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文檔簡介
G8DG8D概述G8D課程的目標(biāo)G8D過程概述G8D過程介紹G8D課程總結(jié)1G8D概述G8D是福特公司解決問題的標(biāo)準(zhǔn)方法。由8個(gè)步驟和一個(gè)準(zhǔn)備步驟組成。這些步驟用來客觀地確定、定義和解決問題并防止相似問題的再次發(fā)生。2G8D課程的目標(biāo)完成本課程后,參加本課程的人員能夠:描述G8D過程的每一個(gè)步驟。作為G8D成員有效地參加到工作中去。幫助福特達(dá)到其通過卓越的產(chǎn)品和顧客滿意度成為世界領(lǐng)先的汽車制造商的目標(biāo)3G8D過程概述D0準(zhǔn)備G8D過程。根據(jù)現(xiàn)象評估8D過程是否需要。如果有必要,采取緊急反應(yīng)行動來保護(hù)顧客,并開始8D過程。D1建立小組。建立一個(gè)小組來解決問題和執(zhí)行修正計(jì)劃,小組成員應(yīng)具有過程和/或產(chǎn)品知識、分配的時(shí)間、權(quán)威和需要的技能。D2描述問題。通過‘什么出現(xiàn)什么問題’來描述內(nèi)部/外部的問題,用量化的術(shù)語細(xì)化問題。4G8D過程概述(續(xù))D3開發(fā)臨時(shí)控制行動。定義、驗(yàn)證和執(zhí)行臨時(shí)控制行動以將問題的影響同內(nèi)部和外部的顧客隔離開。臨時(shí)行動將執(zhí)行到永久修正計(jì)劃采用為止。證實(shí)臨時(shí)行動的有效性.。D4定義、驗(yàn)證根本原因和問題逃出點(diǎn)。通過測試每一個(gè)根本原因?qū)栴}描述來隔離和驗(yàn)證根本原因。同時(shí)隔離和驗(yàn)證根本原因的影響能在過程中被檢測和控制的地方。5G8D過程概述(續(xù))D5根據(jù)根本原因和問題逃出點(diǎn)選取和驗(yàn)證永久修正計(jì)劃。選取最佳的的永久修正行動來去除根本原因。同時(shí)也選取最佳的永久修正行動來控制根本原因的影響。驗(yàn)證執(zhí)行兩個(gè)決定是有效的并且不會引起不需要的影響。D6執(zhí)行和驗(yàn)證永久修正行動。計(jì)劃和執(zhí)行選取的永久修正行動。去除臨時(shí)行動。驗(yàn)證永久修正行動并監(jiān)控長期的效果。6G8D過程概述(續(xù))D7防止問題再次發(fā)生。修改必需的系統(tǒng)包括政策、程序等來防止同一或相似問題的再發(fā)生。如果需要對系統(tǒng)改進(jìn)提出建議,并將學(xué)到的技術(shù)教訓(xùn)形成文件。D8表彰個(gè)人和小組的貢獻(xiàn)完成小組的經(jīng)驗(yàn)。真誠地表彰小組和個(gè)人的貢獻(xiàn)。7D0準(zhǔn)備G8DD0概述執(zhí)行緊急反應(yīng)計(jì)劃來保護(hù)顧客。評審使用標(biāo)準(zhǔn)以確保執(zhí)行G8D是合適的。目標(biāo)選取、驗(yàn)證、執(zhí)行和證實(shí)緊急反應(yīng)行動。確定是否需要G8D來解決問題。描述評估問題/檢測表的功能。解釋G8D軟件的功能。8D0準(zhǔn)備G8D為什么要為G8D過程作準(zhǔn)備G8D的過程是很精深的??赡苌婕按罅康臅r(shí)間、人員和資源。當(dāng)然也會浪費(fèi)大量的時(shí)間、人員和資源,如果使用G8D過程是不合適的。G8D的使用標(biāo)準(zhǔn)幫助判別使用G8D過程是合適的。如果不使用G8D的標(biāo)準(zhǔn)來判定是否使用G8D,那么,您可能用精深的過程來解決每一個(gè)單一的問題。福特公司的最終目標(biāo)是在卓越的產(chǎn)品和顧客滿意度方面居于行業(yè)領(lǐng)先。D0允許執(zhí)行(ERA)來保護(hù)顧客。ERA也是保持顧客滿意度和達(dá)到我們目標(biāo)的重要部分。9D0準(zhǔn)備G8D緊急反應(yīng)行動(ERA)緊急反應(yīng)行動是在決定是否采用G8D時(shí)用來保護(hù)顧客和受影響的各方的任何行動。顧客是經(jīng)歷癥狀的一個(gè)人、組織或駕駛員。例如,一個(gè)駕駛員由于空調(diào)問題將車開來維修,駕駛員就是顧客。受影響的各方是指將被癥狀影響的人、組織或駕駛員。例如,處理空調(diào)保修的服務(wù)人員是受影響的各方。10D0準(zhǔn)備G8D通常由由領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)(對對問題題負(fù)責(zé)責(zé)和授授權(quán)解解決問問題的的人))決定定是否否執(zhí)行行ERA。有有時(shí)時(shí),,ERA可能能在在量量化化數(shù)數(shù)據(jù)據(jù)收收到到前前執(zhí)執(zhí)行行。。在在任任何何情情況況下下都都需需要要評評估估是是否否需需要要ERA。。有時(shí)時(shí)需需要要不不止止一一個(gè)個(gè)ERA來完完全全保保護(hù)護(hù)我我們們的的顧顧客客。。例例如如,,一一個(gè)個(gè)ERA用來來保保護(hù)護(hù)顧顧客客,,另另一一個(gè)個(gè)用用來來保保護(hù)護(hù)他他們們免免受受第第一一11D0準(zhǔn)備備G8D緊急急反反應(yīng)應(yīng)行行動動的的選選擇擇和和核核實(shí)實(shí)為確確保保ERA能保保護(hù)護(hù)顧顧客客,,需需要要驗(yàn)驗(yàn)證證ERA。。當(dāng)您您驗(yàn)驗(yàn)證證ERA時(shí),,要要在在行行動動執(zhí)執(zhí)行行前前證證明明ERA能夠夠保保護(hù)護(hù)顧顧客客并并不不會會產(chǎn)產(chǎn)生生新新的的問問題題。。可以以在在非非生生產(chǎn)產(chǎn)產(chǎn)產(chǎn)品品上上驗(yàn)驗(yàn)證證ERA,,例如如樣樣件件或或計(jì)計(jì)算算機(jī)機(jī)模模擬擬計(jì)計(jì)算算。。