臨床藥學(xué)課件

神經(jīng)系統(tǒng)藥理學(xué)神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)周圍神經(jīng)傳入神經(jīng)傳出神經(jīng)全身麻醉藥鎮(zhèn)靜催眠藥抗癲癇藥抗精神失常藥膽堿受體激動藥抗膽堿酯酶藥膽堿受體阻斷藥腎上腺素受體激動藥腎上腺素受體阻斷藥局部麻醉藥神經(jīng)系統(tǒng)藥理學(xué)神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)周圍神經(jīng)傳入神經(jīng)傳出神經(jīng)全身麻第四章傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥理學(xué)概論一、傳出神經(jīng)系統(tǒng)分類1.解剖學(xué)分類傳出神經(jīng)系統(tǒng)自主神經(jīng)系統(tǒng)(植物神經(jīng)系統(tǒng))運動神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)副交感神經(jīng)心臟腺體骨骼肌平滑肌腸神經(jīng)系統(tǒng)(ENS)植物神經(jīng)與運動神經(jīng)區(qū)別：

1.支配對象不同（其他/骨骼肌）；

2.植物神經(jīng)需換神經(jīng)元,運動神經(jīng)不換(無神經(jīng)節(jié))；中樞→植物神經(jīng)節(jié)→效應(yīng)器中樞→骨骼肌

3.植物神經(jīng)不受意志控制,運動神經(jīng)受意志控制。第四章傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥理學(xué)概論一、傳出神經(jīng)系統(tǒng)分類傳出神經(jīng)系32.按遞質(zhì)分類(藥理學(xué)多采用此種分類方法)膽堿能神經(jīng)：乙酰膽堿(Ach)

1.運動神經(jīng)2.全部自主神經(jīng)的節(jié)前纖維3.副交感神經(jīng)的節(jié)后纖維4.少數(shù)交感神經(jīng)的節(jié)后纖維(汗腺和骨骼肌血管舒張神經(jīng))去甲腎上腺素能神經(jīng)：去甲腎上腺素(NA)幾乎全部交感神經(jīng)節(jié)后纖維32.按遞質(zhì)分類(藥理學(xué)多采用此種分類方法)膽堿能神經(jīng)：4二、傳出神經(jīng)系統(tǒng)的遞質(zhì)和受體遞質(zhì)：傳遞神經(jīng)沖動的化學(xué)物質(zhì)化學(xué)傳遞學(xué)說的發(fā)展1921德國科學(xué)家Loewi的離體雙蛙心灌流實驗1926證明迷走神經(jīng)釋放的是ACh1946VonEuler證明擬交感胺物質(zhì)為NA4二、傳出神經(jīng)系統(tǒng)的遞質(zhì)和受體遞質(zhì)：傳遞神經(jīng)沖動的化學(xué)物質(zhì)51.突觸（Synapse）的結(jié)構(gòu)和功能自主神經(jīng)節(jié)突觸間隙節(jié)前纖維節(jié)后纖維突觸后膜突觸前膜定義：神經(jīng)元之間或神經(jīng)元與效應(yīng)器之間的銜接處組成：突觸前膜、突觸間隙、突觸后膜51.突觸（Synapse）的結(jié)構(gòu)和功能自主神經(jīng)節(jié)突觸間隙62.傳出神經(jīng)系統(tǒng)的主要遞質(zhì)乙酰膽堿（acetylcholine，Ach）去甲腎上腺素（noradrenaline，NA）62.傳出神經(jīng)系統(tǒng)的主要遞質(zhì)乙酰膽堿（acetylchol7合成：乙酰輔酶A+膽堿貯存：囊泡釋放：胞裂外排量子化釋放消除：乙酰膽堿酯酶(AchE)乙酰膽堿(acetylcholine,Ach)Ach膽堿+乙酸AchE7合成：乙酰輔酶A+膽堿乙酰膽堿(acetylcholin8去甲腎上腺素(noradrenaline,NA)合成：酪氨酸→多巴→多巴胺限速酶——酪氨酸羥化酶貯存：囊泡釋放：胞裂外排

量子化釋放消除：75-90%為攝取-1攝取-1(神經(jīng)攝取):貯存型大部分貯存于囊泡攝取-2(非神經(jīng)攝取):代謝型單胺氧化酶(MAO)和兒茶酚氧位甲基轉(zhuǎn)移酶(COMT)滅活8去甲腎上腺素(noradrenaline,NA)合成：93.傳出神經(jīng)系統(tǒng)的受體

受體命名及分類受體分型、分布及效應(yīng)(掌握)根據(jù)能與之選擇性結(jié)合的遞質(zhì)來命名乙酰膽堿受體腎上腺素受體93.傳出神經(jīng)系統(tǒng)的受體

受體命名及分類根據(jù)能與之選擇性乙10毒蕈堿型受體muscarinic受體M受體

煙堿型受體nicotinic受體N受體

乙酰膽堿受體的分型、分布及效應(yīng)M1：神經(jīng)節(jié)、CNSM2：心臟、CNSM3：平滑肌、腺體、CNSM4：CNSM5：CNSN1受體(NN受體):神經(jīng)節(jié)及中樞N2受體(NM受體):神經(jīng)肌肉接頭分型分布10毒蕈堿型受體煙堿型受體乙酰膽堿受體的分型、分布及效應(yīng)M1中樞（少）平滑肌胃腸、尿道、膽道、支氣管、瞳孔括約肌血管、括約肌

