全膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)課件

全膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)原則-全膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)原則-1膝關(guān)節(jié)置換術(shù)原則建立下肢力線(xiàn)正確關(guān)節(jié)線(xiàn)軟組織平衡相等伸屈位間隙正確髕骨軌跡正確選擇假體一力線(xiàn)二間隙三骨面四平八穩(wěn)-膝關(guān)節(jié)置換術(shù)原則建立下肢力線(xiàn)一力線(xiàn)二間隙三骨面四平八穩(wěn)-2關(guān)鍵一、切骨與對(duì)線(xiàn)：正確判斷定位系統(tǒng)關(guān)鍵二、軟組織平衡：伸直、屈曲對(duì)稱(chēng)的矩形間隙關(guān)鍵三、矯正膝關(guān)節(jié)外畸形關(guān)鍵點(diǎn)-關(guān)鍵一、切骨與對(duì)線(xiàn)：正確判斷定位系統(tǒng)關(guān)鍵點(diǎn)-31、正確的下肢力線(xiàn)下肢力線(xiàn)：三關(guān)節(jié)中心假體置換后正確力線(xiàn)：經(jīng)膝關(guān)節(jié)均勻的應(yīng)力分布平衡的韌帶張力降低磨損-1、正確的下肢力線(xiàn)假體置換后正確力線(xiàn)：經(jīng)膝關(guān)節(jié)-4膝關(guān)節(jié)的機(jī)械軸線(xiàn)和解剖軸線(xiàn)髖、膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻時(shí)會(huì)影響力線(xiàn)-膝關(guān)節(jié)的機(jī)械軸線(xiàn)和解剖軸線(xiàn)-5標(biāo)準(zhǔn)的骨性對(duì)線(xiàn)股骨的解剖軸——應(yīng)力軸=5～7°脛骨的解剖軸——應(yīng)力軸=0°-標(biāo)準(zhǔn)的骨性對(duì)線(xiàn)股骨的解剖軸——應(yīng)力軸=5～7°-6假體對(duì)線(xiàn)股骨遠(yuǎn)端切骨垂直于力學(xué)軸線(xiàn)脛骨切骨垂直于脛骨力學(xué)軸線(xiàn)-假體對(duì)線(xiàn)-7髖、膝關(guān)節(jié)同時(shí)病變時(shí)應(yīng)先做髖，確定髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心股骨、脛骨（關(guān)節(jié)外）畸形影響力線(xiàn)應(yīng)同時(shí)矯正股骨畸形踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形

應(yīng)矯正下肢力線(xiàn)矯正順序-髖、膝關(guān)節(jié)同時(shí)病變時(shí)下肢力線(xiàn)矯正順序-82、正確關(guān)節(jié)線(xiàn)和脛骨切骨量關(guān)節(jié)線(xiàn)升高或降低將影響髕骨和滑車(chē)的位置脛骨切骨10mm，從脛骨突起處測(cè)內(nèi)翻膝測(cè)外側(cè)平臺(tái)后緣-2、正確關(guān)節(jié)線(xiàn)和脛骨切骨量關(guān)節(jié)線(xiàn)升高或降低將影響髕骨9關(guān)節(jié)線(xiàn)的上升和髕骨厚度的增加阻礙屈膝髕骨厚度增加20%，74%的病人難以屈膝超過(guò)100°關(guān)節(jié)線(xiàn)上升≤10mm，32%屈膝超過(guò)120°關(guān)節(jié)線(xiàn)上升＞10mm，7%能屈膝超過(guò)120°Shojietal:Orthopedics,1990-關(guān)節(jié)線(xiàn)的上升和髕骨厚度的增加阻礙屈膝髕骨厚度增加20%，7103、切骨與伸屈間隙正確地切骨易于建立對(duì)稱(chēng)的伸屈矩形間隙-3、切骨與伸屈間隙正確地切骨易于建立對(duì)稱(chēng)的伸屈矩形間11--12髓內(nèi)與髓外定位股骨——髓內(nèi)定位脛骨——髓外定位（特別脛骨弓形明顯）髓內(nèi)定位（壓配型髓內(nèi)延長(zhǎng)柄）-髓內(nèi)與髓外定位股骨——髓內(nèi)定位-13切骨順序和切骨量先做股骨通過(guò)股骨假體相對(duì)于脛骨髓外對(duì)位裝置的旋轉(zhuǎn)建立屈曲間隙。先做脛骨用關(guān)節(jié)間隔墊來(lái)獲得對(duì)稱(chēng)的平衡伸直間隙。