驗(yàn)驗(yàn)證證可可以以包包括括::試驗(yàn)驗(yàn)和和演演示示。。比較較新新的的行行動動和和已已驗(yàn)驗(yàn)證證過過的的相相似似行行動動。。在發(fā)發(fā)布布前前回回顧顧最最近近的的設(shè)設(shè)計(jì)計(jì)文文件件((程程序序、、政政策策、、規(guī)規(guī)范范等等))。。ERA可能能很很難難用用測測量量驗(yàn)驗(yàn)證證,,因因?yàn)闉樗鞘且砸猿3WR識為為基基礎(chǔ)礎(chǔ)。。例例如如,,如如果果將將受受到到影影響響的的產(chǎn)產(chǎn)品品停停止止發(fā)發(fā)運(yùn)運(yùn),,那那么么顧顧客客就就不不會會再再經(jīng)經(jīng)歷歷癥癥狀狀。。12D0準(zhǔn)備備G8DERA的執(zhí)執(zhí)行行和和證證實(shí)實(shí)::選擇擇和和驗(yàn)驗(yàn)證證并并執(zhí)執(zhí)行行了了ERA后,,必必須須證證實(shí)實(shí)ERA能夠夠起起作作用用。。證證實(shí)實(shí)就就是是提提供供正正在在進(jìn)進(jìn)行行中中的的證證據(jù)據(jù)證證明明ERA達(dá)到到了了目目的的并并且且沒沒有有引引起起新新的的問問題題。。到達(dá)達(dá)顧顧客客前前的的驗(yàn)驗(yàn)證證::試驗(yàn)驗(yàn)檢測測觀察察關(guān)于于產(chǎn)產(chǎn)品品和和過過程程的的檢檢測測顧客客驗(yàn)驗(yàn)證證包包括括顧顧客客反反饋饋。。佩佩恩恩特特((Paynter)圖可可以以用用來來證證實(shí)實(shí)ERA。。13D0準(zhǔn)備G8DG8D的適用標(biāo)標(biāo)準(zhǔn):癥狀已被被定義和和量化G8D的用戶已已經(jīng)經(jīng)歷歷癥狀并并且受影影響的各各方已經(jīng)經(jīng)被確定定量化的測測量結(jié)果果表明有有性能差差異存在在和/或或癥狀的的優(yōu)先((嚴(yán)重度度、緊急急、成長長)使G8D過程成為為正當(dāng)。。原因不知知道管理層想想要找出出根本原原因并預(yù)預(yù)防再次次發(fā)生癥狀的復(fù)復(fù)雜性超超出了個(gè)個(gè)人能解解決的范范圍如果六個(gè)個(gè)標(biāo)準(zhǔn)都都滿足了了并且沒沒有其它它的G8D小組正在在解決相相同或相相似的問問題,需需要開始始G8D。。14D0準(zhǔn)備G8DG8D的適用標(biāo)標(biāo)準(zhǔn):癥狀—問問題G8D過程區(qū)別別了癥狀狀和問題題。適用用標(biāo)準(zhǔn)的的大部分分是癥狀狀。沒有有癥狀,,不會知知道有問問題。癥狀是一一個(gè)顯示示存在一一個(gè)或多多個(gè)問題題的可測測量的事事件或結(jié)結(jié)果。這這個(gè)事件件的后果果必須被被一個(gè)或或多個(gè)顧顧客經(jīng)歷歷。問題是指指同期望望有偏差差或任何何由未知知原因引引起的有有害的后后果。癥狀是問問題的顯顯示15D0準(zhǔn)備G8D量化癥狀狀:只有癥狀狀才能被被測量和和量化。。當(dāng)癥狀不不能被測測量時(shí),,可能沒沒有足夠夠的信息息和有效效的理由由來執(zhí)行行G8D。。量化可能能來自于于現(xiàn)有的的數(shù)據(jù),,如保修修,保修修費(fèi)用或或顧客滿滿意度調(diào)調(diào)查。在其它情情況下,,小組可可能不得得不開發(fā)發(fā)可測量量的方法法來量化化癥狀。。有許多工工具來量量化癥狀狀,如佩佩恩特圖圖(Paynter)、趨勢圖(Trend)、、帕特圖(Pareto)在量化癥癥狀前,,需考慮慮問題的的嚴(yán)重性性。如果果情況嚴(yán)嚴(yán)重,執(zhí)執(zhí)行ERA,,然后收集集量化數(shù)數(shù)據(jù)。16評估用問問題/檢檢查表用于評估估的問題題可以幫幫助G8D小組決定定G8D的每一步步是否完完成。評評估用的的問題用用來:讓小組和領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)以任務(wù)務(wù)為中心提供質(zhì)量擔(dān)擔(dān)保檢查作為高級的的組織者在過程中進(jìn)進(jìn)行臨時(shí)檢檢查確定需要什什么資源和和何時(shí)需要要完成G8D的檢查表手手冊17D0準(zhǔn)備G8D總結(jié):使用G8D適用標(biāo)準(zhǔn)來來決定是否否需要G8D過程來解決決問題選擇、驗(yàn)證證、執(zhí)行和和證實(shí)ERA在G8D的每一步用用評估問題題來確認(rèn)您您準(zhǔn)備移動動到下一步步解釋G8D軟件的主要要功能關(guān)鍵點(diǎn)D0的目的是評評估是否需需要G8D過程。如果果需要的話采采取ERA來保護(hù)顧客。。18D1建立小組概述:D1過程的中心是是建立解決問問題和執(zhí)行修修正行動所需需的小組并開開始小組建立立過程目的:描述建立小組組的方針描述小組的角角色、角色的的功能和它們們是怎樣執(zhí)行行的解釋小組操作作程序的三個(gè)個(gè)要素描述小組配合合的特性19D1建立小組為什么要建立立小組“D1建立小組”為為G8D過程的真正開開始。D1的目的是組織織一組具有所所需特征和動動力的人員員來解決問題題建立小組是G8D過程的基本部部分。極少有有一個(gè)人具有有所有需要的的資源、資料料和技能來解解決一個(gè)復(fù)雜雜的問題。另另一方面,一一組合適的人人員能夠包括括所有必須的的資源和聚集集每一個(gè)人所所具有的技能能。20D1建立小組確定小組成員員時(shí)應(yīng)考慮:將人數(shù)限制在在4-10人人。選取具有恰當(dāng)當(dāng)?shù)募寄?、知知識、資源、、權(quán)威等的人人員。確保代代表顧客的觀觀點(diǎn)并使小組組成員知道他他們?yōu)槭裁幢槐贿x取參加。。