第一章中醫(yī)問診課件

中醫(yī)診斷學(xué)

中醫(yī)問診主講:賈鈺華教授1-中醫(yī)診斷學(xué)

中醫(yī)問診主講:賈鈺華教授1-問診

概述1概念2教學(xué)目的與要求了解問診在四診中的意義熟悉問診的方法掌握一般問診的內(nèi)容和意義掌握問現(xiàn)在癥狀臨床表現(xiàn)與機(jī)理2-問診

概述1概念2-第一節(jié)問診的意義及方法一、問診的意義了解患者疾病的情況掌握患者思想動(dòng)態(tài)3-第一節(jié)問診的意義及方法一、問診的意義3-二、問診的方法⑴選擇安靜的環(huán)境⑵醫(yī)生態(tài)度嚴(yán)肅、和藹⑶問診語言通俗易懂⑷醫(yī)生有目的詢問不可提示⑸重視、圍繞主訴⑹危重患者扼要詢問4-二、問診的方法4-第二節(jié)問診的內(nèi)容一、一般情況姓名性別年齡職業(yè)婚否現(xiàn)住址民族籍貫工作單位臨床意義1、便于書寫病歷及與病人聯(lián)系2、便于掌握與疾病有關(guān)的資料5-第二節(jié)問診的內(nèi)容一、一般情況5-二、主訴

是病人就診時(shí)感到最痛苦的癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間。特點(diǎn)：

是疾病的主要矛盾是醫(yī)生認(rèn)識分析疾病的重要線索簡明扼要（一般不超過20個(gè)字）如：惡寒發(fā)熱頭痛三天，伴咳嗽痰黃一天反復(fù)胃脘隱痛一年，加重伴嘔血、黑便兩天6-二、主訴6-三、現(xiàn)病史圍繞主訴，從起病到此次就診時(shí)，疾病發(fā)生、發(fā)展及治療經(jīng)過。1發(fā)病情況2病變過程3診治經(jīng)過4現(xiàn)在癥狀7-三、現(xiàn)病史7-四、既往史是病人既往健康情況和曾患過的主要疾病，可作為診斷現(xiàn)有疾病的參考。如素體肝陽上亢者，易患中風(fēng)病。如患有癲狂病者，常因受到精神刺激而復(fù)發(fā)。問明既往史，對診斷當(dāng)前病證很有幫助。

8-四、既往史8-五、個(gè)人生活史包括病人的生活經(jīng)歷、飲食嗜好、勞逸起居等。了解這些問題，對診斷疾病具有重要意義。在生活經(jīng)歷方面，勞動(dòng)性質(zhì)（體力或腦力）、經(jīng)濟(jì)狀況等對疾病的發(fā)生有一定的影響。如心情愉快，則氣血調(diào)和，多為健康無病經(jīng)歷曲折，心情苦悶則多患肝郁氣滯等病9-五、個(gè)人生活史9-在飲食方面，偏食方面，偏食五味，常致臟氣的偏盛偏衰。喜熱惡涼者，多屬陰氣偏盛；喜涼惡熱者，多屬陽氣偏盛。生活艱苦，勞倦太過，則多見勞傷病證生活富?；蚝靡輴簞?，脾不健運(yùn)，多生痰濕。起居失常亦可導(dǎo)致疾病的發(fā)生。

10-在飲食方面，偏食方面，偏食五味，常致臟氣的偏盛偏衰。10-六、婚育史女性患者應(yīng)記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)情況。月經(jīng)史：初潮、行經(jīng)期/周期、絕經(jīng)年齡；

如為生育期婦女記錄末次月經(jīng)時(shí)間

如：612———05.5.28(或48歲)

30婚姻史：何時(shí)結(jié)婚？配偶情況；生育史：孕、胎、產(chǎn)及子女健康情況。11-六、婚育史11-七、過敏手術(shù)史藥物、食物及其它過敏情況；曾經(jīng)接受過的手術(shù)情況。12-七、過敏手術(shù)史12-八、家族史家族病史是病人直系親屬和與病人密切接觸人的健康狀況。曾患何種疾?。靠蓭椭\斷某些傳染病和遺傳性疾病。如：肺癆、肝病、癲狂病等；貧血、蠶豆病、腫瘤、糖尿病等。13-八、家族史13-第三節(jié)問現(xiàn)在癥狀問現(xiàn)在癥狀是對病人就診時(shí)所感到痛苦、不適以及與疾病相關(guān)全身情況進(jìn)行詢問明代醫(yī)學(xué)家張景岳《十問歌》：一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六問胸，七聾八渴俱當(dāng)辨，九問舊病十問因，再兼服藥參機(jī)變，婦女尤必問經(jīng)期，遲速閉崩皆可見，再添片語告兒科，天花麻疹全占驗(yàn)。14-第三節(jié)問現(xiàn)在癥狀問現(xiàn)在癥狀是對病人就診時(shí)所感到痛苦、不適以一、問寒熱

（一）寒熱的產(chǎn)生——陰陽偏盛偏衰

（二）臨床意義

辨病邪性質(zhì)

辨陰陽盛衰15-一、問寒熱15-（三）寒熱的概念：寒

惡寒：自覺寒冷，加衣覆被或近火取暖，

不能緩解者－外邪束表，衛(wèi)陽被遏

畏寒：自覺寒冷，加衣覆被或近火取暖，

能緩解者－陽氣虛衰，失其溫煦16-（三）寒熱的概念：16-熱

壯熱：高熱不退，不惡寒反惡熱，體溫在39度以上

—陽熱內(nèi)盛，正邪相爭

潮熱：按時(shí)發(fā)熱或熱甚，如潮汐之來

微熱：病人自覺發(fā)熱，

熱度較低，體溫不超過38度

—正氣不足

17-熱17-（四）問寒熱的注意事項(xiàng)