股骨遠(yuǎn)端切骨量少于9mm

避免關(guān)節(jié)線(xiàn)上升或伸膝間隙大-切骨順序和切骨量先做股骨通過(guò)股骨假體相對(duì)于脛14股骨髓內(nèi)定位進(jìn)化PCL止點(diǎn)上方約1cm處，常偏內(nèi)幾mm-股骨髓內(nèi)定位進(jìn)化PCL止點(diǎn)上方約1cm處，常偏內(nèi)幾mm-15股骨側(cè)測(cè)量后參照系統(tǒng)（最可靠）恢復(fù)屈曲位的關(guān)節(jié)線(xiàn)平衡后交叉韌帶減少中度屈曲時(shí)的松弛-股骨側(cè)測(cè)量后參照系統(tǒng)（最可靠）-16股骨遠(yuǎn)端外翻角外翻角的確定：是髖關(guān)節(jié)中心與膝關(guān)節(jié)中心連線(xiàn)的垂直線(xiàn)髖關(guān)節(jié)內(nèi)外翻會(huì)影響股骨遠(yuǎn)端外翻角髖關(guān)節(jié)外翻型5°，內(nèi)翻型7°-股骨遠(yuǎn)端外翻角-17股骨側(cè)假體旋轉(zhuǎn)對(duì)線(xiàn)的確定1、Whiteside線(xiàn)（經(jīng)滑車(chē)槽軸線(xiàn)）2、經(jīng)內(nèi)外上髁連線(xiàn)3、后髁連線(xiàn)3°外旋4、通過(guò)外旋對(duì)線(xiàn)獲得屈曲間隙對(duì)稱(chēng)的方法-股骨側(cè)假體旋轉(zhuǎn)對(duì)線(xiàn)的確定1、Whiteside線(xiàn)（經(jīng)滑車(chē)槽軸18股骨假體旋轉(zhuǎn)軸對(duì)膝關(guān)節(jié)的影響膝關(guān)節(jié)負(fù)重下從0°至90°屈曲時(shí)

股骨假體內(nèi)旋髕骨半脫位增加內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)壓力增加后交叉韌帶張力

股骨假體外旋恢復(fù)髕骨軌跡減少內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)應(yīng)力減少后交叉韌帶張力-股骨假體旋轉(zhuǎn)軸對(duì)膝關(guān)節(jié)的影響膝關(guān)節(jié)負(fù)重下從0°至90°屈曲19--20矩型屈曲間隙梯型屈曲間隙外側(cè)副韌帶松弛韌帶對(duì)稱(chēng)-矩型屈曲間隙梯型屈曲間隙外側(cè)副韌帶松弛韌帶對(duì)稱(chēng)-21--22脛骨假體旋轉(zhuǎn)對(duì)位的確定1、脛骨結(jié)節(jié)為基準(zhǔn)，中心點(diǎn)在脛骨結(jié)節(jié)中內(nèi)1/3交界處：固定平臺(tái)忽略了膝關(guān)節(jié)站立伸直或負(fù)重時(shí)，股骨與脛骨關(guān)節(jié)匹配形合度；旋轉(zhuǎn)平臺(tái)假體時(shí)有效。2、固定平臺(tái)假體時(shí)，建立股骨的合適旋轉(zhuǎn)在膝關(guān)節(jié)伸直位時(shí)確定脛骨側(cè)旋轉(zhuǎn)。-脛骨假體旋轉(zhuǎn)對(duì)位的確定1、脛骨結(jié)節(jié)為基準(zhǔn)，中心點(diǎn)在脛骨結(jié)節(jié)中23--24髓外定位脛骨力線(xiàn)確定近端：脛骨內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)的中心易出現(xiàn)的錯(cuò)誤是偏內(nèi)遠(yuǎn)端：踝穴中心點(diǎn)內(nèi)外踝間距離偏內(nèi)側(cè)3mm

脛骨力線(xiàn)正確才能避免脛骨切骨內(nèi)外翻和獲得相等的伸屈矩形間隙。-髓外定位脛骨力線(xiàn)確定近端：脛骨內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)的中心-25脛骨后傾文獻(xiàn)報(bào)道：脛骨后傾0°-15°的差異一般3°-5°假體后傾角度與術(shù)前后傾角度一致最好脛骨后傾優(yōu)點(diǎn)：打開(kāi)屈曲間隙屈曲時(shí)脛骰關(guān)節(jié)接觸面大脛骨后傾缺點(diǎn)：伸直膝時(shí)，脛股關(guān)節(jié)面過(guò)伸屈膝時(shí)，股骨相對(duì)于脛骨的過(guò)多后滾-脛骨后傾脛骨后傾優(yōu)點(diǎn)：打開(kāi)屈曲間隙-26三種情況脛骨不應(yīng)后傾1、嚴(yán)重的屈曲攣縮畸形，后傾不利于矯正屈曲攣縮2、脛骨存在前傾、高位截骨或骨折畸形愈合后3、有限過(guò)伸的假體，個(gè)別后穩(wěn)定型假體，過(guò)伸致post-cam撞擊-三種情況脛骨不應(yīng)后傾1、嚴(yán)重的屈曲攣縮畸形，后傾不利于矯正屈27切骨后伸屈間隙不等的調(diào)整（包括屈曲畸形）伸直間隙屈曲間隙合適緊松合適OK松解后方股骨遠(yuǎn)端切骨后髁切骨，墊片加厚緊內(nèi)外側(cè)松解后髁切骨減型號(hào)平臺(tái)后傾加大

