人工氣道管理及濕化中英文課件

人工氣道管理及濕化Artificialairwaysmanagement&Humidificationinintensivecarepatients人工氣道管理及濕化Artificialairwaysma1問題人工氣道的組成日常護(hù)理吸痰濕化問題人工氣道的組成2機(jī)械通氣的目標(biāo)降低呼吸做功（theworkofbreathing）糾正危及生命的低氧血癥（life-threateninghypoxemia）或急性呼吸性酸中毒（acuteprogressiverespiratoryacidosis）機(jī)械通氣的目標(biāo)降低呼吸做功（theworkofbrea3氣管插管和氣管切開氣管插管和氣管切開4人工氣道類型CombitubeLaryngealMaskAirway人工氣道類型Combitube5人工氣道管理及濕化中英文課件6人工氣道的建立指征急性呼吸道梗阻acuteairwayobstruction保護(hù)反射喪失lossofprotectivereflexes大量分泌物excessivepulmonarysecretions呼吸功能衰竭respiratoryfailureAirwaymanagementandendotrachealintubation.In:IrwinRS,CerraFB,RippeJM,editors.IrwinandRippe’sIntensiveCareMedicine.Boston:LippincottWilliamsandWilkins;1999.pp.1–15.人工氣道的建立指征急性呼吸道梗阻Airwaymanagem7氣管插管→氣管切開的時(shí)機(jī)最佳時(shí)機(jī)沒有明確定義需要考慮的因素安全性兩者的安全性相類似Earlytracheostomyforprimaryairwaymanagementinthesurgicalcriticalcaresetting.Surgery,108(4)655-659.感染誤吸組織損傷聲門損傷Preventingventilator-associatedpneumonia.TheJournalforRespiratoryCarePractitioners,53-56,108.通氣及分泌物引流的效果舒適性交流能力氣管插管＞7天顯著增加上呼吸道及聲門損傷的發(fā)生率氣管切開后7天內(nèi)監(jiān)護(hù)費(fèi)用明顯下降Earlydiagnosisandtreatmentoflaryngealinjuriesfromprolongedintubationinadults.OtolaryngologyHeadandNeckSurgery,120(1),25-29.氣管插管→氣管切開的時(shí)機(jī)最佳時(shí)機(jī)沒有明確定義81989年美國胸科協(xié)會(huì)指南預(yù)期保留人工氣道＜10天，推薦氣管插管預(yù)期保留人工氣道＜21天，推薦氣管切開對(duì)不能確定者根據(jù)病情演變確定從氣管插管轉(zhuǎn)為氣管切開的明確時(shí)機(jī)并未達(dá)成共識(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情變化決定Consensusconferenceonartificialairwaysinpatientsreceivingmechanicalventilation.Chest1989;96:178-80.1989年美國胸科協(xié)會(huì)指南預(yù)期保留人工氣道＜10天，推薦氣管9氣囊管理高容、低壓氣囊最小封閉量（minimaloccludingvolumetechnique，MOV）氣囊壓力≤20-25mmHg（24-30cmH2O）＞30mmHg：阻斷動(dòng)脈血流＞20mmHg：阻斷靜脈血流＞5mmHg：阻斷淋巴回流氣囊管理高容、低壓氣囊10人工氣道（氣管切開）的撤除導(dǎo)管的留置時(shí)間吞咽功能咳嗽功能發(fā)音能力氣囊向無氣囊導(dǎo)管的轉(zhuǎn)換人工氣道（氣管切開）的撤除導(dǎo)管的留置時(shí)間11吸痰Suctioning吸痰Suctioning12目的清除人工氣道及氣管內(nèi)分泌物保持導(dǎo)管暢通確保足夠的通氣量降低呼吸道感染危險(xiǎn)目的清除人工氣道及氣管內(nèi)分泌物13吸痰設(shè)備吸痰包無菌吸痰管成人：14、16FG，兒童：10、12FGFrench→mm的計(jì)算吸痰管外徑不大于人工氣道內(nèi)套管內(nèi)徑的2/3。無菌手套無菌紗布容器、水或生理鹽水注射器（2ml，5ml）簡易呼吸器負(fù)壓（-80～-120mmHg）吸痰設(shè)備吸痰包14吸痰壓力成人：–100mmHg～–120mmHg兒童：–80mmHg～–100mmHg嬰兒：–60mmHg～–80mmHg吸痰壓力成人：–100mmHg～–120mmHg15注意事項(xiàng)（1）吸痰時(shí)間＜10～15秒心率下降達(dá)20次/分或出現(xiàn)心律失常（缺氧、迷走神經(jīng)刺激）吸痰次數(shù)不宜超過4次，兩次吸痰間應(yīng)充分給氧吸痰結(jié)束“嘆息”6～8次檢查生命體征注意事項(xiàng)（1）吸痰時(shí)間＜10～15秒16注意事項(xiàng)（2）避免氣道內(nèi)充生理鹽水，保持足夠的體液聯(lián)合給氧和鼓肺可以有效地降低低氧血癥的程度。用呼吸機(jī)給氧和鼓肺鼓肺慎用于高顱壓、心血管手術(shù)以及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者注意事項(xiàng)（2）避免氣道內(nèi)充生理鹽水，保持足夠的體液17記錄與量化分泌物性狀的量化A：稀薄，吸痰結(jié)束后吸痰管仍然干凈；B：較粘稠，吸痰結(jié)束后側(cè)壁有分泌物粘附，可被水沖掉；C：粘稠，吸痰結(jié)束后側(cè)壁有分泌物粘附，不能被水沖掉；D：血性痰。分泌物量的評(píng)價(jià)：0：無痰；1：一次吸凈；2：兩次吸凈；3：三次吸凈；4：四次吸凈。