中醫(yī)內(nèi)科學(xué)-消渴(已完成)課件

消渴消渴導(dǎo)學(xué)主要內(nèi)容介紹消渴的基本概念、病因病機(jī)、診斷、鑒別診斷、辨證要點(diǎn)、治療原則、分證論治和臨證要點(diǎn)。

導(dǎo)學(xué)主要內(nèi)容介紹消渴的基本概念、病因病機(jī)、診斷、鑒別診斷概述（一）定義：消渴是由于多種原因?qū)е玛幘潛p，燥熱偏盛，臨床以多飲、多食、多尿、形體消瘦，或尿有甜味為特征的一種疾病?！跋D”、“肺消”、“膈消”、“消中”等，均為本病的別名。

概述概述（二）源流1、病名：最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》。

《素問(wèn)·奇病論》曰：“此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！?、病因：

《靈樞·五變》：“五臟皆柔弱者，善病消癉”。劉河間《三消論》：“三消者，燥熱一也”。

概述概述

3、證候特點(diǎn)：

《外臺(tái)秘要·消渴消中門(mén)》引《古今錄驗(yàn)方》曰：‘‘渴而飲水多，小便數(shù)，無(wú)脂似麩片甜者，皆是消渴病也”。

《證治準(zhǔn)繩·消癉》：“渴而多飲為上消；消谷善饑為中消；渴而便數(shù)有膏為下消”。

概述概述

4、并發(fā)癥：

《諸病源候論·消渴候》：“其病變多發(fā)癰疽”。

《宣明論方·消渴總論》：“故可變?yōu)槿改炕騼?nèi)障”。

《儒門(mén)事親·三消論》：“夫消渴者，多變聾盲，瘡癬，痤疿之類”；“或蒸熱虛汗，肺痿勞嗽”。概述概述

5、治療：

《金匱要略》有專篇對(duì)消渴的證治進(jìn)行闡述，立有白虎加人參湯、腎氣丸等有效方劑。

《諸病源候論·消渴候》主張“先行一百二百步，多者千步，然后食之”，初步認(rèn)識(shí)到體育療法對(duì)治療消渴的意義。

概述概述

《三消論》：“補(bǔ)腎水陰寒之虛，而瀉心火陽(yáng)熱之實(shí)，除腸胃燥熱之甚，濟(jì)一身津液之衰，使道路散而不結(jié)，津液生而不枯，氣血利而不澀，則病日已矣?！?/p>

《丹溪心法·消渴》更提出消渴治以“養(yǎng)肺、降火、生血為主”。概述概述（三）范圍消渴病主要與西醫(yī)學(xué)的糖尿病相關(guān)，此外，尿崩癥與下消的臨床表現(xiàn)相近。精神性多飲多尿癥與本病也有相似之處，均可參照進(jìn)行辨證論治。概述病因病機(jī)飲食失節(jié)過(guò)食肥甘醇酒厚味辛辣香燥積熱于胃熏灼于肺化燥傷津消谷耗液消渴情志失調(diào)郁怒傷肝，肝氣郁結(jié)

勞心竭慮，營(yíng)謀強(qiáng)思

郁久化火消灼肺胃陰津消渴消渴過(guò)度勞倦脾胃受損水谷精微不能上承肺津干涸不能輸津滋潤(rùn)于胃胃陽(yáng)獨(dú)旺陰精化源不足不能充養(yǎng)形體脾氣不升津液趨下消渴勞欲過(guò)度房事不節(jié)勞欲過(guò)度腎精虧損，虛火內(nèi)生

腎虛肺燥胃熱稟賦不足腎陽(yáng)虛衰無(wú)以化氣上蒸下焦不攝消渴日久病因病機(jī)飲食失節(jié)過(guò)食肥甘積熱于胃熏灼于肺化燥傷津消渴情志失調(diào)病因病機(jī)肺受燥熱所傷脾胃不得濡養(yǎng)腎精不得滋助脾胃上可灼傷肺津腎受燥熱所傷腎陰不足下可耗損腎陰上灼肺胃

津液失于輸布陰虛火旺肺燥胃熱脾虛腎虧病因病機(jī)肺受燥熱所傷脾胃不得濡養(yǎng)腎精不得滋助脾胃上可灼傷肺津變證（1）癰疽：燥熱內(nèi)結(jié)，營(yíng)陰被灼，絡(luò)脈瘀阻，蘊(yùn)毒成膿，發(fā)為癰疽。由于本病以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，燥熱即使去除，然營(yíng)陰難復(fù)，故消渴并發(fā)癰疽者，常久潰不收口。由此，在外科癰疽證中，久治難愈者，應(yīng)考慮是否有本病的可能。變證（1）癰疽：燥熱內(nèi)結(jié)，營(yíng)陰被灼，絡(luò)脈瘀阻，蘊(yùn)毒成膿，變證（2）白內(nèi)障、雀目、耳聾：消渴日久，傷精耗血，以致肝腎兩虧。肝開(kāi)竅于目，腎開(kāi)竅于耳，精血不能上承，以致耳目失養(yǎng)而成白內(nèi)障、雀目、耳聾。變證變證（2）白內(nèi)障、雀目、耳聾：消渴日久，傷精耗血，以致肝變證（3）肺癆：本病患者燥熱素盛，熏灼于肺，耗傷氣陰，正氣衰弱，易感癆蟲(chóng)，而成肺癆。（4）水腫：消渴后期，脾腎虛衰，水失輸布及蒸化失常，以致水飲內(nèi)停，泛溢肌膚，而成水腫，并可見(jiàn)小便混濁如脂膏、尿甘。變證（3）肺癆：本病患者燥熱素盛，熏灼于肺，耗傷氣陰，正變證（5）血瘀證：消渴久病入絡(luò)，瘀血阻滯；或陰虛燥熱，耗津灼液，血運(yùn)不暢而成血瘀；或燥熱日久，耗傷氣陰，氣虛則血行無(wú)力，瘀血隨之而生；或陰損及陽(yáng)，陽(yáng)虛寒凝，血液為之凝滯而成瘀。由于瘀血產(chǎn)生、停留的部位各異，臨床所表現(xiàn)的血瘀證候也千變?nèi)f化，常見(jiàn)的有胸痹、心悸、眩暈、中風(fēng)、肢體麻木等。變證（5）血瘀證：消渴久病入絡(luò)，瘀血阻滯；或陰虛燥熱，變證（6）厥脫：若陰津極度耗損，虛陽(yáng)浮越，而見(jiàn)面紅，頭痛，煩躁，惡心嘔吐，目眶內(nèi)陷，唇舌干紅，息深而長(zhǎng)等癥，最終因陰竭陽(yáng)亡而見(jiàn)昏迷，四肢厥冷，脈微細(xì)數(shù)欲絕等厥脫危象。變證（6）厥脫：若陰津極度耗損，虛陽(yáng)浮越，而見(jiàn)面紅，頭痛30年回首，糖尿病發(fā)病率迅速攀升1980年30萬(wàn)全人群蘭州標(biāo)準(zhǔn)0.67%1994年21萬(wàn)25－64歲WHO19852.28%2002年10萬(wàn)≥18歲WHO1999城市4.5%

農(nóng)村1.8%糖尿病患病率2010中國(guó)2型糖尿病防治指南2007-08年

4.6萬(wàn)≥18歲WHO1999接近10%30年回首，糖尿病發(fā)病率迅速攀升1980年0.67%19中國(guó)糖尿病流行趨勢(shì)嚴(yán)峻YangWY,LuJM,WengJP,etal.NEnglJMed.2010;362:1090-101糖尿病前期糖尿病1614121086420患病率9.7%人數(shù)0.92億患病率15.5%人數(shù)1.48億患病率（%）中國(guó)糖尿病流行趨勢(shì)嚴(yán)峻YangWY,LuJM,Wen糖尿病患病率急劇增加的原因遺傳因素中國(guó)人是糖尿病的易感人群環(huán)境因素膳食結(jié)構(gòu)改變：總熱量過(guò)剩生活方式改變：體力活動(dòng)減少老齡化在調(diào)整其他因素后，年齡每增加10歲糖尿病的患病率增加68%篩選方法使用一步法OGTT的篩查方法，結(jié)果顯示在新診斷的糖尿病中46.6%的患者是空腹血糖<7.0mmol/l,但是OGTT后2小時(shí)血糖>=11.1mmol/l，糖尿病前期的人群中70%是孤立的IGT糖尿病患病率急劇增加的原因遺傳因素新指南總結(jié)中國(guó)糖尿病流行特點(diǎn)新指南總結(jié)中國(guó)糖尿病流行特點(diǎn)表型特點(diǎn)肥胖程度低于西方：我國(guó)T2DM患者BMI平均25kg/m2，白種人超過(guò)30kg/m2中國(guó)人腰圍男性>85cm，女性>80cm者常伴有多種心血管危險(xiǎn)因素