平臺(tái)切骨后髁切骨，減型號(hào)松高度屈曲假體或股骨遠(yuǎn)端切骨墊片加厚高度屈曲假體或股骨遠(yuǎn)端切骨

墊片加厚-切骨后伸屈間隙不等的調(diào)整伸直間隙合適緊松合適OK松解后28伸直間隙緊，切除股骨髁后方骨贅后方骨贅的存在會(huì)導(dǎo)致早期撞擊，影響膝關(guān)節(jié)屈曲-伸直間隙緊，切除股骨髁后方骨贅-29輕度屈曲攣縮

切除后方的骨贅股骨后方關(guān)節(jié)囊松解股骨后側(cè)隱窩松解-輕度屈曲攣縮切除后方的骨贅-30嚴(yán)重屈曲畸形處理程序

1、適當(dāng)截骨；2、松解后關(guān)節(jié)囊，（腘斜肌韌帶與半膜肌反折部與后關(guān)節(jié)囊相融合3、再次截骨4、再次松解-嚴(yán)重屈曲畸形處理程序1、適當(dāng)截骨；-31再次截骨不能過(guò)多

股骨切除量過(guò)多有利于伸膝，但屈曲易受限。脛骨切除量過(guò)多引起術(shù)后屈曲不穩(wěn)。離關(guān)節(jié)面越遠(yuǎn)的骨質(zhì)強(qiáng)度越小，易引起假體松動(dòng)。-再次截骨不能過(guò)多股骨切除量過(guò)多有利于伸膝，32--334、切骨后伸屈梯形間隙內(nèi)翻畸形外翻畸形-4、切骨后伸屈梯形間隙內(nèi)翻畸形-34

軟組織平衡的設(shè)計(jì)韌帶松解或緊縮恢復(fù)骨性對(duì)線(xiàn)伸屈間隙對(duì)稱(chēng)選擇合適假體恢復(fù)正常的髕骨軌跡-軟組織平衡的設(shè)計(jì)-35膝內(nèi)翻先做伸直位平衡松解內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊MCL截骨切除內(nèi)側(cè)骨贅，內(nèi)后角骨贅平衡內(nèi)外側(cè)間隙-膝內(nèi)翻先做伸直位平衡-36--37

骨贅切除-骨贅切除-38--39膝外翻病因源自股骨，外側(cè)髁的遠(yuǎn)端和后側(cè)發(fā)育不良股骨遠(yuǎn)端截骨角度≤5°屈曲位時(shí)內(nèi)側(cè)松弛外側(cè)緊張確定股骨外旋、適當(dāng)松解外側(cè)副韌帶-膝外翻病因源自股骨，外側(cè)髁的遠(yuǎn)端和后側(cè)發(fā)育不良-40嚴(yán)重膝外翻畸形伸直位時(shí)內(nèi)側(cè)松弛行內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的緊縮或外側(cè)結(jié)構(gòu)的松解-嚴(yán)重膝外翻畸形伸直位時(shí)內(nèi)側(cè)松弛-41膝外翻畸形Krackow分型Ⅰ型：外側(cè)骨缺損，外側(cè)軟組織攣縮，內(nèi)側(cè)有完整的軟組織穩(wěn)定結(jié)構(gòu)(90-95%)-膝外翻畸形Krackow分型-42膝外翻畸形Krackow分型Ⅱ型：外側(cè)骨缺損，外側(cè)軟組織攣縮、內(nèi)側(cè)軟組織固定裝置松馳，較少見(jiàn)。-膝外翻畸形Krackow分型-43膝外翻畸形Krackow分型Ⅲ型：脛骨近端外翻截骨時(shí)畸形過(guò)度矯正或脛骨平臺(tái)骨折所致-膝外翻畸形Krackow分型-44膝外側(cè)松解的軟組織：

后外側(cè)關(guān)節(jié)囊髂脛束外側(cè)副韌帶腓腸肌外側(cè)頭股二頭肌腱腘肌腱-膝外側(cè)松解的軟組織：-45Ⅰ型外翻處理內(nèi)側(cè)髕旁入路或外側(cè)髕旁入路移去股骨、脛骨骨贅

-Ⅰ型外翻處理-46松解脛骨外側(cè)和后外側(cè)關(guān)節(jié)囊-松解脛骨外側(cè)和后外側(cè)關(guān)節(jié)囊-47關(guān)節(jié)近側(cè)松解髂脛束網(wǎng)眼狀松解，斜形“Z”字延長(zhǎng)Z字成形多孔技術(shù)-關(guān)節(jié)近側(cè)松解髂脛束網(wǎng)眼狀松解，斜形“Z”字延長(zhǎng)Z字成形多孔48游離腓總神經(jīng)，股二頭肌腱“Z”字延長(zhǎng)-游離腓總神經(jīng)，股二頭肌腱“Z”字延長(zhǎng)-49膝外側(cè)松解的軟組織：

后外側(cè)關(guān)節(jié)囊髂脛束外側(cè)副韌帶腓腸肌外側(cè)頭股二頭肌腱腘肌腱-膝外側(cè)松解的軟組織：-50Ⅰ型外翻處理內(nèi)側(cè)髕旁入路或外側(cè)髕旁入路移去股骨、脛骨骨贅

