標(biāo)竿醫(yī)院糖尿病專題講座第一講-心血管病患者合并高血糖的現(xiàn)狀與抗高血糖藥物治療課件

心血管病患者合并高血糖的現(xiàn)狀與抗高血糖藥物治療心血管病患者合并高血糖的現(xiàn)狀與抗高血糖藥物治療內(nèi)容高血糖的基本知識(shí)心血管病患者合并高血糖的現(xiàn)狀抗高血糖藥物的治療內(nèi)容高血糖的基本知識(shí)IGR：

糖調(diào)節(jié)（穩(wěn)態(tài)）受損IFG： 空腹血糖受損IGT：

糖耐量受損I－IFG：

單純性空腹血糖受損I－IGT：

單純性糖耐量受損IFG＋I(xiàn)GT（CGI）：

復(fù)合型糖耐量受損DM：

糖尿病IFH：

單純性空腹高血糖IPH：

單純性餐后高血糖CH：

復(fù)合性高血糖高血糖的相關(guān)概念I(lǐng)GR： 糖調(diào)節(jié)（穩(wěn)態(tài)）受損高血糖的相關(guān)概念簡單描述高血糖狀態(tài)糖尿病前期：5.6、7.8空腹血糖(FPG)：5.6mmol/L負(fù)荷后血糖(2hPG)：7.8mmol/L

糖尿?。?＋11=18空腹血糖(FPG)：7mmol/L負(fù)荷后血糖(2hPG)：11.1mmol/L不同血糖單位之間的換算：mmol/LX18=mg/dl簡單描述高血糖狀態(tài)糖尿病前期：5.6、7.8不同血糖單位之間空腹：至少8小時(shí)內(nèi)無任何熱量攝入任意時(shí)間：一日內(nèi)任何時(shí)間，不考慮上次進(jìn)餐時(shí)間及食物攝入量負(fù)荷后血糖OGTT2小時(shí)血糖：在口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT：

OralGlucoseToleranceTest）中，口服葡萄糖粉后2小時(shí)所測的血糖值餐后2小時(shí)血糖高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)中一些概念的界定空腹：至少8小時(shí)內(nèi)無任何熱量攝入高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)中一些概念的ShawJE,etal.Diabetologia42:1050,1999;ResnickHE,etal.DiabetesCare23:176,2000Barrett-ConnerE,etal.DiabetesCare21:1236,1998;GenuthS,etal.DiabetesCare.2003;26(11):3160-7.IFH--IsolatedFastingHyperglycemiaI-IFGIsolatedImpairedFastingGlucoseIFG+IGTIPHIsolatedPost-ChallengeHyper-glycemiaIsolatedImpairedGlucoseToleranceFPG(mmol/L)OGTT2小時(shí)血糖(mmol/L)7.07.811.1I-IGT

5.6EuglycemiaCombinedHyperglycemia高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)ShawJE,etal.Diabetologia4胰島素抵抗:受體或受體后缺陷周圍組織(如骨骼肌,脂肪組織等)葡萄糖水平升高胰島肝臟葡萄糖生成增加X葡萄糖處置能力下降胰島素分泌缺陷高血糖的病因胰島素抵抗:受體或受體后缺陷周圍組織葡萄糖水平升高胰島肝臟葡高血糖的發(fā)生機(jī)制高血糖的發(fā)生機(jī)制表現(xiàn)主要臨床表現(xiàn)：多尿、多飲、多食和體重減輕，簡稱“三多一少”癥狀2型糖尿病的特點(diǎn)：早期輕癥患者無明顯癥狀，也有患者始終無癥狀如果空腹及餐后血糖均明顯升高，可表現(xiàn)：口渴、多飲、多尿食欲改變，進(jìn)食明顯增加體重改變和疲乏皮膚瘙癢反應(yīng)性低血糖表現(xiàn)主要臨床表現(xiàn)：多尿、多飲、多食和體重減輕，簡稱“三多一少無癥狀性糖尿病逐漸增多無癥狀性糖尿病逐漸增多2型糖尿病的自然病程050100150200250-10-5051015202530糖尿病病史（年）血糖(mg/dL)相對(duì)功能(%)胰島素抵抗胰島素水平-細(xì)胞衰竭*IFG=impairedfastingglucose50100150200250300350空腹血糖餐后血糖AdaptedfromInternationalDiabetesCenter(IDC)Minneapolis,Minnesota2型糖尿病的自然病程050100150200250-10-JankaHU.FortschrMed1992;110:637–41.大血管合并癥胰島素敏感性胰島素分泌血糖水平微血管并發(fā)癥糖尿病IGT糖尿病發(fā)病或診斷之前大血管病變已經(jīng)存在JankaHU.FortschrMed1992;11內(nèi)容高血糖的基本知識(shí)心血管病患者合并高血糖的現(xiàn)狀抗高血糖藥物的治療內(nèi)容高血糖的基本知識(shí)中國心臟調(diào)查中國7城市52家醫(yī)院2005年6月1日—8月31日冠心病患者3513人穩(wěn)定性心絞痛陳舊性心肌梗死急性冠脈綜合征中國心臟調(diào)查中國7城市52家醫(yī)院已知糖尿病新診斷糖尿?。崭寡牵┬略\斷糖尿病