寒熱的輕重；出現(xiàn)的時(shí)間；持續(xù)時(shí)間的長短；兼癥情況18-（四）問寒熱的注意事項(xiàng)18-（五）問寒熱的內(nèi)容

1、惡寒發(fā)熱☆概念病人惡寒發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，多見外感表證內(nèi)容根據(jù)惡寒發(fā)熱的程度及伴有癥狀不同，常見三種表證：

表寒證——外感寒邪

表熱證——外感熱邪

表虛證——外感風(fēng)邪19-（五）問寒熱的內(nèi)容19-2、但寒不熱病人只覺寒冷而不覺發(fā)熱的癥狀，

見于里寒證。根據(jù)病勢的緩急和病程的長久，可見兩種：新病但寒不熱——寒邪直中（實(shí)）久病但寒不熱——陽氣虛衰（虛）20-2、但寒不熱20-3、寒熱往來☆

惡寒與發(fā)熱交替而作的癥狀，見于半表半里證

根據(jù)有無規(guī)律，可見兩種

寒熱往來，發(fā)無定時(shí)——少陽證寒熱往來，發(fā)有定時(shí)——瘧疾21-3、寒熱往來☆21-4、但熱不寒☆只覺發(fā)熱不覺寒冷，或反惡熱者，

見于里熱證根據(jù)熱勢的不同，可分三種

壯熱：即高熱——陽熱內(nèi)盛，正氣不衰見于實(shí)熱證微熱：即低熱，根據(jù)臨床表現(xiàn)、年齡的不同有三種微熱——（或氣郁）

陰虛微熱

氣虛微熱

小兒疰夏潮熱：按時(shí)發(fā)熱，或定時(shí)熱盛，如潮汐22-4、但熱不寒☆22-潮熱☆根據(jù)發(fā)熱的時(shí)間、發(fā)熱的特點(diǎn)及伴有癥狀不同，有三種潮熱——陽明潮熱——日晡潮熱

濕溫潮熱——身熱不揚(yáng)

陰虛潮熱——夜間潮熱

23-潮熱☆根據(jù)發(fā)熱的時(shí)間、發(fā)熱的特點(diǎn)及伴有癥狀不同，有三小結(jié)1問診在四診中的地位及意義2問診方法及注意事項(xiàng)3一般問診的內(nèi)容及臨床意義4三種表證的鑒別☆5三種潮熱的鑒別☆24-小結(jié)1問診在四診中的地位及意義24-復(fù)習(xí)思考題1問診的臨床意義是什么？2問診的方法有哪些？3問診的內(nèi)容有哪些？4何謂惡寒、畏寒、壯熱、潮熱、低熱、惡寒發(fā)熱、寒熱往來？5寒熱的種類有哪些？其臨床表現(xiàn)與病機(jī)各是什么？6如何根據(jù)寒熱的種類判斷病位？25-復(fù)習(xí)思考題1問診的臨床意義是什么？25-26-26-二、問汗（一）汗產(chǎn)生機(jī)理

《素問.陰陽別論》：“陽加于陰謂之汗?！保ǘ┳⒁馐马?xiàng)汗之有無汗出時(shí)間汗出部位汗量多少伴有癥狀27-二、問汗（一）汗產(chǎn)生機(jī)理27-（三）問汗內(nèi)容

1里證辨汗：☆

自汗：晝間汗出，動(dòng)則尤甚-氣虛陽虛

盜汗：睡時(shí)汗出，醒時(shí)汗止-陰虛

大汗：汗出蒸蒸，汗出量多-里熱熾盛

絕汗：病情危重，汗出不止-亡陰、亡陽

戰(zhàn)汗：病情嚴(yán)重，全身戰(zhàn)栗，續(xù)之汗出

-疾病轉(zhuǎn)折點(diǎn)

無汗：身無汗出-陽虛津虧28-（三）問汗內(nèi)容28-

2表證辨汗：表證有汗-外感風(fēng)邪表證無汗-外感寒邪3局部辨汗

頭汗：汗出僅見頭部

——虛陽上越、濕熱、熱邪

半身汗：汗出僅見身之上、下、左、右一側(cè)

——邪氣阻絡(luò)

心胸汗：心胸部汗出過多

——心腎不交、心脾兩虛

手足心汗：汗出僅見手足心

——陰經(jīng)郁熱陽明熱盛中焦?jié)駸?9-2表證辨汗：表證有汗-外感風(fēng)邪29-三、問疼痛30-三、問疼痛30-（一）疼痛產(chǎn)生的病因病機(jī)感受外邪痰濁凝滯邪氣阻絡(luò)氣滯血瘀不通則痛

實(shí)證食積蟲積砂石積滯

陽氣不足經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)陰血虧虛不榮則痛

虛證

31-（一）疼痛產(chǎn)生的病因病機(jī)31-（二）問疼痛的性質(zhì)32-（二）問疼痛的性質(zhì)32-脹痛：疼痛作脹---氣滯走竄痛：痛勢走竄---氣滯刺痛：痛如錐刺---血瘀固定通：痛處固定---血瘀、寒濕隱痛：痛勢綿綿---正氣不足空痛：痛而空虛---氣血陰精不足冷痛：疼痛伴有寒冷感---寒邪、陽虛灼痛：疼痛伴有灼熱感---熱邪、陰虛絞痛：疼痛劇烈，痛如刀絞---有形實(shí)邪重痛：疼痛伴有沉重感---濕邪掣痛：抽掣牽扯而痛----筋脈失養(yǎng)、邪氣阻絡(luò)33-脹痛：疼痛作脹---氣滯33-（三）問疼痛的部位1頭痛根據(jù)頭痛部位，確定病在何經(jīng)：項(xiàng)背痛——太陽經(jīng)兩側(cè)頭痛——少陽經(jīng)前額痛——陽明經(jīng)巔頂痛——厥陰經(jīng)34-（三）問疼痛的部位1頭痛34-根據(jù)頭痛的性質(zhì)，確定病之虛實(shí)：頭部脹痛、刺痛、絞痛——實(shí)證

