七月份教學(xué)查房頸椎骨折課件

頸椎骨折患者教學(xué)查房主講人：汪骨三科1頸椎骨折患者教學(xué)查房主講人：汪骨三科1目錄Contents病例介紹圍手術(shù)期護(hù)理新進(jìn)展健康宣教疾病介紹檢查及治療2目錄病例介紹圍手術(shù)期護(hù)理新進(jìn)展健康宣教疾病介紹檢查及治療疾病介紹013疾病介紹013頸椎解剖生理頸椎共7塊,椎體較小,橫斷面呈橢圓形

第一頸椎又名寰椎,呈環(huán)狀,無椎體,棘突和關(guān)節(jié)突。

第二頸椎又名樞椎,特點(diǎn)是椎體向上伸出齒突,與寰椎齒突凹相關(guān)節(jié)。

第六頸椎橫突末端前方的結(jié)節(jié)特別隆起成頸動脈結(jié)節(jié),脈經(jīng)起前方。

第七頸椎又名隆椎,棘突特長,末端無分叉,活體易于常作為記數(shù)椎體序數(shù)的標(biāo)志。4頸椎解剖生理頸椎共7塊,椎體較小,橫斷面呈橢圓形

第一頸椎又頸椎解剖生理解剖要點(diǎn):

1、頸椎的總數(shù)

2、頸椎的形態(tài)特點(diǎn)

上頸椎，特殊椎骨C1、

C2

?下頸椎，C3以下椎骨

椎體、附件5頸椎解剖生理解剖要點(diǎn):

1、頸椎的總數(shù)

2、頸椎的形態(tài)特點(diǎn)

頸椎解剖生理前后弓組成，前弓與樞椎齒狀突及橫韌帶構(gòu)成寰齒關(guān)節(jié)，后弓無棘突，側(cè)塊的上面為枕寰關(guān)節(jié)面，下面為寰樞關(guān)節(jié)面有獨(dú)特的齒狀突，棘突較大，是臨床手術(shù)中常用的定位標(biāo)志6頸椎解剖生理前后弓組成，前弓與樞椎齒狀突及橫韌帶構(gòu)成寰齒關(guān)節(jié)頸椎解剖生理椎板和棘突斜向后下，小關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面為前后方向C3-6的棘突分叉，橫突有椎動脈孔，C7棘突長，稱為隆突，臨床定位的重要標(biāo)志，椎弓根細(xì)小。7頸椎解剖生理椎板和棘突斜向后下，小關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面為前后方向C“頸椎骨折”定義:頸椎由于強(qiáng)力過度屈曲、伸展、壓縮引起的骨折。頸椎骨折、脫位合并頸髓第1~4節(jié)段損傷，脊髓斷裂造成損傷平面以下一切感覺、運(yùn)動及自主神經(jīng)功能消失，稱高位截癱。8“頸椎骨折”定義:頸椎由于強(qiáng)力過度屈曲、伸展、壓縮引起的骨“頸椎骨折”在頸椎骨折中，，約80%好發(fā)于第4~6頸椎。第2頸椎以上的頸椎部分屬于上頸椎，不僅解剖關(guān)系特殊，臨床癥狀復(fù)雜，且損傷后的現(xiàn)場及入院前死亡率高，其中寰枕關(guān)節(jié)及齒狀突骨折各占40%，而下頸椎僅占10%左右，第3~7頸椎稱下頸椎，發(fā)生骨折脫位較上頸椎多見。

9“頸椎骨折”在頸椎骨折中，，約80%好發(fā)于第4~6頸椎。第病因1、主要原因是暴力,多數(shù)由間接暴力引起,少數(shù)因直接暴力所致。如從高空落下重物打擊頭、頸肩或背部;跳水受傷;塌方事故時(shí)被泥土、礦石掩埋等。

2、椎體受到的垂直分力可導(dǎo)致其發(fā)生壓縮性骨折水平壓力較大時(shí)可同時(shí)發(fā)生脊椎脫位。10病因1、主要原因是暴力,多數(shù)由間接暴力引起,少數(shù)因直接暴力所“臨床表現(xiàn)”1.死亡率高如暴力較強(qiáng),作用迅猛,易因

頸髓高位損傷而死于現(xiàn)場或運(yùn)送途中。

2.頸部不穩(wěn)感患者自覺頭頸如折斷似的不

穩(wěn),不敢坐起或站立,喜用雙手托住頭部。

3.頸痛及肌肉痙攣。

4.頸部活動受限。

5.被迫體位如雙側(cè)關(guān)節(jié)均有脫位時(shí),頭頸呈前傾斜體位;如一側(cè)關(guān)節(jié)向健側(cè)旋轉(zhuǎn)并向患側(cè)傾斜。這種體位加重了活動受限的程度,包括張口困難。

6.其他如局部壓痛、吞咽困難、發(fā)音失常等,脊髓神經(jīng)受累時(shí),則出現(xiàn)相應(yīng)癥狀及體征。11“臨床表現(xiàn)”1.死亡率高如暴力較強(qiáng),作用迅猛,易因

頸髓高位檢查及治療0212檢查及治療0212☆病史。多有嚴(yán)重的外傷史。檢查前要詳細(xì)詢問病史，受傷的方式、受傷時(shí)的姿勢，受傷后有無運(yùn)動、感覺的障礙?！钭⒁庥袩o多發(fā)傷。要先處理緊急情況，搶救生命。合并有顱腦損傷時(shí)，檢查要仔細(xì)，以免漏診。局部疼痛，活動受限?！顧z查脊柱時(shí)要暴露足夠，逐個(gè)棘突按壓，腫脹及壓痛提示脊柱有損傷，胸腰段脊柱骨折可觸摸到后突畸形。脊髓損傷的表現(xiàn)一定要記錄清楚，并要向患者及其家屬交代。