（空腹血糖）773OGTT檢查420已知糖尿病411,234急診入院2,279擇期入院3,513隨機(jī)3,687篩選733561,490

OGTT檢查HuDY,etal.Manuscriptinpreparation.入組人群已知糖尿病新診斷糖尿病新診斷糖尿病773420已知糖尿病4HuDY,etal.Manuscriptinpreparation.已知的糖尿病新診斷的糖尿病(空腹血糖)正常血糖糖尿病前期新診斷的糖尿病(OGTT)33%3%23%24%17%36%37%27%OGTT人群(n=2,263)全部入組人群(n=3,513)大約2/3存在高血糖大約3/4存在高血糖冠心病患者常合并高血糖，且多被漏診HuDY,etal.ManuscriptinprOGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急診入院擇期入院患者比例(%)HuDY,etal.Manuscriptinpreparation.不進(jìn)行OGTT檢查，使81%

的糖尿病與87%

糖尿病前期人群漏診

0102030405060708090100正常血糖空腹血糖受損糖耐量低減2型糖尿病OGTT:確診糖尿病及其前期的方法OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急診入院擇期入院患者比例(與西方研究結(jié)果一致的是：多數(shù)冠心病患者合并高血糖冠心病患者合并的高血糖存在大量漏診既往單純檢測FPG（空腹血糖），大多數(shù)高血糖個(gè)體漏診與西方研究結(jié)果不一致的是中國冠心病人群的高血糖比例更高中國患者負(fù)荷后高血糖的比例更高CHS給心血管醫(yī)生的提示與西方研究結(jié)果一致的是：CHS給心血管醫(yī)生的提示著名流行病學(xué)家PaulZimmet在2004EASD大會(huì)開幕詞中指出：心血管科正在悄悄地“偷走”糖尿病患者第40屆歐洲糖尿病學(xué)會(huì)（EASD）年會(huì)2004年9月著名流行病學(xué)家PaulZimmet第40屆歐洲糖尿病學(xué)會(huì)（內(nèi)容高血糖的基本知識(shí)心血管病患者合并高血糖的現(xiàn)狀抗高血糖藥物的治療內(nèi)容高血糖的基本知識(shí)AccordingtoE.StandlPress降糖藥物治療流程Timeinsulinsecretionovertime治療DM拜唐蘋?運(yùn)動(dòng)飲食控制胰島素敏感性胰島素分泌不足血糖IGT胰島素促泌劑胰島素二甲雙胍AccordingtoE.StandlPress降糖藥治療糖尿病的藥物分類降血糖藥：磺脲類苯甲酸衍生物：瑞格列奈D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈胰島素抗高血糖藥物：雙胍類：二甲雙胍噻唑烷二酮：羅格列酮、吡格列酮糖苷酶抑制劑：阿卡波糖（拜唐蘋?）治療糖尿病的藥物分類降血糖藥：磺脲類苯甲酸衍生物：瑞格列奈D降糖藥物的作用機(jī)制降糖藥物的作用機(jī)制雙胍類口服降糖藥主要包括苯乙雙胍和二甲雙胍目前苯乙雙胍已經(jīng)停用---可能引起乳酸酸中毒雙胍類口服降糖藥主要包括苯乙雙胍和二甲雙胍胰島素分泌減少減少肝糖輸出控制血糖增加肌肉葡萄糖攝取肌肉胰腺肝臟AmericanDiabetesAssociation.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(Type2)Diabetes.3rdet.Alexandria,VA:AmericanDiabetesAssociation:1994作用機(jī)制（1）胰島素分泌減少減少肝糖輸出控制血糖增加肌肉葡萄糖二甲雙胍：作用特點(diǎn)增加基礎(chǔ)狀態(tài)下葡萄糖的無氧酵解和利用抑制肝糖的產(chǎn)生和輸出，有利控制空腹血糖增加骨骼肌和脂肪組織對(duì)葡萄糖的氧化和代謝改善周圍組織胰島素與受體的結(jié)合和受體后的作用，改善胰島素抵抗二甲雙胍：作用特點(diǎn)增加基礎(chǔ)狀態(tài)下葡萄糖的無氧酵解和利用