與此相對(duì)應(yīng)的是，中國(guó)2型糖尿病患者的胰島功能可能更差，更易出現(xiàn)B細(xì)胞功能衰竭表型特點(diǎn)與此相對(duì)應(yīng)的是，中國(guó)2型糖尿病患者的胰島功能可能更差中國(guó)2型糖尿病防治指南2010討論稿中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).《中國(guó)2型糖尿病防治指南》（科普版）,2009年版臨床分型特點(diǎn)1型糖尿病(5-10%)β細(xì)胞被破壞，常導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏2型糖尿病(90-95%)妊娠糖尿病胰島素抵抗及（或）胰島素分泌缺陷在妊娠期間出現(xiàn)或第一次被診斷其他特殊類型糖尿病β細(xì)胞功能基因缺陷胰島素作用的基因缺陷胰腺外分泌病內(nèi)分泌病藥物或化學(xué)制劑感染等糖尿病分型中國(guó)2型糖尿病防治指南2010討論稿臨床分型特點(diǎn)1型糖尿1型糖尿病的特點(diǎn)

發(fā)病年齡通常小于30歲..起病迅速.中度至重度的臨床癥狀.明顯體重減輕.體型消瘦.酮尿或酮癥酸中毒.空腹或餐后的血清C肽濃度低出現(xiàn)免疫標(biāo)記：谷氨酸脫羧酶（GAD）抗體胰島細(xì)胞抗體（ICA），胰島抗原（IA-2）抗體 中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——消渴(已完成)課件

青少年1型和2型糖尿病的鑒別要點(diǎn)

1型糖尿病

2型糖尿病

起病 急性起病-癥狀明顯 緩慢起病-癥狀不明顯 臨床特點(diǎn) 體重下降 肥胖 多尿 較強(qiáng)的2型糖尿病家族史 煩渴，多飲 種族性-高發(fā)病率族群 黑棘皮病 多囊卵巢綜合征 酮癥 常見(jiàn) 通常沒(méi)有 C肽 低/缺乏 正常/升高 抗體

ICA陽(yáng)性 ICA陰性 GAD抗體陽(yáng)性 GAD抗體陰性

治療 胰島素 生活方式、口服降糖藥或胰島素

糖尿病的臨床表現(xiàn)糖尿病的典型癥狀糖尿病的不典型癥狀臨床有些2型糖尿病患者可能沒(méi)有任何癥狀中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).《中國(guó)2型糖尿病防治指南》（科普版）,2009年版糖尿病的臨床表現(xiàn)糖尿病的典型癥狀糖尿病的不典型癥狀臨床有些2糖尿病的診斷中國(guó)2型糖尿病防治指南2010討論稿糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L(mg/dl)糖尿病糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降）加或葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖2. 無(wú)糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)檢查明確診斷隨機(jī)血糖（指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖）≥11.1（200）空腹血糖（空腹?fàn)顟B(tài)指至少8小時(shí)沒(méi)有進(jìn)食熱量）≥7.0（126）或≥11.1（200）注意：隨機(jī)血糖不能用來(lái)診斷IFG或IGT糖尿病的診斷中國(guó)2型糖尿病防治指南2010討論稿糖尿病的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——消渴(已完成)課件??????漏診漏中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——消渴(已完成)課件中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——消渴(已完成)課件及時(shí)做OGTT，早診斷，早干預(yù)！

及時(shí)做OGTT，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——消渴(已完成)課件糖尿病并發(fā)癥是致死致殘的主要原因1FongDS,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102.2MolitchME,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.3KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.4GrayRP&YudkinJS.InTextbookofDiabetes1997.5MayfieldJA,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.糖尿病視網(wǎng)膜病變工作年齡成人致盲的第一位原因1糖尿病腎病終末期腎病的第一位原因2中風(fēng)心血管死亡和中風(fēng)增加2到4倍3糖尿病神經(jīng)病變非創(chuàng)傷性截肢的第一位原因5心血管疾病

80%的糖尿病患者死于心血管事件4糖尿病并發(fā)癥是致死致殘的主要原因1FongDS,et

糖尿病視網(wǎng)膜病變

視力進(jìn)行性下降直至失明！

失明眼底出血及滲出眼底有新生血管糖尿病視網(wǎng)膜病變

糖尿病腎病

腎臟損害逐漸加重直至腎衰竭腎臟早期損害微量的蛋白尿腎臟損害加重大量的蛋白尿腎衰竭糖尿病腎病

腎臟損害逐漸加重直至糖尿病性心血管病

糖尿病的第一“殺手”

警惕：很多患者無(wú)胸痛癥狀！心肌梗死心力衰竭胸悶、胸痛糖尿病性心血管病

糖尿病的第一“殺手”糖尿病性腦血管病

頭暈、肢體麻木嚴(yán)重者癱瘓、死亡糖尿病性腦血管病

嚴(yán)重者陽(yáng)痿腹瀉

便秘糖尿病神經(jīng)病變的癥狀痛覺(jué)過(guò)敏或喪失肢端麻木活動(dòng)受限、肌無(wú)力、肌萎縮陽(yáng)痿腹瀉便秘糖尿病神經(jīng)病變的癥狀痛覺(jué)過(guò)敏或喪失肢端麻木活動(dòng)潰瘍和感染糖尿病足潰瘍和感染糖尿病足壞死和截肢壞死和截肢下肢缺血引起的潰瘍、壞死下肢缺血引起的潰瘍、壞死糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿病還會(huì)傷害你腿部和腳的神經(jīng)。神經(jīng)病變可以使你的腳出現(xiàn)一些異常的感覺(jué)，如疼痛、麻木、灼熱、針刺等。糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿病還會(huì)傷害你腿部和腳的神經(jīng)。神經(jīng)病變可竟不知疼痛！竟不知疼痛！一個(gè)星期的圖釘！一個(gè)星期的圖釘！神經(jīng)病變引起的潰瘍神經(jīng)病變引起的潰瘍中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——消渴(已完成)課件糖尿病急性并發(fā)癥與糖尿病相關(guān)的急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒糖尿病高血糖高滲性綜合征乳酸性酸中毒糖尿病低血糖癥糖尿病急性并發(fā)癥與糖尿病相關(guān)的急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒

高血糖可以再數(shù)小時(shí)內(nèi)引起糖尿病酮癥酸中毒發(fā)生。特征性的癥狀是嚴(yán)重的高血糖癥，通常有煩渴和多尿，緊接著是腹部疼痛、惡心、嘔吐、過(guò)度呼吸、皮膚干熱、呼出的氣體有爛蘋(píng)果味，心跳過(guò)速和脫水。如果不進(jìn)行治療，病情將進(jìn)一步變壞，患者將出現(xiàn)嗜睡、低血壓，并且甚至有可能出現(xiàn)昏迷，脫水是酮癥酸中毒糖尿病患者最明顯的臨床特點(diǎn)。糖尿病酮癥酸中毒糖尿病高滲綜合征年齡通常發(fā)生在40歲以上患者中加速因素利尿劑和類固醇類藥物有時(shí)會(huì)加速非酮癥性高滲性昏迷大約有50%的患者事先未被確診有糖尿病血糖經(jīng)常超過(guò)40mmol/L血漿滲透壓增高經(jīng)常出現(xiàn)的高血糖癥臨床表現(xiàn)及癥狀有煩渴、多尿、身體不適、乏力、厭食、口干、體位性或臥位低血壓可以導(dǎo)致一系列繼發(fā)性病變出現(xiàn)，如心肌梗塞、腦出血糖尿病高滲綜合征年齡通常發(fā)生在40歲以上患者中低血糖的相關(guān)定義

低血糖：生化指標(biāo)非糖尿病患者：血糖＜2.8mmol/L糖尿病患者：血糖≤3.9mmol/L低血糖癥：生化指標(biāo)+臨床表現(xiàn)——多數(shù)患者屬于此類血糖＜2.8mmol/L,同時(shí)有臨床癥狀和體征低血糖反應(yīng)：臨床名詞——易發(fā)生于血糖迅速下降時(shí)指患者有與低血糖相應(yīng)的臨床癥狀及體征,血糖多＜2.8mmol/L,亦可不低低血糖的相關(guān)定義

低血糖：生化指標(biāo)口服降糖藥物類別直接刺激胰島素分泌噻唑烷二酮類α-糖苷酶抑制劑二甲雙胍減少肝臟葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗改善胰島素抵抗作用機(jī)理磺脲類促胰島素分泌劑直接刺激胰島素分泌格列奈類減少體內(nèi)GLP-1的失活，增加GLP-1水平，而增強(qiáng)胰島素分泌，抑制胰高血糖分泌DPP-Ⅳ抑制劑非促胰島素分泌劑延緩碳水化合物在腸道內(nèi)的吸收中國(guó)2型糖尿病防治指南2010討論稿口服降糖藥物類別直接刺激胰島素分泌噻唑烷二酮類α-糖苷酶抑制各類口服降糖藥的作用部位↑格列奈類（Repaglinide)↑磺脲類↑DPP-IV抑制劑胰腺胰島素分泌受損葡萄糖↓葡萄糖苷