選取合適的復(fù)復(fù)合資格。根據(jù)需要變更更小組成員。。21D1建立小組小組角色:G8D小組一旦建立立,小組成員員需要盡可能能有效地工作作。G8D過程依靠每一一位小組成員員的努力來達(dá)達(dá)到小組的目目標(biāo)。每位小組成員員扮演一個(gè)角角色。每一個(gè)角色集集中在功能上上而不是每一一個(gè)成員,這這可以幫助小小組保持集中中在過程上和和有效工作。。并且不會因因?yàn)閭€(gè)人之間間的差異而受受牽制。G8D小組共有七種種角色22D1建立小組領(lǐng)導(dǎo):行使職權(quán)來執(zhí)執(zhí)行小組的建建議。同小組一起評評審評估問題題表格同小組一起設(shè)設(shè)置目標(biāo)和任任務(wù)負(fù)責(zé)人:制定會議和小小組活動的日日程監(jiān)控按照日程程的進(jìn)展時(shí)間管理員::管理小組的時(shí)時(shí)間給每每一一個(gè)個(gè)日日程程分分配配時(shí)時(shí)間間記錄錄負(fù)負(fù)責(zé)責(zé)人人的的總總結(jié)結(jié)23D1建立立小小組組抄寫寫員員::在會會議議中中重重新新敘敘述述和和記記錄錄小小組組的的決決定定使小小組組的的決決定定可可見見管理理小小組組的的文文件件記錄錄員員::書寫寫和和分分發(fā)發(fā)會會議議紀(jì)紀(jì)要要為小小組組提提供供管管理理支支持持確保保每每一一個(gè)個(gè)小小組組成成員員都都有有機(jī)機(jī)會會做做貢貢獻(xiàn)獻(xiàn)24D1建立立小小組組協(xié)調(diào)調(diào)員員::集中中于于小小組組維維護(hù)護(hù)同小小組組一一起起工工作作解解決決沖沖突突在每每個(gè)個(gè)G8D階段段提提出出建建議議成員員::找出出答答案案執(zhí)行行行行動動25D1建立立小小組組小組組操操作作程程序序::除了了小小組組的的角角色色以以外外,,操操作作程程序序也也幫幫助助小小組組有有效效地地工工作作,,操操作作程程序序可可以以最最小小化化許許多多人人一一起起工工作作時(shí)時(shí)可可能能發(fā)發(fā)生生的的人人與與人人之之間間的的問問題題。。小組協(xié)作作:在D1階段建立立小組的的一個(gè)主主要原因因是為了了達(dá)到協(xié)協(xié)作。協(xié)協(xié)作在整整個(gè)小組組的輸出出大于輸輸入時(shí)發(fā)發(fā)生。在在小組系系統(tǒng)里,,目標(biāo)是是讓輸出出大于輸輸入。協(xié)作的小小組能夠夠勝過更更有技能能、具有有更多更更好資源源的竟?fàn)帬幷?,一一個(gè)協(xié)作作的小組組應(yīng)該::一個(gè)協(xié)作作并具有有合適的的技術(shù)技技能的小小組能夠夠解決具具有最有有優(yōu)秀小小組成員員的小組組所不能能解決的的問題小組的成成員相似似將更令令人愉快快,但這這不是達(dá)達(dá)到小組組協(xié)作的的基礎(chǔ)。。最重要要的是小小組成員員相互尊尊重和信信任。26D2描述問題題為什么要要描述問問題:要想成為為一個(gè)有有效的問問題解決決者,必必須在采采取行動動前知道道盡可能能多的關(guān)關(guān)于問題題的描述述。D2階段以在在手邊的的問題為為中心避避免低效效率:盡可能準(zhǔn)準(zhǔn)確地定定義問題題作為問題題描述的的數(shù)據(jù)庫庫驅(qū)動余下下的G8D過程在D2階段的任任何不清清楚和不不準(zhǔn)確都都會導(dǎo)致致小組得得到錯誤誤的原因因和采取取錯誤的的修正行行動27D2描述問問題觀察和和結(jié)論論:當(dāng)描述述問題題時(shí),,是做做觀測測或是是做結(jié)結(jié)論??這兩兩者之之間區(qū)區(qū)別非非常大大。觀觀察力力類型型對于于小組組能夠夠解決決的問問題影影響非非常大大。準(zhǔn)準(zhǔn)確地地定義義和描描述問問題的的關(guān)鍵鍵是做做觀察察并在在收集集和檢檢查了了所有有的信信息后后才能能作結(jié)結(jié)論。。從觀測測到結(jié)結(jié)論的的流向向就像像單行行道街街,看看起來來不能能返回回。一一旦結(jié)結(jié)論達(dá)達(dá)到了了,對對大多多數(shù)人人來說說從新新檢查查是極極端困困難的的。作作為問問題的的解決決者,,您必必須認(rèn)認(rèn)識到到您在在路的的哪一一邊并并在合合適的的時(shí)候候跨過過線。。28D2描述問題怎樣描述問問題問題陳述問題描述問題陳述問題陳述是是確定未知知原因引起起的問題的的對象和缺缺陷的簡單單、簡明的的陳述。怎樣進(jìn)行問問題陳述識別對象和和缺陷(問問“什么出出現(xiàn)了什么么問題”))“什么問題題”是缺陷陷“什么除了了問題”是是對象問‘什么除除了什么問問題’能夠夠幫助小組組以問題陳陳述所需的的兩個(gè)基本本要素為中中心(對象象和缺陷))。29D2描述問題用重復(fù)的為為什么技術(shù)術(shù)精煉對象象和缺陷一旦對象和和缺陷建立立了,下一一步是精煉煉它們問“那個(gè)對對象為什么么出現(xiàn)那個(gè)個(gè)缺陷”來來精煉初步步的問題繼續(xù)問“為為什么”直直到不能肯肯定回答。。如果原因因未知并且且需要找到到根本原因因,最后一一個(gè)對象和和缺陷就是是問題陳述述再三地問““那個(gè)對象象為什么出出現(xiàn)那個(gè)缺缺陷”的過過程稱為重重復(fù)問為什什么技巧30D2描述問題問題描述問題描述按按照問題是是什么和問問題不是什什么定義問問題的邊邊界問題陳述提提供基本事事實(shí),而問問題描述提提供需要的的細(xì)節(jié)來找找出根本原原因問題描述幫幫助小組縮縮小研究的的范圍使用是/不不是表格31D3開發(fā)臨時(shí)控控制行動((ICA)D3開發(fā)直到永永久修正計(jì)計(jì)劃執(zhí)行以以前使用的的臨時(shí)控制制計(jì)劃。ICA將問題的影影響同內(nèi)部部和外部的的顧客隔開開。在D3,ICA必須被驗(yàn)證證。