主要降低空腹高血糖為主雙胍類藥物原發(fā)性失效約5-20%，繼發(fā)性失效每年5-10%可降低VLDL膽固醇和甘油三脂，輕度降低LDL膽固醇及升高HDL膽固醇不增加體重，可伴有體重輕度降低，可能與其輕度降低食欲有關(guān)不會(huì)引起低血糖二甲雙胍：作用效果主要降低空腹高血糖為主二甲雙胍：作用效果雙胍類：適用范圍肥胖伴胰島素抵抗的2型糖尿病病人的首選藥物雙胍類：適用范圍肥胖伴胰島素抵抗的2型糖尿病病人的首選藥物雙胍類：副作用乳酸酸中毒消化道反應(yīng)：食欲下降、惡心、嘔吐、口干、口苦、腹脹、腹瀉等肝、腎功能損害加重酮癥酸中毒體重過度減輕雙胍類：副作用乳酸酸中毒雙胍類：禁忌（或慎用）1型DM糖尿病并發(fā)急性、慢性并發(fā)癥肝腎功能損害者（老年病人）慢性胃腸疾病、消瘦、黃疸者心力衰竭、心肌梗死或缺氧者雙胍類過敏者嚴(yán)重消化道癥狀者雙胍類：禁忌（或慎用）1型DM噻唑烷二酮類（TZD）

口服降糖藥PPAR-激動(dòng)劑（peroxisomeproliferatoractivatedreceptor-）過氧化物酶增殖激活受體噻唑烷二酮類（TZD）

口服降糖藥PPAR-激動(dòng)劑PPARs的分類JMedChem2000;43:527-550PPARα：脂肪組織、肝臟和骨骼肌、腎臟、腸亦可見PPARβ/δ：體內(nèi)普遍存在PPARγPPARγ1：脂肪組織、肝臟、骨骼肌、心臟、腸、腎臟、胰腺、脾可見PPARγ2：脂肪組織PPARγ3：脂肪組織，巨噬細(xì)胞和結(jié)腸上皮PPARs的分類JMedChem2000;43:527PPARs的激活WilsonTM,etal.JMedChem2000;43:527-550天然的激活劑不飽和脂肪酸飽和脂肪酸二十烷酸合成的激活劑(藥物性配體）噻唑烷二酮類藥物倍特類非甾體抗炎藥前列腺素J2類似物白三烯B4、D4類似物PPARs的激活WilsonTM,etal.JMePPARRXRPPAR激活劑基因轉(zhuǎn)錄蛋白合成mRNA視黃酸增加對(duì)胰島素的反應(yīng)