汗腺、唾液腺、呼吸道腺心臟（少）竇房結(jié)、心房、房室結(jié)、心室收縮舒張分泌增多興奮/抑制抑制M受體腺體N1：神經(jīng)節(jié)N2：神經(jīng)肌肉接頭N受體交感、副交感神經(jīng)節(jié)興奮(復(fù)雜)骨骼肌收縮分布及效應(yīng)N1：神經(jīng)節(jié)N2：神經(jīng)肌肉接頭N受體中樞（少）平滑肌胃腸、尿道、膽道、支氣管、瞳孔括約肌血管、括12腎上腺素受體的分型、分布及效應(yīng)α1α2α受體β受體β1β2β3皮膚、粘膜內(nèi)臟血管平滑肌瞳孔開大肌汗腺突觸前膜收縮瞳孔擴大分泌增多負(fù)反饋心臟支氣管、胃腸、尿道平滑肌骨骼肌血管平滑肌、冠脈突觸前膜興奮腎小球旁細(xì)胞腎素分泌增多舒張正反饋脂肪細(xì)胞脂肪分解12腎上腺素受體的分型、分布及效應(yīng)α1α受體β受體β1皮膚、13突觸前膜受體效應(yīng)13突觸前膜受體效應(yīng)14多巴胺受體(dopaminergicreceptor)

指能選擇性地與多巴胺結(jié)合的受體（DA-受體）。DA-受體可分為DA1-和DA2-兩種亞型。主要分布于腎臟血管、冠狀血管和腸系膜血管等部位，激動后使血管擴張(小劑量時)。目前認(rèn)為DA在傳出神經(jīng)系統(tǒng)中也具有遞質(zhì)的功能。(補充)14多巴胺受體(dopaminergicreceptor)15傳出神經(jīng)系統(tǒng)受體分子機制G蛋白偶聯(lián)受體M-Rα-Rβ-R配體門控離子通道受體N-R15傳出神經(jīng)系統(tǒng)受體分子機制G蛋白偶聯(lián)受體M-Rα-Rβ-R16三、傳出神經(jīng)系統(tǒng)的主要生理功能效應(yīng)器NAAch心臟心肌收縮力心率傳導(dǎo)

增強加快（β1）加快減弱減慢減慢平滑肌血管皮膚粘膜、內(nèi)臟骨骼肌血管

收縮（α1）舒張（β2）舒張舒張(交感神經(jīng))支氣管、氣管胃腸、尿道、膽道括約肌眼舒張（β2）舒張（β2）收縮（α1）擴瞳（α1）收縮收縮舒張縮瞳腺體汗腺胃腸道及呼吸道腺體手心腳心分泌（α1）分泌(交感神經(jīng))分泌神經(jīng)節(jié)興奮（N1）骨骼肌收縮（N2）16三、傳出神經(jīng)系統(tǒng)的主要生理功能效應(yīng)器NAAch心心肌收縮17四、傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物分類

1.直接作用于受體：激動藥和阻斷藥（拮抗藥）。2.影響遞質(zhì)：（1）影響遞質(zhì)的貯存：利舍平（2）影響遞質(zhì)的釋放：麻黃堿（3）影響遞質(zhì)的消除：抗膽堿酯酶藥

作用靶點：受體和遞質(zhì)藥理作用：與遞質(zhì)相似或相反的作用17四、傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物分類

1.直接作用于受體：常用傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物的分類擬似藥拮抗藥（一）膽堿受體激動藥1．M，N受體激動藥（卡巴膽堿）2．M受體激動藥（毛果蕓香堿）3．N受體激動藥（煙堿）（二）抗膽堿酯酶藥（新斯的明）（三）腎上腺素受體激動藥1．α受體激動藥（1）α1、α2受體激動藥(去甲腎上腺素)（2）α1受體激動藥（去氧腎上腺素）（3）α2受體激動藥（可樂定）2．α、β受體激動藥（腎上腺素）3．β受體激動藥（1）β1、β2受體激動藥(異丙腎上腺素)（2）β1受體激動藥（多巴酚丁胺）（3）β2受體激動藥（沙丁胺醇）（一）膽堿受體阻斷藥

1．M受體阻斷藥（1）非選擇性M受體阻斷藥（阿托品）（2）M1受體阻斷藥（哌侖西平）2．N受體阻斷藥（1）NN受體阻斷藥（六甲雙銨）（2）NM受體阻斷藥（琥珀膽堿,筒箭毒堿）（二）膽堿酯酶復(fù)活藥(碘解磷定）（三）腎上腺素受體阻斷藥1.α受體阻斷藥（1）α1、α2受體阻斷藥①短效類（酚妥拉明）②長效類（酚芐明）（2）α1受體阻斷藥（哌唑嗪）（3）α2受體阻斷藥（育亨賓）2．β受體阻斷藥（1）β1、β2受體阻斷藥（普萘洛爾）（2）β1受體阻斷藥（阿替洛爾）（3）β2受體阻斷藥（布他沙明）3.α、β受體阻斷藥（拉貝洛爾）常用傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物的分類擬似藥拮抗藥（一）膽堿受體激動藥擬膽堿藥定義：一類作用與Ach相似的藥物。分類：1.膽堿受體激動藥

M、N膽堿受體激動藥：乙酰膽堿（略）M膽堿受體激動藥：毛果蕓香堿

N膽堿受體激動藥：煙堿（略）2.抗膽堿酯酶藥易逆性：新斯的明、毒扁豆堿難逆性：有機磷酸酯類19第五章膽堿能系統(tǒng)激動藥和阻斷藥擬膽堿藥定義：一類作用與Ach相似的藥物。19第五章膽20毛果蕓香堿（pilocarpine，匹魯卡品）【作用機制】

直接激動M受體，產(chǎn)生M樣作用?！舅幚碜饔谩繉ρ酆拖袤w作用明顯因穿透力強，分布及作用廣泛，臨床僅眼科使用

1.縮瞳：瞳孔括約肌收縮

2.降低眼內(nèi)壓：縮瞳→前房角擴大→加速房水回流

3.調(diào)節(jié)痙攣：睫狀肌收縮→懸韌帶松弛→晶狀體變凸→視近物清楚M膽堿受體激動藥20毛果蕓香堿（pilocarpine，匹魯卡品）【作用機制21【臨床應(yīng)用】1.青光眼特征:眼內(nèi)壓升高,視力減退,視神經(jīng)乳頭凹陷作用快(0.5h),溫和,短暫(4-8h),刺激性小。【不良反應(yīng)】