記錄與量化分泌物性狀的量化18封閉式吸痰設(shè)備是否需要定時(shí)更換兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示VAP發(fā)生率相似Closedversusopenendotrachealsuctioning:costsandphysiologicconsequences.CritCareMed1994;22(4):658–666.Incidenceofcolonization,nosocomialpneumonia,andmortalityincriticallyillpatientsusingaTrachCareclosed-suctionsystemversusanopen-suctionsystem:prospective,randomizedstudy.CritCareMed1990;18(12):1389–1393.一項(xiàng)顯示開放式吸痰VAP發(fā)生率升高3.5倍Nosocomialpneumoniainmechanicallyventilatedpatients,aprospectiverandomisedevaluationoftheStericathclosedsuctioningsystem.IntensiveCareMed2000;26(7):878–882.最長使用時(shí)間67天封閉式吸痰設(shè)備是否需要定時(shí)更換兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示VAP發(fā)生19結(jié)論封閉式吸痰是控制VAP的重要手段不需要常規(guī)每日更換最長使用時(shí)間有待確定結(jié)論封閉式吸痰是控制VAP的重要手段20呼吸機(jī)管路呼吸機(jī)管路21是否需要定時(shí)更換？1960s呼吸設(shè)備與VAP存在相關(guān)性Thepotentialroleofinhalationtherapyequipmentinnosocomialpulmonaryinfection.JClinInvest1965;44:831–839.Nebulizationequipment:apotentialsourceofinfectioningram-negativepneumonias.AmJDisChild1966;111(4):357–360.結(jié)果呼吸機(jī)管路每日更換是否需要定時(shí)更換？1960s22Cravenetalin1982.24小時(shí)與48小時(shí)管路培養(yǎng)陽性率無明顯差異（30%vs32%）$300,000savedin20BostonteachinghospitalsContaminationofmechanicalventilatorswithtubingchangesevery24or48hours.NEnglJMed1982;306(25):1505–1509.結(jié)果呼吸機(jī)管路每48小時(shí)更換Cravenetalin1982.24小時(shí)與48小時(shí)23呼吸管路更換與VAP發(fā)生率Ventilator-associatedpneumonia呼吸管路更換與VAP發(fā)生率Ventilator-associ24隨著更換頻率的增加，VAP發(fā)生率有增加的趨勢隨著更換頻率的增加，VAP發(fā)生率有增加的趨勢25隨著更換頻率的增加，VAP發(fā)生率有增加的趨勢隨著更換頻率的增加，VAP發(fā)生率有增加的趨勢26結(jié)論不推薦常規(guī)定時(shí)更換管路最長應(yīng)用時(shí)間有待確定結(jié)論不推薦常規(guī)定時(shí)更換管路27濕化問題吸入氣濕化是一個(gè)易忽視然而很重要的問題濕化問題吸入氣濕化是一個(gè)易忽視然而很重要的問題28吸入氣溫度、濕度和蒸汽壓的關(guān)系GasTemperatue(℃)AbsoluteHumidity(mgH2O/L)WaterVaporPressure(PH2O)04.854.656.86.5109.49.21512.812.82017.317.52523.023.73030.431.73233.835.53437.639.83641.744.43743.946.93846.249.54051.155.14256.561.34462.568.1吸入氣溫度、濕度和蒸汽壓的關(guān)系GasTemperatueA29相對(duì)溫度的計(jì)算相對(duì)溫度的計(jì)算30人工氣道管理及濕化中英文課件31吸入氣濕化的意義正常人一天經(jīng)呼吸丟失的熱量約為1470J，丟失水量約為250mLAcomparativestudyofcondenserhumidifiers.Anaesthesia1976;31(8):1086–1093.吸入氣濕化的意義正常人一天經(jīng)呼吸丟失的熱量約為1470J，32吸入氣濕化的意義等溫飽和界（isothermicsaturationboundary，ISB）正常相當(dāng)于第四到第五級(jí)支氣管亞段無濕化將對(duì)下呼吸道產(chǎn)生極大影響吸入氣濕化的意義等溫飽和界（isothermicsatur33濕化裝置無論使用哪種設(shè)備，均應(yīng)能在30℃時(shí)使吸入氣的濕度至少達(dá)到30mgH2O/L主動(dòng)濕化熱加濕器（Heatedhumidifier,HH）—主動(dòng)地增加吸入氣體的濕度及溫度被動(dòng)濕化熱濕交換器（Heatandmoistureexchanger,HME）/人工鼻—以被動(dòng)方式保存患者呼出氣的溫度及濕度，并釋放入吸入氣中。濕化裝置無論使用哪種設(shè)備，均應(yīng)能在30℃時(shí)使吸入氣的濕度至少34HME的熱濕交換效率人工鼻最大交換效率僅能保持呼出氣濕度的70%～80%。HME的熱濕交換效率人工鼻最大交換效率僅能保持呼出氣濕度的735濕化裝置的選擇存在以下情況時(shí)選用熱加濕器：原發(fā)肺部疾病，氣道分泌物量多、粘稠或有血性分泌物；體溫過低（≤32℃）；呼出氣潮氣量低于送氣潮氣量的70%（如大的支氣管—胸膜瘺、氣管導(dǎo)管球囊破裂或密封不全；自主呼吸分鐘通氣量過高（＞10L/min）；需要頻繁進(jìn)行藥物霧化吸入。