–增加葡萄糖攝取–降低脂肪酸釋放AdaptedfromArnerP.DiabetesObesMetab2001;3(Suppl1):S11–S19.激活PPAR-可增加胰島素活性PPARRXRPPAR激活劑基因轉(zhuǎn)錄蛋白合成mRNA視黃目前臨床上應(yīng)用的TZD藥物羅格列酮吡格列酮目前臨床上應(yīng)用的TZD藥物作用機(jī)制作用機(jī)制作用特點(diǎn)（1）是核反轉(zhuǎn)錄因子-過氧化酶增殖體激活受體PPARγ的選擇性激動(dòng)劑它增加脂肪組織葡萄糖的吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)、抑制血漿FFA釋放抑制肝糖釋放、加強(qiáng)骨骼肌合成葡萄糖減輕胰島素抵抗，通過改善外周組織對(duì)胰島素的敏感性而提高血糖的利用作用特點(diǎn)（1）是核反轉(zhuǎn)錄因子-過氧化酶增殖體激活受體PPAR作用特點(diǎn)（2）通過對(duì)胰島素抵抗的中間環(huán)節(jié)發(fā)揮作用，起效比較慢（2-8周）對(duì)空腹和餐后血糖都有影響不易引起低血糖腎損害與老年患者不須調(diào)整劑量作用特點(diǎn)（2）通過對(duì)胰島素抵抗的中間環(huán)節(jié)發(fā)揮作用，起效比較慢適用范圍在超重/肥胖2型糖尿病患者作為一線藥物適用范圍在超重/肥胖2型糖尿病患者作為一線藥物禁忌及副反應(yīng)肝毒性，禁用于活動(dòng)性肝病或肝酶顯著升高﹥2.5倍的病人可引起體液潴留、體重增加、誘發(fā)和加重心衰、可能引起眼底黃斑水腫不用于水腫的患者不用于心功能不全患者不用于1型糖尿病禁忌及副反應(yīng)肝毒性，禁用于活動(dòng)性肝病或肝酶顯著升高﹥2.5倍主要研究終點(diǎn)——全因死亡、非致死心梗（包括無癥狀性心梗）、卒中、大的截肢術(shù)、ACS、心臟介入治療、下肢再血管化TZD干預(yù)2型糖尿病患者CVD事件

——PROactive研究（主要終點(diǎn)）PDormandyetal.Lancet2005;366:1279-1289主要研究終點(diǎn)——全因死亡、非致死心梗（包括無癥狀性心梗）、卒TZD干預(yù)2型糖尿病患者CVD事件

——PROactive研究（次要終點(diǎn)）PDormandyetal.Lancet2005;366:1279-1289次要研究終點(diǎn)——全因死亡、非致死心梗（包括無癥狀性心梗）、卒中TZD干預(yù)2型糖尿病患者CVD事件

——PROactive研TZD干預(yù)2型糖尿病患者CVD事件

——PROactive研究（TZD的安全性）增加需要住院的充血性心衰比例1.6%增加程度不嚴(yán)重的低血糖的發(fā)生增加外周水腫的發(fā)生平均體重增加3.6kg無肝毒性不增加惡性腫瘤的發(fā)生不增加致死性心衰的發(fā)生PDormandyetal.Lancet2005;366:1279-1289TZD干預(yù)2型糖尿病患者CVD事件

——PROactive研糖苷酶抑制劑抑制小腸-糖苷酶活性：阿卡波糖（拜唐蘋?）抑制-淀粉酶與雙糖水解酶：伏格列波糖（倍欣?）糖苷酶抑制劑抑制小腸-糖苷酶活性：阿卡波糖（拜唐蘋?）雙糖酶葡萄糖淀粉酶多糖單糖寡糖或雙糖拜唐蘋?---伏格列波糖---糖苷酶抑制劑：作用機(jī)制雙葡萄糖淀粉酶多糖單糖寡糖或雙糖拜唐蘋?---伏格列波糖--小腸腔小腸皺褶小腸粘膜放大絨毛上皮細(xì)胞刷狀細(xì)胞微血管網(wǎng)絡(luò)放大小腸壁切面圖小腸腔小腸皺褶小腸粘膜放大絨毛上皮細(xì)胞刷狀細(xì)胞微血管放大小腸-淀粉酶雙糖酶-葡萄糖苷酶葡萄糖擴(kuò)散毛細(xì)血管微循環(huán)系統(tǒng)微絨毛粘膜細(xì)胞多糖被消化分解的模式圖-淀粉酶雙糖酶-葡萄糖苷酶葡萄糖擴(kuò)散毛細(xì)血管微循環(huán)系統(tǒng)微阿卡波糖寡糖小腸細(xì)胞α-葡萄糖苷酶阿卡波糖：作用機(jī)制阿卡波糖寡糖小腸細(xì)胞α-葡萄糖苷酶阿卡波糖：作用機(jī)制阿卡波糖：藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)主要作用部位在小腸絨毛刷狀緣僅1％－2％的活性抑制劑經(jīng)腸道吸收入血，由腸道降解或以原形從腸道排出，僅有輕度胃腸道不良反應(yīng)，一般可以耐受對(duì)肝、腎影響小，輕、中度肝、腎損傷的患者無需調(diào)整劑量，無全身嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生阿卡波糖：藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)主要作用部位在小腸絨毛刷狀緣阿卡波糖：作用特點(diǎn)抑制－糖苷酶具有可逆性不影響葡萄糖總體吸收不影響能量供給和營養(yǎng)物質(zhì)吸收對(duì)B-半乳糖苷酶不起抑制作用，不影響乳糖水解生成半乳糖和葡萄糖良好的安全性、耐受性，禁忌癥少無低血糖發(fā)生胃腸道不適隨治療的持續(xù)而消失可以單獨(dú)使用，也可聯(lián)合其他藥物應(yīng)用不增加體重阿卡波糖：作用特點(diǎn)抑制－糖苷酶具有可逆性阿卡波糖作用效果有效、全面的降糖作用最佳的餐后血糖控制改善HbA1C值、空腹血糖值改善β細(xì)胞功能、改善胰島素抵抗、減少葡萄糖毒性延緩或逆轉(zhuǎn)IGT進(jìn)展為2型糖尿病的進(jìn)程長期用藥不會(huì)繼發(fā)失效阿卡波糖作用效果有效、全面的降糖作用阿卡波糖的適應(yīng)癥配合飲食控制，用于：

