AD的診療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展課件

AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.世界衛(wèi)生組織國(guó)際疾病分類的診斷標(biāo)準(zhǔn)(ICD-10)2.美國(guó)國(guó)立神經(jīng)病學(xué)、語(yǔ)言障礙和卒中老年性癡呆和相關(guān)疾病學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)（NINCDS-ADRDA）3.精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)工作手冊(cè)診斷標(biāo)準(zhǔn)（DSM-lll/R，DSM-IV/R）4.美國(guó)神經(jīng)病學(xué)、語(yǔ)言障礙和卒中老年性癡呆和相關(guān)疾病學(xué)會(huì)研究診斷標(biāo)準(zhǔn)（NINCDS-ADRDA-Research），美國(guó)神經(jīng)病學(xué)、語(yǔ)言障礙和卒中老年性癡呆和相關(guān)疾病學(xué)會(huì)研究小組于2007年8月Lancet發(fā)表的最新AD診斷標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)了AD診斷的客觀依據(jù)1AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.世界衛(wèi)生組織國(guó)際疾病分類的診斷標(biāo)準(zhǔn)(ICD1定義

癡呆是一種漸進(jìn)式的認(rèn)知衰退，進(jìn)而造成多方面的認(rèn)知、行為的功能失常，而影響到日常生活的人際關(guān)係或工作能力。定義癡呆是一種漸進(jìn)式的認(rèn)知衰退，進(jìn)而造成多方面的認(rèn)知2定義

認(rèn)知功能的衰退，包括記憶定向判斷計(jì)算抽象注覺空間語(yǔ)意視言定義認(rèn)知功能的衰退，包括3定義并可能出現(xiàn)下述癥狀行為情緒人格妄想幻覺

故癡呆并不是單一疾病，而是一群癥狀的組合，即所謂的「綜合征」（syndrome）定義并可能出現(xiàn)下述癥狀4回顧與解讀

Review:Dementia進(jìn)行性認(rèn)知功能可以從任何認(rèn)知領(lǐng)域損害起病，并且擴(kuò)展到別認(rèn)知領(lǐng)域損害，表現(xiàn)出智能的全面衰退并不與意識(shí)水平和運(yùn)動(dòng)機(jī)能改變有關(guān)并非由于應(yīng)激或情緒障礙所致。并且是一種穩(wěn)定的狀態(tài)除外：?jiǎn)未文X卒中，腦炎，腦外傷回顧與解讀

Review:Dementia進(jìn)行性認(rèn)知功能5精神疾病統(tǒng)計(jì)診斷手冊(cè)（DSM-IV）有多領(lǐng)域的認(rèn)知缺損，顯示出記憶（1）的損害。包括無法學(xué)習(xí)的新事物，或回憶起已學(xué)會(huì)的事物且至少存在以下認(rèn)知障礙的一種（1+1）：失語(yǔ)癥（語(yǔ)言障礙）失用（雖然運(yùn)動(dòng)功能良好，但執(zhí)行上出現(xiàn)困難）失認(rèn)癥（雖然感官功能良好，仍無法認(rèn)識(shí)或辨認(rèn)物體）執(zhí)行功能（計(jì)劃、組織、排序、抽象思考）的障礙認(rèn)知障礙必須嚴(yán)重地造成社會(huì)或職業(yè)功能損害，并顯示出這些功能的顯著下降癥狀非僅出現(xiàn)於譫妄的病程中精神疾病統(tǒng)計(jì)診斷手冊(cè)（DSM-IV）有多領(lǐng)域的認(rèn)知缺損，顯6DSM-IV對(duì)癡呆的描述

DementiainDSM-IVDSM-IV的定義中要求必須有記憶的功能障礙但是認(rèn)知功能的全面衰退，并不意味著必須有記憶障礙還有其他很多類型的癡呆患者相對(duì)保留了學(xué)習(xí)與記憶功能DSM-IV對(duì)癡呆的描述

DementiainDSM7NINCDS-ADRDA

阿茲海默病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)從患者行為、臨床和神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)其認(rèn)知衰退排除譫妄（delirium）、嗜睡（drowsiness）、僵直（stupor）、昏迷（coma）等狀態(tài)對(duì)認(rèn)知功能對(duì)影響癡呆的診斷以患者的行為表現(xiàn)為核心NINCDS-ADRDA

阿茲海默病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)從患者行為、8癡呆的核心診斷標(biāo)準(zhǔn)社會(huì)和職業(yè)功能出現(xiàn)大幅度下降，嚴(yán)重受損認(rèn)知損害的型態(tài)：患者至少要記憶、語(yǔ)言、視覺空間、執(zhí)行能力、情感人格的五種認(rèn)知功能中，至少出現(xiàn)三種以上的缺損（1（記憶）？＋2）癥狀是一種漸進(jìn)式衰退，與譫妄區(qū)別癡呆的核心診斷標(biāo)準(zhǔn)社會(huì)和職業(yè)功能出現(xiàn)大幅度下降，嚴(yán)重受損92007年修訂的

NINCDS-ADRDA標(biāo)準(zhǔn)ProbableAD:A+B、C、D或E中至少一（1+1標(biāo)準(zhǔn)）核心癥狀A(yù).早期、顯著的情景記憶障礙，包括以下特點(diǎn)逐漸出現(xiàn)的進(jìn)行性的記憶功能下降，超過6個(gè)月（時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)）客觀檢查發(fā)現(xiàn)顯著的情景記憶損害，主要為回憶障礙，在提示或再認(rèn)試驗(yàn)中不能顯著改善或恢復(fù)正常（表明記憶的性質(zhì)及損害的模式）情景記憶障礙可在起病或病程中單獨(dú)出現(xiàn)，或與其它認(rèn)知改變一起出現(xiàn)

（表明記憶損害可以有規(guī)律，也有一定的變異）LancetNeurol.2007,8:734-7462007年修訂的

NINCDS-ADRDA標(biāo)準(zhǔn)Probabl102007年修訂的

NINCDS-ADRDA標(biāo)準(zhǔn)ProbableAD:A+B、C、D或E中至少一支持特征B.存在內(nèi)顳葉萎縮MRI定性或定量測(cè)量發(fā)現(xiàn)海馬結(jié)構(gòu)、內(nèi)嗅皮層、杏仁核體積縮?。▍⒖纪挲g人群的常模）C.腦脊液生物標(biāo)記異常Aβ1-42

降低、總tau(t-tau)或磷酸化tau(p-tau)增高，或三者同時(shí)存在D.

