酸堿平衡紊亂醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)培訓(xùn)課件

酸堿平衡紊亂醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)

四種單純型酸堿失衡的概念，原因機(jī)制，血?dú)夥治鰠?shù)變化和對(duì)機(jī)體的影響?；旌闲退釅A平衡紊亂的判斷。學(xué)習(xí)要點(diǎn)：2酸堿平衡紊亂醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)酸堿平衡及酸堿平衡紊亂酸堿平衡：機(jī)體處理酸堿物質(zhì)的含量和比例，以維持pH值在恒定范圍內(nèi)的過程。酸堿平衡紊亂：多種因素引起酸堿負(fù)荷過度或調(diào)節(jié)機(jī)制障礙所致的體液酸堿度穩(wěn)定性破壞。3酸堿平衡紊亂醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第一節(jié)酸堿概念、來源及調(diào)節(jié)酸與堿的概念及來源（一）酸(acid)釋放H+的物質(zhì)揮發(fā)酸(volatileacid)經(jīng)肺排出碳酸固定酸(fixedacid)經(jīng)腎排出硫酸、磷酸、尿酸;丙酮酸、乳酸（二）堿(base)接受H+的物質(zhì)4酸堿平衡紊亂醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)酸堿平衡的調(diào)節(jié)5酸堿平衡紊亂醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)

H+負(fù)荷

細(xì)胞外液呼吸緩沖細(xì)胞內(nèi)液腎排H+

緩沖緩沖作用

立刻數(shù)min至3～4h數(shù)h

數(shù)h至數(shù)d

酸堿平衡的調(diào)節(jié)6酸堿平衡紊亂醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)緩沖系統(tǒng)的作用緩沖系統(tǒng)：由弱酸及相對(duì)應(yīng)的緩沖堿組成。具有緩沖酸堿的能力。碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)含量相對(duì)穩(wěn)定HCO3-與H2CO3的濃度比決定血pH高低通過肺排出CO2通過腎臟重吸收NaHCO3主要緩沖固定酸7酸堿平衡紊亂醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)蛋白質(zhì)緩沖系統(tǒng)主要在細(xì)胞內(nèi)緩沖

Pr-/HPr緩沖系統(tǒng)的作用血紅蛋白緩沖對(duì)主要在紅細(xì)胞內(nèi)緩沖揮發(fā)酸

Hb-/HHb,HbO2-/HHbO2

磷酸鹽緩沖系統(tǒng)主要在腎和細(xì)胞內(nèi)發(fā)揮作用

H++HPO42-

?H2PO4-OH-+H2PO4-?H2O+HPO42-氨緩沖系統(tǒng)主要在腎發(fā)揮作用

NH4+H++NH38酸堿平衡紊亂醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)肺的調(diào)節(jié)作用呼出CO2調(diào)節(jié)血液中H2CO3的濃度特點(diǎn)：作用較快；代償能力大中樞調(diào)節(jié)(centralcontrol)

PaCO2↑→腦脊液H+→中樞化學(xué)感受器→呼吸運(yùn)動(dòng)↑→CO2呼出PaCO2>80mmHg麻醉外周調(diào)節(jié)(peripheralregulation)

pH↓、PaO2↓、PaCO2↑→外周化學(xué)感受器→呼吸運(yùn)動(dòng)↑→CO2呼出主動(dòng)脈體和頸動(dòng)脈體9酸堿平衡紊亂醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)組織細(xì)胞的調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外的離子交換 紅細(xì)胞、肌細(xì)胞、骨細(xì)胞H+-Na+K+-Na+H+-K+HCO3--Cl-骨鹽緩沖

Ca3(PO4)2+4H+→3Ca2++2H2PO4-腎衰病人易患骨病10酸堿平衡紊亂醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)腎臟的調(diào)節(jié)1．近曲小管的Na+-H+交換腎小球?yàn)V過的HCO3-，90%在近曲小管被重吸收。

排酸保堿11酸堿平衡紊亂醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)CACA↑12酸堿平衡紊亂醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)腎臟的調(diào)節(jié)2．遠(yuǎn)曲小管HCO3-重吸收遠(yuǎn)端酸化作用通過遠(yuǎn)曲小管和集合管的α閏細(xì)胞分泌H+，使腎小管中HPO42-減少，H2PO4-增多。HPO42-

：H2PO4-4：1→1：99K+K+H+H+H+K+-ATPase有限度pH4.813酸堿平衡紊亂醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)腎臟的調(diào)節(jié)3．NH4+的排出pH依賴性 近曲小管為主要的產(chǎn)NH3場(chǎng)所，通過NH4+的形式將H+排出。 當(dāng)磷酸鹽失去緩沖能力后，遠(yuǎn)曲小管也能泌NH3，以中和尿液中的H+。14酸堿平衡紊亂醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)15酸堿平衡紊亂醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)谷氨酰胺→NH3+谷氨酸谷氨酰胺酶α-酮戊二酸酸中毒（+）2HCO3-2H+16酸堿平衡紊亂醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)