濕化裝置的選擇存在以下情況時(shí)選用熱加濕器：36濕化效果的監(jiān)測HME在HME與氣管導(dǎo)管間存在有冷凝水為濕化效果“較好”沒有冷凝水而分泌物性況及量沒有變化為濕化效果“一般”沒有冷凝水而分泌物明顯變稠為濕化效果“差”熱加濕器如有吸入氣溫度監(jiān)測應(yīng)使吸入氣溫度處于33±2℃分泌物稀薄或由粘稠轉(zhuǎn)為稀薄為濕化效果“較好”分泌物性況及量沒有變化為濕化效果“一般”分泌物明顯變稠為濕化效果“差”濕化效果的監(jiān)測HME37HME更換為熱加濕器HME常規(guī)應(yīng)用時(shí)間為5天，如5天后呼吸功能無改善應(yīng)更換為熱加濕器如患者第5天開始脫離呼吸機(jī)，更換為熱加濕器氣管切開患者可能能夠使用更長時(shí)間，這類患者是否需要更換為熱加濕器可根據(jù)臨床實(shí)際情況決定出現(xiàn)與HME相關(guān)的禁忌癥時(shí)更換為熱加濕器（見“濕化裝置的選擇”）如果分泌物變得逐漸粘稠應(yīng)更換熱加濕器HME被分泌物污染而需要更換＞3次/天HME更換為熱加濕器HME常規(guī)應(yīng)用時(shí)間為5天，如5天后呼吸功38感染控制熱加濕器更換后嚴(yán)格消毒，加水時(shí)注意清潔操作，濕化用水應(yīng)無菌更換管道回路時(shí)不需要更換自動(dòng)加水系統(tǒng)，但不能在病人間交叉使用管道中的冷凝水應(yīng)視為污染物，嚴(yán)禁倒回入熱加濕器中感染控制熱加濕器更換后嚴(yán)格消毒，加水時(shí)注意清潔操作，濕化用水39血性痰分泌物粘稠或量多？體溫＜32℃HME（48小時(shí)更換）熱加濕器控制吸入氣溫度32～34℃是否疾病狀況病史、體檢是否評(píng)價(jià)分泌物量及性狀檢查病人更換＞3次/天？氣道濕化流程血性痰HME熱加濕器是否疾病狀況是否評(píng)價(jià)分泌物量及性狀更換＞40主動(dòng)、被動(dòng)濕化對(duì)呼吸管路更換頻率的影響主動(dòng)、被動(dòng)濕化對(duì)呼吸管路更換頻率的影響41結(jié)論被動(dòng)型濕化VAP發(fā)生率較低存在其他并發(fā)癥（阻力、死腔量、氣道阻塞）不推薦常規(guī)應(yīng)用結(jié)論被動(dòng)型濕化VAP發(fā)生率較低42被動(dòng)濕化設(shè)備的更換頻率被動(dòng)濕化設(shè)備的更換頻率43結(jié)論不推薦每日更換至少可用48小時(shí)甚至更長結(jié)論不推薦每日更換44人工氣道的建立是一個(gè)治療過程而非簡單的操作人工氣道的建立是一個(gè)治療過程而非簡單的操作45

護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理教學(xué)查房46什么是護(hù)理教學(xué)查房需要注意什么如何開展什么是需要注如何47一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目48解決臨床實(shí)際工作的疑難問題，評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義解決臨床實(shí)際工作的疑難問題，評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理49教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時(shí)的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容50三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類：

1、由護(hù)士長或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問題為重點(diǎn)病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項(xiàng)目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計(jì)劃、課程要求為重點(diǎn)病例選擇：以典型病例為主三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類：1、由護(hù)士51根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充，以檢查護(hù)生解決實(shí)際問題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評(píng)價(jià)性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡要匯報(bào)例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長在每個(gè)責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實(shí)及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問題.（護(hù)理部查房形式）以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。以護(hù)理管理為中心的管理性查房：由護(hù)士長主持，查各班工作職責(zé)落實(shí)、病區(qū)管理、查對(duì)制度、消毒隔離制度等落實(shí)情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識(shí)、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式)1234根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序52按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿榉恳詥栴}為基線展開討論，帶教老師對(duì)討論的問題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與小結(jié).