-Ⅰ型外翻處理-51松解脛骨外側(cè)和后外側(cè)關(guān)節(jié)囊-松解脛骨外側(cè)和后外側(cè)關(guān)節(jié)囊-52關(guān)節(jié)近側(cè)松解髂脛束網(wǎng)眼狀松解，斜形“Z”字延長(zhǎng)Z字成形多孔技術(shù)-關(guān)節(jié)近側(cè)松解髂脛束網(wǎng)眼狀松解，斜形“Z”字延長(zhǎng)Z字成形多孔53游離腓總神經(jīng)，股二頭肌腱“Z”字延長(zhǎng)-游離腓總神經(jīng)，股二頭肌腱“Z”字延長(zhǎng)-54外側(cè)副韌帶股骨附著部截骨-外側(cè)副韌帶股骨附著部截骨-55外側(cè)腓腸肌股骨起點(diǎn)松解-外側(cè)腓腸肌股骨起點(diǎn)松解-56--57Ⅱ型外翻畸形矯正遠(yuǎn)端脛骨緊縮術(shù)-Ⅱ型外翻畸形矯正遠(yuǎn)端脛骨緊縮術(shù)-58Ⅱ型外翻畸形矯正近端股骨側(cè)緊縮術(shù)-Ⅱ型外翻畸形矯正近端股骨側(cè)緊縮術(shù)-59Ⅱ型外翻的處理（Healy）1、植入限制型假體