作用慢、強(qiáng)、持久；排出固定酸、重吸收堿。特點(diǎn)：途徑：H+-Na+、酸化尿液、分泌氨。腎臟的調(diào)節(jié)17酸堿平衡紊亂醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第二節(jié)酸堿平衡紊亂的類型及常用指標(biāo)酸堿平衡紊亂的類型單純型代謝性堿中毒代謝性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒代償性失代償性混合型18酸堿平衡紊亂醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)

pH

酸中毒堿中毒

代謝性呼吸性

原因單純性酸堿平衡紊亂19酸堿平衡紊亂醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)單純性酸堿平衡紊亂pH呼吸性升高降低代謝性呼吸性代謝性PaCO2

酸中毒堿中毒

HCO3-

20酸堿平衡紊亂醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)常用酸堿平衡指標(biāo)及其意義1.pH2.PaCO23.SBandAB4.bufferbases(BB)5.baseexcess(BE)6.aniongap(AG)21酸堿平衡紊亂醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)一、pH和H+濃度

1.概念：

pH值是表示血液內(nèi)[H+]的負(fù)對(duì)數(shù)。

2.正常值：7.35～7.45,平均7.40。22酸堿平衡紊亂醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)pH=pKa+lg=6.1+lg24

1.2

(mmol/L)=6.1+lg20

1=6.1+1.3=7.4血液pH的確定H2CO3HCO3-323COHHCOpH-μHCO23酸堿平衡紊亂醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)

pH的意義＞7.45：堿中毒；失代償＜7.35：酸中毒；失代償正常范圍:（1）酸堿平衡（2）代償性酸堿平衡紊亂（3）酸堿平衡紊亂并存24酸堿平衡紊亂醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)1.概念：指物理溶解在血漿中的CO2分子所產(chǎn)生的壓力。2.正常值：33～46mmHg(4.4～6.3kPa)平均值:40mmHg(5.32kPa)[H2CO3]:40×0.03=1.2mmol/L3.意義：反映呼吸性因素的重要指標(biāo)。繼發(fā)性>46mmHg:CO2潴留

原發(fā)性呼酸代償后代堿呼堿<33mmHg:

CO2不足

原發(fā)性繼發(fā)性代償后代酸25酸堿平衡紊亂醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)SB:標(biāo)準(zhǔn)條件下測(cè)得的血漿HCO3-

濃度。38C

Hb完全氧合PCO240mmHgSB:排除呼吸性因素影響，反映代謝性因素AB:實(shí)際條件下測(cè)得的血漿HCO3-

濃度。隔絕空氣實(shí)際血氧飽和度、體溫、PCO2AB:未排除PCO2因素，受呼吸+代謝影響AB－SB:反映呼吸因素影響正常：AB=SB標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(SB)和實(shí)際碳酸氫鹽(AB)26酸堿平衡紊亂醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(SB)和實(shí)際碳酸氫鹽(AB)

SB

和AB正常值：

22～27mmol/L，平均24mmol/L

意義：AB=SB↑:代謝性堿中毒AB=SB↓:代謝性酸中毒AB＞SB：呼吸性酸中毒代償性代謝性堿中毒AB＜SB：呼吸性堿中毒代償性代謝性酸中毒27酸堿平衡紊亂醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)緩沖堿（BufferBase,BB）1.概念：指血液中一切具有緩沖作用的堿質(zhì)總和。反映代謝性因素的指標(biāo)。

2.正常值：45～52mmol/L，平均48mmol/L3.意義：BB:代酸

BB:代堿28酸堿平衡紊亂醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)堿剩余(BaseExcess,BE)1.概念： 指標(biāo)準(zhǔn)條件下，將1L全血或血漿滴定到pH7.4所消耗的酸或堿的量。反映代謝性因素的指標(biāo)。2.正常值：0±3mmol/L3.意義：正值:代堿負(fù)值:代酸29酸堿平衡紊亂醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)

第三節(jié)單純性酸堿平衡紊亂**30酸堿平衡紊亂醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)概念:指細(xì)胞外液H+增加和（或）HCO3-丟失而引起的以血漿HCO3-減少為特征的酸堿平衡紊亂。血漿HCO3-原發(fā)性減少[血?dú)夥治鰠?shù)]：

SB、AB、BB均降低；AB<SB；BE負(fù)值增大；PaCO2代償性降低。失代償時(shí)pH下降。代謝性酸中毒(metabolicacidosis)31酸堿平衡紊亂醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)（一）原因和機(jī)制?[HCO3-]↓