過量或吸收作用致M受體過度興奮癥狀。閉角型（充血性青光眼)開角型（單純性青光眼）

青光眼前房角間隙狹窄鞏膜靜脈竇血管硬化眼內(nèi)壓↑2.虹膜炎：與擴瞳藥交替使用，防止粘連。注：滴眼時應(yīng)壓迫眼內(nèi)眥，防止藥液吸收產(chǎn)生副作用21【臨床應(yīng)用】【不良反應(yīng)】閉角型開角型青光眼前房角間隙22毒蕈堿有毒野生蘑菇中的成分中毒癥狀：M樣癥狀解救：洗胃+阿托品N膽堿受體激動藥煙堿

(nicotine,尼古丁)煙草中提取N樣作用，毒理學(xué)意義22毒蕈堿有毒野生蘑菇中的成分中毒癥狀：M樣癥狀N膽堿23Ach-膽堿酯酶復(fù)合物→迅速水解→酶活性恢復(fù)抗膽堿酯酶藥【作用機制】

與AchE牢固結(jié)合，使AchE活性受抑，導(dǎo)致Ach堆積而產(chǎn)生擬膽堿作用。易逆性抗AchE藥：有臨床治療價值新斯的明-膽堿酯酶復(fù)合物→緩慢水解→酶活性受抑難逆性抗AchE藥：只有毒理作用

有機磷-膽堿酯酶復(fù)合物→不能自動水解→酶活性需用AchE復(fù)活藥（解磷定）恢復(fù)注：膽堿酯酶分為真性和假性兩類分類23Ach-膽堿酯酶復(fù)合物→迅速水解→酶活性恢復(fù)抗膽堿酯酶藥2424易逆性抗AChE藥眼M樣作用縮瞳,調(diào)節(jié)痙攣平滑肌胃腸(+)血管(-)心臟(-)較弱腺體(+)N樣作用N2-R(+)骨骼肌(+)中樞作用治療量(+)高劑量(-)/麻痹Ach↑臨床應(yīng)用泌尿道(+)

青光眼術(shù)后腹氣脹、尿潴留競爭性肌松藥過量解救阿爾茨海默病藥理作用重癥肌無力易逆性抗AChE藥眼M樣作用縮瞳,調(diào)節(jié)痙攣平滑肌胃腸(+)血26阿爾茨海默病，又稱老年性癡呆是一種與年齡高度相關(guān)的、以進(jìn)行性認(rèn)知障礙和記憶力損害為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病。目前的治療策略是采用抗膽堿酯酶藥增強中樞膽堿能神經(jīng)功能如他克林、多奈哌齊、利凡斯的明、加蘭他敏。

重癥肌無力自身免疫性神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙性疾病發(fā)病機制：產(chǎn)生NM受體的抗體→NM受體數(shù)目減少臨床癥狀：骨骼肌出現(xiàn)進(jìn)行性肌無力，表現(xiàn)為眼瞼下垂、咀嚼和吞咽困難，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸肌麻痹。26阿爾茨海默病，又稱老年性癡呆重癥肌無力27新斯的明（neostigmine）【藥理作用】1.對骨骼肌興奮作用最強作用機制：①抑制AchE②直接激動N2受體③促進(jìn)運動神經(jīng)末梢釋放Ach2.對胃腸道和膀胱平滑肌的興奮作用較強3.對心臟有一定抑制作用

4.對腺體、眼、血管和支氣管平滑肌的作用弱

【作用機制】易逆性抑制AchE，產(chǎn)生M和N樣作用?！倔w內(nèi)過程】季銨鹽、脂溶性低、穿透力差口服吸收少而不規(guī)則，不易透過血腦屏障和眼角膜。27新斯的明（neostigmine）【藥理作用】【作用機制28【臨床應(yīng)用】重癥肌無力：首選術(shù)后腹氣脹和尿潴留陣發(fā)性室上性心動過速競爭性肌松藥過量中毒【不良反應(yīng)】

過量出現(xiàn)膽堿能神經(jīng)過度興奮癥狀，并使肌無力加重。禁用于機械性腸或泌尿道梗阻28【臨床應(yīng)用】【不良反應(yīng)】29

毒扁豆堿（physostigmine,依色林eserine）【特點】叔胺類、脂溶性高、易透過血腦屏障和眼角膜。無直接激動N2受體作用，副作用大。臨床局部用于治療青光眼，與毛果蕓香堿比較，起效快(5min)、作用強、持久(1-2d)，刺激性大?！咎攸c】1.易逆性抑制中樞AchE活性

2.主要用于阿爾茨海默病3.有肝毒性他克林（tacrine）

29毒扁豆堿（physostigmine,30常用抗AChE藥比較30常用抗AChE藥比較31有機磷酸酯類

殺蟲劑、化學(xué)武器【中毒機制】難逆性抑制AchE難逆性抗AChE藥脂溶性高，穿透力強。

【中毒表現(xiàn)】M樣和N樣癥狀、中樞癥狀。

【解救措施】1.清除毒物：洗胃、導(dǎo)瀉

2.解救藥物：M受體阻斷藥(對癥)——阿托品

AchE復(fù)活藥(對因)——解磷定31有機磷酸酯類殺蟲劑、化學(xué)武器【中毒機制】難逆性抑制Ac32膽堿受體阻斷藥定義：與膽堿受體結(jié)合，產(chǎn)生與Ach相反作用的藥物。分類：1.M膽堿受體阻斷藥天然：阿托品、山莨菪堿、東莨菪堿合成：后馬托品、溴丙胺太林等

2.N膽堿受體阻斷藥

N1受體阻斷藥(神經(jīng)節(jié)阻斷藥)：略

N2受體阻斷藥(骨骼肌松弛藥)：

除極化型(非競爭型)肌松藥：琥珀膽堿非除極化型(競爭型)肌松藥：筒箭毒堿32膽堿受體阻斷藥定義：與膽堿受體結(jié)合，產(chǎn)生與Ach相反作用33一、阿托品和阿托品類生物堿【來源】植物生物堿，提取所得的消旋莨菪堿即為阿托品

M膽堿受體阻斷藥33一、阿托品和阿托品類生物堿M膽堿受體34阿托品（atropine）【體內(nèi)過程】穿透力強，分布廣泛。【作用機制】競爭性阻斷M受體【藥理作用和臨床應(yīng)用】