——六淫、痰濁、瘀血頭部空痛、隱痛——虛證

——?dú)庋澨?5-根據(jù)頭痛的性質(zhì)，確定病之虛實(shí)：35-2、胸痛屬心的病變——胸痹真心痛屬肺的病變——支飲肺熱肺癰肺癆

36-2、胸痛屬心的病變——胸痹36-3、脅痛與肝膽病變有關(guān)：----肝郁氣滯

肝膽濕熱

肝膽火盛

懸飲37-3、脅痛與肝膽病變有關(guān)：37-4、脘腹疼痛

部位劃分——大腹小腹少腹胃脘臨床病證——虛證：氣、血、陰、陽

實(shí)證：寒邪、熱邪、食積、氣滯、瘀血、蟲積等38-4、脘腹疼痛38-5背痛——督脈損傷感受風(fēng)寒風(fēng)濕阻絡(luò)6腰痛——腎虛、瘀血、寒濕7四肢痛——行痹--風(fēng)邪偏勝

著痹--濕邪偏勝

痛痹--寒邪偏勝

熱痹--熱邪偏勝8周身疼痛根據(jù)病程——新病--感受外邪久病--氣血虧虛39-5背痛——督脈損傷39-（四）問疼痛的鑒別要點(diǎn)寒

虛實(shí)熱40-（四）問疼痛的鑒別要點(diǎn)寒40-四、問頭身胸脅脘腹（一）頭暈：自覺旋轉(zhuǎn)，重者感受自身或景物旋轉(zhuǎn)——肝火上炎肝陽上亢痰濕內(nèi)阻瘀血阻絡(luò)（二）胸悶：

胸中有痞塞滿悶之感，亦稱胸痞——心血不足心血淤阻痰濕阻肺41-四、問頭身胸脅脘腹（一）頭暈：自覺旋轉(zhuǎn)，重者感受自身或景物（三）心悸：患者經(jīng)常自覺心跳、心慌、驚動(dòng)不安，不能自主的癥狀區(qū)別--驚悸：由驚而致心悸易驚，恐懼不安者怔忡：心跳劇烈上至心胸，下至臍腹者常見病證——營血虧虛陰虛火旺心陽虛心氣虛水氣凌心心血瘀阻（四）脅脹：脅一側(cè)或兩側(cè)脹滿不舒常見病證——肝氣郁結(jié)肝膽濕熱42-（三）心悸：患者經(jīng)常自覺心跳、心慌、驚動(dòng)不安，不能自主的癥（五）脘痞：

胃脘脹悶不舒

——飲食傷胃脾胃虛弱（六）腹脹：

自覺腹部痞塞不舒，如物支撐

——脾胃虛弱食積胃腸、鼓脹43-（五）脘痞：43-（七）身重：身體沉重酸困

——風(fēng)水、濕熱蘊(yùn)脾脾虛濕盛（八）麻木：

患者肌膚感覺減退甚則消失，亦稱“不仁”

——?dú)庋澨摳物L(fēng)內(nèi)動(dòng)痰瘀阻絡(luò)44-（七）身重：44-五、問耳目（一）問耳耳鳴：自覺耳內(nèi)鳴響——如潮-實(shí)證如蟬-虛證耳聾：不同程度聽力減退，甚則聽覺喪失

——腎精虧虛肝膽火盛熱阻清竅重聽：聽力減退，聲音重復(fù)——腎精虧虛痰濁上蒙風(fēng)襲耳竅45-五、問耳目（一）問耳45-（二）問目目癢——肝經(jīng)風(fēng)火上擾血虛目失濡養(yǎng)目痛——肝火上炎、風(fēng)熱上擾天行赤眼、陰虛火旺目?！?/p>

視物旋轉(zhuǎn)動(dòng)蕩，如坐舟船，或眼前有蚊蠅飛動(dòng)——虛、實(shí)目昏——視物昏暗模糊雀盲——

每至黃昏視物不清

——肝腎陰精歧視——

視物成二模糊不清

不足46-（二）問目46-六、問睡眠睡眠產(chǎn)生的機(jī)理《靈樞.口問》：“陽氣盡，陰氣盛，則目暝；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣?！?7-六、問睡眠睡眠產(chǎn)生的機(jī)理47-（一）失眠（不寐）概念：不易入睡，睡而易醒，甚則徹夜不眠者稱之失眠病證：

虛證——心腎不交心脾兩虛

實(shí)證——膽郁痰擾食滯胃脘48-（一）失眠（不寐）概念：不易入睡，睡而易醒，甚則48-（二）嗜睡概念：睡意濃濃，不由自主入睡病證：

虛證——心腎陽虛中氣不足正氣未復(fù)實(shí)證——痰濕困脾49-49-七、問飲食口味臨床意義：了解后天之本盛衰（一）口渴與飲水口不渴——津液未傷寒證、濕證口渴欲飲——外感溫?zé)岢跗陉柮鹘?jīng)證消渴病50-七、問飲食口味臨床意義：了解后天之本盛衰50-（二）口渴不欲飲

痰濕內(nèi)停濕熱內(nèi)蘊(yùn)熱入營分

水飲內(nèi)停

瘀血內(nèi)阻51-（二）口渴不欲飲51-（二）食欲與食量食欲減退

新病——正氣抗邪久病——脾胃虛弱濕邪困脾厭食：厭惡食物或惡聞食嗅生理——妊娠沖脈之氣上逆，胃失和降病理——食滯胃脘脾胃濕熱肝膽濕熱52-（二）食欲與食量52-消谷善饑：食欲過旺，多食易饑——胃火熾盛胃強(qiáng)脾弱饑不欲食：患者雖感饑餓，但不欲食或進(jìn)食不多——胃陰不足偏嗜食物：生理——偏嗜食物病理——偏嗜異物53-消谷善饑：食欲過旺，多食易饑53-（三）口味：