目標(biāo):定義和解釋釋臨時(shí)控制制行動的特特征區(qū)分驗(yàn)證和和證實(shí)解釋怎樣驗(yàn)驗(yàn)證ICA解釋怎樣證證實(shí)ICA32D3開發(fā)臨時(shí)控控制行動((ICA)為什么要開開發(fā)ICAICA幫助在有問問題的情況況下保持和和建立顧客客滿意度。。開發(fā)ICA時(shí):有時(shí)間讓G8D小組找到問問題的根本本原因保護(hù)消費(fèi)者者免受問題題的影響從時(shí)間、質(zhì)質(zhì)量和成本本方面來控控制問題ICA在永久修正正行動(PCA)執(zhí)行前用來來將內(nèi)部和和外部顧客客和問題的的影響隔開開。33D3開發(fā)臨時(shí)控控制行動((ICA)ICA在根本原因因知道前用用來保護(hù)顧顧客。如果果根本原因因已知或者者ERA能夠繼續(xù)可可靠保護(hù)顧顧客,ICA可以不需要要。ICA是針對問題而不是針對對根本原因。開發(fā)ICA的四個(gè)步驟驟:選擇ICA驗(yàn)證ICA執(zhí)行ICA證實(shí)ICA34D3開發(fā)臨時(shí)時(shí)控制行行動(ICA))什么是ICA::ICA是保護(hù)顧顧客免受受一個(gè)或或多個(gè)問問題的癥癥狀影響響的任何何行動。。ICA::處理問題題的癥狀狀在執(zhí)行前前驗(yàn)證有有效性在執(zhí)行過過程中監(jiān)監(jiān)控形成文件件被PCA取代增加過程程/操作作的成本本35D3開發(fā)臨時(shí)時(shí)控制行行動(ICA))第一步::選擇ICA因?yàn)镮CA會增加成成本,在在選擇ICA前要仔細(xì)細(xì)考慮。。問下面面的問題題來決定定是否需需要ICA::根據(jù)D2階段的數(shù)數(shù)據(jù),ICA是否需要要D0階段的ERA能否改進(jìn)進(jìn)是否肯定定根本原原因是什什么,能能否執(zhí)行行直接、、永久的的修正是否需要要時(shí)間來來決定問問題的根根本原因因36D3開發(fā)臨時(shí)時(shí)控制行行動(ICA))用下面的的結(jié)果幫幫助決定定是否需需要ICA如果顧客客需要和和能夠被被保護(hù),,采取ICA如果需要要時(shí)間來來決定根根本原因因,采取取ICA如果根本原因因已知,采取取永久的修正正而不是ICA。如果需要ICA,需要選擇最好好的ICA,選擇ICA時(shí):建立選擇標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)分析執(zhí)行ICA的好處分析執(zhí)行ICA的風(fēng)險(xiǎn)選擇能夠最佳佳平衡好處和和風(fēng)險(xiǎn)的ICA。執(zhí)行的ICA必須保護(hù)顧客客并且不會產(chǎn)產(chǎn)生新的問題題。當(dāng)然,單單獨(dú)一個(gè)ICA可能不夠。可可能需要采采取一個(gè)以上上的ICA以完全保護(hù)顧顧客37D3開發(fā)臨時(shí)控制制行動(ICA)第二步:驗(yàn)證證ICAICA是保護(hù)顧客的的任何行動。。但是,在執(zhí)執(zhí)行ICA前需要驗(yàn)證ICA能夠起作用。。當(dāng)驗(yàn)證ICA時(shí);在執(zhí)行前,證證明ICA將防止顧客免免受問題的影影響提供前后的比比較證明ICA將不會產(chǎn)生任任何新的問題題38D3開發(fā)臨時(shí)控制制行動(ICA)驗(yàn)證的方法法:試驗(yàn)演示比較ICA和以被證實(shí)的的相似行動評審設(shè)計(jì)發(fā)布布前的文件如如政策、程序序、圖紙和規(guī)規(guī)范等可能時(shí),進(jìn)行行試運(yùn)行。39D3開發(fā)臨時(shí)控制制行動(ICA)執(zhí)行ICA執(zhí)行ICA的重要部分是是計(jì)劃怎樣執(zhí)執(zhí)行ICA。執(zhí)行ICA時(shí):遵循管理循環(huán)環(huán)創(chuàng)立行動計(jì)劃劃管理循環(huán)是做做決定和有效效執(zhí)行的過程程。管理循環(huán)環(huán)中的步驟是是:計(jì)劃-決定哪哪些行動必須須在目標(biāo)完成成日期前完成成以達(dá)到目標(biāo)標(biāo)做-執(zhí)行計(jì)劃劃監(jiān)測-記錄執(zhí)執(zhí)行的結(jié)果行動-評估結(jié)結(jié)果40D3開發(fā)臨時(shí)控制制行動(ICA)管理循環(huán)是一一個(gè)無限的過過程,一旦評評估了結(jié)果,,又回到計(jì)劃劃階段考慮怎怎樣改進(jìn)結(jié)果果或者開始工工作下一個(gè)目目標(biāo)。證實(shí)ICA執(zhí)行ICA后,需要進(jìn)行行證實(shí)。證實(shí)實(shí)用來證明ICA滿足要求并且且沒有產(chǎn)生新新的問題。41D3開發(fā)臨時(shí)控制制行動(ICA)證實(shí)有兩種形形式:到達(dá)顧客前證證實(shí)。在暴露露給顧客前和和成功驗(yàn)證之之后,證明行行動在起作用用的證實(shí)。包包括試驗(yàn)、觀觀測、和其他他質(zhì)量檢測。。顧客證實(shí)。來來自于顧客的的證明ICA正在起作用的的證實(shí)。42D3開發(fā)臨時(shí)控制制行動(ICA)總結(jié):定義和解釋ICA的特征區(qū)別驗(yàn)證和證證實(shí)解釋怎樣驗(yàn)證證ICA解釋怎樣證實(shí)實(shí)ICA關(guān)鍵點(diǎn):D3的目的是定義義、驗(yàn)證、執(zhí)執(zhí)行和證實(shí)ICA。