及甜點(diǎn)精鹽，包括醬汁和肉汁（證據(jù)等級C）

蔬菜

（證據(jù)等級C）

過量飲酒（定義為男性每日2次以上和女性每日1次以上）（證據(jù)等級B）在痛風(fēng)頻繁發(fā)作期或進(jìn)展性痛風(fēng)控制欠佳期間飲酒

（證據(jù)等級

C）

酒精（尤其是啤酒，其次是葡萄酒和烈酒）

（證據(jù)等級C）

注：對櫻桃和櫻桃制品、維生素C（在添加劑或食物中）、堅(jiān)果、豆類等無統(tǒng)一意見，對限制攝入富含嘌呤的蔬菜或豆類的問題未作評價(jià)非藥物治療之2012ACR指南關(guān)于飲食的建議避免限14非藥物治療之2016RULAR、APLAR、2016中國調(diào)整生活方式有助于痛風(fēng)的預(yù)防和治療。痛風(fēng)患者應(yīng)遵循下述原則：①限酒；②減少高嘌呤食物的攝入；③防止劇烈運(yùn)動或突然受涼；④減少富含果糖飲料的攝入；⑤大量飲水（每日2000ml以上）；⑥控制體重；⑦增加新鮮蔬菜的攝入；⑧規(guī)律飲食和作息；⑨規(guī)律運(yùn)動；⑩禁煙（1B）2016中國應(yīng)對每位痛風(fēng)患者給予生活方式的建議：