與膽堿神經(jīng)功能有關(guān)，靶器官敏感性差異大依次為：腺體＞眼＞心臟＞平滑?。狙埽綜NS

藥理作用抑制腺體分泌唾液腺、汗腺最明顯淚腺、呼吸道腺其次胃腺弱（哌侖西平強）全身麻醉前給藥流涎盜汗哌侖西平治療胃潰瘍器官1.腺體臨床應(yīng)用34阿托品（atropine）【體內(nèi)過程】穿透力強，分布35用途3.平滑肌松弛內(nèi)臟平滑肌胃腸平滑肌最強尿道和膀胱逼尿肌其次輸尿管和膽管作用較弱支氣管、子宮作用弱解痙緩解胃腸絞痛膀胱刺激癥狀膽腎絞痛合用哌替定異丙托品治療哮喘器官作用2.眼擴瞳：瞳孔括約肌松弛升高眼內(nèi)壓：擴瞳→前房角變窄→阻礙房水回流調(diào)節(jié)麻痹：睫狀肌松弛→懸韌帶拉緊→晶狀體變扁平→視近物模糊虹膜睫狀體炎驗光配鏡(兒童用)：準(zhǔn)確測晶狀體屈光度眼底檢查(合成品取代)缺點:作用時間長＞72h35用途3.平松弛內(nèi)臟平滑肌解痙器官用途5.血管治療量：拮抗Ach引起的血管擴張和血壓下降大劑量：擴張血管，但與M受體阻斷作用無關(guān)感染性休克：解除血管痙攣、改善微循環(huán)器官作用4.心臟心率減慢(<0.5mg)心率加快(>1mg)房室傳導(dǎo)加快緩慢型心律失常：竇房阻滯、房室阻滯6.CNS興奮，嚴(yán)重時轉(zhuǎn)為抑制7.其他解救有機磷酸酯類中毒用途5.血管治療量：拮抗Ach引起的37

【不良反應(yīng)】多治療量常見：干、瞎、紅、心悸、便秘等。過量時癥狀加重，并出現(xiàn)中樞興奮現(xiàn)象。中毒時轉(zhuǎn)為抑制，產(chǎn)生昏迷、呼吸麻痹。解救：洗胃、導(dǎo)瀉、毒扁豆堿【禁忌癥】青光眼、前列腺肥大者。37【不良反應(yīng)】多【禁忌癥】青光眼、前列腺肥大者。38穿透力差，不易進(jìn)入CNS。解除內(nèi)臟平滑肌痙攣和血管痙攣作用似阿托品，對眼和腺體作用弱。主要用于感染性休克，內(nèi)臟絞痛。穿透力強，易進(jìn)入CNS，引起CNS抑制。腺體作用強而其他作用相對較弱。主要用于麻醉前給藥，暈動病和帕金森病?！咎攸c】東莨菪堿（scopolamine）洋金花來源【特點】山莨菪堿（anisodamine,654-2）38穿透力差，不易進(jìn)入CNS。穿透力強，易進(jìn)入CNS，引起C391.擴瞳藥：后馬托品和尤卡托品作用短暫，用于擴瞳、驗光及眼底檢查2.解痙藥：①溴丙胺太林（普魯本辛）：季銨類，穿透力差口服吸收不完全，對胃腸道M-R選擇性高，用于胃十二指腸潰瘍、胃腸痙攣、嘔吐等。②貝那替秦（胃復(fù)康）：叔胺類，穿透力強口服易吸收，有安定作用，用于伴焦慮癥潰瘍病。3.選擇性M1受體阻斷藥：哌侖西平用于消化性潰瘍二、阿托品的合成代用品391.擴瞳藥：后馬托品和尤卡托品二、阿托品的合成代用品40N1受體阻斷藥(神經(jīng)節(jié)阻斷藥)：目前無有臨床治療意義而不良反應(yīng)小的藥物N2受體阻斷藥(骨骼肌松弛藥)：輔助麻醉，或用于某些特殊檢查。根據(jù)其作用方式的特點，分為：除極化型(非競爭型)肌松藥：琥珀膽堿非除極化型(競爭型)肌松藥：筒箭毒堿N膽堿受體阻斷藥40N1受體阻斷藥(神經(jīng)節(jié)阻斷藥)：N膽堿受體阻斷藥41一、除極化型肌松藥（非競爭型肌松藥）琥珀膽堿（Succinylcholine，Scoline，司可林)【作用機制】1.Ⅰ相阻斷：持久除極化阻斷與N2受體結(jié)合→產(chǎn)生與Ach相似但較持久的除極化(即持續(xù)激動N2受體)→骨骼肌先興奮(肌束顫動)后松弛2.Ⅱ相阻斷：非除極化阻斷41一、除極化型肌松藥（非競爭型肌松藥）【作用機制】42【特點】常先出現(xiàn)短時肌束顫動連續(xù)用藥可產(chǎn)生快速耐受性由假性膽堿酯酶迅速代謝，作用時間短暫?？鼓憠A酯酶藥不僅不拮抗其肌松作用，反加強之。無神經(jīng)節(jié)阻斷作用42【特點】43【藥理作用】

肌松作用快而短暫：iv，先出現(xiàn)短時肌束顫動，

1min起效，2min達(dá)高峰，5min消失。肌松順序：頸部→肩胛、腹部、四肢→呼吸肌以頸部和四肢肌肉作用最明顯【臨床應(yīng)用】iv：氣管內(nèi)插管、氣管鏡、食管鏡檢查等短時操作。

ivgtt：輔助全身麻醉。43【藥理作用】44【不良反應(yīng)】術(shù)后肌痛血鉀升高眼壓升高呼吸肌麻痹、窒息：搶救用人工呼吸機

不能用抗膽堿酯酶藥解救5.其他：惡性高熱，促組胺釋放44【不良反應(yīng)】45二、非除極化型肌松藥（競爭型肌松藥）

筒箭毒堿（d-tubocurarine）已被阿曲庫銨等代替用作麻醉輔助藥【來源與歷史】植物中提取南美洲箭毒（Curarine）打獵和戰(zhàn)斗【作用機制】與N2受體結(jié)合，但無除極化作用→阻斷Ach與N2受體結(jié)合→競爭性阻斷Ach的除極化作用→骨骼肌松弛。45二、非除極化型肌松藥（競爭型肌松藥）46【藥理作用】肌松作用快、久：iv，4-6min起效，持續(xù)80-120min肌松順序：眼肌→四肢、頸部、軀干→肋間肌→膈肌【特點】1.無肌束顫動