外側(cè)軟組織松解2、非限制型的假體

外側(cè)軟組織松解加厚脛骨墊片3、非限制型假體

外側(cè)軟組織松解+內(nèi)側(cè)副韌帶上提Healy報(bào)道8例內(nèi)側(cè)副韌帶上提術(shù)隨訪(fǎng)4-9年，無(wú)內(nèi)側(cè)副韌帶松馳-Ⅱ型外翻的處理（Healy）-60Ⅱ型外翻處理（MayoClinic）內(nèi)側(cè)副韌帶縮緊術(shù)內(nèi)側(cè)副韌帶向遠(yuǎn)端拉緊非吸收縫線(xiàn)，脛骨內(nèi)側(cè)切骨以遠(yuǎn)1cm處縫合，縮緊術(shù)后膝穩(wěn)定支架3周-Ⅱ型外翻處理（MayoClinic）-61Ⅱ型外翻處理（Hungerford）內(nèi)側(cè)副韌帶推移術(shù)骨膜分離內(nèi)側(cè)副韌帶，鵝足腱，在屈膝10°位，適當(dāng)內(nèi)側(cè)張力下內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合體下移，用韌帶騎縫釘固定術(shù)后制動(dòng)3周，指導(dǎo)下進(jìn)行屈伸訓(xùn)練-Ⅱ型外翻處理（Hungerford）-62Ⅲ型外翻畸形矯正膝關(guān)節(jié)外側(cè)常有手術(shù)時(shí)，包括外側(cè)副韌帶、股二頭肌腱破壞。此型外翻畸形采用人工膝關(guān)節(jié)置換必須慎重。術(shù)前確定切骨線(xiàn)，脛骨上端切骨線(xiàn)為0°。外側(cè)平臺(tái)盡量切薄，而內(nèi)側(cè)平臺(tái)則切骨很厚。-Ⅲ型外翻畸形矯正膝關(guān)節(jié)外側(cè)常有手術(shù)時(shí)，包括外側(cè)副韌帶、股二頭63內(nèi)側(cè)副韌帶緊縮術(shù)Ⅲ型外翻畸形矯正-內(nèi)側(cè)副韌帶緊縮術(shù)Ⅲ型外翻畸形矯正-64--65--66--67并發(fā)癥腓總神經(jīng)損傷常見(jiàn)于膝外翻畸形，發(fā)生率3%原因：矯正不夠，強(qiáng)行手法矯正過(guò)度矯正，腓總神經(jīng)牽拉損傷缺血損傷解決方法：術(shù)中適當(dāng)顯露腓總神經(jīng)術(shù)后采用CPM采用限制性假體-并發(fā)癥腓總神經(jīng)損傷-685、正確髕骨軌跡髕骨不置換：非炎癥性關(guān)節(jié)炎，髕股關(guān)節(jié)對(duì)位良好，關(guān)節(jié)間隙存在，年輕、體重大和活動(dòng)量大的男性病人髕骨置換：類(lèi)風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎關(guān)節(jié)炎滑膜炎明顯的骨關(guān)節(jié)炎髕骨面呈象牙骨質(zhì)-5、正確髕骨軌跡髕骨不置換：非炎癥性關(guān)節(jié)炎，髕股關(guān)節(jié)對(duì)位良好69髕骨軌跡不良髕骨切骨不勻稱(chēng)髕骨傾斜：外側(cè)支持帶緊張?bào)x骨不穩(wěn)：滑車(chē)翼淺，內(nèi)側(cè)副韌帶松弛-髕骨軌跡不良髕骨切骨不勻稱(chēng)-70下肢殘留外翻畸形股骨假體外翻放置髕骨高位假體幾何形狀不良，解剖型滑車(chē)翼易與髕骨匹配髕骨軌跡不良-下肢殘留外翻畸形髕骨軌跡不良-716、假體尺寸選擇（1）股骨①測(cè)量尺寸比小號(hào)假體大一半或更多，選用大一號(hào)假體；②測(cè)量尺寸比大號(hào)假體小一半或更多應(yīng)選小號(hào)假體③術(shù)前屈曲較差，保證假體前方與皮質(zhì)骨平行，選小號(hào)假體④股骨遠(yuǎn)端內(nèi)外徑比例比前后徑更小時(shí)選小號(hào)假體⑤股骨遠(yuǎn)端內(nèi)外徑比例比前后徑更大時(shí)，選大號(hào)假體-6、假體尺寸選擇（1）股骨-72（2）脛骨脛骨假體應(yīng)避免大同時(shí)最大程度覆蓋骨面、任何假體過(guò)大向前向內(nèi)突出都會(huì)引起突性疼痛。外側(cè)向后突出幾mm會(huì)造成腘肌腱撞擊綜合征。6、假體尺寸選擇-（2）脛骨6、假體尺寸選擇-73屈曲位的穩(wěn)定性POLO試驗(yàn)（屈曲分離試驗(yàn)）抬起試驗(yàn)7、軟組織平衡測(cè)試-屈曲位的穩(wěn)定性POLO試驗(yàn)（屈曲分離試驗(yàn)）7、軟組織平74伸直位的穩(wěn)定：側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)-伸直位的穩(wěn)定：側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)-75髕骨軌跡測(cè)試“無(wú)拇指原則”試驗(yàn)膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)髕骨假體與滑車(chē)槽內(nèi)側(cè)面較好接觸髕骨外側(cè)傾斜、脫位，需做外側(cè)松解髕骨上極水平縫合一針關(guān)節(jié)囊，重復(fù)“無(wú)拇指”試驗(yàn)-髕骨軌跡測(cè)試“無(wú)拇指原則”試驗(yàn)-76膝關(guān)節(jié)置換術(shù)原則建立下肢力線(xiàn)正確關(guān)節(jié)線(xiàn)軟組織平衡相等伸屈位間隙正確髕骨軌跡正確選擇假體一力線(xiàn)二間隙三骨面四平八穩(wěn)-膝關(guān)節(jié)置換術(shù)原則建立下肢力線(xiàn)一力線(xiàn)二間隙三骨面四平八穩(wěn)-77謝謝！-謝謝！-78全膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)原則-全膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)原則-79膝關(guān)節(jié)置換術(shù)原則建立下肢力線(xiàn)正確關(guān)節(jié)線(xiàn)軟組織平衡相等伸屈位間隙正確髕骨軌跡正確選擇假體一力線(xiàn)二間隙三骨面四平八穩(wěn)-膝關(guān)節(jié)置換術(shù)原則建立下肢力線(xiàn)一力線(xiàn)二間隙三骨面四平八穩(wěn)-80關(guān)鍵一、切骨與對(duì)線(xiàn)：正確判斷定位系統(tǒng)關(guān)鍵二、軟組織平衡：伸直、屈曲對(duì)稱(chēng)的矩形間隙關(guān)鍵三、矯正膝關(guān)節(jié)外畸形關(guān)鍵點(diǎn)-關(guān)鍵一、切骨與對(duì)線(xiàn)：正確判斷定位系統(tǒng)關(guān)鍵點(diǎn)-811、正確的下肢力線(xiàn)下肢力線(xiàn)：三關(guān)節(jié)中心假體置換后正確力線(xiàn)：經(jīng)膝關(guān)節(jié)均勻的應(yīng)力分布平衡的韌帶張力降低磨損-1、正確的下肢力線(xiàn)假體置換后正確力線(xiàn)：經(jīng)膝關(guān)節(jié)-82膝關(guān)節(jié)的機(jī)械軸線(xiàn)和解剖軸線(xiàn)髖、膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻時(shí)會(huì)影響力線(xiàn)-膝關(guān)節(jié)的機(jī)械軸線(xiàn)和解剖軸線(xiàn)-83標(biāo)準(zhǔn)的骨性對(duì)線(xiàn)股骨的解剖軸——應(yīng)力軸=5～7°脛骨的解剖軸——應(yīng)力軸=0°-標(biāo)準(zhǔn)的骨性對(duì)線(xiàn)股骨的解剖軸——應(yīng)力軸=5～7°-84假體對(duì)線(xiàn)股骨遠(yuǎn)端切骨垂直于力學(xué)軸線(xiàn)脛骨切骨垂直于脛骨力學(xué)軸線(xiàn)-假體對(duì)線(xiàn)-85髖、膝關(guān)節(jié)同時(shí)病變時(shí)應(yīng)先做髖，確定髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心股骨、脛骨（關(guān)節(jié)外）畸形影響力線(xiàn)應(yīng)同時(shí)矯正股骨畸形踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形