適當(dāng)減重，避免飲酒（特別是啤酒喝烈性酒）及加糖飲料，避免過量飲食及過量攝入肉和海鮮食品，應(yīng)鼓勵(lì)患者飲用低脂乳產(chǎn)品。建議進(jìn)行規(guī)律鍛煉2016EULAR給予生活方式干預(yù)的建議，包括：維持理想體重，避免過度飲酒及含糖飲料，以及避免其他誘發(fā)因素APLAR非藥物治療之2016RULAR、APLAR、2016中國調(diào)整15非藥物治療之2017中國多學(xué)科與2017BSR2017中國多學(xué)科—高尿酸血癥的飲食建議2017BSR應(yīng)與所有痛風(fēng)患者討論飲食和運(yùn)動的問題，對于超重患者，應(yīng)鼓勵(lì)減輕體重并維持。鼓勵(lì)低脂、低糖、增加蔬菜和纖維的飲食習(xí)慣；避免包括果糖在內(nèi)的含糖軟飲料；避免過度攝入酒精和高嘌呤食物；鼓勵(lì)飲食中包括脫脂奶/低脂奶、黃豆和蔬菜來源的蛋白質(zhì)飲食建議食物種類鼓勵(lì)食用蔬菜；低脂；脫脂奶及其制品；雞蛋限制食用牛肉；羊肉；豬肉、富含嘌呤的海鮮；調(diào)味糖、甜點(diǎn)、調(diào)味鹽（醬油和調(diào)味汁）；紅酒、果酒避免使用果糖飲料；動物內(nèi)臟；黃酒、啤酒、白酒非藥物治療之2017中國多學(xué)科與2017BSR2017中國多16點(diǎn)評但應(yīng)該看到在大部分的痛風(fēng)個(gè)體中，嚴(yán)格的飲食控制可使血尿酸下降10%~18%（1~2mg/dl），雖然血尿酸下降對所有的病理情境均有裨益，但在明顯高于7mg/dl的持續(xù)性高尿酸血癥患者中，并不足以達(dá)到血清尿酸達(dá)標(biāo)值，即非藥物治療不能取代藥物干預(yù)高尿酸血癥及痛風(fēng)屬于營養(yǎng)相關(guān)的代謝性疾病，其發(fā)生發(fā)展與日常生活方式，特別是飲食習(xí)慣密不可分。因此，患者可控的非藥物治療，是綜合治療的基石點(diǎn)評但應(yīng)該看到在大部分的痛風(fēng)個(gè)體中，嚴(yán)格的飲食控制可使血尿酸17目錄1.幾個(gè)定義與2015ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)2.非藥物治療3.急性期及時(shí)應(yīng)用藥物治療4.痛風(fēng)患者的藥物降尿酸治療時(shí)機(jī)5.無癥狀高尿酸血癥患者的藥物降尿酸治療6.開始降尿酸藥物治療時(shí)的預(yù)防用藥7.降尿酸藥物的選擇8.降尿酸治療的達(dá)標(biāo)目標(biāo)9.急性期不開始或停用降尿酸的藥物目錄1.幾個(gè)定義與2015ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)18三、急性期及時(shí)應(yīng)用藥物治療指南/共識治療時(shí)機(jī)藥物選擇2012ACR在急性發(fā)作開始24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行藥物治療在痛風(fēng)發(fā)作過程中不應(yīng)中斷持續(xù)的降尿酸治療建議基于疼痛程度（0-10視覺模擬評分VAS）及受累關(guān)節(jié)的數(shù)量，評估嚴(yán)重程度后選擇不同治療單藥治療：NSAIDs、GS、小劑量秋水仙堿聯(lián)合用藥：秋水仙堿+NSAIDs、口服GS+秋水仙堿、關(guān)節(jié)腔注射GS+NSAIDs/秋水仙堿無反應(yīng)者：生物制劑IL-1抑制劑2016EULAR急性痛風(fēng)發(fā)作應(yīng)盡早治療（包括自我治療）藥物的選擇應(yīng)根據(jù)禁忌癥、既往用藥經(jīng)驗(yàn)、發(fā)作的時(shí)間及受累關(guān)節(jié)數(shù)目和類型首選秋水仙堿（發(fā)作12小時(shí)內(nèi)，1mg負(fù)荷量，1小時(shí)后服用0.5mg）和（或）一種非甾體類抗炎藥（必要時(shí)加質(zhì)子泵抑制劑），或口服激素（30～35mg潑尼松或等劑量激素，3～5日），或關(guān)節(jié)抽液并注射激素反復(fù)發(fā)作痛風(fēng)且對秋水仙堿、NSAIDs及激素禁忌的患者，應(yīng)考慮使用IL-1阻斷劑APLAR未明確推薦NSAIDs、小劑量秋水仙堿、糖皮質(zhì)激素口服/關(guān)節(jié)腔內(nèi)/肌肉注射均可有效控制痛風(fēng)急性發(fā)作j由于缺乏足夠證據(jù)，沒有優(yōu)先推薦，建議基于患者合并癥及并發(fā)癥選擇2016中國推薦及早（一般應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)）進(jìn)行抗炎止痛治療推薦首先使用NSAIDs緩解癥狀(1B)；對NSAIDs有禁忌的患者，建議單獨(dú)使用低劑量秋水仙堿(2B)；短期單用糖皮質(zhì)激素，其療效和安全性與NSAIDs類似（2B）2017中國多學(xué)科盡早給予藥物控制急性發(fā)作秋水仙堿或NSAIDs是一線治療藥物，上述藥物有禁忌或效果不佳時(shí)可選擇糖皮質(zhì)激素控制炎癥，累及1-2個(gè)大關(guān)節(jié)，全身治療效果不佳者可考慮關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素，避免短期內(nèi)重復(fù)2017BSR急性痛風(fēng)發(fā)作應(yīng)盡早治療可選擇大劑量NSAID或小劑量秋水仙堿，作為一線藥物，取決于患者意愿，腎功能和合并癥，服用NSAIDs的患者應(yīng)同時(shí)服用胃保護(hù)劑。不能耐受NSAIDs/秋水仙堿的患者，短期口服或單次肌肉注射糖皮質(zhì)激素作為替代方案。對于急性單關(guān)節(jié)痛風(fēng)患者，關(guān)節(jié)腔抽液并注射糖皮質(zhì)激素有明顯療效單藥治療效果不佳患者，可使用聯(lián)合治療。標(biāo)準(zhǔn)方案療效不佳者可考慮IL-1抑制劑三、急性期及時(shí)應(yīng)用藥物治療指南/共識治療時(shí)機(jī)藥物選擇201219點(diǎn)評一般使用7~10天，或直至癥狀緩解應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期使用效果最佳NSAIDs、秋水仙堿、糖皮質(zhì)激素三類都是有效的治療藥物最后，IL-1抑制劑作為備選（為標(biāo)簽外使用）總之三類藥物應(yīng)依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、既往病史、伴發(fā)疾病進(jìn)行選擇必要時(shí)可兩兩聯(lián)用（為避免胃腸道反應(yīng)，不建議全身糖皮質(zhì)激素與NSAIDs聯(lián)用）點(diǎn)評一般使用7~10天，或直至癥狀緩解應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期使用效果最20目錄1.幾個(gè)定義與2015ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)2.非藥物治療3.急性期及時(shí)應(yīng)用藥物治療4.痛風(fēng)患者的藥物降尿酸治療時(shí)機(jī)5.無癥狀高尿酸血癥患者的藥物降尿酸治療6.開始降尿酸藥物治療時(shí)的預(yù)防用藥7.降尿酸藥物的選擇8.降尿酸治療的達(dá)標(biāo)目標(biāo)9.急性期不開始或停用降尿酸的藥物目錄1.幾個(gè)定義與2015ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)21四、痛風(fēng)患者的降尿酸藥物治療時(shí)機(jī)指南/共識降尿酸藥物治療時(shí)機(jī)2012ACR急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作（≥2次/年）、臨床檢查或影像學(xué)證實(shí)痛風(fēng)石、伴2期或以上的CKD、有尿石癥病史者2016EULAR在第1次痛風(fēng)發(fā)作后，就應(yīng)該與患者討論降尿酸治療。降尿酸指征：1年內(nèi)痛風(fēng)發(fā)作2次及以上、痛風(fēng)石、尿酸鹽腎病或腎結(jié)石。如果初次診斷痛風(fēng)時(shí)患者小于40歲，或血尿酸＞8mg/dl和（或）有合并癥（腎功能損害、高血壓、缺血性心臟病、心力衰竭），推薦開始降尿酸治療APLAR未明確推薦2016中國對急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作（＞2次/年），有慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)石的患者，推薦進(jìn)行降尿酸治療（1B）2017中國多學(xué)科痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作≥2次；痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次，且同時(shí)合并一下任何一項(xiàng)年齡<40歲、有痛風(fēng)石或關(guān)節(jié)腔尿酸鹽沉積證據(jù)尿酸性腎石癥或腎功能損害（≥G2期）、高血壓、糖耐量異?；蛱悄虿?、血脂紊亂、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全2017BSR應(yīng)用診斷為痛風(fēng)的所有患者討論并提議降尿酸藥物治療，特別建議以下患者接受降尿酸藥物治療：反復(fù)發(fā)作（1年內(nèi)發(fā)作≥2次）；痛風(fēng)石；慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；關(guān)節(jié)損傷；腎損傷（GFR<60ml/min）；尿石癥；使用利尿劑；原發(fā)性痛風(fēng)發(fā)病較年輕的患者四、痛風(fēng)患者的降尿酸藥物治療時(shí)機(jī)指南/共識降尿酸藥物治療時(shí)機(jī)22點(diǎn)評痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次，但出現(xiàn)合并癥（腎功能損害（≥G2期）、高血壓、糖耐量異?；蛱悄虿?、血脂紊亂、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全）本人認(rèn)為，痛風(fēng)發(fā)作是尿酸鹽結(jié)晶的關(guān)節(jié)及其他組織沉積多年的結(jié)果，應(yīng)及早進(jìn)行藥物干預(yù)。因此，大多數(shù)患者應(yīng)在第二次發(fā)作后，即應(yīng)開始降尿酸治療較為年輕的患者（<40歲）也應(yīng)開始降尿酸治療各指南/共識對何時(shí)開始進(jìn)行降尿酸藥物治療存在一定分歧點(diǎn)評痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次，但出現(xiàn)合并癥（腎功能損害（≥G2期23目錄1.