檢查及診斷13☆病史。多有嚴(yán)重的外傷史。檢查前要詳細(xì)詢問病史，受傷的方式、包括X片、CT、MRI。

輔助檢查X片明確頸椎骨折類型及

移位情況顯示椎管內(nèi)有無骨片及管徑改變情況CTMRI顯示脊髓受壓的情況及脊髓內(nèi)有無出血、變性14包括X片、CT、MRI。輔助檢查X片明確頸椎骨折類型及顯治療原則急救搬運(yùn)軸線翻滾水平搬運(yùn)15治療原則急救搬運(yùn)軸線翻滾水平搬運(yùn)15治療原則√合適的固定防止損傷部位的移位而產(chǎn)生脊髓的再損傷√減輕脊髓水腫和繼發(fā)性損傷的方法:①地米10~20mg,5~7天。②20%甘露醇250ml,2/日，5~7天。因?yàn)橛懈事洞冀Y(jié)晶出現(xiàn)腎功能衰竭的報(bào)道，目前主張甘露醇用半量，或用白蛋白脫水。③甲強(qiáng)龍(甲基強(qiáng)地松龍)沖擊療法。30mg/Kg體重，15分鐘注射完畢，45分鐘后，5.4mg/Kg.h持續(xù)靜滴維持23小時(shí)，適用于傷后8小時(shí)以內(nèi)的患者。④高壓氧治療⑤神經(jīng)營養(yǎng)藥物。16治療原則√合適的固定防止損傷部位的移位而產(chǎn)生脊髓的再損傷1治療原則√頸椎半脫位的處理:一般無明確的影像學(xué)改變，予以頸圍固定3個(gè)月;如能夠明確診斷(過伸過屈位片有明確的不穩(wěn)定)，或伴有脊髓損傷，應(yīng)考慮手術(shù)治療。

√對穩(wěn)定性的頸椎骨折，可予以枕頜帶牽引，重量約3Kg,復(fù)位后頭頸胸石膏或塑料支架固定3個(gè)月，壓縮明顯或有雙側(cè)椎間關(guān)節(jié)脫位的患者，可采用持續(xù)顱骨牽引，重量一般不超過10Kg。17治療原則√頸椎半脫位的處理:一般無明確的影像學(xué)改變，予以頸圍治療原則√爆裂性骨折，無論有無神經(jīng)癥狀，目前有條件的醫(yī)院多選擇手術(shù)治療。手術(shù)的目的:無神經(jīng)癥狀者——穩(wěn)定脊柱;有神經(jīng)癥狀者——脊髓減壓、

穩(wěn)定脊柱。18治療原則√爆裂性骨折，無論有無神經(jīng)癥狀，目前有條件的醫(yī)院多選病例介紹0319病例介紹0319病例匯報(bào)年齡患者田善姐性別女55現(xiàn)病史

患者因“反復(fù)發(fā)作性意識喪失、肢體抽搐40年，再發(fā)1周”入住神經(jīng)內(nèi)科，患者既往有癲癇病史多年，反復(fù)意識喪失伴跌倒發(fā)作，于6-17晨再次癲癇發(fā)作，無家屬陪護(hù)，摔倒在地，將其扶至床上休息，患者約3分鐘后意識轉(zhuǎn)清，自訴有頭痛及頸部不適，予急查頭顱及頸椎CT示：寰椎骨折由我科會診轉(zhuǎn)入我科。有關(guān)個(gè)人和既往史:

既往有癲癇發(fā)作病史40年體格檢查:T36.6℃P77次/分R20次/分BP116/70mmHgADL評分：20分Braden評分：16分Morse評分：75分管道滑脫評分：2分疼痛評分：2分深靜脈血栓評分：10分?？茩z查：雙側(cè)額紋對稱，兩側(cè)眼裂等大，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑約2.5mm，，對光反射靈敏，眼球活動自如，水平眼震（-），鼻唇溝對稱，懸雍垂居中，軟腭上抬良好，咽反射未見異常，伸舌居中，右側(cè)上下肢肌力Ⅴ級，左側(cè)上下肢肌力Ⅴ級，四肢肌張力正常，雙側(cè)肢體痛覺正常，雙側(cè)腱反射正常，右側(cè)巴氏征（-），左側(cè)巴氏征（-），指鼻試驗(yàn)（-），跟膝脛試驗(yàn)（-），閉目難立征（-），頸軟，布氏征（-），克氏征（-）。20病例匯報(bào)年齡患者田善姐性別女55現(xiàn)病史

患者因“反復(fù)發(fā)作性意檢查報(bào)告術(shù)前X片術(shù)后X片術(shù)前X片21檢查報(bào)告術(shù)前X片術(shù)后X片術(shù)前X片21治療經(jīng)過06.24在全麻下行頸椎后路釘棒內(nèi)固定術(shù)+枕頸融合術(shù)+取髂骨植骨術(shù)，術(shù)后保留導(dǎo)尿管一根，右髂骨處一根引流管及左右頸部兩根引流管。術(shù)后Braden評分16分Morse評分：75分管道滑脫評分12分ADL評分15分疼痛評分：3分

深靜脈血栓評分：12分06.25拔除患者保留導(dǎo)尿管，自解黃色小便06.26拔除患者右髂骨處一根引流管及左右頸部兩根，切口敷料干燥22治療經(jīng)過06.24在全麻下行頸椎后路釘棒內(nèi)固定術(shù)+枕頸融合術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理0423圍手術(shù)期護(hù)理0423護(hù)理問題01軀體活動障礙02疼痛03自理缺陷綜合癥04有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)24護(hù)理問題01軀體活動障礙02疼痛03自理缺陷綜合癥04有皮膚術(shù)前護(hù)理

1、心理護(hù)理

頸椎手術(shù)由于部位特殊，靠近延髓，周圍有大血管及神經(jīng)通過，故頸椎手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)高，患者心理負(fù)擔(dān)重，因此責(zé)任護(hù)士應(yīng)針對病人不同的心理反應(yīng)，加強(qiáng)心理疏導(dǎo):