應(yīng)矯正下肢力線(xiàn)矯正順序-髖、膝關(guān)節(jié)同時(shí)病變時(shí)下肢力線(xiàn)矯正順序-862、正確關(guān)節(jié)線(xiàn)和脛骨切骨量關(guān)節(jié)線(xiàn)升高或降低將影響髕骨和滑車(chē)的位置脛骨切骨10mm，從脛骨突起處測(cè)內(nèi)翻膝測(cè)外側(cè)平臺(tái)后緣-2、正確關(guān)節(jié)線(xiàn)和脛骨切骨量關(guān)節(jié)線(xiàn)升高或降低將影響髕骨87關(guān)節(jié)線(xiàn)的上升和髕骨厚度的增加阻礙屈膝髕骨厚度增加20%，74%的病人難以屈膝超過(guò)100°關(guān)節(jié)線(xiàn)上升≤10mm，32%屈膝超過(guò)120°關(guān)節(jié)線(xiàn)上升＞10mm，7%能屈膝超過(guò)120°Shojietal:Orthopedics,1990-關(guān)節(jié)線(xiàn)的上升和髕骨厚度的增加阻礙屈膝髕骨厚度增加20%，7883、切骨與伸屈間隙正確地切骨易于建立對(duì)稱(chēng)的伸屈矩形間隙-3、切骨與伸屈間隙正確地切骨易于建立對(duì)稱(chēng)的伸屈矩形間89--90髓內(nèi)與髓外定位股骨——髓內(nèi)定位脛骨——髓外定位（特別脛骨弓形明顯）髓內(nèi)定位（壓配型髓內(nèi)延長(zhǎng)柄）-髓內(nèi)與髓外定位股骨——髓內(nèi)定位-91切骨順序和切骨量先做股骨通過(guò)股骨假體相對(duì)于脛骨髓外對(duì)位裝置的旋轉(zhuǎn)建立屈曲間隙。先做脛骨用關(guān)節(jié)間隔墊來(lái)獲得對(duì)稱(chēng)的平衡伸直間隙。

股骨遠(yuǎn)端切骨量少于9mm

避免關(guān)節(jié)線(xiàn)上升或伸膝間隙大-切骨順序和切骨量先做股骨通過(guò)股骨假體相對(duì)于脛92股骨髓內(nèi)定位進(jìn)化PCL止點(diǎn)上方約1cm處，常偏內(nèi)幾mm-股骨髓內(nèi)定位進(jìn)化PCL止點(diǎn)上方約1cm處，常偏內(nèi)幾mm-93股骨側(cè)測(cè)量后參照系統(tǒng)（最可靠）恢復(fù)屈曲位的關(guān)節(jié)線(xiàn)平衡后交叉韌帶減少中度屈曲時(shí)的松弛-股骨側(cè)測(cè)量后參照系統(tǒng)（最可靠）-94股骨遠(yuǎn)端外翻角外翻角的確定：是髖關(guān)節(jié)中心與膝關(guān)節(jié)中心連線(xiàn)的垂直線(xiàn)髖關(guān)節(jié)內(nèi)外翻會(huì)影響股骨遠(yuǎn)端外翻角髖關(guān)節(jié)外翻型5°，內(nèi)翻型7°-股骨遠(yuǎn)端外翻角-95股骨側(cè)假體旋轉(zhuǎn)對(duì)線(xiàn)的確定1、Whiteside線(xiàn)（經(jīng)滑車(chē)槽軸線(xiàn)）2、經(jīng)內(nèi)外上髁連線(xiàn)3、后髁連線(xiàn)3°外旋4、通過(guò)外旋對(duì)線(xiàn)獲得屈曲間隙對(duì)稱(chēng)的方法-股骨側(cè)假體旋轉(zhuǎn)對(duì)線(xiàn)的確定1、Whiteside線(xiàn)（經(jīng)滑車(chē)槽軸96股骨假體旋轉(zhuǎn)軸對(duì)膝關(guān)節(jié)的影響膝關(guān)節(jié)負(fù)重下從0°至90°屈曲時(shí)

股骨假體內(nèi)旋髕骨半脫位增加內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)壓力增加后交叉韌帶張力

股骨假體外旋恢復(fù)髕骨軌跡減少內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)應(yīng)力減少后交叉韌帶張力-股骨假體旋轉(zhuǎn)軸對(duì)膝關(guān)節(jié)的影響膝關(guān)節(jié)負(fù)重下從0°至90°屈曲97--98矩型屈曲間隙梯型屈曲間隙外側(cè)副韌帶松弛韌帶對(duì)稱(chēng)-矩型屈曲間隙梯型屈曲間隙外側(cè)副韌帶松弛韌帶對(duì)稱(chēng)-99--100脛骨假體旋轉(zhuǎn)對(duì)位的確定1、脛骨結(jié)節(jié)為基準(zhǔn)，中心點(diǎn)在脛骨結(jié)節(jié)中內(nèi)1/3交界處：固定平臺(tái)忽略了膝關(guān)節(jié)站立伸直或負(fù)重時(shí)，股骨與脛骨關(guān)節(jié)匹配形合度；旋轉(zhuǎn)平臺(tái)假體時(shí)有效。2、固定平臺(tái)假體時(shí)，建立股骨的合適旋轉(zhuǎn)在膝關(guān)節(jié)伸直位時(shí)確定脛骨側(cè)旋轉(zhuǎn)。-脛骨假體旋轉(zhuǎn)對(duì)位的確定1、脛骨結(jié)節(jié)為基準(zhǔn)，中心點(diǎn)在脛骨結(jié)節(jié)中101--102髓外定位脛骨力線(xiàn)確定近端：脛骨內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)的中心易出現(xiàn)的錯(cuò)誤是偏內(nèi)遠(yuǎn)端：踝穴中心點(diǎn)內(nèi)外踝間距離偏內(nèi)側(cè)3mm