PET的特殊表現(xiàn)雙側(cè)顳葉糖代謝減低其它有效的配體，如FDDNP預(yù)見AD病理的改變E.直系親屬中有已證實(shí)的常染色體顯性遺傳突變導(dǎo)致的ADLancetNeurol.2007,8:734-746這些支持特征大家做過嗎？國(guó)內(nèi)有幾家醫(yī)院做了？2007年修訂的

NINCDS-ADRDA標(biāo)準(zhǔn)Probabl112007年修訂的

NINCDS-ADRDA標(biāo)準(zhǔn)LancetNeurol.2007,8:734-746排除標(biāo)準(zhǔn)病史突然起病早期出現(xiàn)下列癥狀：步態(tài)不穩(wěn)、癲癇、行為異常臨床特點(diǎn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征：偏癱、感覺缺失、視野損害早期的錐體外系體征其它疾病狀態(tài)嚴(yán)重到足以解釋記憶和相關(guān)癥狀非AD癡呆嚴(yán)重的抑郁腦血管病中毒或代謝異常（要求特殊檢查證實(shí)）MRI的FLAIR或T2加權(quán)相內(nèi)顳葉信號(hào)異常與感染或血管損害一致2007年修訂的

NINCDS-ADRDA標(biāo)準(zhǔn)Lancet122007年修訂的

NINCDS-ADRDA標(biāo)準(zhǔn)LancetNeurol.2007,8:734-746確診標(biāo)準(zhǔn)臨床和組織病理（腦活檢或尸檢）證實(shí)為AD，病理須滿足NIA-Reagan標(biāo)準(zhǔn)臨床和遺傳學(xué)（染色體１,14,21突變）證實(shí)為AD2007年修訂的

NINCDS-ADRDA標(biāo)準(zhǔn)Lancet13

CRITERIAFORADDEMENTIA–June11,2010

CRITERIAFORADDEMENTIA–J14Alzheimer’sDiseaseDementiaWorkgroup

GuyMcKhann,JohnsHopkinsUniversity(Chair)BradleyHyman,MassachusettsGeneralHospitalCliffordJack,MayoClinicRochesterClaudiaKawas,UniversityofCalifornia,IrvineWilliamKlunk,UniversityofPittsburghDavidKnopman,MayoClinicRochesterWalterKoroshetz,NationalInstituteofNeurologicalDisordersandStrokeJenniferManly,ColumbiaUniversity,SergievskyCenterRichardMayeux,ColumbiaUniversity,SergievskyCenterRichardMohs,EliLillyandCompanyJohnMorris,WashingtonUniversitySchoolofMedicineSandraWeintraub,NorthwesternUniversityMedicalSchoolAlzheimer’sDiseaseDementiaW152007年前診斷標(biāo)準(zhǔn)的不足之處缺乏區(qū)別于其它類型癡呆的特征性描述（發(fā)生于相同年齡層人群，但是在25年前尚未被充分認(rèn)識(shí)的其他類型癡呆）2)標(biāo)準(zhǔn)中不包括MRI、PET及腦脊液檢查（接下來將會(huì)提及的生物學(xué)標(biāo)記）3)在所有AD患者中，記憶缺陷常常是早期的認(rèn)知缺陷（記憶問題泛化，不去探討更早的指標(biāo)）4)缺乏

AD的遺傳學(xué)信息2007年前診斷標(biāo)準(zhǔn)的不足之處缺乏區(qū)別于其它類型癡呆的特征16引言美國(guó)國(guó)立神經(jīng)病學(xué)及語(yǔ)言障礙和卒中研究所及阿爾茨海默病和相關(guān)疾病協(xié)會(huì)制定的阿爾茨海默病的診斷標(biāo)準(zhǔn)NINCDS-ADRDAcriteria（

July1984）已經(jīng)被使用了25年余的時(shí)間.這一標(biāo)準(zhǔn)在診斷可疑的AD方面已經(jīng)被證實(shí)了其可靠性(敏感性80%,特異性70%)

傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)缺乏進(jìn)展

目前對(duì)AD的生物學(xué)基礎(chǔ)有了長(zhǎng)足的認(rèn)識(shí)

傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)的某些不足之處需要修訂!引言美國(guó)國(guó)立神經(jīng)病學(xué)及語(yǔ)言障礙和卒中研究所及阿爾茨海默病和相17傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)—不合適之處1)ProposedagecutoffsforthediagnosisofADdementia2)所包含的神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試可能并不適用于臨床3)對(duì)“可疑（Possible）”AD的過度診斷，這其中的某些病人現(xiàn)在可能僅被診斷為“輕度認(rèn)知損害”傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)—不合適之處1)Proposedagecuto18NINCDS-ADRDA修訂標(biāo)準(zhǔn)

（–June11,2010）采用更現(xiàn)代化的臨床、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室診斷計(jì)劃全病因所致癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)（適合所有病因的癡呆）AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)（僅僅是AD）目的

更適用于一般的保健醫(yī)療提供者取消了神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估，增加了影像學(xué)和腦脊液檢查同時(shí)適用于科研及臨床NINCDS-ADRDA修訂標(biāo)準(zhǔn)

（–June11,19I.全病因所致癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)II.AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)I.全病因所致癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)20I.全病因所致癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)（cont.）日常工作及社會(huì)能力受損與前期相比表現(xiàn)出功能衰退，而無法用譫妄或其他精神異常來解釋認(rèn)知損害經(jīng)由病史采集（來自患者本人與家屬），結(jié)合客觀的認(rèn)知測(cè)量來診斷（床旁精神狀態(tài)檢查或者神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試），并至少包括以下兩方面：學(xué)習(xí)及記憶新信息功能受損推理及應(yīng)對(duì)復(fù)雜任務(wù)的能力受損、判斷力受損空間結(jié)構(gòu)受損語(yǔ)言功能受損

(說,讀,寫)人格改變/主動(dòng)性改變I.全病因所致癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)（cont.）日常工作及社會(huì)21I.全病因所致癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)（cont.）學(xué)習(xí)及記憶新信息功能受損–symptoms:（不強(qiáng)調(diào)神經(jīng)心理評(píng)估，下同）重復(fù)性問題及對(duì)話放錯(cuò)個(gè)人物品忘記重要事情及約會(huì)在熟悉的路途上迷路推理及應(yīng)對(duì)復(fù)雜任務(wù)的能力受損、判斷力受損-symptoms:對(duì)安全風(fēng)險(xiǎn)的理解力減弱；不能勝任財(cái)政管理決策制定能力受損不能完成復(fù)雜計(jì)劃連續(xù)性活動(dòng)I.全病因所致癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)（cont.）學(xué)習(xí)及記憶新信息22I.全病因所致癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)（cont.）空間結(jié)構(gòu)受損-symptoms:1.面孔識(shí)別困難、普通物品識(shí)別困難、找物困難2.使用簡(jiǎn)單工具困難或者衣物與軀體關(guān)系定向困難語(yǔ)言功能受損

(說,讀,寫)-symptoms:找詞困難，講話猶豫說話、拼寫、書寫錯(cuò)誤人格改變/主動(dòng)性改變

-Symptoms:

逐漸發(fā)展的淡漠、主動(dòng)性喪失

社交回避、興趣減退I.全病因所致癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)（cont.）空間結(jié)構(gòu)受損-23II.AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)起病隱襲并非發(fā)生于數(shù)小時(shí)或數(shù)天癥狀緩慢進(jìn)展，數(shù)月乃至數(shù)年有明確的認(rèn)知功能惡化史認(rèn)知缺陷已經(jīng)確認(rèn)臨床水平的認(rèn)知損害認(rèn)知檢查的認(rèn)知損害在標(biāo)準(zhǔn)中提出了臨床中的認(rèn)知不僅僅是認(rèn)知檢查遺忘性質(zhì)非遺忘性質(zhì)II.AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)起病隱襲在標(biāo)準(zhǔn)中提出了臨床中的認(rèn)知遺忘24遺忘癥狀遺忘：為AD最常見的癥狀學(xué)習(xí)以及回憶新近習(xí)得知識(shí)的功能受損還應(yīng)包括其他方面認(rèn)知功能受損的證據(jù)(1)遺忘癥狀遺忘：為AD最常見的癥狀(1)25(2)非遺忘癥狀語(yǔ)言:找詞困難是最突出的表現(xiàn)同時(shí)存在其他認(rèn)知功能的損害

視覺:最常見的是空間結(jié)構(gòu)知受損，包括失認(rèn)、面孔識(shí)別困難、動(dòng)作失認(rèn)、失讀同時(shí)存在其他認(rèn)知功能的損害執(zhí)行功能:推理、判斷、解決問題能力受損是最突出的表現(xiàn)同時(shí)存在其他認(rèn)知功能的損害(2)非遺忘癥狀語(yǔ)言:261.AD的病理診斷:生前，符合“可能的”AD的臨床及認(rèn)知診斷死后，依靠病理學(xué)檢查確診2.臨床診斷

–把握度（確定度DegreesofCertainty）仍然使用1984年的診斷標(biāo)準(zhǔn)將其分級(jí)為

可能（Probable）可疑（Possible）并對(duì)兩種分級(jí)分別作出規(guī)定1.AD的病理診斷:27分級(jí)診斷A.可能（Probable）ADB.可疑（Possible）ADC.不能診斷為AD分級(jí)診斷A.可能（Probable）AD28A.可能（Probable）AD“可能”AD符合“II.AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)”不存在其他疾病診斷的證據(jù)尤其不存在腦血管疾病無明顯腦血管疾病證據(jù)<2處的腔隙性梗塞灶

無大血管梗死

無廣泛嚴(yán)重的腦白質(zhì)病變A.可能（Probable）AD“可能”AD29以下三個(gè)方面的因素可以加強(qiáng)對(duì)“可能”的AD的診斷力度1)有記錄的功能衰退:or2)生物學(xué)標(biāo)記陽(yáng)性:or3)轉(zhuǎn)運(yùn)子突變:以下三個(gè)方面的因素可以加強(qiáng)對(duì)“可能”的AD的診斷力度1)有301)有記錄的功能衰退:

連續(xù)評(píng)估證實(shí)存在進(jìn)展性功能衰退的證據(jù)病史收集以及認(rèn)知評(píng)估（簡(jiǎn)單精神狀態(tài)檢查或者正式的神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估）：以下兩者具備其中一項(xiàng)

標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估:顯著衰退.衰退程度與臨床相關(guān)衰退標(biāo)準(zhǔn)一致1)有記錄的功能衰退:

連續(xù)評(píng)估證實(shí)存在進(jìn)展性功能衰退的證據(jù)31以下三個(gè)方面的因素可以加強(qiáng)對(duì)“可能”的AD的診斷力度1)有記錄的功能衰退:or2)生物學(xué)標(biāo)記陽(yáng)性:

or3)轉(zhuǎn)運(yùn)子突變:以下三個(gè)方面的因素可以加強(qiáng)對(duì)“可能”的AD的診斷力度1)有322)生物學(xué)標(biāo)記陽(yáng)性:1.CSF

:A?42

tauor過磷酸化tau2.PET：淀粉樣蛋白陽(yáng)性(PIB)顳頂葉皮質(zhì)FDG攝取下降4.MRI：不對(duì)稱性萎縮內(nèi)側(cè)顳葉（尤其是海馬）基底節(jié)外側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)頂葉2)生物學(xué)標(biāo)記陽(yáng)性:1.CSF:33AD的診療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展課件34PositronEmissionTomography(PET):GlucoseMetabolismNormalEarlyAlzheimer’sLateAlzheimer’sChildPositronEmissionTomography(35PETANDGENETICRISKFORADNoAPOE-4PETImagingLowerinferiorparietalmetabolisminnon-dementedpersonswithasinglecopyofAPOE-4GeneticRisk:APOE-4Smalletal,PNAS2000;97:6037-6042-20%-22%-12%-18%NORMALMEMORYDEMENTIAPETANDGENETICRISKFORADNo36FDDNPPETinAD,FTDandnormalagingFDDNPPETinAD,FTDandnorma37FDDNPinAD,MCIandNCFDDNPinAD,MCIandNC38PIBandFDGDistributionFromKlunketal2004AnnalsofNeurologyPIBandFDGDistributionFromK39Alzheimerdisease(AD),healthycontrolsubjects(HCS),subjectswithnon-ADdementias(DEM),andsubjectswithotherneurologicaldisorderswithoutdementia(OTH)Alzheimerdisease(AD),health40Alzheimerdisease(AD),healthycontrolsubjects(HCS),subjectswithnon-ADdementias(DEM),andsubjectswithotherneurologicaldisorderswithoutdementia(OTH)Alzheimerdisease(AD),health41Alzheimerdisease(AD),healthycontrolsubjects(HCS),subjectswithnon-ADdementias(DEM),andsubjectswithotherneurologicaldisorderswithoutdementia(OTH)Alzheimerdisease(AD),health42AD的診療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展課件43以下三個(gè)方面的因素可以加強(qiáng)對(duì)“可能”的AD的診斷力度1)有記錄的功能衰退:

or2)生物學(xué)標(biāo)記陽(yáng)性:or3)轉(zhuǎn)運(yùn)子突變:以下三個(gè)方面的因素可以加強(qiáng)對(duì)“可能”的AD的診斷力度1)有443)轉(zhuǎn)運(yùn)子突變:

研究已經(jīng)證實(shí)AD為常染色體顯性突變PSEN1PSEN2APPAPOE-4又如何？3)轉(zhuǎn)運(yùn)子突變:

研究已經(jīng)證實(shí)AD為常染色體顯性突變APOE45B.“可疑”的AD1)不典型病程:

缺乏進(jìn)展性衰退的證據(jù)或者不確定，但是符合AD的臨床及認(rèn)知診斷標(biāo)準(zhǔn)OR2)缺乏生物學(xué)標(biāo)記證據(jù):

生物學(xué)標(biāo)記

(腦脊液結(jié)構(gòu)or功能腦影像學(xué))發(fā)現(xiàn)不支持診斷

OR3)混雜因素:

存在腦血管共患病，包括>1處的腔梗灶，單獨(dú)一根或更多大血管梗死，嚴(yán)重廣泛的腦白質(zhì)變性；具有路易小體癡呆的某些特征，但未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)的“很可能的”DLBB.“可疑”的AD1)不典型病程:46C.不能診斷為AD不符合AD的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

