-【課件教案】-妊娠期心律失常的處理

妊娠期心律失常的處理

浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院胡曉晟妊娠期心律失常的處理浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院胡曉晟主要內(nèi)容妊娠與心律失常的相互影響

妊娠期心律失常藥物治療：療效、安全性評價妊娠期快速性和緩慢性心律失常的處理妊娠合并心律失常處理原則主要內(nèi)容妊娠與心律失常的相互影響妊娠與心律失常的相互影響妊娠與心律失常的相互影響妊娠合并心律失常定義

包括：既往有心律失常病史的婦女合并妊娠或妊娠后出現(xiàn)各種心律失常發(fā)生率：妊娠期心律失常發(fā)生率增加持續(xù)性心律失常少見（0.2-0.3%)

妊娠合并心律失常定義

正常妊娠時心臟及循環(huán)生理的改變血漿容量增加40-50%紅細胞增加15-20%心肌收縮力增加心排出量增加：足月時增加達30%正常妊娠時心臟及循環(huán)生理的改變血漿容量增加40-50%妊娠對心律失常的影響

妊娠后,子宮體積增大,宮底位置升高,膈肌上升使心臟向上、向前外移位,大血管輕度發(fā)生扭轉(zhuǎn)孕期血容量增加,心排出量增加,代償性心律加快,

可出現(xiàn)竇性心動過速、各種早搏等早孕反應造成水電解質(zhì)失衡,使心律失常發(fā)生率增加

妊娠對心律失常的影響妊娠后,子宮體積增大,宮底位置升高,膈心律失常對妊娠的影響

90%妊娠合并心律失常患者大多能維持到足月絕大多數(shù)心律失常婦女孕期能保持良好的心功能狀態(tài)多數(shù)無血流動力學障礙；少數(shù)心律失常使心室充盈量減少,心功能下降圍生期胎兒疾病的發(fā)生率和死亡率沒有增加心律失常對妊娠的影響90%妊娠合并心律失常患者大多能維持到妊娠合并心律失常藥物治療：療效、安全性評價妊娠合并心律失常藥物治療：療效、安全性評價妊娠期藥代動力學變化（一）胃腸運動減弱，使藥物吸收減少肝酶活性增加，首過效應增加，藥物生物利用度減少血容量增加，使藥物濃度相對減低藥物清除加快（+）血漿蛋白降低，使藥物結(jié)合率減少，藥物實際效應增加妊娠期藥代動力學變化（一）妊娠期抗心律失常藥物應用：對胎兒的影響妊娠前3個月（尤其末次月經(jīng)后10周）重點關(guān)注對胎兒的致畸作用妊娠中、晚期重點關(guān)注對胎兒生長發(fā)育的抑制作用

妊娠期抗心律失常藥物應用：對胎兒的影響妊娠前3個月（尤其末次FDA：藥物對胎兒的影響分類分為5類：A、B、C、D、XA類：有對照組的早期妊娠婦女中未顯示對胎兒有危害B類：動物生殖實驗未顯示對胎兒有危害，未進行孕婦的對照研究

C類：僅動物生殖實驗顯示對胎兒有致畸/致死，未在人類研究證實D類：對胎兒危害有確切證據(jù)，對孕婦絕對有利X類：動物或人研究均證實可使胎兒異常（禁用于妊娠婦女）FDA：藥物對胎兒的影響分類分為5類：A、B、C、D、X妊娠合并心律失常的藥物治療目前抗心律失常藥物大多數(shù)是C類藥物,少數(shù)為B類幾乎都能通過胎盤并經(jīng)乳汁排泄在妊娠的早、中晚期和哺乳期均可危害胎兒妊娠合并心律失常的藥物治療目前抗心律失常藥物大多數(shù)是C類藥物

I類抗心律失常藥物Ia類奎尼?。篊類，應用大于60年，中毒量可致流產(chǎn)；不致畸

普魯卡因酰胺：C類，僅限奎尼丁無效或不耐受Ib類利多卡因： C類，治療濃度對胎兒不致畸；孕婦應適當減量

苯妥英鈉：X類，致畸率高，禁用于孕婦

美西律：C類，對胎兒不致畸；妊娠后3個月可安全使用Ic類普羅帕酮：C類，對胎兒不致畸；妊娠中/后3個月可安全使用抗心律失常藥物：妊娠期應用安全性評價

II類抗心律失常藥物：C類美托洛爾:對胎兒不致畸；不良反應少，耐受性好普奈洛爾：有導致早產(chǎn)風險阿替洛爾：可降低新生兒體重比索洛爾：經(jīng)驗不多，尚待評估總體不良反應少，耐受性良好因為阻滯?2受體刺激宮縮，妊娠期盡量使用?1受體阻滯劑抗心律失常藥物：妊娠期應用安全性評價II類抗心律失