酶抑制劑

腸道高血糖↑HGP肝臟↓葡萄糖攝取肌肉↓二甲雙胍±胰島素增敏劑↑二甲雙胍↑胰島素增敏劑各類口服降糖藥的作用部位↑格列奈類胰腺胰島素分泌受損葡萄糖↓磺脲類藥物主要藥物格列苯脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲作用機(jī)制：刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素降糖效力：HbA1c下降1%-2%1/8/202354磺脲類藥物主要藥物1/8/202354磺脲類藥物不良反應(yīng)使用不當(dāng)可導(dǎo)致低血糖，特別在老年患者和肝、腎功能不全者體重增加注意事項(xiàng)腎功能輕度不全者可選用格列喹酮依從性不好者可選擇每日一次服用的藥物1/8/202355磺脲類藥物不良反應(yīng)1/8/202355格列奈類藥物主要藥物瑞格列奈、那格列奈、米格列奈作用機(jī)制及特點(diǎn)刺激胰島素的早期分泌而降低餐后血糖吸收快、起效快和作用時(shí)間短降糖效力：HbA1c下降0.3%～1.5%不良反應(yīng):可引發(fā)低血糖，但低血糖的頻率和程度較磺脲類藥物輕1/8/202356格列奈類藥物主要藥物1/8/202356二肽基肽酶-IV抑制劑（DPP-IV抑制劑）主要藥物西格列汀作用機(jī)制：抑制劑通過(guò)抑制二肽基肽酶-IV而減少GLP-1（胰高糖素樣肽-1）在體內(nèi)的失活，增加GLP-1在體內(nèi)的水平。GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌。降糖效力：HbA1c下降0.5%-1.0%二肽基肽酶-IV抑制劑（DPP-IV抑制劑）主要藥物不良反應(yīng)腎功能不全的患者中使用時(shí)應(yīng)注意減少藥物的劑量二肽基肽酶-IV抑制劑（DPP-IV抑制劑）不良反應(yīng)二肽基肽酶-IV抑制劑（DPP-IV抑制劑）雙胍類藥物主要藥物：鹽酸二甲雙胍作用機(jī)制：通過(guò)減少肝臟葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗而降低血糖。降糖效力：HbA1c下降1%-2%1/8/202359雙胍類藥物主要藥物：鹽酸二甲雙胍1/8/202359雙胍類藥物其他作用：減少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡率防止或延緩IGT向糖尿病的進(jìn)展降低體重不良反應(yīng):胃腸道反應(yīng)乳酸酸中毒（罕見(jiàn)）1/8/202360雙胍類藥物其他作用：1/8/202360雙胍類藥物注意事項(xiàng)與胰島素或促分泌劑聯(lián)合使用可能增加低血糖的風(fēng)險(xiǎn)禁用于腎功能不全*、肝功能不全、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重缺氧或接受大手術(shù)的患者使用碘化造影劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用

腎功能不全：血肌酐水平男性>133umol/L，女性>124umol/L

或腎小球?yàn)V過(guò)率<60ml.min-1.1.73m2)1/8/202361雙胍類藥物注意事項(xiàng)腎功能不全：血肌酐水平男性>133u噻唑烷二酮類藥物主要藥物：羅格列酮、吡格列酮作用機(jī)制：促進(jìn)靶細(xì)胞對(duì)胰島素的反應(yīng)而改善胰島素敏感性降糖效力：HbA1c下降1%-1.5%1/8/202362噻唑烷二酮類藥物主要藥物：1/8/202362噻唑烷二酮類藥物不良反應(yīng):體重增加、水腫增加心衰風(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)使用不導(dǎo)致低血糖，但與胰島素或促泌劑聯(lián)合使用可增加發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)與骨折和心衰風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。在有心衰（紐約心衰分級(jí)II以上）的患者、有活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶增高超過(guò)正常上限2.5倍的患者、以及有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和骨折病史的患者中應(yīng)禁用本類藥物。1/8/202363噻唑烷二酮類藥物不良反應(yīng):1/8/202363α-糖苷酶抑制劑主要藥物阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇作用機(jī)制抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖，進(jìn)而改善空腹血糖適用于碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者降糖效力：HbA1c下降0.5%～0.8%1/8/202364α-糖苷酶抑制劑主要藥物1/8/202364α-糖苷酶抑制劑其他作用：不增加體重阿卡波糖可防止或延緩IGT進(jìn)展為2型糖尿病可能降低IGT者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)不良反應(yīng):胃腸道反應(yīng)1/8/202365α-糖苷酶抑制劑其他作用：1/8/202365胰島素起始治療適應(yīng)癥（1）1型糖尿病患者在發(fā)病時(shí)就需要胰島素治療，而且需終生胰島素替代治療。2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如果血糖仍然未達(dá)到控制目標(biāo)，即可開(kāi)始口服藥物和胰島素的聯(lián)合治療。一般經(jīng)過(guò)較大劑量多種口服藥物聯(lián)合治療后HbA1c仍大于7.0%時(shí)，就可以考慮啟動(dòng)胰島素治療。

2010版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》胰島素起始治療適應(yīng)癥（1）2010版《中國(guó)2型糖尿病防治胰島素起始治療的適應(yīng)癥（2）對(duì)新發(fā)病并與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者，應(yīng)該把胰島素作為一線治療藥物。在糖尿病病程中（包括新診斷的2型糖尿病患者），出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的體重下降時(shí)，應(yīng)該盡早使用胰島素治療。根據(jù)患者的具體情況，可選用基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素起始胰島素治療。胰島素起始治療的適應(yīng)癥（2）對(duì)新發(fā)病并與1型糖尿病鑒別困難的特殊情況下胰島素的應(yīng)用

■初診糖尿病患者的高血糖：對(duì)于血糖較高的初發(fā)2型糖尿病患者，由于口服藥物很難使血糖得到滿意的控制，而高血糖毒性的迅速緩解可以部分減輕胰島素抵抗和逆轉(zhuǎn)β細(xì)胞功能，故新診斷的2型糖尿病伴有明顯高血糖時(shí)可以使用胰島素強(qiáng)化治療。方案可以選擇各種胰島素強(qiáng)化治療方案，如多次皮下注射、胰島素泵注射等。應(yīng)注意加強(qiáng)血糖的監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整胰島素劑量，使各點(diǎn)血糖在最短時(shí)間接近正常，同時(shí)盡量減少低血糖的發(fā)生。

特殊情況下胰島素的應(yīng)用

■初診糖尿病患者的高血糖：對(duì)于血糖GLP-1（胰高糖素樣肽-1）受體激動(dòng)劑主要藥物艾塞那肽、利拉魯肽作用機(jī)制：GLP-1受體激動(dòng)劑通過(guò)激動(dòng)GLP-1受體而發(fā)揮降低血糖的作用。GLP-1受體激動(dòng)劑以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌并能延緩胃排空、和通過(guò)中樞性的抑制食欲而減少進(jìn)食量。降糖效力：HbA1c下降0.5%-1.0%胰高糖素樣肽-1：是由腸道L細(xì)胞分泌的一種肽類激素。GLP-1（胰高糖素樣肽-1）受體激動(dòng)劑主要藥物其他作用：GLP-1受體激動(dòng)劑可以單獨(dú)使用或與其他口服降糖藥物聯(lián)合使用。GLP-1受體激動(dòng)劑有顯著的體重降低作用，單獨(dú)使用無(wú)明顯導(dǎo)致低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。不良反應(yīng):胃腸道不良反應(yīng)，如惡心，程度多為輕到中度GLP-1受體激動(dòng)劑其他作用：GLP-1受體激動(dòng)劑2型糖尿病治療路徑圖GLP-1受體激動(dòng)劑生活方式干預(yù)一線藥物治療二甲雙胍胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑二線藥物治療胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類藥物或DPP-IV抑制劑三線藥物治療基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類藥物或DPP-IV抑制劑四線藥物治療基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素如血糖控制不達(dá)標(biāo)（HbA1c>7.0%），則進(jìn)入下一步治療主要治療路徑備選治療路徑生活方式干預(yù)或或中國(guó)2型糖尿病防治指南2010討論稿以HbA1C達(dá)標(biāo)為驅(qū)動(dòng)

階梯式治療盡早控制血糖平穩(wěn)達(dá)標(biāo)2型糖尿病治療路徑圖GLP-1受體激動(dòng)劑生活方式干預(yù)一線藥物肥胖癥的手術(shù)治療

臨床證據(jù)顯示，手術(shù)治療可明顯改善肥胖癥伴2型糖尿病的血糖控制，甚至可以使一些糖尿病患者的糖尿病“治愈”。此外，非糖尿病肥胖癥患者在接受手術(shù)治療后發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)也顯著下降。

2009年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）在2型糖尿病治療指南中正式將減肥手術(shù)列為治療肥胖癥伴2型糖尿病的措施之一。

2011年3月28－30日于美國(guó)紐約召開(kāi)的國(guó)際第二屆2型糖尿病介入治療會(huì)上，國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）發(fā)表聲明，承認(rèn)減肥手術(shù)是2型糖尿病的治療措施之一，并建議符合減肥手術(shù)條件的患者，應(yīng)及早考慮使用手術(shù)方法治療預(yù)防可能發(fā)生的并發(fā)癥。