幾個(gè)定義與2015ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)2.非藥物治療3.急性期及時(shí)應(yīng)用藥物治療4.痛風(fēng)患者的藥物降尿酸治療時(shí)機(jī)5.無癥狀高尿酸血癥患者的藥物降尿酸治療6.開始降尿酸藥物治療時(shí)的預(yù)防用藥7.降尿酸藥物的選擇8.降尿酸治療的達(dá)標(biāo)目標(biāo)9.急性期不開始或停用降尿酸的藥物目錄1.幾個(gè)定義與2015ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)24五、無癥狀高尿酸血癥患者是否降尿酸藥物治療指南/共識無癥狀高尿酸血癥是否降尿酸藥物治療？ACR、EULAR、APLAR、多國“由于缺乏前瞻性的隨機(jī)對照研究試驗(yàn)”，“目前推薦治療無癥狀高尿酸血癥以預(yù)防痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、腎臟疾病或心血管事件的證據(jù)不足”，沒有提出無癥狀高尿酸血癥的藥物管理2017BSR未做出推薦日本對于無癥狀高尿酸血癥合并癥腎功能不全、尿路結(jié)石、高血壓、缺血性心臟病、糖尿病、代謝綜合征時(shí)，當(dāng)血尿酸≥8.0mg/dl，或無合并癥血尿酸≥9.0mg/dl，也應(yīng)考慮降尿酸藥物治療中國臺灣對于無癥狀高尿酸血癥，血尿酸＞9.0mg/dl且有合并癥，或＞10.0mg/dl考慮進(jìn)行降尿酸治療心血管共識無癥狀高尿酸血癥合并心血管危險(xiǎn)因素或心血管疾病或腎功能異常時(shí)，血尿酸>8mg/dl給予藥物治療；無心血管危險(xiǎn)因素或心血管疾病的，血尿酸>9mg/dl給予藥物治療2017中國多學(xué)科血尿酸>8mg/dl：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次；無痛風(fēng)發(fā)作但出現(xiàn)以下任何1項(xiàng)：尿酸性腎石癥或腎功能損害（≥G2期）、高血壓、糖耐量異?；蛱悄虿?、血脂紊亂、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全；血尿酸>9mg/dl，無臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥也應(yīng)進(jìn)行降尿酸治療五、無癥狀高尿酸血癥患者是否降尿酸藥物治療指南/共識無癥狀高25點(diǎn)評國內(nèi)風(fēng)濕病、心血管、內(nèi)分泌學(xué)會、多學(xué)科，根據(jù)高尿酸血癥與代謝綜合征、心血管疾病、慢性腎病相關(guān)性的大量流行病學(xué)研究，考慮到高尿酸血癥對健康的潛在危害，基本贊同同屬于亞洲的日本及中國臺灣的指南無癥狀高尿酸血癥是否需要降尿酸治療，存在兩種不同的意見。總體看來，歐美認(rèn)為目前無證據(jù)表明溶解在血中的尿酸鹽對心血管等系統(tǒng)有直接傷害，因此不建議進(jìn)行降尿酸藥物干預(yù)。亞洲則提出根據(jù)血尿酸升高程度及伴發(fā)疾病進(jìn)行分層，適當(dāng)使用降尿酸藥物治療的策略點(diǎn)評國內(nèi)風(fēng)濕病、心血管、內(nèi)分泌學(xué)會、多學(xué)科，根據(jù)高尿酸血癥與26目錄1.幾個(gè)定義與2015ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)2.非藥物治療3.急性期及時(shí)應(yīng)用藥物治療4.痛風(fēng)患者的藥物降尿酸治療時(shí)機(jī)5.無癥狀高尿酸血癥患者的藥物降尿酸治療6.開始降尿酸藥物治療時(shí)的預(yù)防用藥7.降尿酸藥物的選擇8.降尿酸治療的達(dá)標(biāo)目標(biāo)9.急性期不開始或停用降尿酸的藥物目錄1.幾個(gè)定義與2015ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)27六、開始降尿酸藥物治療時(shí)的預(yù)防用藥指南/共識預(yù)防用藥時(shí)機(jī)藥物選擇持續(xù)時(shí)間2012ACR建議開始進(jìn)行降尿酸治療時(shí)，因?yàn)橥达L(fēng)急性發(fā)作的概率增高，都應(yīng)同時(shí)應(yīng)用預(yù)防藥物口服小劑量秋水仙堿（0.5mg或0.6mg，qd/bid）作為一線用藥；小劑量NSAIDs（結(jié)合預(yù)防消化性潰瘍的藥物）也可作用一線用藥。對于秋水仙堿和NSAIDs均不應(yīng)答或不耐受的患者，可考慮使用低劑量（≤10mg/d）潑尼松等激素類藥物①對于有痛風(fēng)活動征象（體檢發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)石、近期急性痛風(fēng)發(fā)作、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎和（或）血尿酸水平未達(dá)標(biāo)）者，至少持續(xù)預(yù)防用藥6個(gè)月或者②影像學(xué)未見痛風(fēng)結(jié)節(jié)，血尿酸水平達(dá)標(biāo)后持續(xù)預(yù)防用藥3個(gè)月③影像學(xué)可見痛風(fēng)結(jié)節(jié)，血尿酸水平達(dá)標(biāo)后預(yù)防用藥6個(gè)月2016EULAR在開始降尿酸治療的最初6個(gè)月需同時(shí)使用藥物預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作秋水仙堿0.5～1.0mg/d，腎功能受損患者應(yīng)減量。對腎功能受損或正在接受他汀類藥物治療的患者，需要警惕神經(jīng)毒性和（或）肌肉毒性。使用強(qiáng)效P-糖蛋白和（或）CYP3A4抑制劑的患者不能使用秋水仙堿。若患者禁忌或不耐受秋水仙堿，且不禁忌NSAIDs，可考慮從低劑量開始應(yīng)用NSAIDs作為預(yù)防持續(xù)治療6個(gè)月APLAR建議開始進(jìn)行降尿酸治療時(shí)NSAIDs、小劑量秋水仙堿、小劑量糖皮質(zhì)激素單用或聯(lián)合使用根據(jù)相關(guān)危險(xiǎn)因素如痛風(fēng)石、合并癥及降尿酸反應(yīng)而定六、開始降尿酸藥物治療時(shí)的預(yù)防用藥指南/共識預(yù)防用藥時(shí)機(jī)藥物28六、開始降尿酸時(shí)的預(yù)防用藥指南/共識預(yù)防用藥時(shí)機(jī)藥物選擇持續(xù)時(shí)間2016中國痛風(fēng)患者在降尿酸治療初期建議使用秋水仙堿預(yù)防急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)(2B)，小劑量秋水仙堿安全性高，耐受性好至少3~6個(gè)月，可減少痛風(fēng)的急性發(fā)作2017中國多學(xué)科痛風(fēng)患者初始降尿酸治療時(shí)應(yīng)使用藥物預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作；無痛風(fēng)發(fā)作病史的高尿酸血癥患者不推薦使用預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作藥物，但應(yīng)告知有誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)首先口服小劑量秋水仙堿，0.5～1.0mg/d；無效時(shí)采用NSAIDs二者療效不佳或存在禁忌時(shí)改用小劑量糖皮質(zhì)激素（≤10mg/d）痛風(fēng)患者預(yù)防治療維持3~6個(gè)月，根據(jù)患者痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作情況酌情調(diào)整2017BSR對于任何降尿酸藥物開始啟動或上調(diào)劑量的患者，為預(yù)防引起急性痛風(fēng)發(fā)作可使用小劑量秋水仙堿；對不能耐受秋水仙堿的患者可替換低劑量NSAIDs持續(xù)治療6個(gè)月日本降低尿酸藥物使用初期時(shí)需要合用少量的秋水仙堿藥物，能有效預(yù)防痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的發(fā)生持續(xù)治療3~6個(gè)月中國臺灣開始使用降尿酸藥物至少1~2周內(nèi)首選秋水仙堿0.5~1.0mg/d至少3個(gè)月；若血尿酸值已達(dá)治療目標(biāo)，且無痛風(fēng)癥狀至少3~6個(gè)月，可考慮停止預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作藥物六、開始降尿酸時(shí)的預(yù)防用藥指南/共識預(yù)防用藥時(shí)機(jī)藥物選擇持續(xù)29點(diǎn)評至于預(yù)防用藥維持時(shí)間為3~12個(gè)月，建議3~6個(gè)月為多唯有EULAR提出預(yù)防用藥應(yīng)在降尿酸治療前2周開始，可能對血尿酸波動觸發(fā)急性炎癥有更好的預(yù)防作用應(yīng)視患者血尿酸水平、痛風(fēng)發(fā)作情況、病程長短、有無痛風(fēng)石存在而定。如患者至少維持3個(gè)月血尿酸水平達(dá)標(biāo)、無痛風(fēng)急性發(fā)作，可考慮減停預(yù)防用藥，以規(guī)避長期應(yīng)用的不良反應(yīng)初始使用降尿酸藥物時(shí)，血尿酸水平急驟下降，發(fā)生明顯波動，是患者痛風(fēng)急性發(fā)作的誘因之一。因此在開始進(jìn)行降尿酸治療時(shí)，同時(shí)應(yīng)用三類小劑量抗炎預(yù)防藥物，首選秋水仙堿是各國共識點(diǎn)評至于預(yù)防用藥維持時(shí)間為3~12個(gè)月，建議3~6個(gè)月為多唯30目錄1.幾個(gè)定義與2015ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)2.非藥物治療3.急性期及時(shí)應(yīng)用藥物治療4.痛風(fēng)患者的藥物降尿酸治療時(shí)機(jī)5.無癥狀高尿酸血癥患者的藥物降尿酸治療6.開始降尿酸藥物治療時(shí)的預(yù)防用藥7.降尿酸藥物的選擇8.降尿酸治療的達(dá)標(biāo)目標(biāo)9.急性期不開始或停用降尿酸的藥物目錄1.幾個(gè)定義與2015ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)31七、降尿酸藥物的選擇指南/共識推薦2012ACR建議將黃嘌呤氧化酶抑制劑（XOI）別嘌呤或非布司他（無優(yōu)先推薦）促尿酸排泄藥丙磺舒為替代性的一線備選藥，應(yīng)指導(dǎo)患者增加液體攝入量，并堿化尿液在開始別嘌醇治療前，HLA-B*5801陽性率高、嚴(yán)重的別嘌呤超敏反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)升高的患者應(yīng)進(jìn)行HLA-B*5801測試，當(dāng)適當(dāng)服用一種XOI后未達(dá)到血尿酸目標(biāo)值時(shí)，建議聯(lián)合使用一種XOI藥物和一種促尿酸排泄藥尿酸氧化酶（普瑞凱希）適用于嚴(yán)重的難治性痛風(fēng)病患者，對適當(dāng)劑量口服降尿酸療法治療失效或不耐受者2016EULAR腎功能正?