III類抗心律失常藥物胺碘酮：D類(應用無定論,限其它藥無效的潛在致死性心律失常)有無致畸作用意見不一；可致新生兒低體重、智力低下、甲減。索他洛爾：C類，無致畸作用；有限資料表明相對安全溴芐安：C類，對妊娠影響所致甚少，只在致命心律失常時應用抗心律失常藥物：妊娠期應用安全性評價對妊娠期應用尚無定論，僅限其它藥物無效的潛在致死性心律失常II

IV類抗心律失常藥物

維拉帕米：C類，可通過胎盤，靜脈注射引起胎兒灌注降低

硫氮卓酮：C類，有無致畸作用不清，僅有少數(shù)孕婦用藥報道，無不良反應報道抗心律失常藥物：妊娠期應用安全性評價IV類抗

其它藥物地高辛：B類，能通過胎盤,無致畸作用腺苷：B類，不通過胎盤,無致畸作用;妊娠首3個月臨床經(jīng)驗有限阿托品：C類，無致畸作用，產(chǎn)科臨床主要用于手術(shù)的麻醉前給藥異丙腎上腺素：C類麻黃堿：C類抗心律失常藥物：妊娠期應用安全性評價

抗心律失常藥物的妊娠期選擇

類別化學名FDA分類

安全性Ib類利多卡因C類治療濃度對胎兒不致畸；美西律C類對胎兒不致畸；妊娠后3個月可安全使用Ic類普羅帕酮C類對胎兒不致畸、無特殊不良作用；妊娠中、后3個月可安全使用II類美托洛爾C類對胎兒不致畸；不良反應少，耐受性好III類胺碘酮D類有無致畸作用意見不一；僅限其它藥物無效的潛在致死性心律失常IV類維拉帕米C類靜脈注射引起胎兒灌注降低

硫氮卓酮C類有無致畸作用不清，僅有少數(shù)孕婦用藥報道(報道無不良反應)抗心律失常藥物的妊娠期選擇類別化學名FDA分類(1)Ib類藥物利多卡因：50~100mg靜脈推注(慢)后,靜滴1~2mg/min美西律：50~100mg+25%葡萄糖液20mL靜脈推注,以后1~2mg/min,靜滴24~48h;或200~400mgtid口服,病情控制后減至100mgtid口服(2)Ic類藥物普羅帕酮：初始劑量為每日300~450mg,分次口服；可增至每日450~900mg,分次口服妊娠期應用的抗心律失常藥物：用法和劑量(1)Ib類藥物妊娠期應用的抗心律失常藥物：用法和劑量(3)β受體阻滯劑倍他樂克:每次12·5~25mg,每日2~3次,口服心得安:1~3mg靜脈滴注,總量不超過0.1mg/kg或10~40mg/d,口服(4)III類藥物胺碘酮：200mgtid口服,癥狀控制后維持劑量200~400mg/d,或5mg/kg靜脈點滴,總量300~450mg/d(5)鈣拮抗劑維拉帕米:5~10mg+25%葡萄糖20mL靜脈推注,隔15min可重復1次,仍無效則停藥妊娠期應用的抗心律失常藥物：用法和劑量(3)β受體阻滯劑妊娠期應用的抗心律失常藥物：用法和劑量妊娠期

快速性和緩慢性心律失常的處理

妊娠期

快速性和緩慢性心律失常的處理

快速性心律失常的處理竇性心動過速、房早、室早去除誘因；一般無需處理；藥物：β受體阻滯劑

室上性心動過速

先用刺激迷走神經(jīng)方法；藥物：異搏定、心律平或腺苷靜注電復律：對胎兒無明顯影響射頻消融術(shù)：妊娠期進行經(jīng)驗不多；妊娠晚期，放射屏蔽下進行快速性心律失常的處理竇性心動過速、房早、室早房撲、房顫去除誘因；心率不快，可暫不處理；藥物：地高辛、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑控制心室率；心律平、胺碘酮復律電復律：對胎兒無明顯影響射頻消融？房撲、房顫2003ACC/AHA/ESC