肥胖癥的手術(shù)治療手術(shù)方式與療效

通過(guò)腹腔鏡操作的減肥手術(shù)最常用、并發(fā)癥最少。手術(shù)方式主要有2種：

1、可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)（adjustablegastricbanding，AGB）：屬限制性手術(shù)，將環(huán)形束帶固定于胃體上部形成近端胃小囊，并將出口直徑限制在12mm，在束帶近胃壁側(cè)裝有環(huán)形水囊，并與置于腹部皮下的注水裝置相連。術(shù)后通過(guò)注水或放水調(diào)節(jié)出口內(nèi)徑。早期飲食教育至關(guān)重要，防止胃小囊擴(kuò)張。術(shù)后2年2型糖尿病緩解率60%。

2、胃旁路術(shù)（Roux-en-Ygastricbypass，RYGBP）：這一手術(shù)曠置了遠(yuǎn)端胃大部、十二指腸和部分空腸，既限制胃容量又減少營(yíng)養(yǎng)吸收，使腸-胰島軸功能恢復(fù)正常。隨訪5年，2型糖尿病緩解率83%。

手術(shù)方式與療效

通過(guò)腹腔鏡操作的減肥手術(shù)最常用、并發(fā)癥最少。手術(shù)緩解標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后僅用生活方式治療可使A1c≤6.5%，空腹血糖≤7.0mmol/L，2h血糖≤10mmol/L，不用任何藥物治療，可視為2型糖尿病已緩解。手術(shù)緩解標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后僅用生活方式治療可使A1c≤6.5%，空腹

手術(shù)適應(yīng)癥（1）

雖然有小樣本研究提示在BMI21-29kg/m2間的糖尿病采用減重手術(shù)治療后亦有較好的療效，但尚缺乏大規(guī)模隨機(jī)前瞻對(duì)照研究的證據(jù)。因此，手術(shù)適應(yīng)癥主要是肥胖癥伴2型糖尿病并符合下述條件者：

手術(shù)適應(yīng)癥（1）

雖然有小樣本研究提示在BMI21-29手術(shù)適應(yīng)癥（2）

1、BMI≥35kg/m2，伴2型糖尿??；

2、BMI32-34.9kg/m2，伴2型糖尿病，經(jīng)過(guò)口服藥物聯(lián)合胰島素治療6個(gè)月以上、A1c≥7%；

3、年齡在18-60歲之間；

4、2型糖尿病病程≤5年；

5、胰島自身免疫抗體測(cè)定陰性，C肽水平不低于

0.3mg/L；

6、無(wú)其他腹部手術(shù)的禁忌癥。

手術(shù)適應(yīng)癥（2）

1、BMI≥35kg/m2，伴2型糖尿病2010ADA肥胖癥手術(shù)治療的建議

1、對(duì)于BMI≥35kg/m2的2型糖尿病患者，特別是通過(guò)生活方式干預(yù)以及糖尿病藥物治療后體重仍難以控制者應(yīng)考慮行手術(shù)治療以控制體重。（B）

2、即將實(shí)施減肥手術(shù)的2型糖尿病患者應(yīng)接受長(zhǎng)期生活方式管理咨詢以及完善相關(guān)醫(yī)學(xué)檢查。（E）

3、盡管目前部分小型研究表明BMI在30-35kg/m2之間的2型糖尿病患者接受減肥手術(shù)治療在血糖控制上是有益的，但本指南認(rèn)為這一觀點(diǎn)目前仍沒(méi)有足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明。因此，除研究之外，尚不推薦BMI＜35kg/m2的2型糖尿病患者進(jìn)行減肥手術(shù)。（E）

4、2型糖尿病患者實(shí)施減肥手術(shù)的長(zhǎng)期獲益、效益比以及風(fēng)險(xiǎn)的研究設(shè)計(jì)，應(yīng)該與糖尿病藥物治療以及生活方式治療進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究。（E）2010ADA肥胖癥手術(shù)治療的建議中國(guó)2型糖尿病的控制目標(biāo)中國(guó)2型糖尿病的控制目標(biāo)運(yùn)動(dòng)是手段教育是核心飲食是基礎(chǔ)監(jiān)測(cè)是保障達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵藥物是武器糖尿病的綜合治療運(yùn)動(dòng)是手段教育是核心飲食是基礎(chǔ)監(jiān)測(cè)是保障達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵藥物是武器（三）分證論治

1．肺胃燥熱

主癥：煩渴引飲，消谷善饑，尿頻量多。

兼次癥：尿混而黃，形體消瘦，大便秘結(jié)。

舌象：舌質(zhì)紅而干，苔黃。

脈象：滑數(shù)。

病機(jī)概要：肺胃燥熱，陰液耗傷。辨證論治（三）分證論治辨證論治治法：清熱生津止渴。方藥：消渴方、白虎加人參湯白虎加人參湯：石膏清肺胃之煩熱知母清泄肺胃燥熱人參、甘草、粳米益津護(hù)胃

辨證論治治法：清熱生津止渴。辨證論治2．氣陰兩虛

主癥：多飲，多食，神疲氣短，多汗，多尿。

兼次癥：形體消瘦，大便不實(shí)。

舌象：舌紅少津，苔薄黃。

脈象：脈細(xì)數(shù)無(wú)力。

病機(jī)概要：陰傷及氣，氣陰兩傷。辨證論治辨證論治治法：益氣養(yǎng)陰，潤(rùn)燥生津。方藥：玉液湯合生脈散生脈散：人參大補(bǔ)元?dú)?，生津止渴麥冬甘寒柔?rùn)，益津滋陰五味子味酸，收斂耗散之氣

五、辨證論治斂液生津治法：益氣養(yǎng)陰，潤(rùn)燥生津。五、辨證論治斂液生津

玉液湯：黃芪葛根知母、山藥、天花粉養(yǎng)陰生津

五味子封固腎關(guān)雞內(nèi)金養(yǎng)護(hù)胃氣

辨證論治升元?dú)庥褚簻罕孀C論治升元?dú)?．腎陰虧虛

主癥：尿頻量多，濁如脂膏，腰酸無(wú)力。

兼次癥：口干唇燥，口渴引飲，形體虛弱。五心煩熱，骨蒸潮熱，頭暈耳鳴，遺精失眠盜汗，皮膚干燥，瘙癢。

舌象：舌質(zhì)紅，舌體瘦而干，少苔。

脈象：沉細(xì)或細(xì)數(shù)。

病機(jī)概要：腎陰虧虛，腎失固攝。

辨證論治3．腎陰虧虛辨證論治治法：滋陰固腎。

方藥：六味地黃丸熟地黃滋養(yǎng)腎陰，填精補(bǔ)髓

山茱萸益精固腎，收斂虛火山藥補(bǔ)脾陰而攝精微茯苓滲利脾濕

澤瀉通利水道

牡丹皮清瀉虛火

辨證論治三補(bǔ)三瀉治法：滋陰固腎。辨證論治三補(bǔ)三瀉4．陰陽(yáng)兩虧

主癥：尿頻量多，甚則混如脂膏，甚則飲一溲一，面色黧黑，腰膝酸軟，形寒肢冷。

兼次癥：尿色清白，口渴少飲，耳輪焦干，或五更泄瀉，或水腫尿少，或陽(yáng)痿早泄。

舌象：舌質(zhì)淡，苔白。

脈象：沉細(xì)無(wú)力。

病機(jī)概要：陰損及陽(yáng)，腎陽(yáng)衰微。辨證論治4．陰陽(yáng)兩虧辨證論治治法：溫陽(yáng)益腎固攝。方藥：金匱腎氣丸。六味地黃丸滋陰補(bǔ)腎附子、肉桂溫補(bǔ)腎陽(yáng)

辨證論治治法：溫陽(yáng)益腎固攝。辨證論治

5．瘀血阻滯

主癥：口干尿多，形體消瘦，面色晦暗。兼次癥：肢體麻木或刺痛，入夜尤甚，或肌膚甲錯(cuò)，唇紫不華。舌象：舌質(zhì)暗或有瘀斑，或舌下青筋紫暗怒張，苔薄白或少苔。脈象：弦或沉澀或結(jié)代。

辨證論治辨證論治辨證論治治法：活血化瘀。方藥：血府逐瘀湯。

桃仁、紅花、川芎、赤芍、牛膝活血化瘀，以治血分之瘀滯。枳殼、柴胡、桔梗、甘草調(diào)氣疏肝，使瘀去郁舒而血脈通。當(dāng)歸、地黃養(yǎng)血調(diào)肝，則活血無(wú)耗血之憂，理氣無(wú)傷陰之弊。