ICA是在PCA執(zhí)行前保護(hù)顧顧客不受問題題的影響執(zhí)行ICA可以給小組時(shí)時(shí)間在根本原原因的水平上上解決問題43D4定義和驗(yàn)證根根本原因和問問題逃出點(diǎn)概述:D4根據(jù)問題描述述測試每一個(gè)個(gè)根本原因從從而隔離和驗(yàn)驗(yàn)證根本原因因隔離和驗(yàn)證過過程中根本原原因的影響能能夠被檢測和和控制的地方方目標(biāo):使用問題解決決過程和工作作表來識別問問題的根本原原因識別問題逃出出點(diǎn)驗(yàn)證根本原因因和問題逃出出點(diǎn)44D4定義和驗(yàn)證根根本原因和問問題逃出點(diǎn)為什么么定義義和驗(yàn)驗(yàn)證根根本原原因找出根根本原原因是是解決決任何何問題題的最最重要要部分分。當(dāng)當(dāng)確定定了根根本原原因后后,才才能在在最基基本的的水平平上解解決問問題。。確定根根本原原因也也許會會花時(shí)時(shí)間,,但從從長期期來看看更有有效地地利用用了時(shí)時(shí)間:不用一一個(gè)接接一個(gè)個(gè)地提提供““快速速修正正”。。不必必浪浪費(fèi)費(fèi)時(shí)時(shí)間間在在危危險(xiǎn)險(xiǎn)的的控控制制上上。。不必必常常常常重重新新建建立立顧顧客客滿滿意意度度。。只需需解解決決問問題題一一次次。其他他的的員員工工和和G8D小組組可可以以從從中中學(xué)學(xué)到到東東西西,,以以使使他他們們能能夠夠在在問問題題發(fā)發(fā)生生前前防防止止問問題題。。在在D4階段段的的工工作作是是G8D過程程的的核核心心。。在在此此階階段段中中心心從從觀觀測測改改變變到到結(jié)結(jié)論論。。45D4定義義和和驗(yàn)驗(yàn)證證根根本本原原因因和和問問題題逃逃出出點(diǎn)點(diǎn)什么是根根本原因因人們常常?;煜肆薌8D過程中討討論的不不同類型型的原因因??赡茉蛞颍涸谠蚪Y(jié)果果圖上被被確定的的描述一一種結(jié)果果可能發(fā)發(fā)生的任任何原因因最有可能能原因::以可得得到的數(shù)數(shù)據(jù)為基基礎(chǔ),最最能描述述問題的的原因根本原因因:驗(yàn)證證過的解解釋問題題的原因因。通過過讓問題題來和去去來主動動和被動動驗(yàn)證D4過程能夠夠幫助慢慢慢減小小調(diào)查能能夠驗(yàn)證證的根本本原因的的范圍46D4定義和驗(yàn)驗(yàn)證根本本原因和和問題逃逃出點(diǎn)確定根本本原因怎樣確定根根本原因評審問題描描述(是/不是分析析)完成變化-引起情況況的比較分分析展開根本原原因推測針對問題描描述的試驗(yàn)驗(yàn)推測驗(yàn)證了最有有可能原因因后才能得得到根本原原因47D4定義和驗(yàn)證證根本原因因和問題逃逃出點(diǎn)問題解決工工作表問題解決工工作表是用用來幫助確確定根本原原因的基本本工具。幫幫助集中努努力和管理理和解釋收收集的信息息。共有四四頁:問題描述比較分析根本原因理理論根本原因理理論試運(yùn)行行48D4定義和驗(yàn)證證根本原因因和問題逃逃出點(diǎn)問題情況的的類型:變化-引起起情況是指產(chǎn)品或或過程與預(yù)預(yù)期的性能能水平有偏偏差的情況況。性能上上的變化可可能逐步、、或突然發(fā)發(fā)生,也可可能是間歇歇的、不可可預(yù)測的或或不穩(wěn)定的的。從未到達(dá)的的情況是指新的事事件的發(fā)生生或想要的的性能水平平未達(dá)到。。所有的問題題都可歸入入這兩類。。怎樣確定定根本原因因可能取決決于問題的的情況。從從未達(dá)到的的情況可以以不用比較較分析49D4定義和驗(yàn)證證根本原因因和問題逃逃出點(diǎn)第一步:評評審問題描描述為了確定根根本原因,,首先評審審問題描述述問題描述是是根據(jù)什么么、哪里、、何時(shí)和多多大來描述述問題的。。所有是/不不是的答案案必須是事事實(shí)。所有有在在是是/不不是是欄欄的的比比較較資資料料應(yīng)應(yīng)該該在在范范疇疇、、形形狀狀、、形形式式、、功功能能和和組組成成上上是是相相似似的的。。所有有的的資資料料必必須須在在根根本本原原因因確確認(rèn)認(rèn)前前收收集集。。在進(jìn)進(jìn)行行下下一一步步之之前前,,必必須須確確保保上上述述的的要要素素是是真真實(shí)實(shí)的的。??伎紤]慮完完成成是是/不不是是表表格格得得到到的的任任何何新新的的信信息息。。50D4定義和驗(yàn)證根根本原因和問問題逃出點(diǎn)第二步:完成成比較分析完成問題描述述評審后,可可以開始比較較分析。在D2階段完成了問問題描述后,,減少了調(diào)查查的范圍。比比較分析減少少了用來決定定根本原因必必須考慮的可可能性。為了完成比較較分析,比較較每一個(gè)與是是相應(yīng)的或相相對的不是在問題解決工工作表的比較較分析部分不同欄里列出所有的的差別。51D4定義和驗(yàn)證根根本原因和問問題逃出點(diǎn)考慮在不同欄列出的所有差差別并尋找變變化問“對這個(gè)差差異改變了什什么”并非每一個(gè)差差異都有相應(yīng)應(yīng)的改變在變化欄列出出所有的改變變查看改變發(fā)生生的日期??煽赡芟恍┬﹩栴}開始后后發(fā)生的變化化考慮人、機(jī)器器、材料、方方法、測量或或環(huán)境。如果是改變引引起的問題,,根本原因一一定是與一個(gè)個(gè)或多個(gè)已經(jīng)經(jīng)被確定的變變化相關(guān)的改改變?,F(xiàn)在還沒有從從觀測階段向向前移動。在在比較分析中中的任何信息息必須是事實(shí)實(shí),不能是意意見。52D4定義和驗(yàn)證根根本原因和問問題逃出點(diǎn)第三步:開發(fā)發(fā)根本原因推推測在縮小了可能能的根本原因因的范圍后,,分析問題是是怎樣發(fā)生的的。推測就是是改變可能引引起問題的方方式的敘述用頭腦風(fēng)暴的的技術(shù)來產(chǎn)生生意見問“改變怎樣樣產(chǎn)生問題””對一種變化至至少列出一種種推測在工作表上單單獨(dú)列出每一一個(gè)推測列出每一種可可能性,不論論有多奇怪或或多不可能先從最簡單的的一個(gè)變化/一個(gè)推測開開始要明確,不要要使用質(zhì)量差或不工作等一般性的詞詞語。