；颊?，別嘌醇是首選若別嘌醇不能達(dá)標(biāo)或患者無法耐受，可改用非布司坦或促尿酸排泄藥物苯溴馬隆，或兩者聯(lián)用腎功能不全的患者，別嘌醇的最大劑量應(yīng)根據(jù)Ccr進(jìn)行調(diào)整。若在此劑量下血尿酸無法達(dá)標(biāo)，患者應(yīng)改用非布司坦或苯溴馬隆，或兩者聯(lián)用。嚴(yán)重的尿酸晶體負(fù)荷、慢性痛風(fēng)石性痛風(fēng)導(dǎo)致生活質(zhì)量下降的患者如果現(xiàn)有的降尿酸藥物不能達(dá)標(biāo)，可以使用尿酸氧化酶治療2017BSR推薦別嘌醇作為一線降尿酸藥物；對于不能耐受別嘌醇的患者或因腎功能損害阻止別嘌醇劑量遞增不能達(dá)到治療目標(biāo)者，非布司他作為二線使用。對黃嘌呤氧化酶抑制劑有抵抗或不耐受的患者可以使用促尿酸排泄藥物。使用最佳劑量的單藥治療血尿酸仍未達(dá)標(biāo)的患者，可使用兩類藥物聯(lián)合治療APLAR推薦別嘌醇作為一線降尿酸藥物；丙磺舒、苯溴馬隆、非布司他為二線藥物，根據(jù)患者病情選擇七、降尿酸藥物的選擇指南/共識推薦2012ACR建議將黃嘌呤32七、降尿酸藥物的選擇指南/共識推薦2016中國抑制尿酸生成的藥物，建議使用別嘌醇(2B)或非布司他(2B)；促進(jìn)尿酸排泄的藥物，建議使用苯溴馬隆(2B)對合并慢性腎臟病的痛風(fēng)患者，建議先評估腎功能，再根據(jù)患者具體情況使用對腎功能影響小的降尿酸藥物。并在治療過程中密切監(jiān)測不良反應(yīng)(2C)2017中國多學(xué)科臨床上常用的降尿酸藥物包括抑制尿酸合成和促進(jìn)尿酸排泄兩類，需根據(jù)病因、合并癥及肝、腎功能選擇藥物。抑制尿酸生成藥物：該類藥物通過抑制黃嘌呤氧化酶活性，減少尿酸合成。常用藥物包括別嘌醇和非布司他等。促尿酸排泄藥物：苯溴馬隆通過抑制腎小管尿酸重吸收而促進(jìn)尿酸排泄，降低血尿酸水平。成人起始劑量25～50mg/d，2～5周后根據(jù)血尿酸水平調(diào)整劑量至75mg/d或100mg/d，早餐后服用；可用于輕中度腎功能異常（eGFR＞20ml·min-1·1.73m-2）或腎移植患者日本降尿酸藥物包括促進(jìn)尿酸排泄藥：丙磺舒、苯溴馬隆、布克隆三種；抑制尿酸合成藥：別嘌醇、非布司他兩種沒有優(yōu)先推薦，而是根據(jù)兩大類藥物的適用范圍、禁忌證選用對于尿酸排泄量多的尿酸產(chǎn)生過多型及合并有尿路結(jié)石的患者，不建議使用促進(jìn)尿酸排泄藥對于尿酸產(chǎn)生過多型，原則上處方抑制尿酸合成藥，指南中特別強(qiáng)調(diào)小劑量初始用藥，漸增劑量中國臺灣黃嘌呤氧化物抑制劑（別嘌呤醇、非布司他）和促進(jìn)尿酸排泄藥物（苯溴馬隆、丙磺舒）都可以使用，使用藥物之前應(yīng)根據(jù)患者的肝、腎功能及其他背景疾病因素決定最適當(dāng)?shù)挠盟庍x擇并嚴(yán)密監(jiān)測不良反應(yīng)，特別是別嘌醇超敏反應(yīng)綜合征（AHS）用藥前可進(jìn)行HLA-B*5801篩查七、降尿酸藥物的選擇指南/共識推薦2016中國抑制尿酸生成33點(diǎn)評在日本、中國臺灣、中國大陸等亞裔人群中，將兩類藥物均列為一線用藥，沒有優(yōu)先推薦，在臨床中更多的患者接受促尿酸排泄藥苯溴馬隆治療考慮到人種差異，在歐美指南中，降尿酸藥物多選黃嘌呤氧化酶抑制劑（原因：白人超敏反應(yīng)陽性率只有2%，亞裔人群超敏反應(yīng)陽性率高達(dá)6%-8%）；將促尿酸排泄藥作為備選藥。2012ACR和2016EULAR還提及氯沙坦、非諾貝特等同時(shí)具有輕中度降尿酸效應(yīng)的降壓、降脂藥，但不單獨(dú)用于降尿酸藥物點(diǎn)評在日本、中國臺灣、中國大陸等亞裔人群中，將兩類藥物均列為34目錄1.幾個(gè)定義與2015ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)2.非藥物治療3.急性期及時(shí)應(yīng)用藥物治療4.痛風(fēng)患者的藥物降尿酸治療時(shí)機(jī)5.無癥狀高尿酸血癥患者的藥物降尿酸治療6.開始降尿酸藥物治療時(shí)的預(yù)防用藥7.降尿酸藥物的選擇8.降尿酸治療的達(dá)標(biāo)目標(biāo)9.急性期不開始或停用降尿酸的藥物目錄1.幾個(gè)定義與2015ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)35八、降尿酸治療的達(dá)標(biāo)目標(biāo)指南/共識推薦2012ACR降尿酸治療的目的是使血清尿酸達(dá)到目標(biāo)值，所有的痛風(fēng)病例至少要＜6mg/dl血清尿酸達(dá)標(biāo)值應(yīng)當(dāng)減低到足以持久地改善痛風(fēng)的癥狀和體征（包括體檢發(fā)現(xiàn)的可觸及、可見的痛風(fēng)石），建議降低血尿酸＜5mg/dlAPLAR當(dāng)存在痛風(fēng)石時(shí)，推薦血尿酸目標(biāo)＜5mg/dl，否則＜6mg/dl足夠。降尿酸治療應(yīng)調(diào)整直至達(dá)標(biāo)。推薦長期維持血尿酸達(dá)標(biāo)，應(yīng)規(guī)律檢測每次血尿酸水平中國臺灣血尿酸值達(dá)標(biāo)：無痛風(fēng)石患者，血尿酸值＜6mg/dl；有痛風(fēng)石患者，血尿酸值＜5mg/dl2016EULAR所有降尿酸藥物均應(yīng)從小劑量開始，劑量逐漸增大，直至血尿酸達(dá)標(biāo)：血尿酸應(yīng)終身至少維持在＜6mg/dl嚴(yán)重痛風(fēng)患者（痛風(fēng)石、慢性關(guān)節(jié)炎、反復(fù)發(fā)作），為使尿酸結(jié)晶更快溶解，目標(biāo)是＜5mg/dl不建議長期控制尿酸＜3mg/dl2016中國降尿酸治療的目標(biāo)是預(yù)防痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的急性復(fù)發(fā)和痛風(fēng)石的形成，幫助痛風(fēng)石溶解將患者血尿酸水平穩(wěn)定控制在6mg/dl以下，有助于緩解癥狀，控制病情2017中國多學(xué)科降尿酸治療的目標(biāo)：血尿酸<6mg/dl；出現(xiàn)痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，或痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作者治療目標(biāo)＜5mg/dl；不建議血尿酸降至3mg/dl以下對于無癥狀高尿酸血癥且無伴發(fā)疾病的患者血尿酸>9mg/dl，治療目標(biāo)血尿酸<7mg/dl2017BSR降尿酸治療最初的目標(biāo)是降低及維持血尿酸≤5mg/dl，以預(yù)防尿酸鹽結(jié)晶的進(jìn)一步形成，同時(shí)形成現(xiàn)存的結(jié)晶。經(jīng)過幾年的成功治療，當(dāng)痛風(fēng)石已消除且無癥狀時(shí)，可調(diào)整降尿酸藥物劑量，維持血尿酸≤6mg/dl八、降尿酸治療的達(dá)標(biāo)目標(biāo)指南/共識推薦2012ACR降尿酸治36點(diǎn)評降尿酸達(dá)標(biāo)治療并長期維持，是高尿酸血癥及痛風(fēng)治療之本，已成各國共識血尿酸＜6mg/dl，遠(yuǎn)低于尿酸在血中的飽和點(diǎn)。對于病程長、慢性期即痛風(fēng)石形成、腎損害的患者，由于體內(nèi)尿酸池?cái)U(kuò)大，為促使尿酸結(jié)晶更快溶解，血尿酸應(yīng)<5mg/dl然而，并非越低越好，2016EULAR首次提出：不建議長期控制血尿酸＜3mg/dl，主要是考慮到尿酸具有一定的生理活性，對維護(hù)人體健康具有一定的作用，值得我們重視點(diǎn)評降尿酸達(dá)標(biāo)治療并長期維持，是高尿酸血癥及痛風(fēng)治療之本，已37目錄1.幾個(gè)定義與2015ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)2.非藥物治療3.急性期及時(shí)應(yīng)用藥物治療4.痛風(fēng)患者的藥物降尿酸治療時(shí)機(jī)5.無癥狀高尿酸血癥患者的藥物降尿酸治療6.開始降尿酸藥物治療時(shí)的預(yù)防用藥7.降尿酸藥物的選擇8.降尿酸治療的達(dá)標(biāo)目標(biāo)9.急性期不開始或停用降尿酸的藥物目錄1.幾個(gè)定義與2015ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)38九、急性期不開始或停用降尿酸藥物多個(gè)國內(nèi)外關(guān)于高尿酸血癥及痛風(fēng)的診治指南中，對于何時(shí)啟動降尿酸治療這一問題的意見基本一致，即：不建議在急性發(fā)作期開始降尿酸治療，如果在降尿酸過程中出現(xiàn)急性發(fā)作，則不需停用降尿酸藥物。推薦降尿酸藥物治療應(yīng)在急性發(fā)作緩解至少2周后開始進(jìn)行2012ACR：在急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期，進(jìn)行有效抗炎治療的同時(shí)，可開始降尿酸治療（C級證據(jù)）九、急性期不開始或停用降尿酸藥物多個(gè)國內(nèi)外關(guān)于高尿酸血癥及痛39點(diǎn)評國內(nèi)外多個(gè)指南較為一致的意見：不在急性發(fā)作期開始降尿酸治療；如果在降尿酸過程中出現(xiàn)急性發(fā)作，不需停用降尿酸藥物。建議降尿酸治療應(yīng)在急性發(fā)作緩解至少2周后開始進(jìn)行。主要考慮降尿酸治療使血尿酸水平波動，可能會加重和延長急性期癥狀，甚至誘發(fā)其他關(guān)節(jié)受累然而ACR提出在急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期，進(jìn)行有效抗炎治療的同時(shí)，可開始降尿酸治療（C級證據(jù)）本人認(rèn)為，對于臨床遇到的一些“難治性痛風(fēng)”，即病程長、痛風(fēng)石形成、慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎，對常規(guī)抗炎藥效反應(yīng)不佳，癥狀持續(xù)無緩解期者，此時(shí)在充分抗炎的基礎(chǔ)上，同時(shí)進(jìn)行降尿酸藥物治療，減少炎性癥狀的元兇——尿酸，以期緩解癥狀，不失為一種選擇點(diǎn)評國內(nèi)外多個(gè)指南較為一致的意見：不在急性發(fā)作期開始降尿酸治40THANKYOUTHANKYOU41高尿酸血癥/痛風(fēng)