(1)首先向病人及家屬解釋手術(shù)的必要性，手術(shù)是為了防止病情進(jìn)一步發(fā)展；(2)請已做過手術(shù)的病人講述親身感受或由我們講述給病人聽，使病人在心理上有充分準(zhǔn)備，能夠配合手術(shù)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心；(3)了解病人及家屬對疾病認(rèn)識的程度,進(jìn)一步向病人介手術(shù)特點(diǎn)及治療效果，從而取得病人的信任。

25術(shù)前護(hù)理

1、心理護(hù)理

25術(shù)前護(hù)理2、術(shù)前訓(xùn)練

①指導(dǎo)病人進(jìn)行氣管推移訓(xùn)練:

主要用于頸前路手術(shù)。因頸前路手術(shù)的入路系經(jīng)頸內(nèi)臟鞘(包在甲狀腺、氣管與食管三者外面)與頸血管神經(jīng)鞘(包括頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸內(nèi)靜脈、迷走神經(jīng))間隙而抵達(dá)椎體前方，故術(shù)中需將內(nèi)臟鞘牽向?qū)?cè)，方可顯露椎體前方(或側(cè)前方)。術(shù)中牽拉氣管、食管時(shí)可引起病人不適，而影響手術(shù)進(jìn)行，并且此種操作易刺激氣管引起反射性干咳等癥狀。告知病人此種訓(xùn)練的必要性以取得其積極配合，一般在術(shù)前7

d-10

d進(jìn)行。

②床上大小便訓(xùn)練

頸椎手術(shù)后由于疼痛，要臥床兩天甚至更長的時(shí)間，人們所能接受的大小便環(huán)境是衛(wèi)生間，習(xí)慣于站立或坐位，一旦換到另外的環(huán)境或體位，則從心理上難以接受，形成中樞性抑制。留置導(dǎo)尿增加患者的痛苦和發(fā)生泌尿系感染的機(jī)會，病人臥床時(shí)大便困難可引起手術(shù)后腹脹、便秘等。所以在手術(shù)前數(shù)日內(nèi)病人應(yīng)當(dāng)學(xué)會在床上使用便盆及尿壺大便及小便，以減少手術(shù)后的痛苦。床上排便訓(xùn)練便于術(shù)后護(hù)理，一般術(shù)前3天進(jìn)行。

26術(shù)前護(hù)理2、術(shù)前訓(xùn)練

①指導(dǎo)病人進(jìn)行氣管推移訓(xùn)練:

主要用于術(shù)前護(hù)理③呼吸功能鍛煉，目的是增加肺活量，

促進(jìn)痰液排出，減少術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)前要求患者戒煙，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。鍛煉方法(1)深呼吸練習(xí):吸氣時(shí)雙肩放松，氣體由鼻吸入，然后屏住2s左右，呼氣時(shí)用口慢慢呼出。(2)有效咳嗽練習(xí):先深吸氣，然后連續(xù)小聲咳嗽，將痰液咳至支氣管口，然后用力咳嗽，將痰排出。(3)吹氣球練習(xí):鼓勵(lì)患者-次性將氣球吹得盡可能大，放松5~10s，然后重復(fù)以上動作。每次10~15min,每日3次。

④頸部固定器的選擇，為了達(dá)到充分減壓的目的，術(shù)中需切除較多的椎體骨質(zhì)及椎間盤組織，并填充植骨，不管是否采用了內(nèi)固定，其頸椎的穩(wěn)定性相對受到影響，因而配制適當(dāng)?shù)耐夤潭?，對限制頸部過度活動，幫助頸部傷口愈合，促進(jìn)植骨的融合等，都是很有必要的，采用前后兩片式頸托，前后片松緊可自由調(diào)節(jié)，根據(jù)患者頸部的長短粗細(xì)不同，選擇不同的型號，并協(xié)助患者試戴，直到達(dá)到既能控制頸部活動，又感到比較舒適為度，并可讓患者術(shù)前戴頸托適應(yīng)一段時(shí)間，以使患者在術(shù)后獲得良好的外在穩(wěn)定，為早日下床活動打下良好的基礎(chǔ)。

27術(shù)前護(hù)理③呼吸功能鍛煉，目的是增加肺活量，

促進(jìn)痰液排出，減1、觀察?密切觀察病情及生命體征:由于術(shù)中失血量過多可致血，容量不足，故應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測血壓脈搏情況，同時(shí)視病情調(diào)節(jié)輸液輸血速度。?密切觀察患者呼吸，保持呼吸道的通暢，術(shù)后要嚴(yán)密觀

察患者的節(jié)律及面色變化，必要時(shí)吸出呼吸道分泌物，痰液粘稠，喉頭水腫者給予霧化吸入。若患者出現(xiàn)乏力，嗜睡，惡心等癥狀時(shí)，要警惕睡眠呼吸暫停綜合征的發(fā)生(即在睡眠時(shí)出現(xiàn)呼吸暫?；虻屯猬F(xiàn)象)。?觀察傷口敷料及引流液的變化，正常情況下24小時(shí)切口引流量應(yīng)少于100ml。若引流液過多，色鮮紅，切口敷料滲血多，周圍局部隆起，頸部增粗，患者自覺呼吸費(fèi)力，提示有活動性出血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并配合搶救。?觀察患者吞咽與進(jìn)食情況:前路手術(shù)24至48小時(shí)后，咽部水腫反應(yīng)逐漸消退，疼痛減輕，其吞咽與進(jìn)食情況應(yīng)逐漸改善，如疼痛反而加重，則有植骨塊滑脫的可能，為防止植骨塊滑脫，應(yīng)嚴(yán)格限制頸部活動，頭兩側(cè)放置沙袋，翻身時(shí)保持頭、頸、肩、軀干成一直線。

術(shù)后護(hù)理281、觀察術(shù)后護(hù)理282、術(shù)后體位護(hù)理術(shù)后患者應(yīng)特別注意保持頸部適當(dāng)體位，保持頸部自然中立位，切忌過屈、過伸和扭轉(zhuǎn)。頭頸部制動，尤其在24小時(shí)內(nèi)，頭頸部應(yīng)盡量減少活動次數(shù)及幅度,