53D4定義和驗(yàn)證根根本原因和問問題逃出點(diǎn)第四步步:試試驗(yàn)推推測精密地地針對對是/不是是數(shù)據(jù)據(jù)評估估一個(gè)個(gè)推測測試驗(yàn)最最有可可能的的推測測試驗(yàn)每每一個(gè)個(gè)推測測的似似乎有有理性性而不不是不不太可可能性性。是一個(gè)個(gè)排除除的過過程試圖測測試每每一個(gè)個(gè)推測測的發(fā)發(fā)生能能否引引起問問題,,不是是解釋釋在將將來可可能會會發(fā)生生54D4定義和和驗(yàn)證證根本本原因因和問問題逃逃出點(diǎn)點(diǎn)通過下下述步步驟來來測試試推測測問“推推測是是否解解釋是/不不是數(shù)據(jù)””。如如果是是,如如何解解釋??針對每每一組組是/不不是數(shù)據(jù)測測試推推測如果推推測完完全解解釋了了在是是中發(fā)發(fā)生的的問題題但從從未發(fā)發(fā)生在在不是是中。。放一一個(gè)‘‘+’’在問問題解解決工工作表表試運(yùn)運(yùn)行部部分的的合適適地方方。如果不不能解解釋是是中的的問題題放一一個(gè)‘‘-’’如果能能夠解解釋問問題,,但是是不能能解釋釋為什什么,,放‘‘?’’先測試試簡單單的推推測,,最后后測試試復(fù)雜雜或相相互作作用的的推測測。55D4定義和和驗(yàn)證證根本本原因因和問問題逃逃出點(diǎn)點(diǎn)根本原原因必必須解解釋所所有已已知的的資料料。任何通通過試試運(yùn)行行的推推測是是最可可能的的原因因。如果只有有一個(gè)推推測通過過了試運(yùn)運(yùn)行,驗(yàn)驗(yàn)證這個(gè)個(gè)推測是是根本原原因。如果有多多個(gè)推測測通過了了試運(yùn)行行,收集集和分析析不確定定推測漏漏掉的資資料并重重新檢查查資料來來解決不不確定。。如果另外外的資料料顯示推推測不能能完全解解釋為什什么會發(fā)發(fā)生是中中的情況況而不會會發(fā)生不不是中的的情況,,不考慮慮。如果不能能收集其其他信息息,驗(yàn)證證其他的的推測。。先開始始具有最最多加號號的推測測。最能能解釋是/不是是數(shù)據(jù)的推推測為最最可能的的原因。。56D4定義和驗(yàn)驗(yàn)證根本本原因和和問題逃逃出點(diǎn)驗(yàn)證根本本原因確定了最最可能原原因后,,驗(yàn)證它它引起了了問題。。驗(yàn)證是是用來確確認(rèn)已經(jīng)經(jīng)確定了了根本原原因的所所需的證證據(jù)。驗(yàn)證可以以主動和和被動進(jìn)進(jìn)行被動驗(yàn)證證是通過過觀察進(jìn)進(jìn)行在沒有改改變時(shí),,尋找根根本原因因的存在在如果不能能證明根根本原因因的存在在,那么么這個(gè)確確定的原原因可能能不是根根本原因因。主動驗(yàn)證證通過模模擬根本本原因來來完成執(zhí)行和去去處根本本原因來來使問題題發(fā)生和和消除“來”和和“去””都是確確認(rèn)根本本原因的的基本試試驗(yàn)57D4定義和驗(yàn)驗(yàn)證根本本原因和和問題逃逃出點(diǎn)確定和驗(yàn)驗(yàn)證問題題逃出點(diǎn)點(diǎn)。確定了根根本原因因后,需需要確定定問題逃逃出點(diǎn)。。理解問題題是怎樣樣逃出而而到達(dá)了了顧客和和確定問問題逃出出點(diǎn)。評審過程程流程圖圖,集集中在過過程中根根本原因因發(fā)生點(diǎn)點(diǎn)。是否存在在控制系系統(tǒng)來檢檢測問題題。如果控制制點(diǎn)能夠夠發(fā)現(xiàn)問問題,控控制點(diǎn)就就是被驗(yàn)驗(yàn)證的逃逃出點(diǎn)。。58D4定義和驗(yàn)驗(yàn)證根本本原因和和問題逃逃出點(diǎn)在D4階段的G8D軟件在D4階段中的的軟件幫幫助將下下列資料料形成文文件。根本原因因的精確確描述。。根本原因因驗(yàn)證的的詳細(xì)情情況。相關(guān)的問問題逃出出點(diǎn)。D4階段總結(jié)結(jié)用問題解解決過程程和工作作表驗(yàn)證證問題的的根本原原因。確定問題題逃出點(diǎn)點(diǎn)。驗(yàn)證問題題的根本本原因和和問題逃逃出點(diǎn)。。59D5選擇/驗(yàn)驗(yàn)證PCA概述選擇最好好的PCA來去除根根本原因因。選擇最好好的PCA來控制根根本原因因的影響響并驗(yàn)證證所有的的決定在在執(zhí)行時(shí)時(shí)都會成成功并且且不會引引起不希希望的影影響。目標(biāo)定義PCA用七步?jīng)Q決定過程程選擇PCA使用問題題決定工工作表解釋怎樣樣驗(yàn)證PCA60D5選擇/驗(yàn)驗(yàn)證PCA為什么要要選擇和和驗(yàn)證PCA到現(xiàn)在為為止,已已經(jīng)完成成了定義義問題和和確定根根本原因因和問題題逃出點(diǎn)點(diǎn)。但是是,G8D過程是解解決問題題。在D5中小組將將為根本本原因和和問題逃逃出點(diǎn)決決定最好好的PCA。。D5以作決定定和驗(yàn)證證為中心心。通過過以上兩兩步,能能夠:在利益和和風(fēng)險(xiǎn)的的基礎(chǔ)上上作出最最好的決決定。驗(yàn)證選擇擇的決定定將會起起作用。。在D5階段的工工作能夠夠幫助防防止輕率率地執(zhí)行行PCA并為PCA設(shè)置證實(shí)實(shí)階段61D5選擇/驗(yàn)驗(yàn)證PCA什么是PCAPCA是消除問問題的根根本原因因的最好好行動。。選擇PCAG8D作決定過過程幫助助小組選選擇最好好的PCA。。選取的PCA應(yīng)該:在根本原原因的水水平上解解決問題題。不會產(chǎn)生生另外的的問題。。驗(yàn)證能夠夠起作用用。62D5選擇/驗(yàn)證證PCA作決定過程程實(shí)際上是是為多種方方案確定優(yōu)優(yōu)先順序的的技術(shù)。需需要小組的的一致同意意,小組成成員應(yīng)該通通過討論和和學(xué)習(xí)而不不是妥協(xié)對對選擇的決決定達(dá)成一一致。小組組成員支持持對整個(gè)小小組有利的的決定。作決定過程程進(jìn)行的好好壞取決于于作決定者者的經(jīng)驗(yàn)和和使用的準(zhǔn)準(zhǔn)則。