IGT人群（拜唐蘋?：唯一的IGT用藥）2型糖尿病配合胰島素治療，用于：1型糖尿病《藥物臨床信息參考》2004四川科學(xué)技術(shù)出版社阿卡波糖的適應(yīng)癥配合飲食控制，用于：《藥物臨床信息阿卡波糖：禁忌或慎用對(duì)阿卡波糖過敏者18歲以下患者妊娠及哺乳期婦女慢性胃腸功能紊亂者嚴(yán)重肝腎功能損害者阿卡波糖：禁忌或慎用對(duì)阿卡波糖過敏者91%

p=0.0226心肌梗死34%

p=0.0059高血壓49%

p=0.0326任一心血管事件54ChiassonJLetal.JAMA.2003，290:486-94.阿卡波糖有效降低IGT人群CVD事件

——STOP-NIDDM研究91% p=0.0226心肌梗死34% p=0.00–70–60–50–40–30–20–100發(fā)病危險(xiǎn)(%)心肌梗死任一心血管事件-35%-64%HanefeldMetal.EurHeartJ.2004Jan;25(1):10-6.P=0.012P=0.0061阿卡波糖有效降低2型糖尿病患者CVD事件

——MeRIA7薈萃分析–70–60–50–40–30–20–100發(fā)病危險(xiǎn)(%)謝謝謝謝心血管病患者合并高血糖的現(xiàn)狀與抗高血糖藥物治療心血管病患者合并高血糖的現(xiàn)狀與抗高血糖藥物治療內(nèi)容高血糖的基本知識(shí)心血管病患者合并高血糖的現(xiàn)狀抗高血糖藥物的治療內(nèi)容高血糖的基本知識(shí)IGR：

糖調(diào)節(jié)（穩(wěn)態(tài)）受損IFG： 空腹血糖受損IGT：

糖耐量受損I－IFG：

單純性空腹血糖受損I－IGT：

單純性糖耐量受損IFG＋I(xiàn)GT（CGI）：

復(fù)合型糖耐量受損DM：

糖尿病IFH：

單純性空腹高血糖IPH：

單純性餐后高血糖CH：

復(fù)合性高血糖高血糖的相關(guān)概念I(lǐng)GR： 糖調(diào)節(jié)（穩(wěn)態(tài)）受損高血糖的相關(guān)概念簡單描述高血糖狀態(tài)糖尿病前期：5.6、7.8空腹血糖(FPG)：5.6mmol/L負(fù)荷后血糖(2hPG)：7.8mmol/L

糖尿?。?＋11=18空腹血糖(FPG)：7mmol/L負(fù)荷后血糖(2hPG)：11.1mmol/L不同血糖單位之間的換算：mmol/LX18=mg/dl簡單描述高血糖狀態(tài)糖尿病前期：5.6、7.8不同血糖單位之間空腹：至少8小時(shí)內(nèi)無任何熱量攝入任意時(shí)間：一日內(nèi)任何時(shí)間，不考慮上次進(jìn)餐時(shí)間及食物攝入量負(fù)荷后血糖OGTT2小時(shí)血糖：在口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT：