頸部兩側(cè)各放沙袋一只24小時(shí)

后改用頸圍，加以制動固定。

3、預(yù)防護(hù)理并發(fā)癥由于術(shù)后需要絕對臥床，故要注意其并發(fā)癥如褥瘡、墜積性肺炎、血栓性靜脈炎、泌尿系統(tǒng)感染等的發(fā)生。

術(shù)后護(hù)理292、術(shù)后體位護(hù)理術(shù)后護(hù)理29并發(fā)癥護(hù)理措施（1）血腫是頸前路手術(shù)較危急的并發(fā)癥,由于血管結(jié)扎不牢固、止血不徹底、術(shù)后引流不暢、或患者凝血功能不良所致。因此在手術(shù)后48小時(shí),尤其是在12小時(shí)!內(nèi),除嚴(yán)密觀察生命體征外應(yīng)密切注意頸部外形是否腫脹,引流管是否通暢和引流量是多少,有無呼吸異常，認(rèn)真聽取病人主訴,嚴(yán)密觀察,及時(shí)巡視。對有高血壓病史者,因?yàn)楸旧硌軕?yīng)注意控制血壓,預(yù)防和減少創(chuàng)口出血。30并發(fā)癥護(hù)理措施（1）血腫是頸前路手術(shù)較危急的并發(fā)癥,由于血管(2)喉上、喉返神經(jīng)損傷喉返神經(jīng)位于下頸椎氣管、食管溝內(nèi),在手術(shù)暴距中,頸部粗短暴露頸椎問盤較困難,或有些患者本身解剖變異、特殊體質(zhì)等,因?yàn)楸┞哆^程誤夾、誤切、牽拉過久所致。喉上神經(jīng)損傷表現(xiàn)為術(shù)后出現(xiàn)一過性嗆咳。喉返神經(jīng)損傷表現(xiàn)為聲音嘶啞、憋氣。發(fā)現(xiàn)患者進(jìn)流食出現(xiàn)嗆咳,應(yīng)告知醫(yī)生，給予增加輸液量,根據(jù)情況給予固體食物,囑咐慢嚼細(xì)吞自行恢復(fù)。對聲音嘶啞者做好解釋安慰解除顧慮。并發(fā)癥護(hù)理措施31(2)喉上、喉返神經(jīng)損傷喉返神經(jīng)位于下頸椎氣管、食管溝內(nèi),在（3）脊髓損傷加重和神經(jīng)根損傷多見于手術(shù)止血不徹底,血腫壓迫引起或的震動對脊髓的沖擊、基礎(chǔ)疾病影響;神經(jīng)根的損害多源于器械的刺激、直接的牽引過度引起。該類手術(shù)患者妥善安置后,應(yīng)及時(shí)觀察四肢的感覺活動以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常,報(bào)告醫(yī)生處理。（4）腦脊液漏為后縱韌帶與硬膜囊粘連嚴(yán)重,手術(shù)分離或切除后縱韌帶。發(fā)現(xiàn)上述情況后,立即將切口負(fù)壓引流改普通引流袋引流,去枕平臥，頸部制動、切口局部用1kg砂袋加壓。對頭暈、嘔吐患者,抬高床尾30。同時(shí)報(bào)告醫(yī)生,遵醫(yī)囑靜脈滴注平衡液,必要時(shí)予拔管切口并發(fā)癥護(hù)理措施32（3）脊髓損傷加重和神經(jīng)根損傷多見于手術(shù)止血不徹底,血腫壓迫功能鍛煉0533功能鍛煉0533健康宣教一、強(qiáng)調(diào)制動，告訴患者及家屬,制動是脊柱骨折恢復(fù)的基本要求之一,否則會影起新的損傷。頸部功能鍛煉指導(dǎo)要向患者及家屬講明鍛煉的目的，頸部兩側(cè)各放置沙袋一個(gè)。使其自覺配合。強(qiáng)調(diào)功能鍛煉的重要性,指導(dǎo)并示范功能鍛煉的方法

二、告訴患者及家屬,由于患者截癱平面以指導(dǎo)皮膚感覺已喪失,神經(jīng)營養(yǎng)功能差,容易發(fā)生壓瘡,強(qiáng)調(diào)定時(shí)翻身和皮膚按摩的重要性。

三、飲食指導(dǎo)告訴患者應(yīng)多吃水果、蔬菜。指導(dǎo)每日

行腹部環(huán)形按摩30-60次。34健康宣教一、強(qiáng)調(diào)制動，告訴患者及家屬,制動是脊柱骨折恢復(fù)的基功能鍛煉為防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬，術(shù)后早期在生命體征穩(wěn)定后立即給上、下肢肌肉按摩和關(guān)節(jié)的被動運(yùn)動，肌肉按摩5~6次/d，20~30min/次，關(guān)節(jié)的被動運(yùn)動只需少量即可，但每一單次被動活動范圍應(yīng)達(dá)到最大生理范圍，但不可超越，以免拉傷肌肉和韌帶。上肢主要鍛煉手的握與捏的功能，恢復(fù)肌肉力量。下肢主要加強(qiáng)屈髖、屈膝及踝關(guān)節(jié)的肌肉鍛煉，以保證下肢負(fù)重與行走的功能。鍛煉以主動活動為主，被動活動為輔。同時(shí)四肢置于功能位。35功能鍛煉為防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬，術(shù)后早期在生命體征穩(wěn)定后立功能鍛煉36功能鍛煉36功能鍛煉3個(gè)月內(nèi)帶頸圍保護(hù)頸部，避免頸部屈伸和旋轉(zhuǎn)活動。若頸部出現(xiàn)劇烈疼痛或吞咽困難、有梗塞感，應(yīng)及時(shí)回院復(fù)查。術(shù)后3個(gè)月，經(jīng)拍X線片示植骨椎間隙已完全融合后，可進(jìn)行頸部功能鍛煉，開始時(shí)做頸部屈伸、旋左、旋右活動，然后再做頸部旋轉(zhuǎn)活動。注意頸部勿做劇烈活動，防止再損傷。功能鍛煉要循序漸進(jìn)，若出現(xiàn)頸部不適時(shí)應(yīng)暫時(shí)停止。37功能鍛煉3個(gè)月內(nèi)帶頸圍保護(hù)頸部，避免頸部屈伸和旋轉(zhuǎn)活動。37新進(jìn)展0638新進(jìn)展0638新進(jìn)展☆頸椎骨折的治療方案經(jīng)歷了保守治療，到顱骨牽引治療、頸椎前路減壓、取髂骨植骨融合到頸椎前路減壓、植骨融合及鈦板內(nèi)固定治療的轉(zhuǎn)變。由于頸椎前路減壓、植骨融合及鈦板內(nèi)固定治療，能有效進(jìn)行頸椎減壓恢復(fù)脊柱序列，已被大多數(shù)臨床工作者認(rèn)可。目前用于頸椎前路手術(shù)重建的材料，有字體的髂骨，同種異體髂骨及鈦板，但存在取自體髂骨并發(fā)癥，鈦板下沉等不足。目前四川醫(yī)科大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院采用納米羥基磷灰石/聚酰胺66復(fù)合生物活性人工椎體結(jié)合美國美敦力樞法模前路鈦板固定治療此類患者。