辨證論治治法：活血化瘀。郁、熱、虛、損――糖尿病的四大發(fā)展階段郁的階段，代表疾病的早期：實(shí)胖型患者的病機(jī)多是以食郁為先導(dǎo)的六郁；虛胖型患者其病機(jī)以脾虛胃郁為根本；而瘦型患者其病機(jī)多是以肝郁為主。熱的階段，代表疾病的發(fā)生：表現(xiàn)為易怒口苦（肝熱）、消谷善饑（胃熱）、便秘（腸熱）、大渴引飲（肺熱）。近年來(lái)消渴病的中醫(yī)藥研究進(jìn)展郁、熱、虛、損――糖尿病的四大發(fā)展階段近年來(lái)消渴病的中醫(yī)藥研虛的階段，代表疾病的發(fā)展：主要表現(xiàn)為陰陽(yáng)氣血的虧虛，臨床常表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜，治療上當(dāng)虛實(shí)兩顧。損的階段，代表疾病的終末：糖尿病后期，諸虛漸重，脈損絡(luò)瘀益顯，大、小微血管都可能出現(xiàn)病變。這四大發(fā)展階段很難截然分開(kāi)，如六郁化熱形成郁熱并存，郁熱傷陰耗氣，呈現(xiàn)郁、熱、虛并存之態(tài)，同時(shí)形成痰濕、血瘀等新郁。近年來(lái)消渴病的中醫(yī)藥研究進(jìn)展虛的階段，代表疾病的發(fā)展：主要表現(xiàn)為陰陽(yáng)氣血的虧虛，臨床常表消渴病臨床路徑肝胃郁熱證——開(kāi)郁清熱：大柴胡湯胃腸濕熱證——通腑泄熱：大黃黃連瀉心湯脾虛胃熱證——辛開(kāi)苦降：半夏瀉心湯上熱下寒證——清上溫下：烏梅丸陰虛熱盛證——滋陰清熱降火：知柏地黃丸、白虎湯氣陰兩虛證——益氣養(yǎng)陰：參芪麥味地黃湯陰陽(yáng)兩虛證——陰陽(yáng)雙補(bǔ)：金匱腎氣丸兼證：瘀證、痰證、濕證、濁證消渴病臨床路徑肝胃郁熱證——開(kāi)郁清熱：大柴胡湯以傳統(tǒng)的消渴治療肥胖2型糖尿病是

治療的錯(cuò)位！以傳統(tǒng)的消渴治療肥胖2型糖尿病是《素問(wèn).奇病論》：“有病口甘者，病名為何？何以得之？歧伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉。此肥美之所以發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱；甘者令人中滿，故其氣上溢轉(zhuǎn)為“消渴”?！端貑?wèn).通評(píng)虛實(shí)論》：“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥、氣滿發(fā)逆，甘肥貴人則膏梁之疾也”《素問(wèn).奇病論》：“有病口甘者，病名為何？何以得之？歧伯曰：肥胖2型糖尿病病機(jī)為中滿內(nèi)熱肥胖2型糖尿病病機(jī)為中滿內(nèi)熱肥胖2型糖尿病核心病機(jī)

肥甘生內(nèi)邪內(nèi)邪生中滿中滿生內(nèi)熱

內(nèi)熱是血糖升高的直接原因，是肥胖2型糖尿病產(chǎn)生的關(guān)鍵肥胖2型糖尿病核心病機(jī)病變進(jìn)程脾癉階段消渴階段病機(jī)中滿內(nèi)熱陰虛燥熱主要證候？三消基本治法？養(yǎng)陰潤(rùn)燥病變進(jìn)程脾癉階段消渴階2型糖尿病病機(jī)、證候、治法

脾癉階段消渴階段中滿內(nèi)熱陰虛燥熱開(kāi)郁清熱養(yǎng)陰潤(rùn)燥肝胃郁熱胃腸實(shí)熱氣滯痰阻上消中消下消開(kāi)郁清胃通腹瀉熱理氣化痰養(yǎng)陰清肺養(yǎng)陰清胃養(yǎng)陰潤(rùn)燥2型糖尿病病機(jī)、證候、治法脾癉階段治糖酸苦制甜開(kāi)郁清胃辛開(kāi)苦降治糖苦酸制甜甘（糖）陽(yáng)熱苦酸陰泄熱；苦對(duì)立，酸中和“氣味辛甘發(fā)散為陽(yáng)，酸苦涌泄為陰”?！拔逗裾邽殛?，薄為陰之陽(yáng)，氣厚者為陽(yáng)，薄為陽(yáng)之陰，味厚則泄，薄則通，氣薄則發(fā)泄，厚則發(fā)熱”

氣—四氣；味—五味；氣厚—大寒、大熱，氣薄—溫、涼；味厚—大辛、大苦、大酸、大咸，反之為味薄。如黃連大寒，苦寒傷胃，胃滯而熱；烏梅大酸，收斂郁而生熱?？嗨嶂铺鸶剩ㄌ牵╆?yáng)熱酸可軟化酸可解脂酸可收斂苦可調(diào)胃苦可堅(jiān)陰苦可燥濕苦可泄熱中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——消渴(已完成)課件中醫(yī)治療的優(yōu)勢(shì)

泌汗異常夜尿多神經(jīng)源性膀胱失眠便秘月經(jīng)不調(diào)中醫(yī)治療的優(yōu)勢(shì)

泌汗異常糖尿病疑難病案解析1郭某男52歲現(xiàn)病史：糖尿病12年癥見(jiàn)：雙足發(fā)燙，胃脘脹滿，二便調(diào)；心煩易怒，眠差，心慌，晨起時(shí)盜汗。既往史：乙肝小三陽(yáng)30年，肝功正常。輕度脂肪肝20年。否認(rèn)糖尿病及肝炎家族史。身高172cm體重91kgBMI=31舌質(zhì)紅，舌苔少津，脈沉弦糖尿病疑難病案解析1郭某男52歲病因病機(jī)

過(guò)食肥胖食郁食郁陽(yáng)氣郁閉

氣郁郁于體表郁于中焦

胃脹發(fā)熱四肢厥冷病因病機(jī)過(guò)食肥處方

升陽(yáng)散火湯加減葛根15升麻6羌活15獨(dú)活15防風(fēng)9柴胡9白芍30枳殼9炙甘草9黃連10黃芩15干姜6雞血藤30首烏藤30炒棗仁30五味子9處方升陽(yáng)散火湯加減治療要點(diǎn)散火：“四肢屬脾，熱伏地中”、“火郁發(fā)之”羌活、防風(fēng)發(fā)太陽(yáng)之火；葛根、升麻發(fā)陽(yáng)明之火；柴胡發(fā)少陽(yáng)之火；獨(dú)活發(fā)少陰之火人參（黨參）、甘草益脾土而瀉熱白芍瀉脾火而斂陰消食：枳殼、枳實(shí)、萊菔子等養(yǎng)血安神：首烏藤、炒棗仁、五味子、浮小麥等治療要點(diǎn)散火：“四肢屬脾，熱伏地中”、“火郁發(fā)之”升陽(yáng)散火湯“治男子?jì)D人四肢發(fā)熱，肌熱，筋痹熱，骨髓中，發(fā)困，熱如燎，扣之烙手。夫四肢屬脾，脾者土也，熱伏地中，此病多因血虛而得之，又有胃虛過(guò)食冷物，抑遏陽(yáng)氣于脾土之中，并宜服之?！?/p>

曰：“然則奈何？惟當(dāng)以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中而升陽(yáng)，甘寒以瀉其火則愈矣?！?/p>