OR存在充分的其他原發(fā)疾病證據(jù)，如HIV亨廷頓病或其他很少與AD共患的原發(fā)病C.不能診斷為AD不符合AD的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)47AD的新舊標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)有的AD診斷標(biāo)準(zhǔn),主要是在患者具有典型的癡呆癥狀后,對(duì)患者的功能障礙和病因進(jìn)行界定醫(yī)生可以運(yùn)用新的診斷標(biāo)準(zhǔn)在患者發(fā)生認(rèn)知功能損害的早期及早發(fā)現(xiàn)和治療阿爾茨海默病(AD)新標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用,將有助于發(fā)現(xiàn)患者在疾病的最早期階段—藥物對(duì)癥治療的最佳時(shí)期但是,新標(biāo)準(zhǔn)的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性仍需要現(xiàn)況研究和前瞻性行隊(duì)列研究加以證實(shí)LancetNeurol2007,6:734

AD的新舊標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)有的AD診斷標(biāo)準(zhǔn),主要是在患者具有典型的癡48卒中與認(rèn)知：血管性癡呆

StrokeandCognition:VascularDementia卒中與認(rèn)知：血管性癡呆

StrokeandCogniti49EvolutionoftheConceptandTreatment

ofVascularDementia(VaD)Seniledementia=

normalaging

NoneedtotreatSeniledementia=

abnormal

Treatwithvasodilators

processduetoarteriosclerosis

Seniledementia=AD

Cholinergichypothesis

cholinomimeticsinADArterioscleroticdementia=MID

Treatbypreventingfurther

cerebrovasculardamageVaDismorethanMID

Prevent/treatriskfactorsCholinergichypothesisofVaD

Rationalefortheuseof

cholinomimeticsinVaD

1860s1890s1970s1970s1990s2000sFrancisPTetal.JNeurolNeurosurgPsychiatry,1999.RománGC.AlzheimerDisAssocDisord,1999.EvolutionoftheConceptandT50VascularDiseaseand

End-OrganDamageStroke,TransientIschemicAttack,DEMENTIACardiovasculardiseaseAtherosclerosisModifiableriskfactorsDiabetesSmokingObesityHypertensionHypercholesterolemiaCAD,Heartattack,HeartfailureAdaptedfromNyenhuisDLetal.JAmGeriatrSoc,1998.VascularDiseaseand

End-Orga51ThebrainasacognitiveorganisamajortargetforvascularriskfactorsThebrainasacognitiveorgan52VaDRiskFactorsDemographicAgeSexEthnicityStrokefactorsPrevious/recurrent cerebrovascularaccident(CVA)/TIA

PrattRD.JNeurolSci,2002.SkoogI.Neuroepidemiology,1998.

VascularriskfactorsHypertension ? CigarettesmokingAtherosclerosis ? HypercholesterolemiaDiabetesmellitus ? IschemicheartdiseaseLowbloodpressure ? AtrialfibrillationCoagulopathies ? ElevatedhomocysteinePeripheralvasculardisease ? Myocardialinfarction(MI)/anginaCHFCABGVaDRiskFactorsDemographicStr53DiagnosisofVaD:

TheNINDS-AIRENCriteriaDiagnosisofdementiaCognitivedecline(記憶+其他2個(gè)領(lǐng)域)認(rèn)知衰退導(dǎo)致的功能障礙腦血管病的證據(jù)FocalneurologicalsignsconsistentwithstrokeBrainCTorMRIrequired癡呆與腦血管病間存在關(guān)系Temporalassociationbetweenthetwo–abruptonsetofdementiaafterCVDeventSuddenstepwisecognitivedeteriorationRománGCetal.Neurology,1993.DiagnosisofVaD:

TheNINDS-AI54DiagnosisofVaD:

TheHachinskiIschemiaScoreFeature ScoreAbruptonset 2Stepwisedeterioration 1Fluctuatingcourse 2Nocturnalconfusion 1Relativepreservationofpersonality 1Depression 1Somaticcomplaints 1Emotionalincontinence 1Historyofhypertension 1Historyofstrokes 2Evidenceofassociatedatherosclerosis 1Focalneurologicalsymptoms 2Focalneurologicalsigns 2PantoniL,InzitariD.ItalJNeurolSci,1993.Score≥7-VaDScore≤4–ADDiagnosisofVaD:

TheHachinsk55DistributionofDementiaCanadianStudyofHealthandAging.CMAJ,1994.Alzheimer’sdisease(AD)64%VaDOtherdementias

17%19%VaDisthesecondmostcommoncauseofdementiainwesterncountries, andmaybethemostcommonelsewhere(e.g.,Asia)DistributionofDementiaCanadi56PrevalenceandEpidemiologyofVaDPopulationsatriskforVaDPost-strokeandTIACHFPost-CABGPost-MISecondaryStrokePreventionClinicvs.MemoryClinic:

PrevalenceandEpidemiologyof57FinalCommonPathwayVaD:AHeterogeneousDisorderMultipleLacunaeBinswanger’sDiseaseCADASILCardiovascularRiskFactorsHypertensionDiabetesGeneticsHypercholesterolemiaHeartDiseaseMultipleDistinctPathologiesLargeVesselInfarctsStrategicSingleInfarctsMulti-infarctDementiaSmallVesselInfarctsHemorrhageChronicSDHSAHICHHypoperfusion

Global(e.g.,cardiacarrest)HypotensionVaDDamagetocriticalcorticalandsubcorticalstructuresDamage/interruptionofsubcorticalcircuitsandprojectionsIschemicDamagetoCerebralVasculature

CholinergictransmissionErkinjunttiT.CNSDrugs,1999.FinalCommonVaD:AHe58StrokeandDementiaTypicalcerebrovascularcausesofvasculardementia:ThrombosisEmbolismSmall-vesseldisease~25%ofpatientsmaydevelopdementiawithin6months

ofastrokeLocationandvolumeofinfarctwillinfluenceoutcomeSachdevPS,etal.MedJAust,1999.

HénonH,etal.Neurology,2001.

KurzAF.IntJClinPract,2001.StrokeandDementiaTypicalcer59StrokeandDementiaHowever,approximately50%ofallpost-strokedementiaisduetoAD…and,dementiacanoccurinpatientswithextensivewhitematterlesionsintheabsenceofstrokesSachdevPS,etal.MedJAust,1999.

HénonH,etal.Neurology,2001.