各國診療指南/共識解析高尿酸血癥/痛風(fēng)

各國診療指南/共識解析4214個(gè)關(guān)于痛風(fēng)/高尿酸血癥的全球指南/共識組織時(shí)間指南或共識簡稱歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）2011痛風(fēng)和高尿酸血癥診斷和治療的推薦意見2011EULAR歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）2016基于循證證據(jù)的痛風(fēng)管理指南（更新）2016EULAR美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）20122012年痛風(fēng)治療指南：第一部分：系統(tǒng)性非藥物及藥物治療高尿酸血國內(nèi)相關(guān)指南、推薦意見、專家共識之我見；第二部分：急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療和抗炎預(yù)防2012ACR日本痛風(fēng)核酸代謝學(xué)會20122012年高尿酸血癥痛風(fēng)治療指南（第二版）日本指南多國專家組成的推薦制定小組20142014年多國痛風(fēng)診斷和治療的循證推薦意見：基于3e（證據(jù)、專家、交換）的原則，結(jié)合系統(tǒng)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)和廣泛的風(fēng)濕病學(xué)專家小組的意見多國ACR/EULAR2015聯(lián)合發(fā)布2015年痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)ACR/EULAR亞太風(fēng)濕病學(xué)聯(lián)盟協(xié)會20152015年澳大利亞和新西蘭關(guān)于痛風(fēng)診治的推薦意見：基于3e原則，結(jié)合系統(tǒng)的文獻(xiàn)回顧和專家意見APLAR臺灣風(fēng)濕病醫(yī)學(xué)會20132013年臺灣痛風(fēng)與高尿酸血癥診治指引中國臺灣中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會20112011年原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南風(fēng)濕病學(xué)會中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會2016中國痛風(fēng)診治指南2016中國中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會20112011年無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議（中國專家共識）心血管共識中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會20132013年高尿酸血癥和痛風(fēng)治療的中國專家共識中國內(nèi)分泌高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科共識專家組2017中國高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識2017中國多學(xué)科英國風(fēng)濕病學(xué)會（BSR）20172017痛風(fēng)治療指南2017BSR14個(gè)關(guān)于痛風(fēng)/高尿酸血癥的全球指南/共識組織時(shí)間指南或共識43目錄1.幾個(gè)定義與2015ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)2.非藥物治療3.急性期及時(shí)應(yīng)用藥物治療4.痛風(fēng)患者的藥物降尿酸治療時(shí)機(jī)5.無癥狀高尿酸血癥患者的藥物降尿酸治療6.開始降尿酸藥物治療時(shí)的預(yù)防用藥7.降尿酸藥物的選擇8.降尿酸治療的達(dá)標(biāo)目標(biāo)9.急性期不開始或停用降尿酸的藥物目錄1.幾個(gè)定義與2015ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)44一、幾個(gè)定義：高尿酸血癥與痛風(fēng)01流行病學(xué)定義：血清尿酸鹽濃度超過健康人群血清尿酸鹽濃度的平均值加2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。成年男性的上限為7mg/dl，女性為6mg/dl，超過此值即為高尿酸血癥。然而，女性更年期后血尿酸水平逐漸接近男性，這是一種正常的生理現(xiàn)象生化定義：在人體生理?xiàng)l件下（即體溫37℃、pH7.35～7.45）血中至少98%的尿酸以MSU的形式存在，其溶解度為6.4mg/dl，另有少量（4%～5%）與血漿蛋白可逆性結(jié)合，因此血清尿酸鹽的溶解度極限為6.8mg/dl，超過此值呈過飽和狀態(tài)，可能析出結(jié)晶并沉積于組織。因此臨床上不分年齡、性別，血清尿酸＞7mg/dl時(shí)，稱為高尿酸血癥。這是國際上通用的定義高尿酸血癥定義02血尿酸水平升高，但未發(fā)生的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎及/或腎臟病變、尿酸性腎結(jié)石無癥狀高尿酸血癥定義03高尿酸血癥患者出現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶沉積，導(dǎo)致晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)炎，及/或腎臟病變、尿酸性腎結(jié)石痛風(fēng)定義一、幾個(gè)定義：高尿酸血癥與痛風(fēng)01流行病學(xué)定義：血清尿酸鹽濃45一、幾個(gè)定義：代謝綜合征0102代謝綜合征（MS）定義MS是心血管病的多種代謝危險(xiǎn)因素，在同一個(gè)體內(nèi)聚集的狀態(tài)，目前已將高尿酸血癥納入MS周邊組分1998年世界衛(wèi)生組織關(guān)于MS的診斷標(biāo)準(zhǔn)糖耐量降低或空腹血糖升高或糖尿病；胰島素抵抗；同時(shí)有以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上血壓升高高甘油三酯和（或）高密度脂蛋白降低中心性肥胖和（或）體重指數(shù)>30kg/m2微量白蛋白尿和（或）白蛋白/肌酐≥30一、幾個(gè)定義：代謝綜合征0102代謝綜合征（MS）定義MS是46一、2015ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)本項(xiàng)新的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)要求至少存在外周關(guān)節(jié)或滑囊腫脹、疼痛或壓痛中的一種癥狀在有癥狀的關(guān)節(jié)/滑囊（例如滑液）或痛風(fēng)石中尿酸鹽晶體的存在是痛風(fēng)患者分類的充分依據(jù)，且不需要進(jìn)一步評分進(jìn)一步評分涉及臨床（關(guān)節(jié)/滑囊受累，癥狀發(fā)作特征和病程模式）、實(shí)驗(yàn)室（血清尿酸鹽，MSU陰性關(guān)節(jié)液穿刺）和影像學(xué)（在超聲中的雙輪廓標(biāo)志或雙能CT的尿酸鹽，X線中痛風(fēng)相關(guān)的侵蝕現(xiàn)象）信息一、2015ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)本項(xiàng)新的痛風(fēng)分472015ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分類評分第一步：納入標(biāo)準(zhǔn)(符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)方可應(yīng)用本標(biāo)準(zhǔn))存在至少1次外周關(guān)節(jié)或滑囊的腫脹、疼痛或壓痛第二步：充分標(biāo)準(zhǔn)(如果具備，則可直接分類為痛風(fēng)而無需下列其他要素)有癥狀的關(guān)節(jié)或滑囊中存在MSU晶體(如在滑液中)或痛風(fēng)石第三步：標(biāo)準(zhǔn)(不符合充分標(biāo)準(zhǔn)情況下使用)臨床癥狀發(fā)作曾累及的關(guān)節(jié)/滑囊踝關(guān)節(jié)或中足(作為單關(guān)節(jié)或寡關(guān)節(jié)的一部分發(fā)作而沒有累及第一跖趾關(guān)節(jié))1累及第一跖趾關(guān)節(jié)(作為單關(guān)節(jié)或寡關(guān)節(jié)發(fā)作的一部分)2關(guān)節(jié)炎發(fā)作特點(diǎn)(包括以往的發(fā)作)受累關(guān)節(jié)發(fā)紅(患者自述或醫(yī)生觀察到)符合左欄1個(gè)特點(diǎn)1受累關(guān)節(jié)不能忍受觸摸、按壓符合左欄2個(gè)特點(diǎn)2受累關(guān)節(jié)嚴(yán)重影響行走或無法活動符合左欄3個(gè)特點(diǎn)3發(fā)作或者曾經(jīng)發(fā)作的時(shí)間特征無論是否抗炎治療，符合下列2項(xiàng)或2項(xiàng)以上為一次典型發(fā)作到達(dá)疼痛高峰的時(shí)間＜24小時(shí)一次典型的發(fā)作1癥狀緩解≤14天典型癥狀復(fù)發(fā)(即2次或2次以上)2發(fā)作間期癥狀完全消退(恢復(fù)至基線水平)痛風(fēng)石的臨床證據(jù)透明皮膚下的皮下結(jié)節(jié)有漿液或粉筆灰樣物質(zhì)，常伴有表面血管覆蓋，位于典型的部位：關(guān)節(jié)、耳廓、鷹嘴黏液囊、指腹、肌腱(如跟腱)存在42015ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分類評分第一步：482015ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分類評分實(shí)驗(yàn)室檢查血尿酸：通過尿酸酶方法測定理想情況下，應(yīng)該在患者沒有接受降尿酸治療的時(shí)候和癥狀發(fā)生4周后進(jìn)行評分(如發(fā)作間期)，如果可行，在這些條件下進(jìn)行復(fù)測，并以最高的數(shù)值為準(zhǔn)＜40mg/L(＜0.24mmol/L)-460-＜80mg/L(0.36-＜0.48mmol/L)280-＜100mg/L(0.48-＜0.60mmol/L)3≥100mg/L(≥0.60mmol/L)4有癥狀關(guān)節(jié)或滑囊進(jìn)行滑液分析(需要由有經(jīng)驗(yàn)的檢查者進(jìn)行檢測)MSU陰性-2影像學(xué)尿酸鹽沉積在(曾)有癥狀的關(guān)節(jié)或滑囊中的影像學(xué)證據(jù)：超聲中“雙軌征”或雙能CT顯示有尿酸鹽沉積存在(任何1個(gè))4痛風(fēng)相關(guān)關(guān)節(jié)損害的影像學(xué)證據(jù)：雙手和(或)足在傳統(tǒng)影像學(xué)表現(xiàn)有至少1處骨侵蝕存在4AnnRheumDis.2015;74(10):1789-98.2015ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分類評分實(shí)驗(yàn)室檢49最終評分系統(tǒng)分類標(biāo)準(zhǔn)總分之和為23，評分≥8分可診斷痛風(fēng)AnnRheumDis.2015Oct;74(10):1789-98.2個(gè)分類條目為負(fù)值：①關(guān)節(jié)液中MSU晶體陰性-2分；②血尿酸<240μmol/L-4分存在這兩種情況時(shí)，診斷需謹(jǐn)慎5個(gè)分類條目可為0：①未發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)石；②血尿酸：4-6mg/dl；③未做關(guān)節(jié)液分析④無或未做超聲，雙能CT；⑤無或未做X線檢查最終評分系統(tǒng)分類標(biāo)準(zhǔn)總分之和為23，評分≥8分可診斷痛風(fēng)An50與其他已有標(biāo)準(zhǔn)相比，2015ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)敏感度、特異度均較高AnnRheumDis.2015;74(10):1789-98.當(dāng)滿足臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查三個(gè)方面時(shí)，診斷痛風(fēng)的敏感度為0.92，特異度為0.89，AUCROC為0.95若僅考慮臨床表現(xiàn)，診斷痛風(fēng)的敏感度為0.85，特異度為0.78，AUCROC為0.89與其他已有標(biāo)準(zhǔn)相比，2015ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)512016年中國痛風(fēng)診治指南推薦意見12015年美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)制定的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)較1977年ACR制定的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)在敏感度和特異度方面更高，建議使用2015年的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)(2B)推薦意見2對臨床表現(xiàn)不典型的痛風(fēng)疑似患者，可考慮使用超聲檢查受累關(guān)節(jié)及周圍肌腱與軟組織以輔助診斷(2B)推薦意見3對血尿酸正常的痛風(fēng)疑似患者，在醫(yī)院有相關(guān)設(shè)備和條件的情況下，可考慮使用雙源CT進(jìn)行輔助診斷(2B)2016年中國痛風(fēng)診治指南推薦意見12015年美國風(fēng)濕病學(xué)會52目錄1.幾個(gè)定義與2015ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)2.非藥物治療3.急性期及時(shí)應(yīng)用藥物治療4.痛風(fēng)患者的藥物降尿酸治療時(shí)機(jī)5.無癥狀高尿酸血癥患者的藥物降尿酸治療6.開始降尿酸藥物治療時(shí)的預(yù)防用藥7.降尿酸藥物的選擇8.降尿酸治療的達(dá)標(biāo)目標(biāo)9.急性期不開始或停用降尿酸的藥物目錄1.幾個(gè)定義與2015ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)53二、非藥物治療ACR、EULAR、日本、APLAR、多國、中國臺灣及國內(nèi)風(fēng)濕病、心血管病、內(nèi)分泌的各指南、指引、推薦意見、專家共識都強(qiáng)調(diào)非藥物治療，包括患者教育、飲食控制、生活方式的改變、限酒戒煙、運(yùn)動療法、肥胖者減輕體重、避免痛風(fēng)發(fā)作的誘因及合并癥的管理12012ACR：提出了非藥理性和藥理性痛風(fēng)管理建議，將膳食、生活方式、治療目的和合并癥管理方面的患者教育作為痛風(fēng)核心治療措施。并將痛風(fēng)患者的膳食分為3類：避免食用；限制食用；鼓勵(lì)食用2二、非藥物治療ACR、EULAR、日本、APLAR、多國、中54非藥物治療之2012ACR指南關(guān)于飲食的建議避免限制鼓勵(lì)