從評(píng)估、診斷計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)五個(gè)步驟進(jìn)行討論與評(píng)價(jià)⑴病人得到了什么樣的護(hù)理?⑵護(hù)士為病人解決什么問題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點(diǎn)。缺點(diǎn)：A重知識(shí)的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理53以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苷w護(hù)理查房以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的以護(hù)理程序整體護(hù)理查房541評(píng)估2診斷3計(jì)劃5評(píng)價(jià)4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪?評(píng)估2診斷3計(jì)劃5評(píng)價(jià)4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪?5以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向56整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL57護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技58四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對(duì)象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實(shí)習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者：帶教老師或護(hù)士長3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護(hù)士）按護(hù)理程序匯報(bào)病史（2）老師對(duì)查房內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點(diǎn)評(píng)，對(duì)學(xué)生不足提出改進(jìn)措施（4）老師評(píng)價(jià)4四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對(duì)象59五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評(píng)價(jià)、總結(jié)查房五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評(píng)價(jià)、總601、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人61四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計(jì)、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房62教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護(hù)生(士)責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù)其他護(hù)生、及指導(dǎo)老師生、護(hù)士長護(hù)士（帶教老師）（護(hù)理部人員）護(hù)師、護(hù)士

教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)63教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時(shí)限：一般為1小時(shí)左右6、查房內(nèi)容：要求以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以解決護(hù)理問題為目的，突出對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達(dá)到護(hù)理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時(shí)限：一般為1小時(shí)642、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護(hù)理評(píng)估（3）（4）主查人評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)生病情匯報(bào)2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護(hù)理評(píng)估（3）（465123病人基本情況病人的護(hù)理問題、采取的治療護(hù)理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實(shí)施程序：1、病例匯報(bào)：在辦公區(qū)完成，先由實(shí)習(xí)生匯報(bào)，然后由指導(dǎo)老師補(bǔ)充，并說明本次查房的目標(biāo)。