，2005中國指南

對妊娠期室上速治療建議

目標治療建議推薦類別

證據(jù)水平急性轉(zhuǎn)復

迷走刺激法

Ⅰ

C腺苷

Ⅰ

C直流電復律

Ⅰ

C維拉帕米

Ⅱb

C預防治療

地高辛

Ⅰ

C

美托洛爾

Ⅰ

B普萘洛爾

Ⅱa

B

普羅帕酮、維拉帕米

Ⅱb

C導管消融ⅡbC

胺碘酮

Ⅲ

C2003ACC/AHA/ESC，2005中國指南

對妊娠期室性心動過速、室顫處理同非妊娠患者藥物：利多卡因、美西律、胺碘酮電復律/除顫：對胎兒無明顯影響ICD：植入者可正常分娩；治療性放電對胎兒無影響室性心動過速、室顫妊娠期婦女出現(xiàn)血液動力學不穩(wěn)定的VT或VF應直接電復律或除顫(I類)妊娠期婦女出現(xiàn)LQTS且有明顯癥狀時,除非存在禁忌,應在整個妊娠期和產(chǎn)后繼續(xù)服用β-阻滯劑(I類)若出現(xiàn)非長QT相關(guān)的持續(xù)VT,適用于快速靜脈注射利多卡因

胺碘酮對胎兒有害,包括甲狀腺功能減低、發(fā)育遲緩以及早產(chǎn)2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的治療和心臟性猝死的預防指南對妊娠期室速治療建議妊娠期婦女出現(xiàn)血液動力學不穩(wěn)定的VT或VF應直接電復律或緩慢性心律失常的處理竇性心動過緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征無癥狀無需特殊處理；藥物：阿托品、異丙腎上腺素、麻黃堿起搏器：適應癥同非妊娠者房室傳導阻滯藥物：異丙腎上腺素起搏器：適應癥同非妊娠者臨時起搏器：在剖宮產(chǎn)前植入，維持48~72h,以保證圍手術(shù)期安全緩慢性心律失常的處理竇性心動過緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征妊娠合并心律失常處理原則妊娠合并心律失常處理原則妊娠期心律失常的處理原則評估心功能、是否合并器質(zhì)性心臟病評估、去除誘發(fā)因素評估心律失常生理性還是病理性評估心律失常對母兒是否存在生命威脅妊娠期心律失常的處理原則評估心功能、是否合并器質(zhì)性心臟病妊娠期心律失常的處理原則妊娠期致命性心律失常者,應立即終止心律失常出現(xiàn)血流動力學改變者應立即治療以終止心律失常無癥狀且心功能正常者,可以不用抗心律失常藥物妊娠期心律失常的處理原則妊娠期致命性心律失常者,應立即終止心妊娠期心律失常的監(jiān)護、分娩原則孕期指導和監(jiān)護應按期行產(chǎn)前檢查；心功能Ⅲ~Ⅳ級者應及時住院觀察和治療妊娠晚期加強孕婦心功能監(jiān)護和胎兒監(jiān)護陰道分娩：妊娠合并心律失常心功能良好者產(chǎn)程中對孕婦進行心電監(jiān)護剖宮產(chǎn)指征：頻發(fā)多源室性心律失常、快速型心律失常、嚴重房室傳導阻滯者引起心臟停搏手術(shù)前后進行心電監(jiān)護妊娠期心律失常的監(jiān)護、分娩原則孕期指導和監(jiān)護總結(jié)妊娠期心律失常常見常用的抗心律失常藥物多為C類，缺乏對妊娠婦女的對照研究妊娠前3個月盡量避免用抗心律失常藥物用藥應權(quán)衡利弊，特別注意對胎兒的安全性心律失常危險母體安全時，應及時終止總結(jié)妊娠期心律失常常見Trialisatrial,butisbetterthannotrial.Thanks!Trialisatrial,butisbett妊娠期心律失常的處理

浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院胡曉晟妊娠期心律失常的處理浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院胡曉晟主要內(nèi)容妊娠與心律失常的相互影響

妊娠期心律失常藥物治療：療效、安全性評價妊娠期快速性和緩慢性心律失常的處理妊娠合并心律失常處理原則主要內(nèi)容妊娠與心律失常的相互影響妊娠與心律失常的相互影響妊娠與心律失常的相互影響妊娠合并心律失常定義

包括：既往有心律失常病史的婦女合并妊娠或妊娠后出現(xiàn)各種心律失常發(fā)生率：妊娠期心律失常發(fā)生率增加持續(xù)性心律失常少見（0.2-0.3%)