OralGlucoseToleranceTest）中，口服葡萄糖粉后2小時(shí)所測的血糖值餐后2小時(shí)血糖高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)中一些概念的界定空腹：至少8小時(shí)內(nèi)無任何熱量攝入高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)中一些概念的ShawJE,etal.Diabetologia42:1050,1999;ResnickHE,etal.DiabetesCare23:176,2000Barrett-ConnerE,etal.DiabetesCare21:1236,1998;GenuthS,etal.DiabetesCare.2003;26(11):3160-7.IFH--IsolatedFastingHyperglycemiaI-IFGIsolatedImpairedFastingGlucoseIFG+IGTIPHIsolatedPost-ChallengeHyper-glycemiaIsolatedImpairedGlucoseToleranceFPG(mmol/L)OGTT2小時(shí)血糖(mmol/L)7.07.811.1I-IGT

5.6EuglycemiaCombinedHyperglycemia高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)ShawJE,etal.Diabetologia4胰島素抵抗:受體或受體后缺陷周圍組織(如骨骼肌,脂肪組織等)葡萄糖水平升高胰島肝臟葡萄糖生成增加X葡萄糖處置能力下降胰島素分泌缺陷高血糖的病因胰島素抵抗:受體或受體后缺陷周圍組織葡萄糖水平升高胰島肝臟葡高血糖的發(fā)生機(jī)制高血糖的發(fā)生機(jī)制表現(xiàn)主要臨床表現(xiàn)：多尿、多飲、多食和體重減輕，簡稱“三多一少”癥狀2型糖尿病的特點(diǎn)：早期輕癥患者無明顯癥狀，也有患者始終無癥狀如果空腹及餐后血糖均明顯升高，可表現(xiàn)：口渴、多飲、多尿食欲改變，進(jìn)食明顯增加體重改變和疲乏皮膚瘙癢反應(yīng)性低血糖表現(xiàn)主要臨床表現(xiàn)：多尿、多飲、多食和體重減輕，簡稱“三多一少無癥狀性糖尿病逐漸增多無癥狀性糖尿病逐漸增多2型糖尿病的自然病程050100150200250-10-5051015202530糖尿病病史（年）血糖(mg/dL)相對(duì)功能(%)胰島素抵抗胰島素水平-細(xì)胞衰竭*IFG=impairedfastingglucose50100150200250300350空腹血糖餐后血糖AdaptedfromInternationalDiabetesCenter(IDC)Minneapolis,Minnesota2型糖尿病的自然病程050100150200250-10-JankaHU.FortschrMed1992;110:637–41.大血管合并癥胰島素敏感性胰島素分泌血糖水平微血管并發(fā)癥糖尿病IGT糖尿病發(fā)病或診斷之前大血管病變已經(jīng)存在JankaHU.FortschrMed1992;11內(nèi)容高血糖的基本知識(shí)心血管病患者合并高血糖的現(xiàn)狀抗高血糖藥物的治療內(nèi)容高血糖的基本知識(shí)中國心臟調(diào)查中國7城市52家醫(yī)院2005年6月1日—8月31日冠心病患者3513人穩(wěn)定性心絞痛陳舊性心肌梗死急性冠脈綜合征中國心臟調(diào)查中國7城市52家醫(yī)院已知糖尿病新診斷糖尿?。崭寡牵┬略\斷糖尿病

（空腹血糖）773OGTT檢查420已知糖尿病411,234急診入院2,279擇期入院3,513隨機(jī)3,687篩選733561,490

OGTT檢查HuDY,etal.Manuscriptinpreparation.入組人群已知糖尿病新診斷糖尿病新診斷糖尿病773420已知糖尿病4HuDY,etal.Manuscriptinpreparation.已知的糖尿病新診斷的糖尿病(空腹血糖)正常血糖糖尿病前期新診斷的糖尿病(OGTT)33%3%23%24%17%36%37%27%OGTT人群(n=2,263)全部入組人群(n=3,513)大約2/3存在高血糖大約3/4存在高血糖冠心病患者常合并高血糖，且多被漏診HuDY,etal.ManuscriptinprOGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急診入院擇期入院患者比例(%)HuDY,etal.Manuscriptinpreparation.不進(jìn)行OGTT檢查，使81%