123病人基本情況病人的護(hù)理問題、采取的治療護(hù)理措施及效果目66教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護(hù)生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）2、床邊查房：67教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）護(hù)理評(píng)估：1、護(hù)理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標(biāo)，有重點(diǎn)）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)際情況，進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)、操作示教等教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）護(hù)理評(píng)估：68教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）3、評(píng)估治療護(hù)理措施效果：檢查護(hù)理計(jì)劃、治療與護(hù)理措施落實(shí)與效果4、與病人及家屬溝通：病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度、實(shí)施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）3、評(píng)估治療護(hù)理措施效果：檢693、評(píng)價(jià)、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評(píng)價(jià)（1）總結(jié)本次查房效果及存在的問題（2）指導(dǎo)重點(diǎn)、難點(diǎn)并提問討論（3）介紹該疾病護(hù)理新進(jìn)展（4）3、評(píng)價(jià)、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評(píng)價(jià)（1）總結(jié)本次查房效70教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）討論（在辦公室進(jìn)行）1、主查護(hù)生：根據(jù)評(píng)估資料對(duì)護(hù)理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補(bǔ)充或提問3、指導(dǎo)老師：小結(jié)、答疑、評(píng)價(jià)、布置任務(wù)等（注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)問題）。教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）討論（在辦公室進(jìn)行）71五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項(xiàng)內(nèi)容：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：1、熟悉病情2、按教學(xué)大綱要求計(jì)劃教學(xué)內(nèi)容3、參考相關(guān)專業(yè)資料4、時(shí)間安排（一般至少提前兩至三天）五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項(xiàng)內(nèi)容：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：72（二）.確定教學(xué)目標(biāo)1、本次查房要傳授給學(xué)生什么？2、要求學(xué)生掌握哪些知識(shí)與技能（基礎(chǔ)/?？浦R(shí)與技能）？3、解決什么問題？（結(jié)合病人當(dāng)前的情況，選擇最需要解決的護(hù)理問題為目標(biāo)，不要面面俱到，不要變成講小課。）（二）.確定教學(xué)目標(biāo)73（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護(hù)性醫(yī)療、病房其他病人的感受等。2、要求學(xué)生結(jié)合病人具體情況作重點(diǎn)體格檢查。生命體征測量、?？企w查等，帶教老師予以現(xiàn)場指導(dǎo)或糾正3、將體查的發(fā)現(xiàn)與護(hù)理問題、觀察病情和評(píng)估療效等結(jié)合起來，教師起指導(dǎo)作用。（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護(hù)性醫(yī)療、病房其他病人的感受741、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切結(jié)合病人，深入討論護(hù)理問題3、示范科學(xué)的臨床思維方式與過程，解決實(shí)際問題4、通過有序的分析，使學(xué)生學(xué)習(xí)如何發(fā)現(xiàn)問題，提出問題和解決問題的方法。

（四）.臨床分析1、注意是分析病人，不是分析疾病（四）.臨床分析751、調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)參與，活躍教學(xué)氣氛，增強(qiáng)教學(xué)效果。2、對(duì)一些重點(diǎn)和難點(diǎn)，采用提出問題的形式引導(dǎo)學(xué)生思考，使學(xué)生有更鮮明和深刻的印象。3、提問與答疑是常用的形式，但教師在討論問題時(shí)的條理性、邏輯性和對(duì)重點(diǎn)問題的準(zhǔn)確把握，本身就是很好的啟發(fā)。（五）.啟發(fā)教學(xué)1、調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)參與，活躍教學(xué)氣氛，增強(qiáng)教學(xué)效果。（五）.76