KurzAF.IntJClinPract,2001.StrokeandDementiaHowever,a60MultiplelargevesselinfarctsBilateralstrategicthalamicinfarctsBinswanger’sdiseaseBrainImagingofVaD3TypesofVaDSource:StephenSalloway,MDMultiplelargeBilateralstrat61NeurologicalsignsandsymptomsVaD:PathologyandClinicalPresentationLargevesseldiseaseSmallvesseldiseaseLesionlocationLargecortico-subcorticalinfarctsSubcorticalinfarctsinstrategiclocations(e.g.,thalamus)Focal40%NofocalsignsormildUMNsigns(e.g.,armdrift,etc.)Dementia-relatedchangesPathologyCommonClassicPreserveduntillatePersonalityInsightAffective/mooddisturbancesRetaineduntillateLesscommon(althoughsomedepression)ChangeExecutivedysfunction

(slowing,initiation,planning,organizing,sequencing,monitoring,setshifting,abstraction,judgement)Depression,apathy,anxiety,emotionallabilityMemoryimpairment:corticaldysfunction(aphasia,apraxia,

agnosia,visuospatialdysfunction)CognitionMemoryimpairmentCanbeimpairedCummingsJL.Dementia,1994.Neurologicalsignsandsymptom62ADvs.VaD:

“Classical”ClinicalFeaturesAbrupt“Stepwise”Present

Present

Present(CADASIL,autosomaldominant19q12)“Spottydeficits”,executivedysfunctionoftenprominentInsidiousSlow,gradualUsuallyabsent

Maybepresent

Present(linkedtogenesonvariouschromosomes)Memory,naming

?withtypicalprogressionOnsetProgressionFocalneurologicalsignsorsymptomsVascularriskfactors

(e.g.,hypertension,diabetes,TIA/CVA,CAD)GeneticsCognitiveprofileVaDADRománG.IntJClinPract,2001.

ADvs.VaD:

“Classical”Clin63Probable

PossiblePossibleProbableMixedOverlapBetweenAlzheimer’sDisease

(AD)andVaDVaDADMixedAD/VaDAmyloidplaquesGeneticfactorsNeurofibrillarytanglesStroke/TIAHypertensionDiabetesHypercholesterolemiaHeartdiseaseKalariaRN,BallardC.AlzheimerDisAssocDisord,1999.CholinergicdeficitAmyloidplaquesGeneticfactorsNeurofibrillarytanglesStroke/TIAHypertensionDiabetesHypercholesterolemiaHeartdiseaseProbablePossiblePossibleP64ThecontinuumofVascularDementia(VaD)andAlzheimer’sdisease(AD)VaDADAD+CVDThecontinuumofVascularDeme65EmergingviewofVaDandADADVaDADw/CVDEmergingviewofVaDandAD66血管性癡呆的膽堿能假說VaD存在膽堿能功能缺陷的可能原因:尸體解剖發(fā)現(xiàn)VaD可以存在基底節(jié)區(qū)的膽堿能神經(jīng)元改變

血管損害可以累積膽堿能通路Notpresent

incontrolsModeratetosevere

in66%ofVaDpatientsVaD患者有其他膽堿能標(biāo)志的減少Binswanger’s型與小血管型癡呆CSF中乙酰膽堿減少AmentaFetal.ClinExpHypertens,2002.SwartzRHetal.JStrokeCerebrovascDis,2003.血管性癡呆的膽堿能假說VaD存在膽堿能功能缺陷的可能原因:尸67CholinergicDeficitinVaDInvolvementofcholinergicpathwaysinVaDpatientsSeldenNR,etal.Brain,1998.SwartzRH,BlackSE.JNeurolSci,2002.WithpermissionfromOxfordUniversityPress.CholinergicpathwaysinhealthybrainWhitematterhyperintensitiesinVaDCholinergicDeficitinVaDInvo68謝謝！謝謝！69AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.世界衛(wèi)生組織國(guó)際疾病分類的診斷標(biāo)準(zhǔn)(ICD-10)2.美國(guó)國(guó)立神經(jīng)病學(xué)、語(yǔ)言障礙和卒中老年性癡呆和相關(guān)疾病學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)（NINCDS-ADRDA）3.精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)工作手冊(cè)診斷標(biāo)準(zhǔn)（DSM-lll/R，DSM-IV/R）4.美國(guó)神經(jīng)病學(xué)、語(yǔ)言障礙和卒中老年性癡呆和相關(guān)疾病學(xué)會(huì)研究診斷標(biāo)準(zhǔn)（NINCDS-ADRDA-Research），美國(guó)神經(jīng)病學(xué)、語(yǔ)言障礙和卒中老年性癡呆和相關(guān)疾病學(xué)會(huì)研究小組于2007年8月Lancet發(fā)表的最新AD診斷標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)了AD診斷的客觀依據(jù)70AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.世界衛(wèi)生組織國(guó)際疾病分類的診斷標(biāo)準(zhǔn)(ICD70定義

癡呆是一種漸進(jìn)式的認(rèn)知衰退，進(jìn)而造成多方面的認(rèn)知、行為的功能失常，而影響到日常生活的人際關(guān)係或工作能力。定義癡呆是一種漸進(jìn)式的認(rèn)知衰退，進(jìn)而造成多方面的認(rèn)知71定義

認(rèn)知功能的衰退，包括記憶定向判斷計(jì)算抽象注覺空間語(yǔ)意視言定義認(rèn)知功能的衰退，包括72定義并可能出現(xiàn)下述癥狀行為情緒人格妄想幻覺

故癡呆并不是單一疾病，而是一群癥狀的組合，即所謂的「綜合征」（syndrome）定義并可能出現(xiàn)下述癥狀73回顧與解讀

Review:Dementia進(jìn)行性認(rèn)知功能可以從任何認(rèn)知領(lǐng)域損害起病，并且擴(kuò)展到別認(rèn)知領(lǐng)域損害，表現(xiàn)出智能的全面衰退并不與意識(shí)水平和運(yùn)動(dòng)機(jī)能改變有關(guān)并非由于應(yīng)激或情緒障礙所致。并且是一種穩(wěn)定的狀態(tài)除外：?jiǎn)未文X卒中，腦炎，腦外傷回顧與解讀

Review:Dementia進(jìn)行性認(rèn)知功能74精神疾病統(tǒng)計(jì)診斷手冊(cè)（DSM-IV）有多領(lǐng)域的認(rèn)知缺損，顯示出記憶（1）的損害。包括無法學(xué)習(xí)的新事物，或回憶起已學(xué)會(huì)的事物且至少存在以下認(rèn)知障礙的一種（1+1）：失語(yǔ)癥（語(yǔ)言障礙）失用（雖然運(yùn)動(dòng)功能良好，但執(zhí)行上出現(xiàn)困難）失認(rèn)癥（雖然感官功能良好，仍無法認(rèn)識(shí)或辨認(rèn)物體）執(zhí)行功能（計(jì)劃、組織、排序、抽象思考）的障礙認(rèn)知障礙必須嚴(yán)重地造成社會(huì)或職業(yè)功能損害，并顯示出這些功能的顯著下降癥狀非僅出現(xiàn)於譫妄的病程中精神疾病統(tǒng)計(jì)診斷手冊(cè)（DSM-IV）有多領(lǐng)域的認(rèn)知缺損，顯75DSM-IV對(duì)癡呆的描述

DementiainDSM-IVDSM-IV的定義中要求必須有記憶的功能障礙但是認(rèn)知功能的全面衰退，并不意味著必須有記憶障礙還有其他很多類型的癡呆患者相對(duì)保留了學(xué)習(xí)與記憶功能DSM-IV對(duì)癡呆的描述