2.抗膽堿酯酶藥可對抗其肌松作用

3.有神經(jīng)節(jié)阻斷作用【臨床應(yīng)用】輔助全身麻醉46【藥理作用】【特點】【臨床應(yīng)用】47【其他非除極化型藥物分類】

長效類：泮庫溴銨、哌庫溴銨、多庫氯銨80min

中效類：阿曲庫銨、羅庫溴銨、維庫溴銨30-90min

短效類：米庫氯銨12-18min

【不良反應(yīng)】

神經(jīng)節(jié)阻斷和釋放組胺作用：心率減慢、血壓下降、支氣管痙攣呼吸肌麻痹：搶救用呼吸機及抗膽堿酯酶藥47【其他非除極化型藥物分類】【不良反應(yīng)】48兩類肌松藥作用特點比較特點除極化型(非競爭型)非除極化型(競爭型)代表藥琥珀膽堿筒箭毒堿作用機制與N2受體結(jié)合持續(xù)激動N2受體與N2受體結(jié)合不激動N2受體肌束顫動有無作用時間短、4-6min長、80min臨床用途氣管插管,輔助麻醉輔助麻醉不良反應(yīng)肌痛血鉀↑呼吸肌麻痹神經(jīng)節(jié)阻斷促組胺釋放呼吸肌麻痹解救人工呼吸不能用新斯的明解救人工呼吸+新斯的明48兩類肌松藥作用特點比較特點除極化型(非競爭型)非除極化型49瞳孔括約肌M瞳孔開大肌α瞳孔

Pupil49瞳孔括約肌M瞳孔開大肌α瞳孔50房水的產(chǎn)生及回流房水生成增加或回流受阻→眼內(nèi)壓升高β受體阻斷藥、碳酸酐酶抑制劑減少房水生成50房水的產(chǎn)生及回流房水生成增加或回流受阻→眼內(nèi)壓升高β受體51屈光度的調(diào)節(jié)51屈光度的調(diào)節(jié)5252神經(jīng)系統(tǒng)藥理學(xué)神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)周圍神經(jīng)傳入神經(jīng)傳出神經(jīng)全身麻醉藥鎮(zhèn)靜催眠藥抗癲癇藥抗精神失常藥膽堿受體激動藥抗膽堿酯酶藥膽堿受體阻斷藥腎上腺素受體激動藥腎上腺素受體阻斷藥局部麻醉藥神經(jīng)系統(tǒng)藥理學(xué)神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)周圍神經(jīng)傳入神經(jīng)傳出神經(jīng)全身麻第四章傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥理學(xué)概論一、傳出神經(jīng)系統(tǒng)分類1.解剖學(xué)分類傳出神經(jīng)系統(tǒng)自主神經(jīng)系統(tǒng)(植物神經(jīng)系統(tǒng))運動神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)副交感神經(jīng)心臟腺體骨骼肌平滑肌腸神經(jīng)系統(tǒng)(ENS)植物神經(jīng)與運動神經(jīng)區(qū)別：

1.支配對象不同（其他/骨骼?。?；

2.植物神經(jīng)需換神經(jīng)元,運動神經(jīng)不換(無神經(jīng)節(jié))；中樞→植物神經(jīng)節(jié)→效應(yīng)器中樞→骨骼肌

3.植物神經(jīng)不受意志控制,運動神經(jīng)受意志控制。第四章傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥理學(xué)概論一、傳出神經(jīng)系統(tǒng)分類傳出神經(jīng)系552.按遞質(zhì)分類(藥理學(xué)多采用此種分類方法)膽堿能神經(jīng)：乙酰膽堿(Ach)

1.運動神經(jīng)2.全部自主神經(jīng)的節(jié)前纖維3.副交感神經(jīng)的節(jié)后纖維4.少數(shù)交感神經(jīng)的節(jié)后纖維(汗腺和骨骼肌血管舒張神經(jīng))去甲腎上腺素能神經(jīng)：去甲腎上腺素(NA)幾乎全部交感神經(jīng)節(jié)后纖維32.按遞質(zhì)分類(藥理學(xué)多采用此種分類方法)膽堿能神經(jīng)：56二、傳出神經(jīng)系統(tǒng)的遞質(zhì)和受體遞質(zhì)：傳遞神經(jīng)沖動的化學(xué)物質(zhì)化學(xué)傳遞學(xué)說的發(fā)展1921德國科學(xué)家Loewi的離體雙蛙心灌流實驗1926證明迷走神經(jīng)釋放的是ACh1946VonEuler證明擬交感胺物質(zhì)為NA4二、傳出神經(jīng)系統(tǒng)的遞質(zhì)和受體遞質(zhì)：傳遞神經(jīng)沖動的化學(xué)物質(zhì)571.突觸（Synapse）的結(jié)構(gòu)和功能自主神經(jīng)節(jié)突觸間隙節(jié)前纖維節(jié)后纖維突觸后膜突觸前膜定義：神經(jīng)元之間或神經(jīng)元與效應(yīng)器之間的銜接處組成：突觸前膜、突觸間隙、突觸后膜51.突觸（Synapse）的結(jié)構(gòu)和功能自主神經(jīng)節(jié)突觸間隙582.傳出神經(jīng)系統(tǒng)的主要遞質(zhì)乙酰膽堿（acetylcholine，Ach）去甲腎上腺素（noradrenaline，NA）62.傳出神經(jīng)系統(tǒng)的主要遞質(zhì)乙酰膽堿（acetylchol59合成：乙酰輔酶A+膽堿貯存：囊泡釋放：胞裂外排量子化釋放消除：乙酰膽堿酯酶(AchE)乙酰膽堿(acetylcholine,Ach)Ach膽堿+乙酸AchE7合成：乙酰輔酶A+膽堿乙酰膽堿(acetylcholin60去甲腎上腺素(noradrenaline,NA)合成：酪氨酸→多巴→多巴胺限速酶——酪氨酸羥化酶貯存：囊泡釋放：胞裂外排