63D5選擇/驗(yàn)證證PCA作出決定的的過程有七七個(gè)步驟描述結(jié)果列出作決定定的標(biāo)準(zhǔn)決定想得到到的東西的的相關(guān)重要要性確定選擇將選擇和作作決定的標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)比較分析風(fēng)險(xiǎn)作出最好的的選擇64D5選擇/驗(yàn)證證PCA第一步:描描述結(jié)果每一個(gè)決定定都有一個(gè)個(gè)目的.結(jié)結(jié)果是決定定想要的輸輸出結(jié)果的的簡潔描述述,小組需需要描述結(jié)結(jié)果是為了了:定義義決決定定的的范范圍圍為思思想想提提供供中中心心描述述結(jié)結(jié)果果可可以以幫幫助助小小組組向向同同一一個(gè)個(gè)目目標(biāo)標(biāo)努努力力.為了了描描述述結(jié)結(jié)果果,需需要要確確定定一一個(gè)個(gè)行行動動或或?qū)ο笙?如如:買一一臺臺電電腦腦選擇擇一一位位行行政政助助理理65D5選擇擇/驗(yàn)驗(yàn)證證PCA列出出作作決決定定的的準(zhǔn)準(zhǔn)則則有兩兩類類作作決決定定的的準(zhǔn)準(zhǔn)則則-假假設(shè)設(shè)和和需需求求假設(shè)是作決定定的最小準(zhǔn)則則,使用假設(shè)設(shè)可以過濾選選擇。假設(shè)可可以決定考慮慮哪些選擇::是客觀可測是不可談判的的是決定的現(xiàn)實(shí)實(shí)特性常常包括金錢錢、最后期限限、公司程序序或法規(guī)66D5選擇/驗(yàn)證PCA所有不滿足假假設(shè)的選擇被被去除后,需需求將決定最最后的選擇是可測量的((主觀和客觀觀)是想得到的決決定的特性決定那些選擇擇是更可取的的按照可用的資資料為理想的的選擇建立需需要的準(zhǔn)則67D5選擇/驗(yàn)證PCA決定需求的相相關(guān)重要性當(dāng)針對結(jié)果考考慮時(shí),每一一個(gè)需求都有有相關(guān)的重要要性。有些需求是比比其他需求更更希望的,決決定需求的重重要性時(shí):給最重要的需需求10分((分?jǐn)?shù)為1-10)將剩下的需求求和最重要的的需求比較,,給出相應(yīng)的的分?jǐn)?shù)只有一個(gè)選擇擇應(yīng)該為10分68D5選擇/驗(yàn)證證PCA確定選選擇建立和和評定定作決決定的的準(zhǔn)則則后,,應(yīng)該該準(zhǔn)備備做決決定。。建立立一個(gè)個(gè)可以以在根根本原原因的的水平平上解解決問問題的的可選選擇方方案的的清單單。當(dāng)當(dāng)有大大量的的可選選方案案是,,可以以作出出高質(zhì)質(zhì)量的的決定定。確定選選擇可可能需需要幾幾次會會議,,特別別是小小組需需要收收集數(shù)數(shù)據(jù)時(shí)時(shí)。69D5選擇/驗(yàn)證證PCA針對作作決定定的標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)比比較選選擇將作決決定的的標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)和選選擇作作比較較能夠夠評估估每一一個(gè)選選擇和和標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)的滿滿足程程度。。比較每每一個(gè)個(gè)選擇擇和每每一個(gè)個(gè)假設(shè)設(shè)。針對余余下的的選擇擇比較較或應(yīng)應(yīng)用每每一個(gè)個(gè)需求求。將每一一個(gè)選選擇怎怎樣好好的值值乘以以在第第三步步得到到的每每一個(gè)個(gè)需求求的重重要度度值。。合計(jì)計(jì)每每一一個(gè)個(gè)選選擇擇的的分分?jǐn)?shù)數(shù)。。最最高高分分的的選選擇擇是是最最能能滿滿足足標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)和和提提供供最最大大好好處處的的選選擇擇。。70D5選擇擇/驗(yàn)驗(yàn)證證PCA分析析風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)在選選擇擇PCA前,,需需要要評評估估每每一一個(gè)個(gè)選選擇擇包包括括的的風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)。。一一個(gè)個(gè)風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)有有兩兩個(gè)個(gè)要要素素要要考考慮慮::決定定的的風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)有有多多嚴(yán)嚴(yán)重重風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)發(fā)發(fā)生生的的可可能能性性作出出最最好好的的選選擇擇小組組成成員員可可能能對對承承擔(dān)擔(dān)的的風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)的的滿滿意意水水平平不不同同。。一個(gè)個(gè)平平穩(wěn)穩(wěn)的的選選擇擇是是以以可可能能得得到到的的所所有有信信息息為為基基礎(chǔ)礎(chǔ)能能夠夠確確保保是是最最佳佳的的選選擇擇71D5選擇擇/驗(yàn)驗(yàn)證證PCA驗(yàn)證PCA在執(zhí)行PCA前需要驗(yàn)驗(yàn)證它能能工作。。驗(yàn)證證過程和和D3中驗(yàn)證ICA的過程一一樣可以通過過下面的的方式驗(yàn)驗(yàn)證PCA進(jìn)行試驗(yàn)驗(yàn)和演示示,如離離線生產(chǎn)產(chǎn)運(yùn)行。。