的糖尿病與87%

糖尿病前期人群漏診

0102030405060708090100正常血糖空腹血糖受損糖耐量低減2型糖尿病OGTT:確診糖尿病及其前期的方法OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急診入院擇期入院患者比例(與西方研究結(jié)果一致的是：多數(shù)冠心病患者合并高血糖冠心病患者合并的高血糖存在大量漏診既往單純檢測FPG（空腹血糖），大多數(shù)高血糖個(gè)體漏診與西方研究結(jié)果不一致的是中國冠心病人群的高血糖比例更高中國患者負(fù)荷后高血糖的比例更高CHS給心血管醫(yī)生的提示與西方研究結(jié)果一致的是：CHS給心血管醫(yī)生的提示著名流行病學(xué)家PaulZimmet在2004EASD大會(huì)開幕詞中指出：心血管科正在悄悄地“偷走”糖尿病患者第40屆歐洲糖尿病學(xué)會(huì)（EASD）年會(huì)2004年9月著名流行病學(xué)家PaulZimmet第40屆歐洲糖尿病學(xué)會(huì)（內(nèi)容高血糖的基本知識(shí)心血管病患者合并高血糖的現(xiàn)狀抗高血糖藥物的治療內(nèi)容高血糖的基本知識(shí)AccordingtoE.StandlPress降糖藥物治療流程Timeinsulinsecretionovertime治療DM拜唐蘋?運(yùn)動(dòng)飲食控制胰島素敏感性胰島素分泌不足血糖IGT胰島素促泌劑胰島素二甲雙胍AccordingtoE.StandlPress降糖藥治療糖尿病的藥物分類降血糖藥：磺脲類苯甲酸衍生物：瑞格列奈D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈胰島素抗高血糖藥物：雙胍類：二甲雙胍噻唑烷二酮：羅格列酮、吡格列酮糖苷酶抑制劑：阿卡波糖（拜唐蘋?）治療糖尿病的藥物分類降血糖藥：磺脲類苯甲酸衍生物：瑞格列奈D降糖藥物的作用機(jī)制降糖藥物的作用機(jī)制雙胍類口服降糖藥主要包括苯乙雙胍和二甲雙胍目前苯乙雙胍已經(jīng)停用---可能引起乳酸酸中毒雙胍類口服降糖藥主要包括苯乙雙胍和二甲雙胍胰島素分泌減少減少肝糖輸出控制血糖增加肌肉葡萄糖攝取肌肉胰腺肝臟AmericanDiabetesAssociation.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(Type2)Diabetes.3rdet.Alexandria,VA:AmericanDiabetesAssociation:1994作用機(jī)制（1）胰島素分泌減少減少肝糖輸出控制血糖增加肌肉葡萄糖二甲雙胍：作用特點(diǎn)增加基礎(chǔ)狀態(tài)下葡萄糖的無氧酵解和利用抑制肝糖的產(chǎn)生和輸出，有利控制空腹血糖增加骨骼肌和脂肪組織對(duì)葡萄糖的氧化和代謝改善周圍組織胰島素與受體的結(jié)合和受體后的作用，改善胰島素抵抗二甲雙胍：作用特點(diǎn)增加基礎(chǔ)狀態(tài)下葡萄糖的無氧酵解和利用

主要降低空腹高血糖為主雙胍類藥物原發(fā)性失效約5-20%，繼發(fā)性失效每年5-10%可降低VLDL膽固醇和甘油三脂，輕度降低LDL膽固醇及升高HDL膽固醇不增加體重，可伴有體重輕度降低，可能與其輕度降低食欲有關(guān)不會(huì)引起低血糖二甲雙胍：作用效果主要降低空腹高血糖為主二甲雙胍：作用效果雙胍類：適用范圍肥胖伴胰島素抵抗的2型糖尿病病人的首選藥物雙胍類：適用范圍肥胖伴胰島素抵抗的2型糖尿病病人的首選藥物雙胍類：副作用乳酸酸中毒消化道反應(yīng)：食欲下降、惡心、嘔吐、口干、口苦、腹脹、腹瀉等肝、腎功能損害加重酮癥酸中毒體重過度減輕雙胍類：副作用乳酸酸中毒雙胍類：禁忌（或慎用）1型DM糖尿病并發(fā)急性、慢性并發(fā)癥肝腎功能損害者（老年病人）慢性胃腸疾病、消瘦、黃疸者心力衰竭、心肌梗死或缺氧者雙胍類過敏者嚴(yán)重消化道癥狀者雙胍類：禁忌（或慎用）1型DM噻唑烷二酮類（TZD）

口服降糖藥PPAR-激動(dòng)劑（peroxisomeproliferatoractivatedreceptor-）過氧化物酶增殖激活受體噻唑烷二酮類（TZD）