量子化釋放消除：75-90%為攝取-1攝取-1(神經(jīng)攝取):貯存型大部分貯存于囊泡攝取-2(非神經(jīng)攝取):代謝型單胺氧化酶(MAO)和兒茶酚氧位甲基轉(zhuǎn)移酶(COMT)滅活8去甲腎上腺素(noradrenaline,NA)合成：613.傳出神經(jīng)系統(tǒng)的受體

受體命名及分類受體分型、分布及效應(yīng)(掌握)根據(jù)能與之選擇性結(jié)合的遞質(zhì)來命名乙酰膽堿受體腎上腺素受體93.傳出神經(jīng)系統(tǒng)的受體

受體命名及分類根據(jù)能與之選擇性乙62毒蕈堿型受體muscarinic受體M受體

煙堿型受體nicotinic受體N受體

乙酰膽堿受體的分型、分布及效應(yīng)M1：神經(jīng)節(jié)、CNSM2：心臟、CNSM3：平滑肌、腺體、CNSM4：CNSM5：CNSN1受體(NN受體):神經(jīng)節(jié)及中樞N2受體(NM受體):神經(jīng)肌肉接頭分型分布10毒蕈堿型受體煙堿型受體乙酰膽堿受體的分型、分布及效應(yīng)M1中樞（少）平滑肌胃腸、尿道、膽道、支氣管、瞳孔括約肌血管、括約肌

汗腺、唾液腺、呼吸道腺心臟（少）竇房結(jié)、心房、房室結(jié)、心室收縮舒張分泌增多興奮/抑制抑制M受體腺體N1：神經(jīng)節(jié)N2：神經(jīng)肌肉接頭N受體交感、副交感神經(jīng)節(jié)興奮(復(fù)雜)骨骼肌收縮分布及效應(yīng)N1：神經(jīng)節(jié)N2：神經(jīng)肌肉接頭N受體中樞（少）平滑肌胃腸、尿道、膽道、支氣管、瞳孔括約肌血管、括64腎上腺素受體的分型、分布及效應(yīng)α1α2α受體β受體β1β2β3皮膚、粘膜內(nèi)臟血管平滑肌瞳孔開大肌汗腺突觸前膜收縮瞳孔擴大分泌增多負(fù)反饋心臟支氣管、胃腸、尿道平滑肌骨骼肌血管平滑肌、冠脈突觸前膜興奮腎小球旁細(xì)胞腎素分泌增多舒張正反饋脂肪細(xì)胞脂肪分解12腎上腺素受體的分型、分布及效應(yīng)α1α受體β受體β1皮膚、65突觸前膜受體效應(yīng)13突觸前膜受體效應(yīng)66多巴胺受體(dopaminergicreceptor)

指能選擇性地與多巴胺結(jié)合的受體（DA-受體）。DA-受體可分為DA1-和DA2-兩種亞型。主要分布于腎臟血管、冠狀血管和腸系膜血管等部位，激動后使血管擴張(小劑量時)。目前認(rèn)為DA在傳出神經(jīng)系統(tǒng)中也具有遞質(zhì)的功能。(補充)14多巴胺受體(dopaminergicreceptor)67傳出神經(jīng)系統(tǒng)受體分子機制G蛋白偶聯(lián)受體M-Rα-Rβ-R配體門控離子通道受體N-R15傳出神經(jīng)系統(tǒng)受體分子機制G蛋白偶聯(lián)受體M-Rα-Rβ-R68三、傳出神經(jīng)系統(tǒng)的主要生理功能效應(yīng)器NAAch心臟心肌收縮力心率傳導(dǎo)

增強加快（β1）加快減弱減慢減慢平滑肌血管皮膚粘膜、內(nèi)臟骨骼肌血管

收縮（α1）舒張（β2）舒張舒張(交感神經(jīng))支氣管、氣管胃腸、尿道、膽道括約肌眼舒張（β2）舒張（β2）收縮（α1）擴瞳（α1）收縮收縮舒張縮瞳腺體汗腺胃腸道及呼吸道腺體手心腳心分泌（α1）分泌(交感神經(jīng))分泌神經(jīng)節(jié)興奮（N1）骨骼肌收縮（N2）16三、傳出神經(jīng)系統(tǒng)的主要生理功能效應(yīng)器NAAch心心肌收縮69四、傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物分類

1.直接作用于受體：激動藥和阻斷藥（拮抗藥）。2.影響遞質(zhì)：（1）影響遞質(zhì)的貯存：利舍平（2）影響遞質(zhì)的釋放：麻黃堿（3）影響遞質(zhì)的消除：抗膽堿酯酶藥

作用靶點：受體和遞質(zhì)藥理作用：與遞質(zhì)相似或相反的作用17四、傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物分類

1.直接作用于受體：常用傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物的分類擬似藥拮抗藥（一）膽堿受體激動藥1．M，N受體激動藥（卡巴膽堿）2．M受體激動藥（毛果蕓香堿）3．N受體激動藥（煙堿）（二）抗膽堿酯酶藥（新斯的明）（三）腎上腺素受體激動藥1．α受體激動藥（1）α1、α2受體激動藥(去甲腎上腺素)（2）α1受體激動藥（去氧腎上腺素）（3）α2受體激動藥（可樂定）2．α、β受體激動藥（腎上腺素）3．β受體激動藥（1）β1、β2受體激動藥(異丙腎上腺素)（2）β1受體激動藥（多巴酚丁胺）（3）β2受體激動藥（沙丁胺醇）（一）膽堿受體阻斷藥