39新進(jìn)展☆頸椎骨折的治療方案經(jīng)歷了保守治療，到顱骨牽引治療、頸參考文獻(xiàn)40參考文獻(xiàn)40參考文獻(xiàn)[1]王高舉,王清,楊進(jìn).納米羥基磷灰石/聚酰胺66復(fù)合生物活性人工椎體修復(fù)前路頸椎骨折的應(yīng)用[J],

中國組織工程研究與臨床康復(fù),2016.20(3):397-401.

[2]李新友,王金堂,韓學(xué)哲等.頸前路椎體次全切鈦網(wǎng)植骨早期下沉的探討[J],美中國際創(chuàng)傷雜志,2004,3(3):18-20.[3]馬永剛,劉世清,李亞明,等頸椎前路減壓融合術(shù)后鈦籠下沉臨床分折[J],中國脊牲脊髓雜志2011，21(1):21-23.[4]孟純陽,安洪.新型納米骨關(guān)節(jié)修復(fù)重建材料的生物活性及近期對機(jī)體鈣磷代謝的影響[J],中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2005,20(10):682-684.41參考文獻(xiàn)[1]王高舉,王清,楊進(jìn).納米羥基磷灰石/聚酰胺6感謝聆聽THANKS42感謝聆聽THANKS42頸椎骨折患者教學(xué)查房主講人：汪骨三科43頸椎骨折患者教學(xué)查房主講人：汪骨三科1目錄Contents病例介紹圍手術(shù)期護(hù)理新進(jìn)展健康宣教疾病介紹檢查及治療44目錄病例介紹圍手術(shù)期護(hù)理新進(jìn)展健康宣教疾病介紹檢查及治療疾病介紹0145疾病介紹013頸椎解剖生理頸椎共7塊,椎體較小,橫斷面呈橢圓形

第一頸椎又名寰椎,呈環(huán)狀,無椎體,棘突和關(guān)節(jié)突。

第二頸椎又名樞椎,特點(diǎn)是椎體向上伸出齒突,與寰椎齒突凹相關(guān)節(jié)。

第六頸椎橫突末端前方的結(jié)節(jié)特別隆起成頸動脈結(jié)節(jié),脈經(jīng)起前方。

第七頸椎又名隆椎,棘突特長,末端無分叉,活體易于常作為記數(shù)椎體序數(shù)的標(biāo)志。46頸椎解剖生理頸椎共7塊,椎體較小,橫斷面呈橢圓形

第一頸椎又頸椎解剖生理解剖要點(diǎn):

1、頸椎的總數(shù)

2、頸椎的形態(tài)特點(diǎn)

上頸椎，特殊椎骨C1、

C2

?下頸椎，C3以下椎骨

椎體、附件47頸椎解剖生理解剖要點(diǎn):

1、頸椎的總數(shù)

2、頸椎的形態(tài)特點(diǎn)

頸椎解剖生理前后弓組成，前弓與樞椎齒狀突及橫韌帶構(gòu)成寰齒關(guān)節(jié)，后弓無棘突，側(cè)塊的上面為枕寰關(guān)節(jié)面，下面為寰樞關(guān)節(jié)面有獨(dú)特的齒狀突，棘突較大，是臨床手術(shù)中常用的定位標(biāo)志48頸椎解剖生理前后弓組成，前弓與樞椎齒狀突及橫韌帶構(gòu)成寰齒關(guān)節(jié)頸椎解剖生理椎板和棘突斜向后下，小關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面為前后方向C3-6的棘突分叉，橫突有椎動脈孔，C7棘突長，稱為隆突，臨床定位的重要標(biāo)志，椎弓根細(xì)小。49頸椎解剖生理椎板和棘突斜向后下，小關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面為前后方向C“頸椎骨折”定義:頸椎由于強(qiáng)力過度屈曲、伸展、壓縮引起的骨折。頸椎骨折、脫位合并頸髓第1~4節(jié)段損傷，脊髓斷裂造成損傷平面以下一切感覺、運(yùn)動及自主神經(jīng)功能消失，稱高位截癱。50“頸椎骨折”定義:頸椎由于強(qiáng)力過度屈曲、伸展、壓縮引起的骨“頸椎骨折”在頸椎骨折中，，約80%好發(fā)于第4~6頸椎。第2頸椎以上的頸椎部分屬于上頸椎，不僅解剖關(guān)系特殊，臨床癥狀復(fù)雜，且損傷后的現(xiàn)場及入院前死亡率高，其中寰枕關(guān)節(jié)及齒狀突骨折各占40%，而下頸椎僅占10%左右，第3~7頸椎稱下頸椎，發(fā)生骨折脫位較上頸椎多見。