高嘌呤含量的內(nèi)臟（如：胰腺、胸腺、肝、腎）

（證據(jù)等級B）

根據(jù)食物量：牛肉、羊肉、豬肉高嘌呤含量的海鮮（如沙丁魚、貝殼類）

（證據(jù)等級B）

低脂或脫脂乳制品

（證據(jù)等級B）

高果糖的玉米糖漿加糖蘇打水、其它飲料或食物（證據(jù)等級

C）

天然甜的果汁蔗糖和加糖飲料及甜點(diǎn)精鹽，包括醬汁和肉汁（證據(jù)等級C）

蔬菜

（證據(jù)等級C）

過量飲酒（定義為男性每日2次以上和女性每日1次以上）（證據(jù)等級B）在痛風(fēng)頻繁發(fā)作期或進(jìn)展性痛風(fēng)控制欠佳期間飲酒

（證據(jù)等級

C）

酒精（尤其是啤酒，其次是葡萄酒和烈酒）

（證據(jù)等級C）

注：對櫻桃和櫻桃制品、維生素C（在添加劑或食物中）、堅(jiān)果、豆類等無統(tǒng)一意見，對限制攝入富含嘌呤的蔬菜或豆類的問題未作評價(jià)非藥物治療之2012ACR指南關(guān)于飲食的建議避免限55非藥物治療之2016RULAR、APLAR、2016中國調(diào)整生活方式有助于痛風(fēng)的預(yù)防和治療。痛風(fēng)患者應(yīng)遵循下述原則：①限酒；②減少高嘌呤食物的攝入；③防止劇烈運(yùn)動或突然受涼；④減少富含果糖飲料的攝入；⑤大量飲水（每日2000ml以上）；⑥控制體重；⑦增加新鮮蔬菜的攝入；⑧規(guī)律飲食和作息；⑨規(guī)律運(yùn)動；⑩禁煙（1B）2016中國應(yīng)對每位痛風(fēng)患者給予生活方式的建議：