口中異常的味覺和氣味。

口淡--脾胃氣虛

口苦--火熱之證

口甜--濕熱之邪口咸--腎虛

口澀--陽熱偏盛

口粘膩--濕邪

口酸--消化不良肝胃不和54-（三）口味：54-小結(jié)1掌握里證汗出的表現(xiàn)和病機(jī)2掌握疼痛的特點(diǎn)與病機(jī)3了解疼痛的鑒別要點(diǎn)4問頭身胸脅脘腹不同部位所主病證5問耳目常見病證6寤寐產(chǎn)生的機(jī)理及內(nèi)容7問飲食口味在臨床上的意義及病證55-小結(jié)1掌握里證汗出的表現(xiàn)和病機(jī)55-復(fù)習(xí)思考題1何謂自汗、盜汗、絕汗、戰(zhàn)汗？2汗出的特點(diǎn)與病機(jī)各有哪些？3疼痛產(chǎn)生的病因與病機(jī)是什麼？4頭暈、腹脹、胸悶、耳鳴、目眩、雀盲、心悸、麻木、目痛常見的病證有哪些？5何謂失眠、嗜睡、消谷善饑、饑不欲食、便秘、泄瀉？6睡眠異常常見哪些病證？7飲與食異常常見病證有哪些？8不同口味各主何證？56-復(fù)習(xí)思考題1何謂自汗、盜汗、絕汗、戰(zhàn)汗？56-再見57-再見57-八、問二便大便的形成--大腸所司--脾

與排泄

胃

肝腎小便的形成

與排泄--膀胱所司--肺脾腎58-八、問二便大便的形成--大腸所司--脾58-（一）問大便正常大便：

便次——一日一次

便質(zhì)——成形不燥便感——排便通暢59-（一）問大便正常大便：59-1、便次異常便秘：便質(zhì)堅(jiān)硬，排便時(shí)間長，排便艱澀不暢。冷秘——陽虛寒凝熱秘——熱結(jié)腸道陰虛便秘——腸失濡潤

氣陰兩虛便秘——大腸傳導(dǎo)失司60-1、便次異常便秘：便質(zhì)堅(jiān)硬，排便時(shí)間長，60-泄瀉：便次增多，便質(zhì)稀薄，甚者如水樣便從臨床表現(xiàn)和病機(jī)可常見：◆寒泄◆熱泄◆痛泄◆滑泄◆食積泄◆五更泄61-泄瀉：便次增多，便質(zhì)稀薄，甚者61-2、便質(zhì)異常完谷不化：大便中含有較多未消化的食物。

——脾胃虛寒命門火衰溏結(jié)不調(diào)：大便干稀相兼。——肝郁脾虛脾胃虛弱膿血便：大便中夾有膿汁或血液。

——痢疾遠(yuǎn)血近血

62-2、便質(zhì)異常完谷不化：大便中含有較多未消化的食物。62-3、便感異常肛門灼熱：排便時(shí)肛門有灼熱感

——濕熱內(nèi)阻里急后重：腹痛窘迫，時(shí)時(shí)欲便，肛門重墜排便不爽——痢疾、濕熱下注排便不爽：排便滯澀，有難盡之感

——濕熱內(nèi)蘊(yùn)肝脾不和傷食泄瀉滑泄失禁：大便滑出，不能控制----脾腎虛衰肛門氣墜：肛門下墜，甚則脫肛——中氣下陷63-3、便感異常肛門灼熱：排便時(shí)肛門有灼熱感63-（二）問小便正常小便便次——3-5/晝0-1/夜便量——1000--1800ml/晝夜便色——微黃便質(zhì)——澄清64-（二）問小便正常小便64-1、尿量異常

尿量增多——下焦虛寒消渴病

尿量減少——熱盛傷津水濕內(nèi)停

65-1、尿量異常尿量增多——下焦虛寒65-2、尿次異常小便頻數(shù)——下焦?jié)駸嵯陆固摵]——癃：小便點(diǎn)滴而出謂之癃閉：小便全無謂之閉病證——虛--腎陽不足

實(shí)--濕熱結(jié)石瘀血

66-2、尿次異常小便頻數(shù)——下焦?jié)駸?6-3、便感異常小便澀痛：小便排出不暢而痛，或伴有急迫灼熱感

——濕熱下注余瀝不盡：小便排出后仍有點(diǎn)滴而出

——腎氣不固小便失禁：小便自溢不能隨意控制

——腎氣不足

遺尿：睡時(shí)小便自行流出

——腎氣不充67-3、便感異常小便澀痛：小便排出不暢而痛，或67-九.問經(jīng)帶（一）月經(jīng)正常月經(jīng)：

初潮——14歲左右周期——28天左右經(jīng)期——3-5天經(jīng)量——50-100ml

經(jīng)色——色紅無塊68-九.問經(jīng)帶（一）月經(jīng)68-異常月經(jīng)1經(jīng)期異常

月經(jīng)先期：月經(jīng)周期提前7天以上。病證-氣虛

熱盛

陰虛

月經(jīng)后期：月經(jīng)周期錯(cuò)后7天以上。病證-血虛

陽虛

氣滯

寒凝

月經(jīng)不定期-月經(jīng)周期時(shí)而提前，時(shí)而錯(cuò)后，無規(guī)律可循。病證-肝郁氣滯

脾腎不足瘀血內(nèi)阻

69-異常月經(jīng)1經(jīng)期異常69-2經(jīng)量異常（1）月經(jīng)量多--血熱氣虛

瘀血（2）月經(jīng)量少--血虛寒凝

血瘀痰濕70-2經(jīng)量異常70-（3）崩漏：概念-月經(jīng)大下不止謂之崩。月經(jīng)淋漓不斷謂之漏。臨床病證

氣虛

瘀血

熱盛71-（3）崩漏：71-（4）閉經(jīng)