經(jīng)曰：“火郁發(fā)之”。

《脾胃論》升陽(yáng)散火湯“治男子?jì)D人四肢發(fā)熱，肌熱，筋痹熱，骨髓中，發(fā)困，方中選用升麻、葛根、柴胡、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)，此六味俱屬“味之薄者，陰中之陽(yáng)”之“風(fēng)升生”類藥物，以助陽(yáng)氣之升浮，以解陽(yáng)氣之郁滯。正如《醫(yī)方集解》中所寫(xiě)：“此皆味薄氣輕，上行之藥，所以升舉其陽(yáng)，使三焦暢遂，而火邪皆散矣。”同時(shí)佐用人參、炙甘草，甘溫補(bǔ)脾胃元?dú)?，針?duì)氣虛無(wú)力升浮而設(shè)。佐用生甘草瀉已成之陰火。至于白芍藥，《湯液本草》中說(shuō)：“氣微寒，味酸而苦。氣薄味厚，陰也，降也?！薄澳芡ＶT濕而益津液”，“補(bǔ)中焦之藥”，對(duì)諸風(fēng)藥之升浮有佐治之功，對(duì)人參補(bǔ)血虛有佐助之用。方中選用升麻、葛根、柴胡、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)，此六味俱屬“味之糖尿病汗出異常，屬中醫(yī)“汗證”。若患者為肥胖之人，飲食損胃，勞倦傷脾，脾胃虛則火邪乘之，而生大熱；脾失健運(yùn)，濕邪內(nèi)蘊(yùn)，濕熱相合，則陽(yáng)氣日以虛，陽(yáng)氣不治，陰火乃炎上，以致燎于周身。臨床表現(xiàn)：周身發(fā)燙、捫之灼手，上午熱起，午后漸顯，夜晚尤甚．但體溫正常，晨起陡然汗出，大汗后熱感消失。食量大，食后乏力，便干難解。舌淡苔白．脈沉細(xì)。經(jīng)曰：“火郁則發(fā)之”．故方用升陽(yáng)散火湯。糖尿病汗出異常，屬中醫(yī)“汗證”。若患者為肥胖之人，飲食損胃，楊某男26歲現(xiàn)病史：糖尿病史5年，近1個(gè)月腹瀉、胃脘痞滿刻下癥：患者平素怕冷，惡食生冷，且焦慮抑郁。近1個(gè)月勞累，工作壓力大，出現(xiàn)腹瀉，加重半個(gè)月，每日腹瀉3~4次，服生冷刺激性食物時(shí)癥狀加重，胃脘痞滿，腹中腸鳴，心煩失眠，面色晄白。舌暗紅，苔白，脈沉弦尺弱。糖尿病疑難病案解析2楊某男26歲糖尿病疑難病案解析2處方生姜30清夏15黃連15黃芩30柯子15炙甘草15云茯苓60處方生姜30清夏15用藥特點(diǎn)生姜辛溫，溫胃和中散寒，宣散水氣。能解半夏毒半夏辛溫，入脾胃經(jīng)，可燥濕散結(jié)除痞黃芩其性寒味苦，清熱黃連入心肝胃大腸經(jīng)，可瀉火燥濕茯苓健脾和胃，寧心安神，滲濕利水，利小便以實(shí)大便柯子酸澀止瀉甘草緩急和中用藥特點(diǎn)生姜辛溫，溫胃和中散寒，宣散水氣。能余某女65歲現(xiàn)病史：發(fā)現(xiàn)糖尿病5年，未用任何降糖藥物治療，血糖維持尚可，患者腹瀉2年?？滔掳Y：就診時(shí)腹瀉，每日1~3次，同時(shí)伴隨怕熱多汗，自覺(jué)手足心熱，口干乏力，頭暈頭痛，皮膚瘙癢。舌暗紅，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)弦數(shù)。糖尿病疑難病案解析3余某女65歲糖尿病疑難病案解析3處方葛根30黃連30黃芩30干姜6懷牛膝30天麻15地龍15柴胡9處方處方葛根30黃連30用藥特點(diǎn)葛根能清腸熱，還可升發(fā)脾胃清陽(yáng)之氣而止瀉柴胡升陽(yáng)，與葛根相配升陽(yáng)而止瀉黃連味大苦，性寒而燥黃芩清胃腸之熱，堅(jiān)陰以止瀉牛膝善引氣血下注，能使浮越之熱下行天麻可治陽(yáng)熱上擾之頭暈頭痛地龍咸寒，可清熱熄風(fēng)通絡(luò)，治熱邪上擾之頭暈頭痛干姜顧護(hù)脾胃用藥特點(diǎn)葛根能清腸熱，還可升發(fā)脾胃清陽(yáng)之氣而止瀉辨證用藥研究

①蒼術(shù)配玄參：蒼術(shù)：燥濕健脾，有斂脾精不禁，治小便漏濁不止之功；玄參：滋陰降火，清熱解毒之能。合用健脾斂精，滋陰清熱，使氣復(fù)陰足。近年來(lái)消渴病的中醫(yī)藥研究進(jìn)展辨證用藥研究①蒼術(shù)配玄參：近年來(lái)消渴病的中醫(yī)藥研究進(jìn)展②黃芪配山藥：黃芪：補(bǔ)中益氣升陽(yáng)山藥：益氣陰、固腎精二藥伍用健脾益氣生津，補(bǔ)腎澀精止遺使脾氣健旺，下元固壯，防止飲食精微的漏泄。近年來(lái)消渴病的中醫(yī)藥研究進(jìn)展②黃芪配山藥：近年來(lái)消渴病的中醫(yī)藥研究進(jìn)展③生石膏、知母配人參：證見(jiàn)口干舌燥，煩渴引飲，脈洪大或滑數(shù)者，多為內(nèi)熱熾盛，氣陰兩傷。生石膏：清熱生律，除氣分熱盛所致之煩躁而渴；知母：清熱養(yǎng)陰滋腎，以瀉虛火，清肺胃熱除煩止渴；人參：補(bǔ)氣生津止渴。三藥起協(xié)同作用，清上中下三焦之燥熱，養(yǎng)肺胃腎三臟之陰液，大補(bǔ)肺脾之氣，使燥熱除，氣陰復(fù)。近年來(lái)消渴病的中醫(yī)藥研究進(jìn)展③生石膏、知母配人參：近年來(lái)消渴病的中醫(yī)藥研究進(jìn)展④天花粉配生地：生地：滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)陰清熱；天花粉：清熱生津，潤(rùn)燥止渴。二藥功用近似，伍用相得，則功效益彰。養(yǎng)肺胃腎三臟之陰津，清上中下三焦之燥熱，使水升火降，氣復(fù)陰足。近年來(lái)消渴病的中醫(yī)藥研究進(jìn)展④天花粉配生地：近年來(lái)消渴病的中醫(yī)藥研究進(jìn)展⑤烏梅伍五倍子：烏梅：和胃生津，五倍子：澀腸止瀉。二藥伍用，相互協(xié)同，有固中氣，澀腎精，除燥熱，生律止渴的功效，可使漏泄止。近年來(lái)消渴病的中醫(yī)藥研究進(jìn)展⑤烏梅伍五倍子：近年來(lái)消渴病的中醫(yī)藥研究進(jìn)展⑥丹參配葛根：丹參：養(yǎng)血活血；葛根：清熱生津止渴。二藥伍用，相互協(xié)同，有養(yǎng)血活血，生津潤(rùn)脈之功效，用于瘀血內(nèi)阻，兼有陰虛所致之心悸、胸悶疼痛、口舌干燥、舌質(zhì)黯紅、脈細(xì)澀或細(xì)數(shù)等癥。近年來(lái)消渴病的中醫(yī)藥研究進(jìn)展⑥丹參配葛根：近年來(lái)消渴病的中醫(yī)藥研究進(jìn)展情志致病，常佐辛藥以開(kāi)郁。情志所傷，肝氣不舒，也是引起糖尿病的主要原因之一。“氣有一息不運(yùn)，則血有一息不行”，凡有所瘀，莫不壅塞氣道，阻滯氣機(jī)，二者同時(shí)存在，互為因果，進(jìn)而影響水津的正常輸布，從而導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生、發(fā)展。治療多采用辛味行氣開(kāi)郁之品，如柴胡、枳殼、香附、川芎等。近年來(lái)消渴病的中醫(yī)藥研究進(jìn)展情志致病，常佐辛藥以開(kāi)郁。情志所傷，肝氣不舒，也是引起糖尿病補(bǔ)脾土，助化源，氣復(fù)津還。常用藥物：黃芪、白術(shù)、太子參、淮山、薏苡仁、扁豆等。近年來(lái)消渴病的中醫(yī)藥研究進(jìn)展補(bǔ)脾土，助化源，氣復(fù)津還。常用藥物：黃芪、白術(shù)、太子參、淮山三消均有清濁不別，升降失調(diào)的見(jiàn)癥。用荷葉質(zhì)地輕入上焦，開(kāi)上焦肺氣，配清熱潤(rùn)肺生津之品以宣達(dá)肺氣，清濁能分，使之肺氣得以肅降；佩蘭入中焦之脾胃，配清胃生津之藥，以芳香之性，使脾氣上升，胃氣順降．以致津液自復(fù)。胃熱自和；萆薢入肝胃達(dá)下焦，配滋陰固腎之品使清者升，濁者降，氣化功能加強(qiáng)，燥熱自退，陰液自生，陰陰調(diào)和糖尿得除。近年來(lái)消渴病的中醫(yī)藥研究進(jìn)展三消均有清濁不別，升降失調(diào)的見(jiàn)癥。用荷葉質(zhì)地輕入上焦，開(kāi)上焦中醫(yī)治療糖尿病的優(yōu)勢(shì)一.整體治療，改善癥狀和體質(zhì)，提高生存質(zhì)量；二.消除血糖難控因素，輔助降糖；三.運(yùn)用未病醫(yī)學(xué)理念，防治糖尿病并發(fā)癥。中醫(yī)治療糖尿病的優(yōu)勢(shì)一.整體治療，改善癥狀和體質(zhì)，提高生存質(zhì)謝謝您的聆聽(tīng)!