將新的行行動和相相似的證證明過的的行動比比較。在發(fā)布前前評審新新設(shè)計(jì)計(jì)文件。。72D6執(zhí)行和證證實(shí)PCA概述為什么執(zhí)執(zhí)行和驗(yàn)驗(yàn)證PCA執(zhí)行PCA來消除根根本原因因證實(shí)確保保PCA在執(zhí)行后后能夠達(dá)達(dá)到想要要的效果果。計(jì)劃是執(zhí)執(zhí)行和驗(yàn)驗(yàn)證的重重要部分分。當(dāng)計(jì)計(jì)劃有效效時(shí),執(zhí)執(zhí)行才能能順利進(jìn)進(jìn)行。沒有人會會因?yàn)槿稳魏渭?xì)節(jié)節(jié)和預(yù)想想不到的的時(shí)間而而奇怪問題在發(fā)發(fā)生前被被防止73D6執(zhí)行和證證實(shí)PCA執(zhí)行PCA有兩個(gè)階階段:計(jì)計(jì)劃和問問題預(yù)防防計(jì)劃PCA的執(zhí)行共有三個(gè)個(gè)步驟規(guī)定目標(biāo)標(biāo)確定需要要滿足的的標(biāo)準(zhǔn)和和情況確定關(guān)鍵鍵步驟關(guān)鍵步驟驟是執(zhí)行行中最重重要的部部分。完完成關(guān)鍵鍵步驟的的任何問問題和延延誤都會會影響所所有其它它步驟的的完成。。74D6執(zhí)行和證證實(shí)PCA關(guān)鍵步驟驟是全新的時(shí)間緊迫迫的復(fù)雜的對其他步步驟有影影響問題預(yù)防防問題預(yù)防防是執(zhí)行行任何PCA的重要部部分。為了預(yù)防防問題,,小組必必須系統(tǒng)統(tǒng)地評審審計(jì)劃的的每一步步。75D6執(zhí)行和證證實(shí)PCA確定和評評定關(guān)鍵鍵步驟在計(jì)劃階階段已經(jīng)經(jīng)確定了了關(guān)鍵的的執(zhí)行步步驟,現(xiàn)現(xiàn)在考慮慮這些步步驟中那那些是成成功執(zhí)行行的關(guān)鍵鍵。這些些步驟會會投入大大部分的的注意力力和資源源可以同D5中評定風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)一樣樣來評定定每一步步的重要要性確定障礙礙和預(yù)防防行動障礙可能能會阻止止完成關(guān)關(guān)鍵步驟驟,障礙礙可能包包括人方法76D6執(zhí)行和證證實(shí)PCA材料機(jī)器測量環(huán)境問題題一旦確定定了與關(guān)關(guān)鍵步驟驟有關(guān)的的障礙,,考慮如如何防止止問題的的發(fā)生。。確定保護(hù)行動動、提示和責(zé)責(zé)任盡管盡了重大大努力和進(jìn)行行了計(jì)劃,問問題仍會發(fā)生生。需要小組組準(zhǔn)備后備計(jì)計(jì)劃來處理這這些情況。需要知道何時(shí)時(shí)采用后備計(jì)計(jì)劃和由誰來來執(zhí)行后備計(jì)計(jì)劃。77D6執(zhí)行和證實(shí)PCA證實(shí)PCA成功執(zhí)行了PCA后需要進(jìn)行證證實(shí)。證實(shí)PCA時(shí)問下面的問問題。問題以被完全全消除了嗎??怎樣證明。在證實(shí)PCA前,確保在D3階段采用的ICA以被去掉。因因?yàn)椋篜CA去除了根本原原因ICA不再需要。繼續(xù)執(zhí)行ICA會浪費(fèi)有價(jià)值值的資源。ICA是掩飾問題,,而問題仍然然存在。78D6執(zhí)行和證實(shí)PCA總結(jié)描述了計(jì)劃執(zhí)執(zhí)行PCA的要素描述了問題預(yù)預(yù)防的要素79D7防止再次發(fā)生生概述D7提供修改需要要的系統(tǒng)包括括政策、程序序等來防止問問題再次發(fā)生生的機(jī)會。目標(biāo)解釋防止問題題再次發(fā)生的的重要性。用重復(fù)的‘為為什么技術(shù)’’來確定根本本原因的根本本原因。解釋怎樣確定定系統(tǒng)改進(jìn),,采取預(yù)防行行動,并提出出系統(tǒng)性的預(yù)預(yù)防建議。80D7防止再次發(fā)生生為什么要預(yù)防防問題的再次次發(fā)生如果一個(gè)問題題需要采用G8D,那么至少一個(gè)個(gè)系統(tǒng)、程序序或政策使得得問題發(fā)生和和逃出。通常系統(tǒng)的問問題由沿用的的程序、政策策和前一個(gè)組組織、技術(shù)和和能力引起的的。這些沿用的內(nèi)內(nèi)容通常是::過時(shí)的完全不充分的的未遵循的81D7防止再次發(fā)生生為什么小組不不能完成D7D7重未開始。D7演變成過失會會議G8D過程在D3停止G8D過程重未開始始擔(dān)心后果沒有足夠的權(quán)權(quán)威性低的優(yōu)先性不愿導(dǎo)致變化化82D7防止再次發(fā)生生預(yù)防再發(fā)生預(yù)防再發(fā)生是是指防止當(dāng)前前問題、相似似問題或系統(tǒng)統(tǒng)問題再次發(fā)發(fā)生的任何行行動。實(shí)際上是確定定根本原因的的根本原因的的問題。減少根本原因因的根本原因因的范圍,需需要回答下面面的問題。。問題是在哪里里和怎樣進(jìn)入入系統(tǒng)的?什么允許問題題的發(fā)生?為什么問題未未被檢測到??83D7防止再次發(fā)生生在D7中使用‘重復(fù)復(fù)的為什么’’技術(shù)時(shí)從D2中展開的問題題陳述開始問“為什么問問題會發(fā)生””繼續(xù)續(xù)問問確確定定的的原原因因和和問問題題為為什什么么一旦旦得得到到了了根根本本原原因因,,從從每每一一個(gè)個(gè)‘‘為為什什么么’’得得到到的的答答案案將將指指引引到到允允許許初初始始問問題題發(fā)發(fā)生生的的系系統(tǒng)統(tǒng)、、政政策策、、程程序序等等的的缺缺陷陷處處。。84
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