脛骨力線(xiàn)正確才能避免脛骨切骨內(nèi)外翻和獲得相等的伸屈矩形間隙。-髓外定位脛骨力線(xiàn)確定近端：脛骨內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)的中心-103脛骨后傾文獻(xiàn)報(bào)道：脛骨后傾0°-15°的差異一般3°-5°假體后傾角度與術(shù)前后傾角度一致最好脛骨后傾優(yōu)點(diǎn)：打開(kāi)屈曲間隙屈曲時(shí)脛骰關(guān)節(jié)接觸面大脛骨后傾缺點(diǎn)：伸直膝時(shí)，脛股關(guān)節(jié)面過(guò)伸屈膝時(shí)，股骨相對(duì)于脛骨的過(guò)多后滾-脛骨后傾脛骨后傾優(yōu)點(diǎn)：打開(kāi)屈曲間隙-104三種情況脛骨不應(yīng)后傾1、嚴(yán)重的屈曲攣縮畸形，后傾不利于矯正屈曲攣縮2、脛骨存在前傾、高位截骨或骨折畸形愈合后3、有限過(guò)伸的假體，個(gè)別后穩(wěn)定型假體，過(guò)伸致post-cam撞擊-三種情況脛骨不應(yīng)后傾1、嚴(yán)重的屈曲攣縮畸形，后傾不利于矯正屈105切骨后伸屈間隙不等的調(diào)整（包括屈曲畸形）伸直間隙屈曲間隙合適緊松合適OK松解后方股骨遠(yuǎn)端切骨后髁切骨，墊片加厚緊內(nèi)外側(cè)松解后髁切骨減型號(hào)平臺(tái)后傾加大

平臺(tái)切骨后髁切骨，減型號(hào)松高度屈曲假體或股骨遠(yuǎn)端切骨墊片加厚高度屈曲假體或股骨遠(yuǎn)端切骨

墊片加厚-切骨后伸屈間隙不等的調(diào)整伸直間隙合適緊松合適OK松解后106伸直間隙緊，切除股骨髁后方骨贅后方骨贅的存在會(huì)導(dǎo)致早期撞擊，影響膝關(guān)節(jié)屈曲-伸直間隙緊，切除股骨髁后方骨贅-107輕度屈曲攣縮

切除后方的骨贅股骨后方關(guān)節(jié)囊松解股骨后側(cè)隱窩松解-輕度屈曲攣縮切除后方的骨贅-108嚴(yán)重屈曲畸形處理程序

1、適當(dāng)截骨；2、松解后關(guān)節(jié)囊，（腘斜肌韌帶與半膜肌反折部與后關(guān)節(jié)囊相融合3、再次截骨4、再次松解-嚴(yán)重屈曲畸形處理程序1、適當(dāng)截骨；-109再次截骨不能過(guò)多

股骨切除量過(guò)多有利于伸膝，但屈曲易受限。脛骨切除量過(guò)多引起術(shù)后屈曲不穩(wěn)。離關(guān)節(jié)面越遠(yuǎn)的骨質(zhì)強(qiáng)度越小，易引起假體松動(dòng)。-再次截骨不能過(guò)多股骨切除量過(guò)多有利于伸膝，110--1114、切骨后伸屈梯形間隙內(nèi)翻畸形外翻畸形-4、切骨后伸屈梯形間隙內(nèi)翻畸形-112

軟組織平衡的設(shè)計(jì)韌帶松解或緊縮恢復(fù)骨性對(duì)線(xiàn)伸屈間隙對(duì)稱(chēng)選擇合適假體恢復(fù)正常的髕骨軌跡-軟組織平衡的設(shè)計(jì)-113膝內(nèi)翻先做伸直位平衡松解內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊MCL截骨切除內(nèi)側(cè)骨贅，內(nèi)后角骨贅平衡內(nèi)外側(cè)間隙-膝內(nèi)翻先做伸直位平衡-114--115

骨贅切除-骨贅切除-116--117膝外翻病因源自股骨，外側(cè)髁的遠(yuǎn)端和后側(cè)發(fā)育不良股骨遠(yuǎn)端截骨角度≤5°屈曲位時(shí)內(nèi)側(cè)松弛外側(cè)緊張確定股骨外旋、適當(dāng)松解外側(cè)副韌帶-膝外翻病因源自股骨，外側(cè)髁的遠(yuǎn)端和后側(cè)發(fā)育不良-118嚴(yán)重膝外翻畸形伸直位時(shí)內(nèi)側(cè)松弛行內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的緊縮或外側(cè)結(jié)構(gòu)的松解-嚴(yán)重膝外翻畸形伸直位時(shí)內(nèi)側(cè)松弛-119膝外翻畸形Krackow分型Ⅰ型：外側(cè)骨缺損，外側(cè)軟組織攣縮，內(nèi)側(cè)有完整的軟組織穩(wěn)定結(jié)構(gòu)(90-95%)-膝外翻畸形Krackow分型-120膝外翻畸形Krackow分型Ⅱ型：外側(cè)骨缺損，外側(cè)軟組織攣縮、內(nèi)側(cè)軟組織固定裝置松馳，較少見(jiàn)。-膝外翻畸形Krackow分型-121膝外翻畸形Krackow分型Ⅲ型：脛骨近端外翻截骨時(shí)畸形過(guò)度矯正或脛骨平臺(tái)骨折所致-膝外翻畸形Krackow分型-122膝外側(cè)松解的軟組織：