虛證——血虛氣血兩虛

實(shí)證

——?dú)鉁龊禎?2-（4）閉經(jīng)72-

3經(jīng)色異常

淡紅質(zhì)稀——血虛

深紅質(zhì)稠——血熱

色紫黑有塊——寒凝、瘀血73-3經(jīng)色異常73-4痛經(jīng)

行經(jīng)腹痛或通引腰骶，甚則劇痛難忍。根據(jù)疼痛的時(shí)間經(jīng)前痛——?dú)鉁?jīng)中痛——血瘀經(jīng)后痛——血虛根據(jù)疼痛伴有癥狀小腹冷痛喜按——陽虛小腹冷痛喜溫——寒凝-74-4痛經(jīng)74-（二）帶下

白帶——陽虛寒濕黃帶——濕熱下注赤白帶——肝經(jīng)郁熱濕熱下注

75-（二）帶下白帶——陽虛75-十.問小兒（一）出生前后情況：重點(diǎn)詢問母親健康、妊娠、分娩情況

概念

五遲：小兒發(fā)育遲緩的五種現(xiàn)象。

立、行、發(fā)、齒、語

五軟：小兒發(fā)育不良的五種體征。

頭、項(xiàng)、手足、肌肉、口76-十.問小兒（一）出生前后情況：76-（二）預(yù)防接種、傳染病史

預(yù)防接種幫助小兒建立后天免疫機(jī)能

傳染病史終身免疫傳染病因77-（二）預(yù)防接種、傳染病史77-（三）易使小兒致病的原因

外感六淫之邪

脾胃功能失調(diào)

容易驚嚇78-（三）易使小兒致病的原因78-小結(jié)1二便形成、排泄與臟腑的關(guān)系2大便異常常見的病證3小便異常的內(nèi)容4正常月經(jīng)的特點(diǎn)5異常月經(jīng)、帶下的內(nèi)容與規(guī)律6問小兒的重點(diǎn)事項(xiàng)79-小結(jié)1二便形成、排泄與臟腑的關(guān)系79-復(fù)習(xí)思考題1.如何鑒別四種便秘、六種泄瀉？2.何謂癃閉、余淋不盡、遺尿、崩漏、痛經(jīng)、五遲、五軟？3.小便異常常見的病證有哪些？4.月經(jīng)異常包括哪些內(nèi)容？5.不同帶下各主何證？6.在臨床上如何問小兒？80-復(fù)習(xí)思考題1.如何鑒別四種便秘、六種泄瀉？80-再見81-再見81-中醫(yī)診斷學(xué)

中醫(yī)問診主講:賈鈺華教授82-中醫(yī)診斷學(xué)

中醫(yī)問診主講:賈鈺華教授1-問診

概述1概念2教學(xué)目的與要求了解問診在四診中的意義熟悉問診的方法掌握一般問診的內(nèi)容和意義掌握問現(xiàn)在癥狀臨床表現(xiàn)與機(jī)理83-問診

概述1概念2-第一節(jié)問診的意義及方法一、問診的意義了解患者疾病的情況掌握患者思想動(dòng)態(tài)84-第一節(jié)問診的意義及方法一、問診的意義3-二、問診的方法⑴選擇安靜的環(huán)境⑵醫(yī)生態(tài)度嚴(yán)肅、和藹⑶問診語言通俗易懂⑷醫(yī)生有目的詢問不可提示⑸重視、圍繞主訴⑹危重患者扼要詢問85-二、問診的方法4-第二節(jié)問診的內(nèi)容一、一般情況姓名性別年齡職業(yè)婚否現(xiàn)住址民族籍貫工作單位臨床意義1、便于書寫病歷及與病人聯(lián)系2、便于掌握與疾病有關(guān)的資料86-第二節(jié)問診的內(nèi)容一、一般情況5-二、主訴

是病人就診時(shí)感到最痛苦的癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間。特點(diǎn)：

是疾病的主要矛盾是醫(yī)生認(rèn)識分析疾病的重要線索簡明扼要（一般不超過20個(gè)字）如：惡寒發(fā)熱頭痛三天，伴咳嗽痰黃一天反復(fù)胃脘隱痛一年，加重伴嘔血、黑便兩天87-二、主訴6-三、現(xiàn)病史圍繞主訴，從起病到此次就診時(shí)，疾病發(fā)生、發(fā)展及治療經(jīng)過。1發(fā)病情況2病變過程3診治經(jīng)過4現(xiàn)在癥狀88-三、現(xiàn)病史7-四、既往史是病人既往健康情況和曾患過的主要疾病，可作為診斷現(xiàn)有疾病的參考。如素體肝陽上亢者，易患中風(fēng)病。如患有癲狂病者，常因受到精神刺激而復(fù)發(fā)。問明既往史，對診斷當(dāng)前病證很有幫助。

89-四、既往史8-五、個(gè)人生活史包括病人的生活經(jīng)歷、飲食嗜好、勞逸起居等。了解這些問題，對診斷疾病具有重要意義。在生活經(jīng)歷方面，勞動(dòng)性質(zhì)（體力或腦力）、經(jīng)濟(jì)狀況等對疾病的發(fā)生有一定的影響。如心情愉快，則氣血調(diào)和，多為健康無病經(jīng)歷曲折，心情苦悶則多患肝郁氣滯等病90-五、個(gè)人生活史9-在飲食方面，偏食方面，偏食五味，常致臟氣的偏盛偏衰。喜熱惡涼者，多屬陰氣偏盛；喜涼惡熱者，多屬陽氣偏盛。生活艱苦，勞倦太過，則多見勞傷病證生活富?；蚝靡輴簞?，脾不健運(yùn)，多生痰濕。起居失常亦可導(dǎo)致疾病的發(fā)生。

91-在飲食方面，偏食方面，偏食五味，常致臟氣的偏盛偏衰。10-六、婚育史女性患者應(yīng)記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)情況。月經(jīng)史：初潮、行經(jīng)期/周期、絕經(jīng)年齡；