妊娠合并心律失常定義

正常妊娠時心臟及循環(huán)生理的改變血漿容量增加40-50%紅細胞增加15-20%心肌收縮力增加心排出量增加：足月時增加達30%正常妊娠時心臟及循環(huán)生理的改變血漿容量增加40-50%妊娠對心律失常的影響

妊娠后,子宮體積增大,宮底位置升高,膈肌上升使心臟向上、向前外移位,大血管輕度發(fā)生扭轉(zhuǎn)孕期血容量增加,心排出量增加,代償性心律加快,

可出現(xiàn)竇性心動過速、各種早搏等早孕反應造成水電解質(zhì)失衡,使心律失常發(fā)生率增加

妊娠對心律失常的影響妊娠后,子宮體積增大,宮底位置升高,膈心律失常對妊娠的影響

90%妊娠合并心律失?；颊叽蠖嗄芫S持到足月絕大多數(shù)心律失常婦女孕期能保持良好的心功能狀態(tài)多數(shù)無血流動力學障礙；少數(shù)心律失常使心室充盈量減少,心功能下降圍生期胎兒疾病的發(fā)生率和死亡率沒有增加心律失常對妊娠的影響90%妊娠合并心律失?；颊叽蠖嗄芫S持到妊娠合并心律失常藥物治療：療效、安全性評價妊娠合并心律失常藥物治療：療效、安全性評價妊娠期藥代動力學變化（一）胃腸運動減弱，使藥物吸收減少肝酶活性增加，首過效應增加，藥物生物利用度減少血容量增加，使藥物濃度相對減低藥物清除加快（+）血漿蛋白降低，使藥物結(jié)合率減少，藥物實際效應增加妊娠期藥代動力學變化（一）妊娠期抗心律失常藥物應用：對胎兒的影響妊娠前3個月（尤其末次月經(jīng)后10周）重點關(guān)注對胎兒的致畸作用妊娠中、晚期重點關(guān)注對胎兒生長發(fā)育的抑制作用

妊娠期抗心律失常藥物應用：對胎兒的影響妊娠前3個月（尤其末次FDA：藥物對胎兒的影響分類分為5類：A、B、C、D、XA類：有對照組的早期妊娠婦女中未顯示對胎兒有危害B類：動物生殖實驗未顯示對胎兒有危害，未進行孕婦的對照研究

C類：僅動物生殖實驗顯示對胎兒有致畸/致死，未在人類研究證實D類：對胎兒危害有確切證據(jù)，對孕婦絕對有利X類：動物或人研究均證實可使胎兒異常（禁用于妊娠婦女）FDA：藥物對胎兒的影響分類分為5類：A、B、C、D、X妊娠合并心律失常的藥物治療目前抗心律失常藥物大多數(shù)是C類藥物,少數(shù)為B類幾乎都能通過胎盤并經(jīng)乳汁排泄在妊娠的早、中晚期和哺乳期均可危害胎兒妊娠合并心律失常的藥物治療目前抗心律失常藥物大多數(shù)是C類藥物

I類抗心律失常藥物Ia類奎尼?。篊類，應用大于60年，中毒量可致流產(chǎn)；不致畸

普魯卡因酰胺：C類，僅限奎尼丁無效或不耐受Ib類利多卡因： C類，治療濃度對胎兒不致畸；孕婦應適當減量

苯妥英鈉：X類，致畸率高，禁用于孕婦

美西律：C類，對胎兒不致畸；妊娠后3個月可安全使用Ic類普羅帕酮：C類，對胎兒不致畸；妊娠中/后3個月可安全使用抗心律失常藥物：妊娠期應用安全性評價

II類抗心律失常藥物：C類美托洛爾:對胎兒不致畸；不良反應少，耐受性好普奈洛爾：有導致早產(chǎn)風險阿替洛爾：可降低新生兒體重比索洛爾：經(jīng)驗不多，尚待評估總體不良反應少，耐受性良好因為阻滯?2受體刺激宮縮，妊娠期盡量使用?1受體阻滯劑抗心律失常藥物：妊娠期應用安全性評價II類抗心律失

III類抗心律失常藥物胺碘酮：D類(應用無定論,限其它藥無效的潛在致死性心律失常)有無致畸作用意見不一；可致新生兒低體重、智力低下、甲減。索他洛爾：C類，無致畸作用；有限資料表明相對安全溴芐安：C類，對妊娠影響所致甚少，只在致命心律失常時應用抗心律失常藥物：妊娠期應用安全性評價對妊娠期應用尚無定論，僅限其它藥物無效的潛在致死性心律失常II