后外側(cè)關(guān)節(jié)囊髂脛束外側(cè)副韌帶腓腸肌外側(cè)頭股二頭肌腱腘肌腱-膝外側(cè)松解的軟組織：-123Ⅰ型外翻處理內(nèi)側(cè)髕旁入路或外側(cè)髕旁入路移去股骨、脛骨骨贅

-Ⅰ型外翻處理-124松解脛骨外側(cè)和后外側(cè)關(guān)節(jié)囊-松解脛骨外側(cè)和后外側(cè)關(guān)節(jié)囊-125關(guān)節(jié)近側(cè)松解髂脛束網(wǎng)眼狀松解，斜形“Z”字延長(zhǎng)Z字成形多孔技術(shù)-關(guān)節(jié)近側(cè)松解髂脛束網(wǎng)眼狀松解，斜形“Z”字延長(zhǎng)Z字成形多孔126游離腓總神經(jīng)，股二頭肌腱“Z”字延長(zhǎng)-游離腓總神經(jīng)，股二頭肌腱“Z”字延長(zhǎng)-127膝外側(cè)松解的軟組織：

后外側(cè)關(guān)節(jié)囊髂脛束外側(cè)副韌帶腓腸肌外側(cè)頭股二頭肌腱腘肌腱-膝外側(cè)松解的軟組織：-128Ⅰ型外翻處理內(nèi)側(cè)髕旁入路或外側(cè)髕旁入路移去股骨、脛骨骨贅

-Ⅰ型外翻處理-129松解脛骨外側(cè)和后外側(cè)關(guān)節(jié)囊-松解脛骨外側(cè)和后外側(cè)關(guān)節(jié)囊-130關(guān)節(jié)近側(cè)松解髂脛束網(wǎng)眼狀松解，斜形“Z”字延長(zhǎng)Z字成形多孔技術(shù)-關(guān)節(jié)近側(cè)松解髂脛束網(wǎng)眼狀松解，斜形“Z”字延長(zhǎng)Z字成形多孔131游離腓總神經(jīng)，股二頭肌腱“Z”字延長(zhǎng)-游離腓總神經(jīng)，股二頭肌腱“Z”字延長(zhǎng)-132外側(cè)副韌帶股骨附著部截骨-外側(cè)副韌帶股骨附著部截骨-133外側(cè)腓腸肌股骨起點(diǎn)松解-外側(cè)腓腸肌股骨起點(diǎn)松解-134--135Ⅱ型外翻畸形矯正遠(yuǎn)端脛骨緊縮術(shù)-Ⅱ型外翻畸形矯正遠(yuǎn)端脛骨緊縮術(shù)-136Ⅱ型外翻畸形矯正近端股骨側(cè)緊縮術(shù)-Ⅱ型外翻畸形矯正近端股骨側(cè)緊縮術(shù)-137Ⅱ型外翻的處理（Healy）1、植入限制型假體

外側(cè)軟組織松解2、非限制型的假體

外側(cè)軟組織松解加厚脛骨墊片3、非限制型假體

外側(cè)軟組織松解+內(nèi)側(cè)副韌帶上提Healy報(bào)道8例內(nèi)側(cè)副韌帶上提術(shù)隨訪(fǎng)4-9年，無(wú)內(nèi)側(cè)副韌帶松馳-Ⅱ型外翻的處理（Healy）-138Ⅱ型外翻處理（MayoClinic）內(nèi)側(cè)副韌帶縮緊術(shù)內(nèi)側(cè)副韌帶向遠(yuǎn)端拉緊非吸收縫線(xiàn)，脛骨內(nèi)側(cè)切骨以遠(yuǎn)1cm處縫合，縮緊術(shù)后膝穩(wěn)定支架3周-Ⅱ型外翻處理（MayoClinic）-139Ⅱ型外翻處理（Hungerford）內(nèi)側(cè)副韌帶推移術(shù)骨膜分離內(nèi)側(cè)副韌帶，鵝足腱，在屈膝10°位，適當(dāng)內(nèi)側(cè)張力下內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合體下移，用韌帶騎縫釘固定術(shù)后制動(dòng)3周，指導(dǎo)下進(jìn)行屈伸訓(xùn)練-Ⅱ型外翻處理（Hungerford）-140Ⅲ型外翻畸形矯正膝關(guān)節(jié)外側(cè)常有手術(shù)時(shí)，包括外側(cè)副韌帶、股二頭肌腱破壞。此型外翻畸形采用人工膝關(guān)節(jié)置換必須慎重。