適當(dāng)減重，避免飲酒（特別是啤酒喝烈性酒）及加糖飲料，避免過量飲食及過量攝入肉和海鮮食品，應(yīng)鼓勵(lì)患者飲用低脂乳產(chǎn)品。建議進(jìn)行規(guī)律鍛煉2016EULAR給予生活方式干預(yù)的建議，包括：維持理想體重，避免過度飲酒及含糖飲料，以及避免其他誘發(fā)因素APLAR非藥物治療之2016RULAR、APLAR、2016中國調(diào)整56非藥物治療之2017中國多學(xué)科與2017BSR2017中國多學(xué)科—高尿酸血癥的飲食建議2017BSR應(yīng)與所有痛風(fēng)患者討論飲食和運(yùn)動的問題，對于超重患者，應(yīng)鼓勵(lì)減輕體重并維持。鼓勵(lì)低脂、低糖、增加蔬菜和纖維的飲食習(xí)慣；避免包括果糖在內(nèi)的含糖軟飲料；避免過度攝入酒精和高嘌呤食物；鼓勵(lì)飲食中包括脫脂奶/低脂奶、黃豆和蔬菜來源的蛋白質(zhì)飲食建議食物種類鼓勵(lì)食用蔬菜；低脂；脫脂奶及其制品；雞蛋限制食用牛肉；羊肉；豬肉、富含嘌呤的海鮮；調(diào)味糖、甜點(diǎn)、調(diào)味鹽（醬油和調(diào)味汁）；紅酒、果酒避免使用果糖飲料；動物內(nèi)臟；黃酒、啤酒、白酒非藥物治療之2017中國多學(xué)科與2017BSR2017中國多57點(diǎn)評但應(yīng)該看到在大部分的痛風(fēng)個(gè)體中，嚴(yán)格的飲食控制可使血尿酸下降10%~18%（1~2mg/dl），雖然血尿酸下降對所有的病理情境均有裨益，但在明顯高于7mg/dl的持續(xù)性高尿酸血癥患者中，并不足以達(dá)到血清尿酸達(dá)標(biāo)值，即非藥物治療不能取代藥物干預(yù)高尿酸血癥及痛風(fēng)屬于營養(yǎng)相關(guān)的代謝性疾病，其發(fā)生發(fā)展與日常生活方式，特別是飲食習(xí)慣密不可分。因此，患者可控的非藥物治療，是綜合治療的基石點(diǎn)評但應(yīng)該看到在大部分的痛風(fēng)個(gè)體中，嚴(yán)格的飲食控制可使血尿酸58目錄1.幾個(gè)定義與2015ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)2.非藥物治療3.急性期及時(shí)應(yīng)用藥物治療4.痛風(fēng)患者的藥物降尿酸治療時(shí)機(jī)5.無癥狀高尿酸血癥患者的藥物降尿酸治療6.開始降尿酸藥物治療時(shí)的預(yù)防用藥7.降尿酸藥物的選擇8.降尿酸治療的達(dá)標(biāo)目標(biāo)9.急性期不開始或停用降尿酸的藥物目錄1.幾個(gè)定義與2015ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)59三、急性期及時(shí)應(yīng)用藥物治療指南/共識治療時(shí)機(jī)藥物選擇2012ACR在急性發(fā)作開始24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行藥物治療在痛風(fēng)發(fā)作過程中不應(yīng)中斷持續(xù)的降尿酸治療建議基于疼痛程度（0-10視覺模擬評分VAS）及受累關(guān)節(jié)的數(shù)量，評估嚴(yán)重程度后選擇不同治療單藥治療：NSAIDs、GS、小劑量秋水仙堿聯(lián)合用藥：秋水仙堿+NSAIDs、口服GS+秋水仙堿、關(guān)節(jié)腔注射GS+NSAIDs/秋水仙堿無反應(yīng)者：生物制劑IL-1抑制劑2016EULAR急性痛風(fēng)發(fā)作應(yīng)盡早治療（包括自我治療）藥物的選擇應(yīng)根據(jù)禁忌癥、既往用藥經(jīng)驗(yàn)、發(fā)作的時(shí)間及受累關(guān)節(jié)數(shù)目和類型首選秋水仙堿（發(fā)作12小時(shí)內(nèi)，1mg負(fù)荷量，1小時(shí)后服用0.5mg）和（或）一種非甾體類抗炎藥（必要時(shí)加質(zhì)子泵抑制劑），或口服激素（30～35mg潑尼松或等劑量激素，3～5日），或關(guān)節(jié)抽液并注射激素反復(fù)發(fā)作痛風(fēng)且對秋水仙堿、NSAIDs及激素禁忌的患者，應(yīng)考慮使用IL-1阻斷劑APLAR未明確推薦NSAIDs、小劑量秋水仙堿、糖皮質(zhì)激素口服/關(guān)節(jié)腔內(nèi)/肌肉注射均可有效控制痛風(fēng)急性發(fā)作j由于缺乏足夠證據(jù)，沒有優(yōu)先推薦，建議基于患者合并癥及并發(fā)癥選擇2016中國推薦及早（一般應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)）進(jìn)行抗炎止痛治療推薦首先使用NSAIDs緩解癥狀(1B)；對NSAIDs有禁忌的患者，建議單獨(dú)使用低劑量秋水仙堿(2B)；短期單用糖皮質(zhì)激素，其療效和安全性與NSAIDs類似（2B）2017中國多學(xué)科盡早給予藥物控制急性發(fā)作秋水仙堿或NSAIDs是一線治療藥物，上述藥物有禁忌或效果不佳時(shí)可選擇糖皮質(zhì)激素控制炎癥，累及1-2個(gè)大關(guān)節(jié)，全身治療效果不佳者可考慮關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素，避免短期內(nèi)重復(fù)2017BSR急性痛風(fēng)發(fā)作應(yīng)盡早治療可選擇大劑量NSAID或小劑量秋水仙堿，作為一線藥物，取決于患者意愿，腎功能和合并癥，服用NSAIDs的患者應(yīng)同時(shí)服用胃保護(hù)劑。不能耐受NSAIDs/秋水仙堿的患者，短期口服或單次肌肉注射糖皮質(zhì)激素作為替代方案。對于急性單關(guān)節(jié)痛風(fēng)患者，關(guān)節(jié)腔抽液并注射糖皮質(zhì)激素有明顯療效單藥治療效果不佳患者，可使用聯(lián)合治療。標(biāo)準(zhǔn)方案療效不佳者可考慮IL-1抑制劑三、急性期及時(shí)應(yīng)用藥物治療指南/共識治療時(shí)機(jī)藥物選擇201260點(diǎn)評一般使用7~10天，或直至癥狀緩解應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期使用效果最佳NSAIDs、秋水仙堿、糖皮質(zhì)激素三類都是有效的治療藥物最后，IL-1抑制劑作為備選（為標(biāo)簽外使用）總之三類藥物應(yīng)依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、既往病史、伴發(fā)疾病進(jìn)行選擇必要時(shí)可兩兩聯(lián)用（為避免胃腸道反應(yīng)，不建議全身糖皮質(zhì)激素與NSAIDs聯(lián)用）點(diǎn)評一般使用7~10天，或直至癥狀緩解應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期使用效果最61目錄1.幾個(gè)定義與2015ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)2.非藥物治療3.急性期及時(shí)應(yīng)用藥物治療4.痛風(fēng)患者的藥物降尿酸治療時(shí)機(jī)5.無癥狀高尿酸血癥患者的藥物降尿酸治療6.開始降尿酸藥物治療時(shí)的預(yù)防用藥7.降尿酸藥物的選擇8.降尿酸治療的達(dá)標(biāo)目標(biāo)9.急性期不開始或停用降尿酸的藥物目錄1.幾個(gè)定義與2015ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)62四、痛風(fēng)患者的降尿酸藥物治療時(shí)機(jī)指南/共識降尿酸藥物治療時(shí)機(jī)2012ACR急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作（≥2次/年）、臨床檢查或影像學(xué)證實(shí)痛風(fēng)石、伴2期或以上的CKD、有尿石癥病史者2016EULAR在第1次痛風(fēng)發(fā)作后，就應(yīng)該與患者討論降尿酸治療。降尿酸指征：1年內(nèi)痛風(fēng)發(fā)作2次及以上、痛風(fēng)石、尿酸鹽腎病或腎結(jié)石。如果初次診斷痛風(fēng)時(shí)患者小于40歲，或血尿酸＞8mg/dl和（或）有合并癥（腎功能損害、高血壓、缺血性心臟病、心力衰竭），推薦開始降尿酸治療APLAR未明確推薦2016中國對急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作（＞2次/年），有慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)石的患者，推薦進(jìn)行降尿酸治療（1B）2017中國多學(xué)科痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作≥2次；痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次，且同時(shí)合并一下任何一項(xiàng)年齡<40歲、有痛風(fēng)石或關(guān)節(jié)腔尿酸鹽沉積證據(jù)尿酸性腎石癥或腎功能損害（≥G2期）、高血壓、糖耐量異常或糖尿病、血脂紊亂、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全2017BSR應(yīng)用診斷為痛風(fēng)的所有患者討論并提議降尿酸藥物治療，特別建議以下患者接受降尿酸藥物治療：反復(fù)發(fā)作（1年內(nèi)發(fā)作≥2次）；痛風(fēng)石；慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；關(guān)節(jié)損傷；腎損傷（GFR<60ml/min）；尿石癥；使用利尿劑；原發(fā)性痛風(fēng)發(fā)病較年輕的患者四、痛風(fēng)患者的降尿酸藥物治療時(shí)機(jī)指南/共識降尿酸藥物治療時(shí)機(jī)63點(diǎn)評痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次，但出現(xiàn)合并癥（腎功能損害（≥G2期）、高血壓、糖耐量異?；蛱悄虿?、血脂紊亂、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全）本人認(rèn)為，痛風(fēng)發(fā)作是尿酸鹽結(jié)晶的關(guān)節(jié)及其他組織沉積多年的結(jié)果，應(yīng)及早進(jìn)行藥物干預(yù)。因此，大多數(shù)患者應(yīng)在第二次發(fā)作后，即應(yīng)開始降尿酸治療較為年輕的患者（<40歲）也應(yīng)開始降尿酸治療各指南/共識對何時(shí)開始進(jìn)行降尿酸藥物治療存在一定分歧點(diǎn)評痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次，但出現(xiàn)合并癥（腎功能損害（≥G2期64目錄1.幾個(gè)定義與2015ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)2.非藥物治療3.急性期及時(shí)應(yīng)用藥物治療4.痛風(fēng)患者的藥物降尿酸治療時(shí)機(jī)5.無癥狀高尿酸血癥患者的藥物降尿酸治療6.開始降尿酸藥物治療時(shí)的預(yù)防用藥7.降尿酸藥物的選擇8.降尿酸治療的達(dá)標(biāo)目標(biāo)9.