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AT消渴消渴導(dǎo)學(xué)主要內(nèi)容介紹消渴的基本概念、病因病機(jī)、診斷、鑒別診斷、辨證要點(diǎn)、治療原則、分證論治和臨證要點(diǎn)。

導(dǎo)學(xué)主要內(nèi)容介紹消渴的基本概念、病因病機(jī)、診斷、鑒別診斷概述（一）定義：消渴是由于多種原因?qū)е玛幘潛p，燥熱偏盛，臨床以多飲、多食、多尿、形體消瘦，或尿有甜味為特征的一種疾病?！跋D”、“肺消”、“膈消”、“消中”等，均為本病的別名。

概述概述（二）源流1、病名：最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》。

《素問(wèn)·奇病論》曰：“此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。”2、病因：

《靈樞·五變》：“五臟皆柔弱者，善病消癉”。劉河間《三消論》：“三消者，燥熱一也”。

概述概述

3、證候特點(diǎn)：

《外臺(tái)秘要·消渴消中門(mén)》引《古今錄驗(yàn)方》曰：‘‘渴而飲水多，小便數(shù)，無(wú)脂似麩片甜者，皆是消渴病也”。

《證治準(zhǔn)繩·消癉》：“渴而多飲為上消；消谷善饑為中消；渴而便數(shù)有膏為下消”。

概述概述

4、并發(fā)癥：

《諸病源候論·消渴候》：“其病變多發(fā)癰疽”。

《宣明論方·消渴總論》：“故可變?yōu)槿改炕騼?nèi)障”。

《儒門(mén)事親·三消論》：“夫消渴者，多變聾盲，瘡癬，痤疿之類”；“或蒸熱虛汗，肺痿勞嗽”。概述概述

5、治療：

《金匱要略》有專篇對(duì)消渴的證治進(jìn)行闡述，立有白虎加人參湯、腎氣丸等有效方劑。

《諸病源候論·消渴候》主張“先行一百二百步，多者千步，然后食之”，初步認(rèn)識(shí)到體育療法對(duì)治療消渴的意義。

概述概述

《三消論》：“補(bǔ)腎水陰寒之虛，而瀉心火陽(yáng)熱之實(shí)，除腸胃燥熱之甚，濟(jì)一身津液之衰，使道路散而不結(jié)，津液生而不枯，氣血利而不澀，則病日已矣。”

《丹溪心法·消渴》更提出消渴治以“養(yǎng)肺、降火、生血為主”。概述概述（三）范圍消渴病主要與西醫(yī)學(xué)的糖尿病相關(guān)，此外，尿崩癥與下消的臨床表現(xiàn)相近。精神性多飲多尿癥與本病也有相似之處，均可參照進(jìn)行辨證論治。概述病因病機(jī)飲食失節(jié)過(guò)食肥甘醇酒厚味辛辣香燥積熱于胃熏灼于肺化燥傷津消谷耗液消渴情志失調(diào)郁怒傷肝，肝氣郁結(jié)

勞心竭慮，營(yíng)謀強(qiáng)思

郁久化火消灼肺胃陰津消渴消渴過(guò)度勞倦脾胃受損水谷精微不能上承肺津干涸不能輸津滋潤(rùn)于胃胃陽(yáng)獨(dú)旺陰精化源不足不能充養(yǎng)形體脾氣不升津液趨下消渴勞欲過(guò)度房事不節(jié)勞欲過(guò)度腎精虧損，虛火內(nèi)生

腎虛肺燥胃熱稟賦不足腎陽(yáng)虛衰無(wú)以化氣上蒸下焦不攝消渴日久病因病機(jī)飲食失節(jié)過(guò)食肥甘積熱于胃熏灼于肺化燥傷津消渴情志失調(diào)病因病機(jī)肺受燥熱所傷脾胃不得濡養(yǎng)腎精不得滋助脾胃上可灼傷肺津腎受燥熱所傷腎陰不足下可耗損腎陰上灼肺胃

津液失于輸布陰虛火旺肺燥胃熱脾虛腎虧病因病機(jī)肺受燥熱所傷脾胃不得濡養(yǎng)腎精不得滋助脾胃上可灼傷肺津變證（1）癰疽：燥熱內(nèi)結(jié)，營(yíng)陰被灼，絡(luò)脈瘀阻，蘊(yùn)毒成膿，發(fā)為癰疽。由于本病以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，燥熱即使去除，然營(yíng)陰難復(fù)，故消渴并發(fā)癰疽者，常久潰不收口。由此，在外科癰疽證中，久治難愈者，應(yīng)考慮是否有本病的可能。變證（1）癰疽：燥熱內(nèi)結(jié)，營(yíng)陰被灼，絡(luò)脈瘀阻，蘊(yùn)毒成膿，變證（2）白內(nèi)障、雀目、耳聾：消渴日久，傷精耗血，以致肝腎兩虧。肝開(kāi)竅于目，腎開(kāi)竅于耳，精血不能上承，以致耳目失養(yǎng)而成白內(nèi)障、雀目、耳聾。變證變證（2）白內(nèi)障、雀目、耳聾：消渴日久，傷精耗血，以致肝變證（3）肺癆：本病患者燥熱素盛，熏灼于肺，耗傷氣陰，正氣衰弱，易感癆蟲(chóng)，而成肺癆。（4）水腫：消渴后期，脾腎虛衰，水失輸布及蒸化失常，以致水飲內(nèi)停，泛溢肌膚，而成水腫，并可見(jiàn)小便混濁如脂膏、尿甘。變證（3）肺癆：本病患者燥熱素盛，熏灼于肺，耗傷氣陰，正變證（5）血瘀證：消渴久病入絡(luò)，瘀血阻滯；或陰虛燥熱，耗津灼液，血運(yùn)不暢而成血瘀；或燥熱日久，耗傷氣陰，氣虛則血行無(wú)力，瘀血隨之而生；或陰損及陽(yáng)，陽(yáng)虛寒凝，血液為之凝滯而成瘀。由于瘀血產(chǎn)生、停留的部位各異，臨床所表現(xiàn)的血瘀證候也千變?nèi)f化，常見(jiàn)的有胸痹、心悸、眩暈、中風(fēng)、肢體麻木等。變證（5）血瘀證：消渴久病入絡(luò)，瘀血阻滯；或陰虛燥熱，變證（6）厥脫：若陰津極度耗損，虛陽(yáng)浮越，而見(jiàn)面紅，頭痛，煩躁，惡心嘔吐，目眶內(nèi)陷，唇舌干紅，息深而長(zhǎng)等癥，最終因陰竭陽(yáng)亡而見(jiàn)昏迷，四肢厥冷，脈微細(xì)數(shù)欲絕等厥脫危象。變證（6）厥脫：若陰津極度耗損，虛陽(yáng)浮越，而見(jiàn)面紅，頭痛30年回首，糖尿病發(fā)病率迅速攀升1980年30萬(wàn)全人群蘭州標(biāo)準(zhǔn)0.67%1994年21萬(wàn)25－64歲WHO19852.28%2002年10萬(wàn)≥18歲WHO1999城市4.5%

農(nóng)村1.8%糖尿病患病率2010中國(guó)2型糖尿病防治指南2007-08年

4.6萬(wàn)≥18歲WHO1999接近10%30年回首，糖尿病發(fā)病率迅速攀升1980年0.67%19中國(guó)糖尿病流行趨勢(shì)嚴(yán)峻YangWY,LuJM,WengJP,etal.NEnglJMed.2010;362:1090-101糖尿病前期糖尿病1614121086420患病率9.7%人數(shù)0.92億患病率15.5%人數(shù)1.48億患病率（%）中國(guó)糖尿病流行趨勢(shì)嚴(yán)峻YangWY,LuJM,Wen糖尿病患病率急劇增加的原因遺傳因素中國(guó)人是糖尿病的易感人群環(huán)境因素膳食結(jié)構(gòu)改變：總熱量過(guò)剩生活方式改變：體力活動(dòng)減少老齡化在調(diào)整其他因素后，年齡每增加10歲糖尿病的患病率增加68%篩選方法使用一步法OGTT的篩查方法，結(jié)果顯示在新診斷的糖尿病中46.6%的患者是空腹血糖<7.0mmol/l,但是OGTT后2小時(shí)血糖>=11.1mmol/l，糖尿病前期的人群中70%是孤立的IGT糖尿病患病率急劇增加的原因遺傳因素新指南總結(jié)中國(guó)糖尿病流行特點(diǎn)新指南總結(jié)中國(guó)糖尿病流行特點(diǎn)表型特點(diǎn)肥胖程度低于西方：我國(guó)T2DM患者BMI平均25kg/m2，白種人超過(guò)30kg/m2中國(guó)人腰圍男性>85cm，女性>80cm者常伴有多種心血管危險(xiǎn)因素

與此相對(duì)應(yīng)的是，中國(guó)2型糖尿病患者的胰島功能可能更差，更易出現(xiàn)B細(xì)胞功能衰竭表型特點(diǎn)與此相對(duì)應(yīng)的是，中國(guó)2型糖尿病患者的胰島功能可能更差中國(guó)2型糖尿病防治指南2010討論稿中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).《中國(guó)2型糖尿病防治指南》（科普版）,2009年版臨床分型特點(diǎn)1型糖尿病(5-10%)β細(xì)胞被破壞，常導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏2型糖尿病(90-95%)妊娠糖尿病胰島素抵抗及（或）胰島素分泌缺陷在妊娠期間出現(xiàn)或第一次被診斷其他特殊類型糖尿病β細(xì)胞功能基因缺陷胰島素作用的基因缺陷胰腺外分泌病內(nèi)分泌病藥物或化學(xué)制劑感染等糖尿病分型中國(guó)2型糖尿病防治指南2010討論稿臨床分型特點(diǎn)1型糖尿1型糖尿病的特點(diǎn)