絕對(duì)少丟堿

相對(duì)少酸多代謝性酸中毒32酸堿平衡紊亂醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)代謝性酸中毒的原因和機(jī)制HCO3-直接丟失過多機(jī)制：HCO3-

丟失→血[HCO3-]

堿性消化液的丟失腎小管性酸中毒(RTA)RTA-II(近端):HCO3-

重吸收↓碳酸酐酶抑制劑抑制腎小管細(xì)胞CA活性,重吸收HCO3-↓大面積燒傷33酸堿平衡紊亂醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)

代謝性酸中毒的原因和機(jī)制2.固定酸產(chǎn)生↑機(jī)制：血固定酸↑→消耗HCO3-

原因：(1)乳酸酸中毒(lacticacidosis)

(2)酮癥酸中毒(keto-acidosis)3.外源性固定酸攝入↑機(jī)制：血固定酸↑→消耗HCO3-原因：(1)水楊酸中毒

(2)含氯成酸性藥物攝入過多①2NH4Cl+CO2→(NH2)2CO+2HCl+H2O②鹽酸精氨酸、鹽酸賴氨酸→HCl34酸堿平衡紊亂醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)代謝性酸中毒的原因和機(jī)制4.

腎排H+障礙機(jī)制：

H+潴留→消耗HCO3-

①I型腎小管性酸中毒②重度腎功能衰竭③碳酸酐酶抑制劑(乙酰唑胺)④中毒：重金屬中毒、藥物中毒5.血液稀釋6.高鉀血癥反常性的堿性尿35酸堿平衡紊亂醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)RTAⅠ（Distalrenaltubularacidosis）：系集合管泌H＋功能障礙。RTAⅡ（Proximalrenaltubularacidosis）：系近曲小管重吸收HCO3－功能降低所致。RTAⅢ：具備Ⅰ、Ⅱ型腎小管酸中毒的臨床特點(diǎn)，有時(shí)稱為混合型。RTAⅣ：醛固酮缺乏或?qū)θ┕掏磻?yīng)低下，所產(chǎn)生的高血鉀型腎小管酸中毒。36酸堿平衡紊亂醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)（二）分類代謝性酸中毒1.AG增大型代謝性酸中毒(血氯正常)2.AG正常型代謝性酸中毒(高血氯)37酸堿平衡紊亂醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)

1.概念：血漿中未測(cè)定的陰離子（UA）與未測(cè)定的陽離子（UC）的差值。陰離子間隙(AnionGap,AG)代謝性酸中毒的分類38酸堿平衡紊亂醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)UCUANa+

Cl

－HCO3－measuredcationmeasuredanionunmeasuredanionunmeasuredcation代謝性酸中毒的分類39酸堿平衡紊亂醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)UCNa+

Cl－HCO3－measuredcationunmeasuredcationmeasuredanionunmeasuredanionAGUA代謝性酸中毒的分類40酸堿平衡紊亂醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)1.AG增大型代謝性酸中毒(血氯正常)原因：固定酸產(chǎn)生↑

固定酸排出↓結(jié)果：血固定酸↑HCO3-消耗AG增大血氯正常

代謝性酸中毒的分類42酸堿平衡紊亂醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)UCNa+

Cl－HCO3－UAUCNa+

Cl－HCO3－UAAG正常代酸(AG↑)代謝性酸中毒的分類43酸堿平衡紊亂醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)2.AG正常型代謝性酸中毒(高血氯)原因：HCO3-丟失

↑腎排H+障礙結(jié)果：HCO3-直接或間接↓血HCO3-↓AG正常血氯代償性↑

代謝性酸中毒的分類44酸堿平衡紊亂醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)UCNa+

Cl－HCO3－UAUCNa+

Cl－HCO3－UAAG正常代酸(AG正常)↑代謝性酸中毒的分類45酸堿平衡紊亂醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)代謝性酸中毒(三)代償調(diào)節(jié)血液肺細(xì)胞腎46酸堿平衡紊亂醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)代謝性酸中毒的代償調(diào)節(jié)1.細(xì)胞外液緩沖---[HCO3--]H++HCO3-

H2CO3CO2+H2OAB、SB、BB,BE負(fù)值47酸堿平衡紊亂醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)代謝性酸中毒的代償調(diào)節(jié)2.呼吸代償---[H2CO3]

H+↑→外周化感器→呼吸中樞↑→呼吸運(yùn)動(dòng)↑→肺泡通氣量↑→CO2排出↑

呼吸深大(Kussmal深大呼吸)PaCO2

，代償極限：PaCO2降至10mmHg

48酸堿平衡紊亂醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)代謝性酸中毒的代償調(diào)節(jié)3.細(xì)胞內(nèi)緩沖

---高血鉀

H++Pr-→HPrK+H+49酸堿平衡紊亂醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)代謝性酸中毒的代償調(diào)節(jié)4.腎臟代償---