1．M受體阻斷藥（1）非選擇性M受體阻斷藥（阿托品）（2）M1受體阻斷藥（哌侖西平）2．N受體阻斷藥（1）NN受體阻斷藥（六甲雙銨）（2）NM受體阻斷藥（琥珀膽堿,筒箭毒堿）（二）膽堿酯酶復(fù)活藥(碘解磷定）（三）腎上腺素受體阻斷藥1.α受體阻斷藥（1）α1、α2受體阻斷藥①短效類（酚妥拉明）②長效類（酚芐明）（2）α1受體阻斷藥（哌唑嗪）（3）α2受體阻斷藥（育亨賓）2．β受體阻斷藥（1）β1、β2受體阻斷藥（普萘洛爾）（2）β1受體阻斷藥（阿替洛爾）（3）β2受體阻斷藥（布他沙明）3.α、β受體阻斷藥（拉貝洛爾）常用傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物的分類擬似藥拮抗藥（一）膽堿受體激動藥擬膽堿藥定義：一類作用與Ach相似的藥物。分類：1.膽堿受體激動藥

M、N膽堿受體激動藥：乙酰膽堿（略）M膽堿受體激動藥：毛果蕓香堿

N膽堿受體激動藥：煙堿（略）2.抗膽堿酯酶藥易逆性：新斯的明、毒扁豆堿難逆性：有機磷酸酯類71第五章膽堿能系統(tǒng)激動藥和阻斷藥擬膽堿藥定義：一類作用與Ach相似的藥物。19第五章膽72毛果蕓香堿（pilocarpine，匹魯卡品）【作用機制】

直接激動M受體，產(chǎn)生M樣作用。【藥理作用】對眼和腺體作用明顯因穿透力強，分布及作用廣泛，臨床僅眼科使用

1.縮瞳：瞳孔括約肌收縮

2.降低眼內(nèi)壓：縮瞳→前房角擴大→加速房水回流

3.調(diào)節(jié)痙攣：睫狀肌收縮→懸韌帶松弛→晶狀體變凸→視近物清楚M膽堿受體激動藥20毛果蕓香堿（pilocarpine，匹魯卡品）【作用機制73【臨床應(yīng)用】1.青光眼特征:眼內(nèi)壓升高,視力減退,視神經(jīng)乳頭凹陷作用快(0.5h),溫和,短暫(4-8h),刺激性小?！静涣挤磻?yīng)】

過量或吸收作用致M受體過度興奮癥狀。閉角型（充血性青光眼)開角型（單純性青光眼）

青光眼前房角間隙狹窄鞏膜靜脈竇血管硬化眼內(nèi)壓↑2.虹膜炎：與擴瞳藥交替使用，防止粘連。注：滴眼時應(yīng)壓迫眼內(nèi)眥，防止藥液吸收產(chǎn)生副作用21【臨床應(yīng)用】【不良反應(yīng)】閉角型開角型青光眼前房角間隙74毒蕈堿有毒野生蘑菇中的成分中毒癥狀：M樣癥狀解救：洗胃+阿托品N膽堿受體激動藥煙堿

(nicotine,尼古丁)煙草中提取N樣作用，毒理學(xué)意義22毒蕈堿有毒野生蘑菇中的成分中毒癥狀：M樣癥狀N膽堿75Ach-膽堿酯酶復(fù)合物→迅速水解→酶活性恢復(fù)抗膽堿酯酶藥【作用機制】

與AchE牢固結(jié)合，使AchE活性受抑，導(dǎo)致Ach堆積而產(chǎn)生擬膽堿作用。易逆性抗AchE藥：有臨床治療價值新斯的明-膽堿酯酶復(fù)合物→緩慢水解→酶活性受抑難逆性抗AchE藥：只有毒理作用

有機磷-膽堿酯酶復(fù)合物→不能自動水解→酶活性需用AchE復(fù)活藥（解磷定）恢復(fù)注：膽堿酯酶分為真性和假性兩類分類23Ach-膽堿酯酶復(fù)合物→迅速水解→酶活性恢復(fù)抗膽堿酯酶藥7624易逆性抗AChE藥眼M樣作用縮瞳,調(diào)節(jié)痙攣平滑肌胃腸(+)血管(-)心臟(-)較弱腺體(+)N樣作用N2-R(+)骨骼肌(+)中樞作用治療量(+)高劑量(-)/麻痹Ach↑臨床應(yīng)用泌尿道(+)

青光眼術(shù)后腹氣脹、尿潴留競爭性肌松藥過量解救阿爾茨海默病藥理作用重癥肌無力易逆性抗AChE藥眼M樣作用縮瞳,調(diào)節(jié)痙攣平滑肌胃腸(+)血78阿爾茨海默病，又稱老年性癡呆是一種與年齡高度相關(guān)的、以進(jìn)行性認(rèn)知障礙和記憶力損害為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病。目前的治療策略是采用抗膽堿酯酶藥增強中樞膽堿能神經(jīng)功能如他克林、多奈哌齊、利凡斯的明、加蘭他敏。

重癥肌無力自身免疫性神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙性疾病發(fā)病機制：產(chǎn)生NM受體的抗體→NM受體數(shù)目減少臨床癥狀：骨骼肌出現(xiàn)進(jìn)行性肌無力，表現(xiàn)為眼瞼下垂、咀嚼和吞咽困難，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸肌麻痹。26阿爾茨海默病，又稱老年性癡呆重癥肌無力79新斯的明（neostigmine）【藥理作用】1.對骨骼肌興奮作用最強作用機制：①抑制AchE②直接激動N2受體③促進(jìn)運動神經(jīng)末梢釋放Ach2.對胃腸道和膀胱平滑肌的興奮作用較強3.對心臟有一定抑制作用

4.對腺體、眼、血管和支氣管平滑肌的作用弱

【作用機制】易逆性抑制AchE，產(chǎn)生M和N樣作用?！倔w內(nèi)過程】季銨鹽、脂溶性低、穿透力差口服吸收少而不規(guī)則，不易透過血腦屏障和眼角膜。27新斯的明（neostigmine）【藥理作用】【作用機制80【臨床應(yīng)用】重癥肌無力：首選術(shù)后腹氣脹和尿潴留陣發(fā)性室上性心動過速競爭性肌松藥過量中毒【不良反應(yīng)】