DementiainDSM76NINCDS-ADRDA

阿茲海默病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)從患者行為、臨床和神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)其認(rèn)知衰退排除譫妄（delirium）、嗜睡（drowsiness）、僵直（stupor）、昏迷（coma）等狀態(tài)對(duì)認(rèn)知功能對(duì)影響癡呆的診斷以患者的行為表現(xiàn)為核心NINCDS-ADRDA

阿茲海默病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)從患者行為、77癡呆的核心診斷標(biāo)準(zhǔn)社會(huì)和職業(yè)功能出現(xiàn)大幅度下降，嚴(yán)重受損認(rèn)知損害的型態(tài)：患者至少要記憶、語(yǔ)言、視覺空間、執(zhí)行能力、情感人格的五種認(rèn)知功能中，至少出現(xiàn)三種以上的缺損（1（記憶）？＋2）癥狀是一種漸進(jìn)式衰退，與譫妄區(qū)別癡呆的核心診斷標(biāo)準(zhǔn)社會(huì)和職業(yè)功能出現(xiàn)大幅度下降，嚴(yán)重受損782007年修訂的

NINCDS-ADRDA標(biāo)準(zhǔn)ProbableAD:A+B、C、D或E中至少一（1+1標(biāo)準(zhǔn)）核心癥狀A(yù).早期、顯著的情景記憶障礙，包括以下特點(diǎn)逐漸出現(xiàn)的進(jìn)行性的記憶功能下降，超過6個(gè)月（時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)）客觀檢查發(fā)現(xiàn)顯著的情景記憶損害，主要為回憶障礙，在提示或再認(rèn)試驗(yàn)中不能顯著改善或恢復(fù)正常（表明記憶的性質(zhì)及損害的模式）情景記憶障礙可在起病或病程中單獨(dú)出現(xiàn)，或與其它認(rèn)知改變一起出現(xiàn)

（表明記憶損害可以有規(guī)律，也有一定的變異）LancetNeurol.2007,8:734-7462007年修訂的

NINCDS-ADRDA標(biāo)準(zhǔn)Probabl792007年修訂的

NINCDS-ADRDA標(biāo)準(zhǔn)ProbableAD:A+B、C、D或E中至少一支持特征B.存在內(nèi)顳葉萎縮MRI定性或定量測(cè)量發(fā)現(xiàn)海馬結(jié)構(gòu)、內(nèi)嗅皮層、杏仁核體積縮?。▍⒖纪挲g人群的常模）C.腦脊液生物標(biāo)記異常Aβ1-42

降低、總tau(t-tau)或磷酸化tau(p-tau)增高，或三者同時(shí)存在D.

PET的特殊表現(xiàn)雙側(cè)顳葉糖代謝減低其它有效的配體，如FDDNP預(yù)見AD病理的改變E.直系親屬中有已證實(shí)的常染色體顯性遺傳突變導(dǎo)致的ADLancetNeurol.2007,8:734-746這些支持特征大家做過嗎？國(guó)內(nèi)有幾家醫(yī)院做了？2007年修訂的

NINCDS-ADRDA標(biāo)準(zhǔn)Probabl802007年修訂的

NINCDS-ADRDA標(biāo)準(zhǔn)LancetNeurol.2007,8:734-746排除標(biāo)準(zhǔn)病史突然起病早期出現(xiàn)下列癥狀：步態(tài)不穩(wěn)、癲癇、行為異常臨床特點(diǎn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征：偏癱、感覺缺失、視野損害早期的錐體外系體征其它疾病狀態(tài)嚴(yán)重到足以解釋記憶和相關(guān)癥狀非AD癡呆嚴(yán)重的抑郁腦血管病中毒或代謝異常（要求特殊檢查證實(shí)）MRI的FLAIR或T2加權(quán)相內(nèi)顳葉信號(hào)異常與感染或血管損害一致2007年修訂的

NINCDS-ADRDA標(biāo)準(zhǔn)Lancet812007年修訂的

NINCDS-ADRDA標(biāo)準(zhǔn)LancetNeurol.2007,8:734-746確診標(biāo)準(zhǔn)臨床和組織病理（腦活檢或尸檢）證實(shí)為AD，病理須滿足NIA-Reagan標(biāo)準(zhǔn)臨床和遺傳學(xué)（染色體１,14,21突變）證實(shí)為AD2007年修訂的

NINCDS-ADRDA標(biāo)準(zhǔn)Lancet82

CRITERIAFORADDEMENTIA–June11,2010

CRITERIAFORADDEMENTIA–J83Alzheimer’sDiseaseDementiaWorkgroup

GuyMcKhann,JohnsHopkinsUniversity(Chair)BradleyHyman,MassachusettsGeneralHospitalCliffordJack,MayoClinicRochesterClaudiaKawas,UniversityofCalifornia,IrvineWilliamKlunk,UniversityofPittsburghDavidKnopman,MayoClinicRochesterWalterKoroshetz,NationalInstituteofNeurologicalDisordersandStrokeJenniferManly,ColumbiaUniversity,SergievskyCenterRichardMayeux,ColumbiaUniversity,SergievskyCenterRichardMohs,EliLillyandCompanyJohnMorris,WashingtonUniversitySchoolofMedicineSandraWeintraub,NorthwesternUniversityMedicalSchoolAlzheimer’sDiseaseDementiaW842007年前診斷標(biāo)準(zhǔn)的不足之處缺乏區(qū)別于其它類型癡呆的特征性描述（發(fā)生于相同年齡層人群，但是在25年前尚未被充分認(rèn)識(shí)的其他類型癡呆）2)標(biāo)準(zhǔn)中不包括MRI、PET及腦脊液檢查（接下來將會(huì)提及的生物學(xué)標(biāo)記）3)在所有AD患者中，記憶缺陷常常是早期的認(rèn)知缺陷（記憶問題泛化，不去探討更早的指標(biāo)）4)缺乏

AD的遺傳學(xué)信息2007年前診斷標(biāo)準(zhǔn)的不足之處缺乏區(qū)別于其它類型癡呆的特征85引言美國(guó)國(guó)立神經(jīng)病學(xué)及語(yǔ)言障礙和卒中研究所及阿爾茨海默病和相關(guān)疾病協(xié)會(huì)制定的阿爾茨海默病的診斷標(biāo)準(zhǔn)NINCDS-ADRDAcriteria（

July1984）已經(jīng)被使用了25年余的時(shí)間.這一標(biāo)準(zhǔn)在診斷可疑的AD方面已經(jīng)被證實(shí)了其可靠性(敏感性80%,特異性70%)

傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)缺乏進(jìn)展

目前對(duì)AD的生物學(xué)基礎(chǔ)有了長(zhǎng)足的認(rèn)識(shí)

傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)的某些不足之處需要修訂!引言美國(guó)國(guó)立神經(jīng)病學(xué)及語(yǔ)言障礙和卒中研究所及阿爾茨海默病和相86傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)—不合適之處1)ProposedagecutoffsforthediagnosisofADdementia2)所包含的神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試可能并不適用于臨床3)對(duì)“可疑（Possible）”AD的過度診斷，這其中的某些病人現(xiàn)在可能僅被診斷為“輕度認(rèn)知損害”傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)—不合適之處1)Proposedagecuto87NINCDS-ADRDA修訂標(biāo)準(zhǔn)

（–June11,2010）采用更現(xiàn)代化的臨床、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室診斷計(jì)劃全病因所致癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)（適合所有病因的癡呆）AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)（僅僅是AD）目的

更適用于一般的保健醫(yī)療提供者取消了神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估，增加了影像學(xué)和腦脊液檢查同時(shí)適用于科研及臨床NINCDS-ADRDA修訂標(biāo)準(zhǔn)

（–June11,88I.全病因所致癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)II.AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)I.全病因所致癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)89I.全病因所致癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)（cont.）日常工作及社會(huì)能力受損與前期相比表現(xiàn)出功能衰退，而無法用譫妄或其他精神異常來解釋認(rèn)知損害經(jīng)由病史采集（來自患者本人與家屬），結(jié)合客觀的認(rèn)知測(cè)量來診斷（床旁精神狀態(tài)檢查或者神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試），并至少包括以下兩方面：學(xué)習(xí)及記憶新信息功能受損推理及應(yīng)對(duì)復(fù)雜任務(wù)的能力受損、判斷力受損空間結(jié)構(gòu)受損語(yǔ)言功能受損

(說,讀,寫)人格改變/主動(dòng)性改變I.全病因所致癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)（cont.）日常工作及社會(huì)90I.全病因所致癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)（cont.）學(xué)習(xí)及記憶新信息功能受損–symptoms:（不強(qiáng)調(diào)神經(jīng)心理評(píng)估，下同）重復(fù)性問題及對(duì)話放錯(cuò)個(gè)人物品忘記重要事情及約會(huì)在熟悉的路途上迷路推理及應(yīng)對(duì)復(fù)雜任務(wù)的能力受損、判斷力受損-symptoms:對(duì)安全風(fēng)險(xiǎn)的理解力減弱；不能勝任財(cái)政管理決策制定能力受損不能完成復(fù)雜計(jì)劃連續(xù)性活動(dòng)I.全病因所致癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)（cont.）學(xué)習(xí)及記憶新信息91I.全病因所致癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)（cont.）空間結(jié)構(gòu)受損-symptoms:1.面孔識(shí)別困難、普通物品識(shí)別困難、找物困難2.使用簡(jiǎn)單工具困難或者衣物與軀體關(guān)系定向困難語(yǔ)言功能受損

(說,讀,寫)-symptoms:找詞困難，講話猶豫說話、拼寫、書寫錯(cuò)誤人格改變/主動(dòng)性改變

-Symptoms:

逐漸發(fā)展的淡漠、主動(dòng)性喪失

社交回避、興趣減退I.全病因所致癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)（cont.）空間結(jié)構(gòu)受損-92II.AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)起病隱襲并非發(fā)生于數(shù)小時(shí)或數(shù)天癥狀緩慢進(jìn)展，數(shù)月乃至數(shù)年有明確的認(rèn)知功能惡化史認(rèn)知缺陷已經(jīng)確認(rèn)臨床水平的認(rèn)知損害認(rèn)知檢查的認(rèn)知損害在標(biāo)準(zhǔn)中提出了臨床中的認(rèn)知不僅僅是認(rèn)知檢查遺忘性質(zhì)非遺忘性質(zhì)II.AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)起病隱襲在標(biāo)準(zhǔn)中提出了臨床中的認(rèn)知遺忘93遺忘癥狀遺忘：為AD最常見的癥狀學(xué)習(xí)以及回憶新近習(xí)得知識(shí)的功能受損還應(yīng)包括其他方面認(rèn)知功能受損的證據(jù)(1)遺忘癥狀遺忘：為AD最常見的癥狀(1)94(2)非遺忘癥狀語(yǔ)言:找詞困難是最突出的表現(xiàn)同時(shí)存在其他認(rèn)知功能的損害

視覺:最常見的是空間結(jié)構(gòu)知受損，包括失認(rèn)、面孔識(shí)別困難、動(dòng)作失認(rèn)、失讀同時(shí)存在其他認(rèn)知功能的損害執(zhí)行功能:推理、判斷、解決問題能力受損是最突出的表現(xiàn)同時(shí)存在其他認(rèn)知功能的損害(2)非遺忘癥狀語(yǔ)言:951.AD的病理診斷:生前，符合“可能的”AD的臨床及認(rèn)知診斷死后，依靠病理學(xué)檢查確診2.臨床診斷

–把握度（確定度DegreesofCertainty）仍然使用1984年的診斷標(biāo)準(zhǔn)將其分級(jí)為

可能（Probable）可疑（Possible）并對(duì)兩種分級(jí)分別作出規(guī)定1.AD的病理診斷:96分級(jí)診斷A.可能（Probable）ADB.可疑（Possible）ADC.不能診斷為AD分級(jí)診斷A.可能（Probable）AD97A.可能（Probable）AD“可能”AD符合“II.AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)”不存在其他疾病診斷的證據(jù)尤其不存在腦血管疾病無明顯腦血管疾病證據(jù)<2處的腔隙性梗塞灶

無大血管梗死

無廣泛嚴(yán)重的腦白質(zhì)病變A.可能（Probable）AD“可能”AD98以下三個(gè)方面的因素可以加強(qiáng)對(duì)“可能”的AD的診斷力度1)有記錄的功能衰退:or2)生物學(xué)標(biāo)記陽(yáng)性:or3)轉(zhuǎn)運(yùn)子突變:以下三個(gè)方面的因素可以加強(qiáng)對(duì)“可能”的AD的診斷力度1)有991)有記錄的功能衰退:

連續(xù)評(píng)估證實(shí)存在進(jìn)展性功能衰退的證據(jù)病史收集以及認(rèn)知評(píng)估（簡(jiǎn)單精神狀態(tài)檢查或者正式的神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估）：以下兩者具備其中一項(xiàng)

標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估:顯著衰退.衰退程度與臨床相關(guān)衰退標(biāo)準(zhǔn)一致1)有記錄的功能衰退:

連續(xù)評(píng)估證實(shí)存在進(jìn)展性功能衰退的證據(jù)100以下三個(gè)方面的因素可以加強(qiáng)對(duì)“可能”的AD的診斷力度1)有記錄的功能衰退:or2)生物學(xué)標(biāo)記陽(yáng)性:

or3)轉(zhuǎn)運(yùn)子突變:以下三個(gè)方面的因素可以加強(qiáng)對(duì)“可能”的AD的診斷力度1)有1012)生物學(xué)標(biāo)記陽(yáng)性:1.CSF