發(fā)病年齡通常小于30歲..起病迅速.中度至重度的臨床癥狀.明顯體重減輕.體型消瘦.酮尿或酮癥酸中毒.空腹或餐后的血清C肽濃度低出現(xiàn)免疫標(biāo)記：谷氨酸脫羧酶（GAD）抗體胰島細(xì)胞抗體（ICA），胰島抗原（IA-2）抗體 中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——消渴(已完成)課件

青少年1型和2型糖尿病的鑒別要點(diǎn)

1型糖尿病

2型糖尿病

起病 急性起病-癥狀明顯 緩慢起病-癥狀不明顯 臨床特點(diǎn) 體重下降 肥胖 多尿 較強(qiáng)的2型糖尿病家族史 煩渴，多飲 種族性-高發(fā)病率族群 黑棘皮病 多囊卵巢綜合征 酮癥 常見(jiàn) 通常沒(méi)有 C肽 低/缺乏 正常/升高 抗體

ICA陽(yáng)性 ICA陰性 GAD抗體陽(yáng)性 GAD抗體陰性

治療 胰島素 生活方式、口服降糖藥或胰島素

糖尿病的臨床表現(xiàn)糖尿病的典型癥狀糖尿病的不典型癥狀臨床有些2型糖尿病患者可能沒(méi)有任何癥狀中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).《中國(guó)2型糖尿病防治指南》（科普版）,2009年版糖尿病的臨床表現(xiàn)糖尿病的典型癥狀糖尿病的不典型癥狀臨床有些2糖尿病的診斷中國(guó)2型糖尿病防治指南2010討論稿糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L(mg/dl)糖尿病糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降）加或葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖2. 無(wú)糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)檢查明確診斷隨機(jī)血糖（指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖）≥11.1（200）空腹血糖（空腹?fàn)顟B(tài)指至少8小時(shí)沒(méi)有進(jìn)食熱量）≥7.0（126）或≥11.1（200）注意：隨機(jī)血糖不能用來(lái)診斷IFG或IGT糖尿病的診斷中國(guó)2型糖尿病防治指南2010討論稿糖尿病的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——消渴(已完成)課件??????漏診漏中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——消渴(已完成)課件中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——消渴(已完成)課件及時(shí)做OGTT，早診斷，早干預(yù)！

及時(shí)做OGTT，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——消渴(已完成)課件糖尿病并發(fā)癥是致死致殘的主要原因1FongDS,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102.2MolitchME,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.3KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.4GrayRP&YudkinJS.InTextbookofDiabetes1997.5MayfieldJA,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.糖尿病視網(wǎng)膜病變工作年齡成人致盲的第一位原因1糖尿病腎病終末期腎病的第一位原因2中風(fēng)心血管死亡和中風(fēng)增加2到4倍3糖尿病神經(jīng)病變非創(chuàng)傷性截肢的第一位原因5心血管疾病

80%的糖尿病患者死于心血管事件4糖尿病并發(fā)癥是致死致殘的主要原因1FongDS,et

糖尿病視網(wǎng)膜病變

視力進(jìn)行性下降直至失明！

失明眼底出血及滲出眼底有新生血管糖尿病視網(wǎng)膜病變

糖尿病腎病

腎臟損害逐漸加重直至腎衰竭腎臟早期損害微量的蛋白尿腎臟損害加重大量的蛋白尿腎衰竭糖尿病腎病

腎臟損害逐漸加重直至糖尿病性心血管病

糖尿病的第一“殺手”

警惕：很多患者無(wú)胸痛癥狀！心肌梗死心力衰竭胸悶、胸痛糖尿病性心血管病

糖尿病的第一“殺手”糖尿病性腦血管病

頭暈、肢體麻木嚴(yán)重者癱瘓、死亡糖尿病性腦血管病

嚴(yán)重者陽(yáng)痿腹瀉

便秘糖尿病神經(jīng)病變的癥狀痛覺(jué)過(guò)敏或喪失肢端麻木活動(dòng)受限、肌無(wú)力、肌萎縮陽(yáng)痿腹瀉便秘糖尿病神經(jīng)病變的癥狀痛覺(jué)過(guò)敏或喪失肢端麻木活動(dòng)潰瘍和感染糖尿病足潰瘍和感染糖尿病足壞死和截肢壞死和截肢下肢缺血引起的潰瘍、壞死下肢缺血引起的潰瘍、壞死糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿病還會(huì)傷害你腿部和腳的神經(jīng)。神經(jīng)病變可以使你的腳出現(xiàn)一些異常的感覺(jué)，如疼痛、麻木、灼熱、針刺等。糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿病還會(huì)傷害你腿部和腳的神經(jīng)。神經(jīng)病變可竟不知疼痛！竟不知疼痛！一個(gè)星期的圖釘！一個(gè)星期的圖釘！神經(jīng)病變引起的潰瘍神經(jīng)病變引起的潰瘍中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——消渴(已完成)課件糖尿病急性并發(fā)癥與糖尿病相關(guān)的急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒糖尿病高血糖高滲性綜合征乳酸性酸中毒糖尿病低血糖癥糖尿病急性并發(fā)癥與糖尿病相關(guān)的急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒

高血糖可以再數(shù)小時(shí)內(nèi)引起糖尿病酮癥酸中毒發(fā)生。特征性的癥狀是嚴(yán)重的高血糖癥，通常有煩渴和多尿，緊接著是腹部疼痛、惡心、嘔吐、過(guò)度呼吸、皮膚干熱、呼出的氣體有爛蘋(píng)果味，心跳過(guò)速和脫水。如果不進(jìn)行治療，病情將進(jìn)一步變壞，患者將出現(xiàn)嗜睡、低血壓，并且甚至有可能出現(xiàn)昏迷，脫水是酮癥酸中毒糖尿病患者最明顯的臨床特點(diǎn)。糖尿病酮癥酸中毒糖尿病高滲綜合征年齡通常發(fā)生在40歲以上患者中加速因素利尿劑和類固醇類藥物有時(shí)會(huì)加速非酮癥性高滲性昏迷大約有50%的患者事先未被確診有糖尿病血糖經(jīng)常超過(guò)40mmol/L血漿滲透壓增高經(jīng)常出現(xiàn)的高血糖癥臨床表現(xiàn)及癥狀有煩渴、多尿、身體不適、乏力、厭食、口干、體位性或臥位低血壓可以導(dǎo)致一系列繼發(fā)性病變出現(xiàn)，如心肌梗塞、腦出血糖尿病高滲綜合征年齡通常發(fā)生在40歲以上患者中低血糖的相關(guān)定義

低血糖：生化指標(biāo)非糖尿病患者：血糖＜2.8mmol/L糖尿病患者：血糖≤3.9mmol/L低血糖癥：生化指標(biāo)+臨床表現(xiàn)——多數(shù)患者屬于此類血糖＜2.8mmol/L,同時(shí)有臨床癥狀和體征低血糖反應(yīng)：臨床名詞——易發(fā)生于血糖迅速下降時(shí)指患者有與低血糖相應(yīng)的臨床癥狀及體征,血糖多＜2.8mmol/L,亦可不低低血糖的相關(guān)定義

低血糖：生化指標(biāo)口服降糖藥物類別直接刺激胰島素分泌噻唑烷二酮類α-糖苷酶抑制劑二甲雙胍減少肝臟葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗改善胰島素抵抗作用機(jī)理磺脲類促胰島素分泌劑直接刺激胰島素分泌格列奈類減少體內(nèi)GLP-1的失活，增加GLP-1水平，而增強(qiáng)胰島素分泌，抑制胰高血糖分泌DPP-Ⅳ抑制劑非促胰島素分泌劑延緩碳水化合物在腸道內(nèi)的吸收中國(guó)2型糖尿病防治指南2010討論稿口服降糖藥物類別直接刺激胰島素分泌噻唑烷二酮類α-糖苷酶抑制各類口服降糖藥的作用部位↑格列奈類（Repaglinide)↑磺脲類↑DPP-IV抑制劑胰腺胰島素分泌受損葡萄糖↓葡萄糖苷

酶抑制劑

腸道高血糖↑HGP肝臟↓葡萄糖攝取肌肉↓二甲雙胍±胰島素增敏劑↑二甲雙胍↑胰島素增敏劑各類口服降糖藥的作用部位↑格列奈類胰腺胰島素分泌受損葡萄糖↓磺脲類藥物主要藥物格列苯脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲作用機(jī)制：刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素降糖效力：HbA1c下降1%-2%1/8/2023181磺脲類藥物主要藥物1/8/202354磺脲類藥物不良反應(yīng)使用不當(dāng)可導(dǎo)致低血糖，特別在老年患者和肝、腎功能不全者體重增加注意事項(xiàng)腎功能輕度不全者可選用格列喹酮依從性不好者可選擇每日一次服用的藥物1/8/2023182磺脲類藥物不良反應(yīng)1/8/202355格列