如為生育期婦女記錄末次月經(jīng)時(shí)間

如：612———05.5.28(或48歲)

30婚姻史：何時(shí)結(jié)婚？配偶情況；生育史：孕、胎、產(chǎn)及子女健康情況。92-六、婚育史11-七、過敏手術(shù)史藥物、食物及其它過敏情況；曾經(jīng)接受過的手術(shù)情況。93-七、過敏手術(shù)史12-八、家族史家族病史是病人直系親屬和與病人密切接觸人的健康狀況。曾患何種疾??？可幫助診斷某些傳染病和遺傳性疾病。如：肺癆、肝病、癲狂病等；貧血、蠶豆病、腫瘤、糖尿病等。94-八、家族史13-第三節(jié)問現(xiàn)在癥狀問現(xiàn)在癥狀是對病人就診時(shí)所感到痛苦、不適以及與疾病相關(guān)全身情況進(jìn)行詢問明代醫(yī)學(xué)家張景岳《十問歌》：一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六問胸，七聾八渴俱當(dāng)辨，九問舊病十問因，再兼服藥參機(jī)變，婦女尤必問經(jīng)期，遲速閉崩皆可見，再添片語告兒科，天花麻疹全占驗(yàn)。95-第三節(jié)問現(xiàn)在癥狀問現(xiàn)在癥狀是對病人就診時(shí)所感到痛苦、不適以一、問寒熱

（一）寒熱的產(chǎn)生——陰陽偏盛偏衰

（二）臨床意義

辨病邪性質(zhì)

辨陰陽盛衰96-一、問寒熱15-（三）寒熱的概念：寒

惡寒：自覺寒冷，加衣覆被或近火取暖，

不能緩解者－外邪束表，衛(wèi)陽被遏

畏寒：自覺寒冷，加衣覆被或近火取暖，

能緩解者－陽氣虛衰，失其溫煦97-（三）寒熱的概念：16-熱

壯熱：高熱不退，不惡寒反惡熱，體溫在39度以上

—陽熱內(nèi)盛，正邪相爭

潮熱：按時(shí)發(fā)熱或熱甚，如潮汐之來

微熱：病人自覺發(fā)熱，

熱度較低，體溫不超過38度

—正氣不足

98-熱17-（四）問寒熱的注意事項(xiàng)

寒熱的輕重；出現(xiàn)的時(shí)間；持續(xù)時(shí)間的長短；兼癥情況99-（四）問寒熱的注意事項(xiàng)18-（五）問寒熱的內(nèi)容

1、惡寒發(fā)熱☆概念病人惡寒發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，多見外感表證內(nèi)容根據(jù)惡寒發(fā)熱的程度及伴有癥狀不同，常見三種表證：

表寒證——外感寒邪

表熱證——外感熱邪

表虛證——外感風(fēng)邪100-（五）問寒熱的內(nèi)容19-2、但寒不熱病人只覺寒冷而不覺發(fā)熱的癥狀，

見于里寒證。根據(jù)病勢的緩急和病程的長久，可見兩種：新病但寒不熱——寒邪直中（實(shí)）久病但寒不熱——陽氣虛衰（虛）101-2、但寒不熱20-3、寒熱往來☆

惡寒與發(fā)熱交替而作的癥狀，見于半表半里證

根據(jù)有無規(guī)律，可見兩種

寒熱往來，發(fā)無定時(shí)——少陽證寒熱往來，發(fā)有定時(shí)——瘧疾102-3、寒熱往來☆21-4、但熱不寒☆只覺發(fā)熱不覺寒冷，或反惡熱者，

見于里熱證根據(jù)熱勢的不同，可分三種

壯熱：即高熱——陽熱內(nèi)盛，正氣不衰見于實(shí)熱證微熱：即低熱，根據(jù)臨床表現(xiàn)、年齡的不同有三種微熱——（或氣郁）

陰虛微熱

氣虛微熱

小兒疰夏潮熱：按時(shí)發(fā)熱，或定時(shí)熱盛，如潮汐103-4、但熱不寒☆22-潮熱☆根據(jù)發(fā)熱的時(shí)間、發(fā)熱的特點(diǎn)及伴有癥狀不同，有三種潮熱——陽明潮熱——日晡潮熱

濕溫潮熱——身熱不揚(yáng)

陰虛潮熱——夜間潮熱

104-潮熱☆根據(jù)發(fā)熱的時(shí)間、發(fā)熱的特點(diǎn)及伴有癥狀不同，有三小結(jié)1問診在四診中的地位及意義2問診方法及注意事項(xiàng)3一般問診的內(nèi)容及臨床意義4三種表證的鑒別☆5三種潮熱的鑒別☆105-小結(jié)1問診在四診中的地位及意義24-復(fù)習(xí)思考題1問診的臨床意義是什么？2問診的方法有哪些？3問診的內(nèi)容有哪些？4何謂惡寒、畏寒、壯熱、潮熱、低熱、惡寒發(fā)熱、寒熱往來？5寒熱的種類有哪些？其臨床表現(xiàn)與病機(jī)各是什么？6如何根據(jù)寒熱的種類判斷病位？106-復(fù)習(xí)思考題1問診的臨床意義是什么？25-107-26-二、問汗（一）汗產(chǎn)生機(jī)理

《素問.陰陽別論》：“陽加于陰謂之汗?！保ǘ┳⒁馐马?xiàng)汗之有無汗出時(shí)間汗出部位汗量多少伴有癥狀108-二、問汗（一）汗產(chǎn)生機(jī)理27-（三）問汗內(nèi)容

1里證辨汗：☆

自汗：晝間汗出，動(dòng)則尤甚-氣虛陽虛

盜汗：睡時(shí)汗出，醒時(shí)汗止-陰虛

大汗：汗出蒸蒸，汗出量多-里熱熾盛

絕汗：病情危重，汗出不止-亡陰、亡陽

戰(zhàn)汗：病情嚴(yán)重，全身戰(zhàn)栗，續(xù)之汗出

-疾病轉(zhuǎn)折點(diǎn)