51“頸椎骨折”在頸椎骨折中，，約80%好發(fā)于第4~6頸椎。第病因1、主要原因是暴力,多數(shù)由間接暴力引起,少數(shù)因直接暴力所致。如從高空落下重物打擊頭、頸肩或背部;跳水受傷;塌方事故時(shí)被泥土、礦石掩埋等。

2、椎體受到的垂直分力可導(dǎo)致其發(fā)生壓縮性骨折水平壓力較大時(shí)可同時(shí)發(fā)生脊椎脫位。52病因1、主要原因是暴力,多數(shù)由間接暴力引起,少數(shù)因直接暴力所“臨床表現(xiàn)”1.死亡率高如暴力較強(qiáng),作用迅猛,易因

頸髓高位損傷而死于現(xiàn)場或運(yùn)送途中。

2.頸部不穩(wěn)感患者自覺頭頸如折斷似的不

穩(wěn),不敢坐起或站立,喜用雙手托住頭部。

3.頸痛及肌肉痙攣。

4.頸部活動受限。

5.被迫體位如雙側(cè)關(guān)節(jié)均有脫位時(shí),頭頸呈前傾斜體位;如一側(cè)關(guān)節(jié)向健側(cè)旋轉(zhuǎn)并向患側(cè)傾斜。這種體位加重了活動受限的程度,包括張口困難。

6.其他如局部壓痛、吞咽困難、發(fā)音失常等,脊髓神經(jīng)受累時(shí),則出現(xiàn)相應(yīng)癥狀及體征。53“臨床表現(xiàn)”1.死亡率高如暴力較強(qiáng),作用迅猛,易因

頸髓高位檢查及治療0254檢查及治療0212☆病史。多有嚴(yán)重的外傷史。檢查前要詳細(xì)詢問病史，受傷的方式、受傷時(shí)的姿勢，受傷后有無運(yùn)動、感覺的障礙?！钭⒁庥袩o多發(fā)傷。要先處理緊急情況，搶救生命。合并有顱腦損傷時(shí)，檢查要仔細(xì)，以免漏診。局部疼痛，活動受限?！顧z查脊柱時(shí)要暴露足夠，逐個(gè)棘突按壓，腫脹及壓痛提示脊柱有損傷，胸腰段脊柱骨折可觸摸到后突畸形。脊髓損傷的表現(xiàn)一定要記錄清楚，并要向患者及其家屬交代。

檢查及診斷55☆病史。多有嚴(yán)重的外傷史。檢查前要詳細(xì)詢問病史，受傷的方式、包括X片、CT、MRI。

輔助檢查X片明確頸椎骨折類型及

移位情況顯示椎管內(nèi)有無骨片及管徑改變情況CTMRI顯示脊髓受壓的情況及脊髓內(nèi)有無出血、變性56包括X片、CT、MRI。輔助檢查X片明確頸椎骨折類型及顯治療原則急救搬運(yùn)軸線翻滾水平搬運(yùn)57治療原則急救搬運(yùn)軸線翻滾水平搬運(yùn)15治療原則√合適的固定防止損傷部位的移位而產(chǎn)生脊髓的再損傷√減輕脊髓水腫和繼發(fā)性損傷的方法:①地米10~20mg,5~7天。②20%甘露醇250ml,2/日，5~7天。因?yàn)橛懈事洞冀Y(jié)晶出現(xiàn)腎功能衰竭的報(bào)道，目前主張甘露醇用半量，或用白蛋白脫水。③甲強(qiáng)龍(甲基強(qiáng)地松龍)沖擊療法。30mg/Kg體重，15分鐘注射完畢，45分鐘后，5.4mg/Kg.h持續(xù)靜滴維持23小時(shí)，適用于傷后8小時(shí)以內(nèi)的患者。④高壓氧治療⑤神經(jīng)營養(yǎng)藥物。58治療原則√合適的固定防止損傷部位的移位而產(chǎn)生脊髓的再損傷1治療原則√頸椎半脫位的處理:一般無明確的影像學(xué)改變，予以頸圍固定3個(gè)月;如能夠明確診斷(過伸過屈位片有明確的不穩(wěn)定)，或伴有脊髓損傷，應(yīng)考慮手術(shù)治療。

√對穩(wěn)定性的頸椎骨折，可予以枕頜帶牽引，重量約3Kg,復(fù)位后頭頸胸石膏或塑料支架固定3個(gè)月，壓縮明顯或有雙側(cè)椎間關(guān)節(jié)脫位的患者，可采用持續(xù)顱骨牽引，重量一般不超過10Kg。59治療原則√頸椎半脫位的處理:一般無明確的影像學(xué)改變，予以頸圍治療原則√爆裂性骨折，無論有無神經(jīng)癥狀，目前有條件的醫(yī)院多選擇手術(shù)治療。手術(shù)的目的:無神經(jīng)癥狀者——穩(wěn)定脊柱;有神經(jīng)癥狀者——脊髓減壓、

穩(wěn)定脊柱。60治療原則√爆裂性骨折，無論有無神經(jīng)癥狀，目前有條件的醫(yī)院多選病例介紹0361病例介紹0319病例匯報(bào)年齡患者田善姐性別女55現(xiàn)病史

患者因“反復(fù)發(fā)作性意識喪失、肢體抽搐40年，再發(fā)1周”入住神經(jīng)內(nèi)科，患者既往有癲癇病史多年，反復(fù)意識喪失伴跌倒發(fā)作，于6-17晨再次癲癇發(fā)作，無家屬陪護(hù)，摔倒在地，將其扶至床上休息，患者約3分鐘后意識轉(zhuǎn)清，自訴有頭痛及頸部不適，予急查頭顱及頸椎CT示：寰椎骨折由我科會診轉(zhuǎn)入我科。有關(guān)個(gè)人和既往史:

既往有癲癇發(fā)作病史40年體格檢查:T36.6℃P77次/分R20次/分BP116/70mmHgADL評分：20分Braden評分：16分Morse評分：75分管道滑脫評分：2分疼痛評分：2分深靜脈血栓評分：10分?？茩z查：雙側(cè)額紋對稱，兩側(cè)眼裂等大，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑約2.5mm，，對光反射靈敏，眼球活動自如，水平眼震（-），鼻唇溝對稱，懸雍垂居中，軟腭上抬良好，咽反射未見異常，伸舌居中，右側(cè)上下肢肌力Ⅴ級，左側(cè)上下肢肌力Ⅴ級，四肢肌張力正常，雙側(cè)肢體痛覺正常，雙側(cè)腱反射正常，右側(cè)巴氏征（-），左側(cè)巴氏征（-），指鼻試驗(yàn)（-），跟膝脛試驗(yàn)（-），閉目難立征（-），頸軟，布氏征（-），克氏征（-）。62病例匯報(bào)年齡患者田善姐性別女55現(xiàn)病史

患者因“反復(fù)發(fā)作性意檢查報(bào)告術(shù)前X片術(shù)后X片術(shù)前X片63檢查報(bào)告術(shù)前X片術(shù)后X片術(shù)前X片21治療經(jīng)過06.24在全麻下行頸椎后路釘棒內(nèi)固定術(shù)+枕頸融合術(shù)+取髂骨植骨術(shù)，術(shù)后保留導(dǎo)尿管一根，右髂骨處一根引流管及左右頸部兩根引流管。術(shù)后Braden評分16分Morse評分：75分管道滑脫評分12分ADL評分15分疼痛評分：3分

深靜脈血栓評分：12分06.25拔除患者保留導(dǎo)尿管，自解黃色小便06.26拔除患者右髂骨處一根引流管及左右頸部兩根，切口敷料干燥64治療經(jīng)過06.24在全麻下行頸椎后路釘棒內(nèi)固定術(shù)+枕頸融合術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理0465圍手術(shù)期護(hù)理0423護(hù)理問題01軀體活動障礙02疼痛03自理缺陷綜合癥04有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)66護(hù)理問題01軀體活動障礙02疼痛03自理缺陷綜合癥04有皮膚術(shù)前護(hù)理

1、心理護(hù)理

頸椎手術(shù)由于部位特殊，靠近延髓，周圍有大血管及神經(jīng)通過，故頸椎手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)高，患者心理負(fù)擔(dān)重，因此責(zé)任護(hù)士應(yīng)針對病人不同的心理反應(yīng)，加強(qiáng)心理疏導(dǎo):

(1)首先向病人及家屬解釋手術(shù)的必要性，手術(shù)是為了防止病情進(jìn)一步發(fā)展；(2)請已做過手術(shù)的病人講述親身感受或由我們講述給病人聽，使病人在心理上有充分準(zhǔn)備，能夠配合手術(shù)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心；(3)了解病人及家屬對疾病認(rèn)識的程度,進(jìn)一步向病人介手術(shù)特點(diǎn)及治療效果，從而取得病人的信任。

67術(shù)前護(hù)理

1、心理護(hù)理

25術(shù)前護(hù)理2、術(shù)前訓(xùn)練

①指導(dǎo)病人進(jìn)行氣管推移訓(xùn)練:

主要用于頸前路手術(shù)。因頸前路手術(shù)的入路系經(jīng)頸內(nèi)臟鞘(包在甲狀腺、氣管與食管三者外面)與頸血管神經(jīng)鞘(包括頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸內(nèi)靜脈、迷走神經(jīng))間隙而抵達(dá)椎體前方，故術(shù)中需將內(nèi)臟鞘牽向?qū)?cè)，方可顯露椎體前方(或側(cè)前方)。術(shù)中牽拉氣管、食管時(shí)可引起病人不適，而影響手術(shù)進(jìn)行，并且此種操作易刺激氣管引起反射性干咳等癥狀。告知病人此種訓(xùn)練的必要性以取得其積極配合，一般在術(shù)前7

d-10

d進(jìn)行。

②床上大小便訓(xùn)練

頸椎手術(shù)后由于疼痛，要臥床兩天甚至更長的時(shí)間，人們所能接受的大小便環(huán)境是衛(wèi)生間，習(xí)慣于站立或坐位，一旦換到另外的環(huán)境或體位，則從心理上難以接受，形成中樞性抑制。留置導(dǎo)尿增加患者的痛苦和發(fā)生泌尿系感染的機(jī)會，病人臥床時(shí)大便困難可引起手術(shù)后腹脹、便秘等。所以在手術(shù)前數(shù)日內(nèi)病人應(yīng)當(dāng)學(xué)會在床上使用便盆及尿壺大便及小便，以減少手術(shù)后的痛苦。床上排便訓(xùn)練便于術(shù)后護(hù)理，一般術(shù)前3天進(jìn)行。

68術(shù)前護(hù)理2、術(shù)前訓(xùn)練

①指導(dǎo)病人進(jìn)行氣管推移訓(xùn)練:

主要用于術(shù)前護(hù)理③呼吸功能鍛煉，目的是增加肺活量，

促進(jìn)痰液排出，減少術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)前要求患者戒煙，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。鍛煉方法(1)深呼吸練習(xí):吸氣時(shí)雙肩放松，氣體由鼻吸入，然后屏住2s左右，呼氣時(shí)用口慢慢呼出。(2)有效咳嗽練習(xí):先深吸氣，然后連續(xù)小聲咳嗽，將痰液咳至支氣管口，然后用力咳嗽，將痰排出。(3)吹氣球練習(xí):鼓勵(lì)患者-次性將氣球吹得盡可能大，放松5~10s，然后重復(fù)以上動作。每次10~15min,每日3次。