:A?42

tauor過磷酸化tau2.PET：淀粉樣蛋白陽(yáng)性(PIB)顳頂葉皮質(zhì)FDG攝取下降4.MRI：不對(duì)稱性萎縮內(nèi)側(cè)顳葉（尤其是海馬）基底節(jié)外側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)頂葉2)生物學(xué)標(biāo)記陽(yáng)性:1.CSF:102AD的診療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展課件103PositronEmissionTomography(PET):GlucoseMetabolismNormalEarlyAlzheimer’sLateAlzheimer’sChildPositronEmissionTomography(104PETANDGENETICRISKFORADNoAPOE-4PETImagingLowerinferiorparietalmetabolisminnon-dementedpersonswithasinglecopyofAPOE-4GeneticRisk:APOE-4Smalletal,PNAS2000;97:6037-6042-20%-22%-12%-18%NORMALMEMORYDEMENTIAPETANDGENETICRISKFORADNo105FDDNPPETinAD,FTDandnormalagingFDDNPPETinAD,FTDandnorma106FDDNPinAD,MCIandNCFDDNPinAD,MCIandNC107PIBandFDGDistributionFromKlunketal2004AnnalsofNeurologyPIBandFDGDistributionFromK108Alzheimerdisease(AD),healthycontrolsubjects(HCS),subjectswithnon-ADdementias(DEM),andsubjectswithotherneurologicaldisorderswithoutdementia(OTH)Alzheimerdisease(AD),health109Alzheimerdisease(AD),healthycontrolsubjects(HCS),subjectswithnon-ADdementias(DEM),andsubjectswithotherneurologicaldisorderswithoutdementia(OTH)Alzheimerdisease(AD),health110Alzheimerdisease(AD),healthycontrolsubjects(HCS),subjectswithnon-ADdementias(DEM),andsubjectswithotherneurologicaldisorderswithoutdementia(OTH)Alzheimerdisease(AD),health111AD的診療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展課件112以下三個(gè)方面的因素可以加強(qiáng)對(duì)“可能”的AD的診斷力度1)有記錄的功能衰退:

or2)生物學(xué)標(biāo)記陽(yáng)性:or3)轉(zhuǎn)運(yùn)子突變:以下三個(gè)方面的因素可以加強(qiáng)對(duì)“可能”的AD的診斷力度1)有1133)轉(zhuǎn)運(yùn)子突變:

研究已經(jīng)證實(shí)AD為常染色體顯性突變PSEN1PSEN2APPAPOE-4又如何？3)轉(zhuǎn)運(yùn)子突變:

研究已經(jīng)證實(shí)AD為常染色體顯性突變APOE114B.“可疑”的AD1)不典型病程:

缺乏進(jìn)展性衰退的證據(jù)或者不確定，但是符合AD的臨床及認(rèn)知診斷標(biāo)準(zhǔn)OR2)缺乏生物學(xué)標(biāo)記證據(jù):

生物學(xué)標(biāo)記

(腦脊液結(jié)構(gòu)or功能腦影像學(xué))發(fā)現(xiàn)不支持診斷

OR3)混雜因素:

存在腦血管共患病，包括>1處的腔梗灶，單獨(dú)一根或更多大血管梗死，嚴(yán)重廣泛的腦白質(zhì)變性；具有路易小體癡呆的某些特征，但未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)的“很可能的”DLBB.“可疑”的AD1)不典型病程:115C.不能診斷為AD不符合AD的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

OR存在充分的其他原發(fā)疾病證據(jù)，如HIV亨廷頓病或其他很少與AD共患的原發(fā)病C.不能診斷為AD不符合AD的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)116AD的新舊標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)有的AD診斷標(biāo)準(zhǔn),主要是在患者具有典型的癡呆癥狀后,對(duì)患者的功能障礙和病因進(jìn)行界定醫(yī)生可以運(yùn)用新的診斷標(biāo)準(zhǔn)在患者發(fā)生認(rèn)知功能損害的早期及早發(fā)現(xiàn)和治療阿爾茨海默病(AD)新標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用,將有助于發(fā)現(xiàn)患者在疾病的最早期階段—藥物對(duì)癥治療的最佳時(shí)期但是,新標(biāo)準(zhǔn)的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性仍需要現(xiàn)況研究和前瞻性行隊(duì)列研究加以證實(shí)LancetNeurol2007,6:734

AD的新舊標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)有的AD診斷標(biāo)準(zhǔn),主要是在患者具有典型的癡117卒中與認(rèn)知：血管性癡呆

StrokeandCognition:VascularDementia卒中與認(rèn)知：血管性癡呆

StrokeandCogniti118EvolutionoftheConceptandTreatment

ofVascularDementia(VaD)Seniledementia=

normalaging

NoneedtotreatSeniledementia=

abnormal

Treatwithvasodilators

processduetoarteriosclerosis

Seniledementia=AD

Cholinergichypothesis

cholinomimeticsinADArterioscleroticdementia=MID

Treatbypreventingfurther

cerebrovasculardamageVaDismorethanMID

Prevent/treatriskfactorsCholinergichypothesisofVaD

Rationalefortheuseof

cholinomimeticsinVaD

1860s1890s1970s1970s1990s2000sFrancisPTetal.JNeurolNeurosurgPsychiatry,1999.RománGC.AlzheimerDisAssocDisord,1999.EvolutionoftheConceptandT119VascularDiseaseand

End-OrganDamageStroke,TransientIschemicAttack,DEMENTIACardiovasculardiseaseAtherosclerosisModifiableriskfactorsDiabetesSmokingObesityHypertensionHypercholesterolemiaCAD,Heartattack,HeartfailureAdaptedfromNyenhuisDLetal.JAmGeriatrSoc,1998.VascularDiseaseand

End-Orga120ThebrainasacognitiveorganisamajortargetforvascularriskfactorsThebrainasacognitiveorgan121VaDRiskFactorsDemographicAgeSexEthnicityStrokefactorsPrevious/recurrent cerebrovascularaccident(CVA)/TIA

PrattRD.JNeurolSci,2002.SkoogI.Neuroepidemiology,1998.

VascularriskfactorsHypertension ? CigarettesmokingAtherosclerosis ? HypercholesterolemiaDiabetesmellitus ? IschemicheartdiseaseLowbloodpressure ? AtrialfibrillationCoagulopathies ? ElevatedhomocysteinePeripheralvasculardisease ? Myocardialinfarction(MI)/anginaCHFCABGVaDRiskFactorsDemographicStr122DiagnosisofVaD:

TheNINDS-AIRENCriteriaDiagnosisofdementiaCognitivedecline(記憶+其他2個(gè)領(lǐng)域)認(rèn)知衰退導(dǎo)致的功能障礙腦血管病的證據(jù)FocalneurologicalsignsconsistentwithstrokeBrainCTorMRIrequired癡呆與腦血管病間存在關(guān)系Temporalassociationbetweenthetwo–abruptonsetofdementiaafterCVDeventSuddenstepwisecognitivedeteriorationRománGCetal.Neurology,1993.DiagnosisofVaD:

TheNINDS-AI123DiagnosisofVaD:

TheHachinskiIschemiaScoreFeature Sc