無汗：身無汗出-陽虛津虧109-（三）問汗內(nèi)容28-

2表證辨汗：表證有汗-外感風(fēng)邪表證無汗-外感寒邪3局部辨汗

頭汗：汗出僅見頭部

——虛陽上越、濕熱、熱邪

半身汗：汗出僅見身之上、下、左、右一側(cè)

——邪氣阻絡(luò)

心胸汗：心胸部汗出過多

——心腎不交、心脾兩虛

手足心汗：汗出僅見手足心

——陰經(jīng)郁熱陽明熱盛中焦?jié)駸?10-2表證辨汗：表證有汗-外感風(fēng)邪29-三、問疼痛111-三、問疼痛30-（一）疼痛產(chǎn)生的病因病機(jī)感受外邪痰濁凝滯邪氣阻絡(luò)氣滯血瘀不通則痛

實(shí)證食積蟲積砂石積滯

陽氣不足經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)陰血虧虛不榮則痛

虛證

112-（一）疼痛產(chǎn)生的病因病機(jī)31-（二）問疼痛的性質(zhì)113-（二）問疼痛的性質(zhì)32-脹痛：疼痛作脹---氣滯走竄痛：痛勢走竄---氣滯刺痛：痛如錐刺---血瘀固定通：痛處固定---血瘀、寒濕隱痛：痛勢綿綿---正氣不足空痛：痛而空虛---氣血陰精不足冷痛：疼痛伴有寒冷感---寒邪、陽虛灼痛：疼痛伴有灼熱感---熱邪、陰虛絞痛：疼痛劇烈，痛如刀絞---有形實(shí)邪重痛：疼痛伴有沉重感---濕邪掣痛：抽掣牽扯而痛----筋脈失養(yǎng)、邪氣阻絡(luò)114-脹痛：疼痛作脹---氣滯33-（三）問疼痛的部位1頭痛根據(jù)頭痛部位，確定病在何經(jīng)：項(xiàng)背痛——太陽經(jīng)兩側(cè)頭痛——少陽經(jīng)前額痛——陽明經(jīng)巔頂痛——厥陰經(jīng)115-（三）問疼痛的部位1頭痛34-根據(jù)頭痛的性質(zhì)，確定病之虛實(shí)：頭部脹痛、刺痛、絞痛——實(shí)證

——六淫、痰濁、瘀血頭部空痛、隱痛——虛證

——?dú)庋澨?16-根據(jù)頭痛的性質(zhì)，確定病之虛實(shí)：35-2、胸痛屬心的病變——胸痹真心痛屬肺的病變——支飲肺熱肺癰肺癆

117-2、胸痛屬心的病變——胸痹36-3、脅痛與肝膽病變有關(guān)：----肝郁氣滯

肝膽濕熱

肝膽火盛

懸飲118-3、脅痛與肝膽病變有關(guān)：37-4、脘腹疼痛

部位劃分——大腹小腹少腹胃脘臨床病證——虛證：氣、血、陰、陽

實(shí)證：寒邪、熱邪、食積、氣滯、瘀血、蟲積等119-4、脘腹疼痛38-5背痛——督脈損傷感受風(fēng)寒風(fēng)濕阻絡(luò)6腰痛——腎虛、瘀血、寒濕7四肢痛——行痹--風(fēng)邪偏勝

著痹--濕邪偏勝

痛痹--寒邪偏勝

熱痹--熱邪偏勝8周身疼痛根據(jù)病程——新病--感受外邪久病--氣血虧虛120-5背痛——督脈損傷39-（四）問疼痛的鑒別要點(diǎn)寒

虛實(shí)熱121-（四）問疼痛的鑒別要點(diǎn)寒40-四、問頭身胸脅脘腹（一）頭暈：自覺旋轉(zhuǎn)，重者感受自身或景物旋轉(zhuǎn)——肝火上炎肝陽上亢痰濕內(nèi)阻瘀血阻絡(luò)（二）胸悶：

胸中有痞塞滿悶之感，亦稱胸痞——心血不足心血淤阻痰濕阻肺122-四、問頭身胸脅脘腹（一）頭暈：自覺旋轉(zhuǎn)，重者感受自身或景物（三）心悸：患者經(jīng)常自覺心跳、心慌、驚動(dòng)不安，不能自主的癥狀區(qū)別--驚悸：由驚而致心悸易驚，恐懼不安者怔忡：心跳劇烈上至心胸，下至臍腹者常見病證——營血虧虛陰虛火旺心陽虛心氣虛水氣凌心心血瘀阻（四）脅脹：脅一側(cè)或兩側(cè)脹滿不舒常見病證——肝氣郁結(jié)肝膽濕熱123-（三）心悸：患者經(jīng)常自覺心跳、心慌、驚動(dòng)不安，不能自主的癥（五）脘痞：

胃脘脹悶不舒

——飲食傷胃脾胃虛弱（六）腹脹：

自覺腹部痞塞不舒，如物支撐

——脾胃虛弱食積胃腸、鼓脹124-（五）脘痞：43-（七）身重：身體沉重酸困

——風(fēng)水、濕熱蘊(yùn)脾脾虛濕盛（八）麻木：

患者肌膚感覺減退甚則消失，亦稱“不仁”

——?dú)庋澨摳物L(fēng)內(nèi)動(dòng)痰瘀阻絡(luò)125-（七）身重：44-五、問耳目（一）問耳耳鳴：自覺耳內(nèi)鳴響——如潮-實(shí)證如蟬-虛證耳聾：不同程度聽力減退，甚則聽覺喪失