急性期不開始或停用降尿酸的藥物目錄1.幾個(gè)定義與2015ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)65五、無癥狀高尿酸血癥患者是否降尿酸藥物治療指南/共識無癥狀高尿酸血癥是否降尿酸藥物治療？ACR、EULAR、APLAR、多國“由于缺乏前瞻性的隨機(jī)對照研究試驗(yàn)”，“目前推薦治療無癥狀高尿酸血癥以預(yù)防痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、腎臟疾病或心血管事件的證據(jù)不足”，沒有提出無癥狀高尿酸血癥的藥物管理2017BSR未做出推薦日本對于無癥狀高尿酸血癥合并癥腎功能不全、尿路結(jié)石、高血壓、缺血性心臟病、糖尿病、代謝綜合征時(shí)，當(dāng)血尿酸≥8.0mg/dl，或無合并癥血尿酸≥9.0mg/dl，也應(yīng)考慮降尿酸藥物治療中國臺灣對于無癥狀高尿酸血癥，血尿酸＞9.0mg/dl且有合并癥，或＞10.0mg/dl考慮進(jìn)行降尿酸治療心血管共識無癥狀高尿酸血癥合并心血管危險(xiǎn)因素或心血管疾病或腎功能異常時(shí)，血尿酸>8mg/dl給予藥物治療；無心血管危險(xiǎn)因素或心血管疾病的，血尿酸>9mg/dl給予藥物治療2017中國多學(xué)科血尿酸>8mg/dl：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次；無痛風(fēng)發(fā)作但出現(xiàn)以下任何1項(xiàng)：尿酸性腎石癥或腎功能損害（≥G2期）、高血壓、糖耐量異?；蛱悄虿?、血脂紊亂、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全；血尿酸>9mg/dl，無臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥也應(yīng)進(jìn)行降尿酸治療五、無癥狀高尿酸血癥患者是否降尿酸藥物治療指南/共識無癥狀高66點(diǎn)評國內(nèi)風(fēng)濕病、心血管、內(nèi)分泌學(xué)會、多學(xué)科，根據(jù)高尿酸血癥與代謝綜合征、心血管疾病、慢性腎病相關(guān)性的大量流行病學(xué)研究，考慮到高尿酸血癥對健康的潛在危害，基本贊同同屬于亞洲的日本及中國臺灣的指南無癥狀高尿酸血癥是否需要降尿酸治療，存在兩種不同的意見。總體看來，歐美認(rèn)為目前無證據(jù)表明溶解在血中的尿酸鹽對心血管等系統(tǒng)有直接傷害，因此不建議進(jìn)行降尿酸藥物干預(yù)。亞洲則提出根據(jù)血尿酸升高程度及伴發(fā)疾病進(jìn)行分層，適當(dāng)使用降尿酸藥物治療的策略點(diǎn)評國內(nèi)風(fēng)濕病、心血管、內(nèi)分泌學(xué)會、多學(xué)科，根據(jù)高尿酸血癥與67目錄1.幾個(gè)定義與2015ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)2.非藥物治療3.急性期及時(shí)應(yīng)用藥物治療4.痛風(fēng)患者的藥物降尿酸治療時(shí)機(jī)5.無癥狀高尿酸血癥患者的藥物降尿酸治療6.開始降尿酸藥物治療時(shí)的預(yù)防用藥7.降尿酸藥物的選擇8.降尿酸治療的達(dá)標(biāo)目標(biāo)9.急性期不開始或停用降尿酸的藥物目錄1.幾個(gè)定義與2015ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)68六、開始降尿酸藥物治療時(shí)的預(yù)防用藥指南/共識預(yù)防用藥時(shí)機(jī)藥物選擇持續(xù)時(shí)間2012ACR建議開始進(jìn)行降尿酸治療時(shí)，因?yàn)橥达L(fēng)急性發(fā)作的概率增高，都應(yīng)同時(shí)應(yīng)用預(yù)防藥物口服小劑量秋水仙堿（0.5mg或0.6mg，qd/bid）作為一線用藥；小劑量NSAIDs（結(jié)合預(yù)防消化性潰瘍的藥物）也可作用一線用藥。對于秋水仙堿和NSAIDs均不應(yīng)答或不耐受的患者，可考慮使用低劑量（≤10mg/d）潑尼松等激素類藥物①對于有痛風(fēng)活動征象（體檢發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)石、近期急性痛風(fēng)發(fā)作、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎和（或）血尿酸水平未達(dá)標(biāo)）者，至少持續(xù)預(yù)防用藥6個(gè)月或者②影像學(xué)未見痛風(fēng)結(jié)節(jié)，血尿酸水平達(dá)標(biāo)后持續(xù)預(yù)防用藥3個(gè)月③影像學(xué)可見痛風(fēng)結(jié)節(jié)，血尿酸水平達(dá)標(biāo)后預(yù)防用藥6個(gè)月2016EULAR在開始降尿酸治療的最初6個(gè)月需同時(shí)使用藥物預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作秋水仙堿0.5～1.0mg/d，腎功能受損患者應(yīng)減量。對腎功能受損或正在接受他汀類藥物治療的患者，需要警惕神經(jīng)毒性和（或）肌肉毒性。使用強(qiáng)效P-糖蛋白和（或）CYP3A4抑制劑的患者不能使用秋水仙堿。若患者禁忌或不耐受秋水仙堿，且不禁忌NSAIDs，可考慮從低劑量開始應(yīng)用NSAIDs作為預(yù)防持續(xù)治療6個(gè)月APLAR建議開始進(jìn)行降尿酸治療時(shí)NSAIDs、小劑量秋水仙堿、小劑量糖皮質(zhì)激素單用或聯(lián)合使用根據(jù)相關(guān)危險(xiǎn)因素如痛風(fēng)石、合并癥及降尿酸反應(yīng)而定六、開始降尿酸藥物治療時(shí)的預(yù)防用藥指南/共識預(yù)防用藥時(shí)機(jī)藥物69六、開始降尿酸時(shí)的預(yù)防用藥指南/共識預(yù)防用藥時(shí)機(jī)藥物選擇持續(xù)時(shí)間2016中國痛風(fēng)患者在降尿酸治療初期建議使用秋水仙堿預(yù)防急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)(2B)，小劑量秋水仙堿安全性高，耐受性好至少3~6個(gè)月，可減少痛風(fēng)的急性發(fā)作2017中國多學(xué)科痛風(fēng)患者初始降尿酸治療時(shí)應(yīng)使用藥物預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作；無痛風(fēng)發(fā)作病史的高尿酸血癥患者不推薦使用預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作藥物，但應(yīng)告知有誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)首先口服小劑量秋水仙堿，0.5～1.0mg/d；無效時(shí)采用NSAIDs二者療效不佳或存在禁忌時(shí)改用小劑量糖皮質(zhì)激素（≤10mg/d）痛風(fēng)患者預(yù)防治療維持3~6個(gè)月，根據(jù)患者痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作情況酌情調(diào)整2017BSR對于任何降尿酸藥物開始啟動或上調(diào)劑量的患者，為預(yù)防引起急性痛風(fēng)發(fā)作可使用小劑量秋水仙堿；對不能耐受秋水仙堿的患者可替換低劑量NSAIDs持續(xù)治療6個(gè)月日本降低尿酸藥物使用初期時(shí)需要合用少量的秋水仙堿藥物，能有效預(yù)防痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的發(fā)生持續(xù)治療3~6個(gè)月中國臺灣開始使用降尿酸藥物至少1~2周內(nèi)首選秋水仙堿0.5~1.0mg/d至少3個(gè)月；若血尿酸值已達(dá)治療目標(biāo)，且無痛風(fēng)癥狀至少3~6個(gè)月，可考慮停止預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作藥物六、開始降尿酸時(shí)的預(yù)防用藥指南/共識預(yù)防用藥時(shí)機(jī)藥物選擇持續(xù)70點(diǎn)評至于預(yù)防用藥維持時(shí)間為3~12個(gè)月，建議3~6個(gè)月為多唯有EULAR提出預(yù)防用藥應(yīng)在降尿酸治療前2周開始，可能對血尿酸波動觸發(fā)急性炎癥有更好的預(yù)防作用應(yīng)視患者血尿酸水平、痛風(fēng)發(fā)作情況、病程長短、有無痛風(fēng)石存在而定。如患者至少維持3個(gè)月血尿酸水平達(dá)標(biāo)、無痛風(fēng)急性發(fā)作，可考慮減停預(yù)防用藥，以規(guī)避長期應(yīng)用的不良反應(yīng)初始使用降尿酸藥物時(shí)，血尿酸水平急驟下降，發(fā)生明顯波動，是患者痛風(fēng)急性發(fā)作的誘因之一。因此在開始進(jìn)行降尿酸治療時(shí)，同時(shí)應(yīng)用三類小劑量抗炎預(yù)防藥物，首選秋水仙堿是各國共識點(diǎn)評至于預(yù)防用藥維持時(shí)間為3~12個(gè)月，建議3~6個(gè)月為多唯71目錄1.幾個(gè)定義與2015ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)2.非藥物治療3.急性期及時(shí)應(yīng)用藥物治療4.痛風(fēng)患者的藥物降尿酸治療時(shí)機(jī)5.無癥狀高尿酸血癥患者的藥物降尿酸治療6.開始降尿酸藥物治療時(shí)的預(yù)防用藥7.降尿酸藥物的選擇8.降尿酸治療的達(dá)標(biāo)目標(biāo)9.急性期不開始或停用降尿酸的藥物目錄1.幾個(gè)定義與2015ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)72七、降尿酸藥物的選擇指南/共識推薦2012ACR建議將黃嘌呤氧化酶抑制劑（XOI）別嘌呤或非布司他（無優(yōu)先推薦）促尿酸排泄藥丙磺舒為替代性的一線備選藥，應(yīng)指導(dǎo)患者增加液體攝入量，并堿化尿液在開始別嘌醇治療前，HLA-B*5801陽性率高、嚴(yán)重的別嘌呤超敏反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)升高的患者應(yīng)進(jìn)行HLA-B*5801測試，當(dāng)適當(dāng)服用一種XOI后未達(dá)到血尿酸目標(biāo)值時(shí)，建議聯(lián)合使用一種XOI藥物和一種促尿酸排泄藥尿酸氧化酶（普瑞凱希）適用于嚴(yán)重的難治性痛風(fēng)病患者，對適當(dāng)劑量口服降尿酸療法治療失效或不耐受者2016EULAR腎功能正?；颊撸瑒e嘌醇是首選若別嘌醇不能達(dá)標(biāo)或患者無法耐受，可改用非布司坦或促尿酸排泄藥物苯溴馬隆，或兩者聯(lián)用腎功能不全的患者，別嘌醇的最大劑量應(yīng)根據(jù)Ccr進(jìn)行調(diào)整。若在此劑量下血尿酸無法達(dá)標(biāo)，患者應(yīng)改用非布司坦或苯溴馬隆，或兩者聯(lián)用。嚴(yán)重的尿酸晶體負(fù)荷、慢性痛風(fēng)石性痛風(fēng)導(dǎo)致生活質(zhì)量下降的患者如果現(xiàn)有的降尿酸藥物不能達(dá)標(biāo)，可以使用尿酸氧化酶治療2017BSR