口服降糖藥PPAR-激動(dòng)劑PPARs的分類JMedChem2000;43:527-550PPARα：脂肪組織、肝臟和骨骼肌、腎臟、腸亦可見PPARβ/δ：體內(nèi)普遍存在PPARγPPARγ1：脂肪組織、肝臟、骨骼肌、心臟、腸、腎臟、胰腺、脾可見PPARγ2：脂肪組織PPARγ3：脂肪組織，巨噬細(xì)胞和結(jié)腸上皮PPARs的分類JMedChem2000;43:527PPARs的激活WilsonTM,etal.JMedChem2000;43:527-550天然的激活劑不飽和脂肪酸飽和脂肪酸二十烷酸合成的激活劑(藥物性配體）噻唑烷二酮類藥物倍特類非甾體抗炎藥前列腺素J2類似物白三烯B4、D4類似物PPARs的激活WilsonTM,etal.JMePPARRXRPPAR激活劑基因轉(zhuǎn)錄蛋白合成mRNA視黃酸增加對(duì)胰島素的反應(yīng)

–增加葡萄糖攝取–降低脂肪酸釋放AdaptedfromArnerP.DiabetesObesMetab2001;3(Suppl1):S11–S19.激活PPAR-可增加胰島素活性PPARRXRPPAR激活劑基因轉(zhuǎn)錄蛋白合成mRNA視黃目前臨床上應(yīng)用的TZD藥物羅格列酮吡格列酮目前臨床上應(yīng)用的TZD藥物作用機(jī)制作用機(jī)制作用特點(diǎn)（1）是核反轉(zhuǎn)錄因子-過氧化酶增殖體激活受體PPARγ的選擇性激動(dòng)劑它增加脂肪組織葡萄糖的吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)、抑制血漿FFA釋放抑制肝糖釋放、加強(qiáng)骨骼肌合成葡萄糖減輕胰島素抵抗，通過改善外周組織對(duì)胰島素的敏感性而提高血糖的利用作用特點(diǎn)（1）是核反轉(zhuǎn)錄因子-過氧化酶增殖體激活受體PPAR作用特點(diǎn)（2）通過對(duì)胰島素抵抗的中間環(huán)節(jié)發(fā)揮作用，起效比較慢（2-8周）對(duì)空腹和餐后血糖都有影響不易引起低血糖腎損害與老年患者不須調(diào)整劑量作用特點(diǎn)（2）通過對(duì)胰島素抵抗的中間環(huán)節(jié)發(fā)揮作用，起效比較慢適用范圍在超重/肥胖2型糖尿病患者作為一線藥物適用范圍在超重/肥胖2型糖尿病患者作為一線藥物禁忌及副反應(yīng)肝毒性，禁用于活動(dòng)性肝病或肝酶顯著升高﹥2.5倍的病人可引起體液潴留、體重增加、誘發(fā)和加重心衰、可能引起眼底黃斑水腫不用于水腫的患者不用于心功能不全患者不用于1型糖尿病禁忌及副反應(yīng)肝毒性，禁用于活動(dòng)性肝病或肝酶顯著升高﹥2.5倍主要研究終點(diǎn)——全因死亡、非致死心梗（包括無癥狀性心梗）、卒中、大的截肢術(shù)、ACS、心臟介入治療、下肢再血管化TZD干預(yù)2型糖尿病患者CVD事件

——PROactive研究（主要終點(diǎn)）PDormandyetal.Lancet2005;366:1279-1289主要研究終點(diǎn)——全因死亡、非致死心梗（包括無癥狀性心梗）、卒TZD干預(yù)2型糖尿病患者CVD事件

——PROactive研究（次要終點(diǎn)）PDormandyetal.Lancet2005;366:1279-1289次要研究終點(diǎn)——全因死亡、非致死心梗（包括無癥狀性心梗）、卒中TZD干預(yù)2型糖尿病患者CVD事件

——PROactive研TZD干預(yù)2型糖尿病患者CVD事件

——PROactive研究（TZD的安全性）增加需要住院的充血性心衰比例1.6%增加程度不嚴(yán)重的低血糖的發(fā)生增加外周水腫的發(fā)生平均體重增加3.6kg無肝毒性不增加惡性腫瘤的發(fā)生不增加致死性心衰的發(fā)生PDormandyetal.Lancet2005;366:1279-1289TZD干預(yù)2型糖尿病患者CVD事件

——PROactive研糖苷酶抑制劑抑制小腸-糖苷