④頸部固定器的選擇，為了達(dá)到充分減壓的目的，術(shù)中需切除較多的椎體骨質(zhì)及椎間盤組織，并填充植骨，不管是否采用了內(nèi)固定，其頸椎的穩(wěn)定性相對受到影響，因而配制適當(dāng)?shù)耐夤潭?，對限制頸部過度活動，幫助頸部傷口愈合，促進(jìn)植骨的融合等，都是很有必要的，采用前后兩片式頸托，前后片松緊可自由調(diào)節(jié)，根據(jù)患者頸部的長短粗細(xì)不同，選擇不同的型號，并協(xié)助患者試戴，直到達(dá)到既能控制頸部活動，又感到比較舒適為度，并可讓患者術(shù)前戴頸托適應(yīng)一段時(shí)間，以使患者在術(shù)后獲得良好的外在穩(wěn)定，為早日下床活動打下良好的基礎(chǔ)。

69術(shù)前護(hù)理③呼吸功能鍛煉，目的是增加肺活量，

促進(jìn)痰液排出，減1、觀察?密切觀察病情及生命體征:由于術(shù)中失血量過多可致血，容量不足，故應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測血壓脈搏情況，同時(shí)視病情調(diào)節(jié)輸液輸血速度。?密切觀察患者呼吸，保持呼吸道的通暢，術(shù)后要嚴(yán)密觀

察患者的節(jié)律及面色變化，必要時(shí)吸出呼吸道分泌物，痰液粘稠，喉頭水腫者給予霧化吸入。若患者出現(xiàn)乏力，嗜睡，惡心等癥狀時(shí)，要警惕睡眠呼吸暫停綜合征的發(fā)生(即在睡眠時(shí)出現(xiàn)呼吸暫停或低通氣現(xiàn)象)。?觀察傷口敷料及引流液的變化，正常情況下24小時(shí)切口引流量應(yīng)少于100ml。若引流液過多，色鮮紅，切口敷料滲血多，周圍局部隆起，頸部增粗，患者自覺呼吸費(fèi)力，提示有活動性出血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并配合搶救。?觀察患者吞咽與進(jìn)食情況:前路手術(shù)24至48小時(shí)后，咽部水腫反應(yīng)逐漸消退，疼痛減輕，其吞咽與進(jìn)食情況應(yīng)逐漸改善，如疼痛反而加重，則有植骨塊滑脫的可能，為防止植骨塊滑脫，應(yīng)嚴(yán)格限制頸部活動，頭兩側(cè)放置沙袋，翻身時(shí)保持頭、頸、肩、軀干成一直線。

術(shù)后護(hù)理701、觀察術(shù)后護(hù)理282、術(shù)后體位護(hù)理術(shù)后患者應(yīng)特別注意保持頸部適當(dāng)體位，保持頸部自然中立位，切忌過屈、過伸和扭轉(zhuǎn)。頭頸部制動，尤其在24小時(shí)內(nèi)，頭頸部應(yīng)盡量減少活動次數(shù)及幅度,

頸部兩側(cè)各放沙袋一只24小時(shí)

后改用頸圍，加以制動固定。

3、預(yù)防護(hù)理并發(fā)癥由于術(shù)后需要絕對臥床，故要注意其并發(fā)癥如褥瘡、墜積性肺炎、血栓性靜脈炎、泌尿系統(tǒng)感染等的發(fā)生。

術(shù)后護(hù)理712、術(shù)后體位護(hù)理術(shù)后護(hù)理29并發(fā)癥護(hù)理措施（1）血腫是頸前路手術(shù)較危急的并發(fā)癥,由于血管結(jié)扎不牢固、止血不徹底、術(shù)后引流不暢、或患者凝血功能不良所致。因此在手術(shù)后48小時(shí),尤其是在12小時(shí)!內(nèi),除嚴(yán)密觀察生命體征外應(yīng)密切注意頸部外形是否腫脹,引流管是否通暢和引流量是多少,有無呼吸異常，認(rèn)真聽取病人主訴,嚴(yán)密觀察,及時(shí)巡視。對有高血壓病史者,因?yàn)楸旧硌軕?yīng)注意控制血壓,預(yù)防和減少創(chuàng)口出血。72并發(fā)癥護(hù)理措施（1）血腫是頸前路手術(shù)較危急的并發(fā)癥,由于血管(2)喉上、喉返神經(jīng)損傷喉返神經(jīng)位于下頸椎氣管、食管溝內(nèi),在手術(shù)暴距中,頸部粗短暴露頸椎問盤較困難,或有些患者本身解剖變異、特殊體質(zhì)等,因?yàn)楸┞哆^程誤夾、誤切、牽拉過久所致。喉上神經(jīng)損傷表現(xiàn)為術(shù)后出現(xiàn)一過性嗆咳。喉返神經(jīng)損傷表現(xiàn)為聲音嘶啞、憋氣。發(fā)現(xiàn)患者進(jìn)流食出現(xiàn)嗆咳,應(yīng)告知醫(yī)生，給予增加輸液量,根據(jù)情況給予固體食物,囑咐慢嚼細(xì)吞自行恢復(fù)。對聲音嘶啞者做好解釋安慰解除顧慮。并發(fā)癥護(hù)理措施73(2)喉上、喉返神經(jīng)損傷喉返神經(jīng)位于下頸椎氣管、食管溝內(nèi),在（3）脊髓損傷加重和神經(jīng)根損傷多見于手術(shù)止血不徹底,血腫壓迫引起或的震動對脊髓的沖擊、基礎(chǔ)疾病影響;神經(jīng)根的損害多源于器械的刺激、直接的牽引過度引起。該類手術(shù)患者妥善安置后,應(yīng)及時(shí)觀察四肢的感覺活動以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常,報(bào)告醫(yī)生處理。（4）腦脊液漏為后縱韌帶與硬膜囊粘連嚴(yán)重,手術(shù)分離或切除后縱韌帶。發(fā)現(xiàn)上述情況后,立即將切口負(fù)壓引流改普通引流袋引流,去枕平臥，頸部制動、切口局部用1kg砂袋加壓。對頭暈、嘔吐患者,抬高床尾30。同時(shí)報(bào)告醫(yī)生,遵醫(yī)