——腎精虧虛肝膽火盛熱阻清竅重聽：聽力減退，聲音重復(fù)——腎精虧虛痰濁上蒙風(fēng)襲耳竅126-五、問耳目（一）問耳45-（二）問目目癢——肝經(jīng)風(fēng)火上擾血虛目失濡養(yǎng)目痛——肝火上炎、風(fēng)熱上擾天行赤眼、陰虛火旺目?！?/p>

視物旋轉(zhuǎn)動(dòng)蕩，如坐舟船，或眼前有蚊蠅飛動(dòng)——虛、實(shí)目昏——視物昏暗模糊雀盲——

每至黃昏視物不清

——肝腎陰精歧視——

視物成二模糊不清

不足127-（二）問目46-六、問睡眠睡眠產(chǎn)生的機(jī)理《靈樞.口問》：“陽氣盡，陰氣盛，則目暝；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣?！?28-六、問睡眠睡眠產(chǎn)生的機(jī)理47-（一）失眠（不寐）概念：不易入睡，睡而易醒，甚則徹夜不眠者稱之失眠病證：

虛證——心腎不交心脾兩虛

實(shí)證——膽郁痰擾食滯胃脘129-（一）失眠（不寐）概念：不易入睡，睡而易醒，甚則48-（二）嗜睡概念：睡意濃濃，不由自主入睡病證：

虛證——心腎陽虛中氣不足正氣未復(fù)實(shí)證——痰濕困脾130-49-七、問飲食口味臨床意義：了解后天之本盛衰（一）口渴與飲水口不渴——津液未傷寒證、濕證口渴欲飲——外感溫?zé)岢跗陉柮鹘?jīng)證消渴病131-七、問飲食口味臨床意義：了解后天之本盛衰50-（二）口渴不欲飲

痰濕內(nèi)停濕熱內(nèi)蘊(yùn)熱入營分

水飲內(nèi)停

瘀血內(nèi)阻132-（二）口渴不欲飲51-（二）食欲與食量食欲減退

新病——正氣抗邪久病——脾胃虛弱濕邪困脾厭食：厭惡食物或惡聞食嗅生理——妊娠沖脈之氣上逆，胃失和降病理——食滯胃脘脾胃濕熱肝膽濕熱133-（二）食欲與食量52-消谷善饑：食欲過旺，多食易饑——胃火熾盛胃強(qiáng)脾弱饑不欲食：患者雖感饑餓，但不欲食或進(jìn)食不多——胃陰不足偏嗜食物：生理——偏嗜食物病理——偏嗜異物134-消谷善饑：食欲過旺，多食易饑53-（三）口味：

口中異常的味覺和氣味。

口淡--脾胃氣虛

口苦--火熱之證

口甜--濕熱之邪口咸--腎虛

口澀--陽熱偏盛

口粘膩--濕邪

口酸--消化不良肝胃不和135-（三）口味：54-小結(jié)1掌握里證汗出的表現(xiàn)和病機(jī)2掌握疼痛的特點(diǎn)與病機(jī)3了解疼痛的鑒別要點(diǎn)4問頭身胸脅脘腹不同部位所主病證5問耳目常見病證6寤寐產(chǎn)生的機(jī)理及內(nèi)容7問飲食口味在臨床上的意義及病證136-小結(jié)1掌握里證汗出的表現(xiàn)和病機(jī)55-復(fù)習(xí)思考題1何謂自汗、盜汗、絕汗、戰(zhàn)汗？2汗出的特點(diǎn)與病機(jī)各有哪些？3疼痛產(chǎn)生的病因與病機(jī)是什麼？4頭暈、腹脹、胸悶、耳鳴、目眩、雀盲、心悸、麻木、目痛常見的病證有哪些？5何謂失眠、嗜睡、消谷善饑、饑不欲食、便秘、泄瀉？6睡眠異常常見哪些病證？7飲與食異常常見病證有哪些？8不同口味各主何證？137-復(fù)習(xí)思考題1何謂自汗、盜汗、絕汗、戰(zhàn)汗？56-再見138-再見57-八、問二便大便的形成--大腸所司--脾

與排泄

胃

肝腎小便的形成

與排泄--膀胱所司--肺脾腎139-八、問二便大便的形成--大腸所司--脾58-（一）問大便正常大便：

便次——一日一次

便質(zhì)——成形不燥便感——排便通暢140-（一）問大便正常大便：59-1、便次異常便秘：便質(zhì)堅(jiān)硬，排便時(shí)間長，排便艱澀不暢。冷秘——陽虛寒凝熱秘——熱結(jié)腸道陰虛便秘——腸失濡潤

氣陰兩虛便秘——大腸傳導(dǎo)失司141-1、便次異常便秘：便質(zhì)堅(jiān)硬，排便時(shí)間長，60-泄瀉：便次增多，便質(zhì)稀薄，甚者如水樣便從臨床表現(xiàn)和病機(jī)可常見：◆寒泄◆熱泄◆痛泄◆滑泄◆食積泄◆五更泄142-泄瀉：便次增多，便質(zhì)稀薄，甚者61-2、便質(zhì)異常完谷不化：大便中含有較多未消化的食物。

——脾胃虛寒命門火衰溏結(jié)不調(diào)：大便干稀相兼?！斡羝⑻撈⑽柑撊跄撗悖捍蟊阒袏A有膿汁或血液。

——痢疾遠(yuǎn)血近血

143-2、便質(zhì)異常完谷不化：大便中含有較多未消化的食物。62-3、便感異常肛門灼熱：排便時(shí)肛門有灼熱感

——濕熱內(nèi)阻里急后重：腹痛窘迫，時(shí)時(shí)欲便，肛門重墜排便不爽——痢疾、濕熱下注排便不爽：排便滯澀，有難盡之感

——濕熱內(nèi)蘊(yùn)肝脾不和傷食泄瀉滑泄失禁：大便滑出，不能控制----脾腎虛衰肛門氣墜：肛門下墜，甚則脫肛——中氣下陷144-3、便感異常肛門灼熱：排便時(shí)肛門有灼熱感63-（二）問小便正