過量出現(xiàn)膽堿能神經(jīng)過度興奮癥狀，并使肌無力加重。禁用于機械性腸或泌尿道梗阻28【臨床應(yīng)用】【不良反應(yīng)】81

毒扁豆堿（physostigmine,依色林eserine）【特點】叔胺類、脂溶性高、易透過血腦屏障和眼角膜。無直接激動N2受體作用，副作用大。臨床局部用于治療青光眼，與毛果蕓香堿比較，起效快(5min)、作用強、持久(1-2d)，刺激性大?！咎攸c】1.易逆性抑制中樞AchE活性

2.主要用于阿爾茨海默病3.有肝毒性他克林（tacrine）

29毒扁豆堿（physostigmine,82常用抗AChE藥比較30常用抗AChE藥比較83有機磷酸酯類

殺蟲劑、化學(xué)武器【中毒機制】難逆性抑制AchE難逆性抗AChE藥脂溶性高，穿透力強。

【中毒表現(xiàn)】M樣和N樣癥狀、中樞癥狀。

【解救措施】1.清除毒物：洗胃、導(dǎo)瀉

2.解救藥物：M受體阻斷藥(對癥)——阿托品

AchE復(fù)活藥(對因)——解磷定31有機磷酸酯類殺蟲劑、化學(xué)武器【中毒機制】難逆性抑制Ac84膽堿受體阻斷藥定義：與膽堿受體結(jié)合，產(chǎn)生與Ach相反作用的藥物。分類：1.M膽堿受體阻斷藥天然：阿托品、山莨菪堿、東莨菪堿合成：后馬托品、溴丙胺太林等

2.N膽堿受體阻斷藥

N1受體阻斷藥(神經(jīng)節(jié)阻斷藥)：略

N2受體阻斷藥(骨骼肌松弛藥)：

除極化型(非競爭型)肌松藥：琥珀膽堿非除極化型(競爭型)肌松藥：筒箭毒堿32膽堿受體阻斷藥定義：與膽堿受體結(jié)合，產(chǎn)生與Ach相反作用85一、阿托品和阿托品類生物堿【來源】植物生物堿，提取所得的消旋莨菪堿即為阿托品

M膽堿受體阻斷藥33一、阿托品和阿托品類生物堿M膽堿受體86阿托品（atropine）【體內(nèi)過程】穿透力強，分布廣泛?！咀饔脵C制】競爭性阻斷M受體【藥理作用和臨床應(yīng)用】

與膽堿神經(jīng)功能有關(guān)，靶器官敏感性差異大依次為：腺體＞眼＞心臟＞平滑肌＞血管＞CNS

藥理作用抑制腺體分泌唾液腺、汗腺最明顯淚腺、呼吸道腺其次胃腺弱（哌侖西平強）全身麻醉前給藥流涎盜汗哌侖西平治療胃潰瘍器官1.腺體臨床應(yīng)用34阿托品（atropine）【體內(nèi)過程】穿透力強，分布87用途3.平滑肌松弛內(nèi)臟平滑肌胃腸平滑肌最強尿道和膀胱逼尿肌其次輸尿管和膽管作用較弱支氣管、子宮作用弱解痙緩解胃腸絞痛膀胱刺激癥狀膽腎絞痛合用哌替定異丙托品治療哮喘器官作用2.眼擴瞳：瞳孔括約肌松弛升高眼內(nèi)壓：擴瞳→前房角變窄→阻礙房水回流調(diào)節(jié)麻痹：睫狀肌松弛→懸韌帶拉緊→晶狀體變扁平→視近物模糊虹膜睫狀體炎驗光配鏡(兒童用)：準(zhǔn)確測晶狀體屈光度眼底檢查(合成品取代)缺點:作用時間長＞72h35用途3.平松弛內(nèi)臟平滑肌解痙器官用途5.血管治療量：拮抗Ach引起的血管擴張和血壓下降大劑量：擴張血管，但與M受體阻斷作用無關(guān)感染性休克：解除血管痙攣、改善微循環(huán)器官作用4.心臟心率減慢(<0.5mg)心率加快(>1mg)房室傳導(dǎo)加快緩慢型心律失常：竇房阻滯、房室阻滯6.CNS興奮，嚴(yán)重時轉(zhuǎn)為抑制7.其他解救有機磷酸酯類中毒用途5.血管治療量：拮抗Ach引起的89

【不良反應(yīng)】多治療量常見：干、瞎、紅、心悸、便秘等。過量時癥狀加重，并出現(xiàn)中樞興奮現(xiàn)象。中毒時轉(zhuǎn)為抑制，產(chǎn)生昏迷、呼吸麻痹。解救：洗胃、導(dǎo)瀉、毒扁豆堿【禁忌癥】青光眼、前列腺肥大者。37【不良反應(yīng)】多【禁忌癥】青光眼、前列腺肥大者。90穿透力差，不易進(jìn)入CNS。解除內(nèi)臟平滑肌痙攣和血管痙攣作用似阿托品，對眼和腺體作用弱。主要用于感染性休克，內(nèi)臟絞痛。穿透力強，易進(jìn)入CNS，引起CNS抑制。腺體作用強而其他作用相對較弱。主要用于麻醉前給藥，暈動病和帕金森病。【特點】東莨菪堿（scopolamine）洋金花來源【特點】山莨菪堿（anisodamine,654-2）38穿透力差，不易進(jìn)入CNS。穿透力強，易進(jìn)入CNS，引起C911.擴瞳藥：后馬托品和尤卡托品作用短暫，用于擴瞳、驗光及眼底檢查2.解痙藥：①溴丙胺太林（普魯本辛）：季銨類，穿透力差口服吸收不完全，對胃腸道M-R選擇性高，用于胃十二指腸潰瘍、胃腸痙攣、嘔吐等。②貝那替秦（胃復(fù)康）：叔胺類，穿透力強口服易吸收，有安