IV類抗心律失常藥物

維拉帕米：C類，可通過胎盤，靜脈注射引起胎兒灌注降低

硫氮卓酮：C類，有無致畸作用不清，僅有少數(shù)孕婦用藥報道，無不良反應報道抗心律失常藥物：妊娠期應用安全性評價IV類抗

其它藥物地高辛：B類，能通過胎盤,無致畸作用腺苷：B類，不通過胎盤,無致畸作用;妊娠首3個月臨床經(jīng)驗有限阿托品：C類，無致畸作用，產(chǎn)科臨床主要用于手術(shù)的麻醉前給藥異丙腎上腺素：C類麻黃堿：C類抗心律失常藥物：妊娠期應用安全性評價

抗心律失常藥物的妊娠期選擇

類別化學名FDA分類

安全性Ib類利多卡因C類治療濃度對胎兒不致畸；美西律C類對胎兒不致畸；妊娠后3個月可安全使用Ic類普羅帕酮C類對胎兒不致畸、無特殊不良作用；妊娠中、后3個月可安全使用II類美托洛爾C類對胎兒不致畸；不良反應少，耐受性好III類胺碘酮D類有無致畸作用意見不一；僅限其它藥物無效的潛在致死性心律失常IV類維拉帕米C類靜脈注射引起胎兒灌注降低

硫氮卓酮C類有無致畸作用不清，僅有少數(shù)孕婦用藥報道(報道無不良反應)抗心律失常藥物的妊娠期選擇類別化學名FDA分類(1)Ib類藥物利多卡因：50~100mg靜脈推注(慢)后,靜滴1~2mg/min美西律：50~100mg+25%葡萄糖液20mL靜脈推注,以后1~2mg/min,靜滴24~48h;或200~400mgtid口服,病情控制后減至100mgtid口服(2)Ic類藥物普羅帕酮：初始劑量為每日300~450mg,分次口服；可增至每日450~900mg,分次口服妊娠期應用的抗心律失常藥物：用法和劑量(1)Ib類藥物妊娠期應用的抗心律失常藥物：用法和劑量(3)β受體阻滯劑倍他樂克:每次12·5~25mg,每日2~3次,口服心得安:1~3mg靜脈滴注,總量不超過0.1mg/kg或10~40mg/d,口服(4)III類藥物胺碘酮：200mgtid口服,癥狀控制后維持劑量200~400mg/d,或5mg/kg靜脈點滴,總量300~450mg/d(5)鈣拮抗劑維拉帕米:5~10mg+25%葡萄糖20mL靜脈推注,隔15min可重復1次,仍無效則停藥妊娠期應用的抗心律失常藥物：用法和劑量(3)β受體阻滯劑妊娠期應用的抗心律失常藥物：用法和劑量妊娠期

快速性和緩慢性心律失常的處理

妊娠期

快速性和緩慢性心律失常的處理

快速性心律失常的處理竇性心動過速、房早、室早去除誘因；一般無需處理；藥物：β受體阻滯劑

室上性心動過速

先用刺激迷走神經(jīng)方法；藥物：異搏定、心律平或腺苷靜注電復律：對胎兒無明顯影響射頻消融術(shù)：妊娠期進行經(jīng)驗不多；妊娠晚期，放射屏蔽下進行快速性心律失常的處理竇性心動過速、房早、室早房撲、房顫去除誘因；心率不快，可暫不處理；藥物：地高辛、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑控制心室率；心律平、胺碘酮復律電復律：對胎兒無明顯影響射頻消融？房撲、房顫2003ACC/AHA/ESC

，2005中國指南

對妊娠期室上速治療建議

目標治療建議推薦類別

證據(jù)水平急性轉(zhuǎn)復

迷走刺激法

Ⅰ

C腺苷

Ⅰ

C直流電復律

Ⅰ

C維拉帕米

Ⅱb

C預防治療

地高辛

Ⅰ

C

美托洛爾

Ⅰ

B普萘洛爾

Ⅱa

B

普羅帕酮、維拉帕米

Ⅱb

C導管消融ⅡbC

胺碘酮

Ⅲ

C2003ACC/AHA/ESC，2005中國指南

對妊娠期室性心動過速、室顫處理同非妊娠患者藥物：利多卡因、美西律、胺碘酮電復律/除顫：對胎兒無明顯影響ICD：植入者可正常分娩；治療性放電對胎兒無影響室性心動過速、室顫妊娠期婦女出現(xiàn)血液動力學不穩(wěn)定的VT或VF應直接電復律或除顫(I類)妊娠期婦女出現(xiàn)L