應(yīng)留幾分鐘時(shí)間進(jìn)行此項(xiàng)工作呼應(yīng)教學(xué)目標(biāo)，概括本次查房要求學(xué)生掌握的內(nèi)容。點(diǎn)評(píng)學(xué)生在查房中的表現(xiàn)，提出改進(jìn)的意見。根據(jù)需要，提出問題和布置下一次查房內(nèi)容，要求學(xué)生作好準(zhǔn)備。（六）.歸納總結(jié)應(yīng)留幾分鐘時(shí)間進(jìn)行此項(xiàng)工作（六）.歸納總結(jié)77老師通過自身的儀表，語言和與病人溝通的藝術(shù)，滲透對(duì)學(xué)生的醫(yī)學(xué)倫理、人道主義和“以人為本”的人文教育，塑造學(xué)生的健康人格和崇高醫(yī)德。（七）.為人師表老師通過自身的儀表，語言和與病人溝通的藝術(shù)78對(duì)帶教老師的要求組織能力教學(xué)能力創(chuàng)新思維綜合素質(zhì)對(duì)帶教老師的要求組織能力教學(xué)能力創(chuàng)新思維綜合素質(zhì)79謝謝！謝80人工氣道管理及濕化Artificialairwaysmanagement&Humidificationinintensivecarepatients人工氣道管理及濕化Artificialairwaysma81問題人工氣道的組成日常護(hù)理吸痰濕化問題人工氣道的組成82機(jī)械通氣的目標(biāo)降低呼吸做功（theworkofbreathing）糾正危及生命的低氧血癥（life-threateninghypoxemia）或急性呼吸性酸中毒（acuteprogressiverespiratoryacidosis）機(jī)械通氣的目標(biāo)降低呼吸做功（theworkofbrea83氣管插管和氣管切開氣管插管和氣管切開84人工氣道類型CombitubeLaryngealMaskAirway人工氣道類型Combitube85人工氣道管理及濕化中英文課件86人工氣道的建立指征急性呼吸道梗阻acuteairwayobstruction保護(hù)反射喪失lossofprotectivereflexes大量分泌物excessivepulmonarysecretions呼吸功能衰竭respiratoryfailureAirwaymanagementandendotrachealintubation.In:IrwinRS,CerraFB,RippeJM,editors.IrwinandRippe’sIntensiveCareMedicine.Boston:LippincottWilliamsandWilkins;1999.pp.1–15.人工氣道的建立指征急性呼吸道梗阻Airwaymanagem87氣管插管→氣管切開的時(shí)機(jī)最佳時(shí)機(jī)沒有明確定義需要考慮的因素安全性兩者的安全性相類似Earlytracheostomyforprimaryairwaymanagementinthesurgicalcriticalcaresetting.Surgery,108(4)655-659.感染誤吸組織損傷聲門損傷Preventingventilator-associatedpneumonia.TheJournalforRespiratoryCarePractitioners,53-56,108.通氣及分泌物引流的效果舒適性交流能力氣管插管＞7天顯著增加上呼吸道及聲門損傷的發(fā)生率氣管切開后7天內(nèi)監(jiān)護(hù)費(fèi)用明顯下降Earlydiagnosisandtreatmentoflaryngealinjuriesfromprolongedintubationinadults.OtolaryngologyHeadandNeckSurgery,120(1),25-29.氣管插管→氣管切開的時(shí)機(jī)最佳時(shí)機(jī)沒有明確定義881989年美國胸科協(xié)會(huì)指南預(yù)期保留人工氣道＜10天，推薦氣管插管預(yù)期保留人工氣道＜21天，推薦氣管切開對(duì)不能確定者根據(jù)病情演變確定從氣管插管轉(zhuǎn)為氣管切開的明確時(shí)機(jī)并未達(dá)成共識(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情變化決定Consensusconferenceonartificialairwaysinpatientsreceivingmechanicalventilation.Chest1989;96:178-80.1989年美國胸科協(xié)會(huì)指南預(yù)期保留人工氣道＜10天，推薦氣管89氣囊管理高容、低壓氣囊最小封閉量（minimaloccludingvolumetechnique，MOV）氣囊壓力≤20-25mmHg（24-30cmH2O）＞30mmHg：阻斷動(dòng)脈血流＞20mmHg：阻斷靜脈血流＞5mmHg：阻斷淋巴回流氣囊管理高容、低壓氣囊90人工氣道（氣管切開）的撤除導(dǎo)管的留置時(shí)間吞咽功能咳嗽功能發(fā)音能力氣囊向無氣囊導(dǎo)管的轉(zhuǎn)換人工氣道（氣管切開）的撤除導(dǎo)管的留置時(shí)間91吸痰Suctioning吸痰Suctioning92目的清除人工氣道及氣管內(nèi)分泌物保持導(dǎo)管暢通確保足夠的通氣量降低呼吸道感染危險(xiǎn)目的清除人工氣道及氣管內(nèi)分泌物93吸痰設(shè)備吸痰包無菌吸痰管成人：14、16FG，兒童：10、12FGFrench→mm的計(jì)算吸痰管外徑不大于人工氣道內(nèi)套管內(nèi)徑的2/3。無菌手套無菌紗布容器、水或生理鹽水注射器（2ml，5ml）簡易呼吸器負(fù)壓（-80～-120mmHg）吸痰設(shè)備吸痰包94吸痰壓力成人：–100mmHg～–120mmHg兒童：–80mmHg～–100mmHg嬰兒：–60mmHg～–80mmHg吸痰壓力成人：–100mmHg～–120mmHg95注意事項(xiàng)（1）吸痰時(shí)間＜10～15秒心率下降達(dá)20次/分或出現(xiàn)心律失常（缺氧、迷走神經(jīng)刺激）吸痰次數(shù)不宜超過4次，兩次吸痰間應(yīng)充分給氧吸痰結(jié)束“嘆息”6～8次檢查生命體征注意事項(xiàng)（1）吸痰時(shí)間＜10～15秒96注意事項(xiàng)（2）避免氣道內(nèi)充生理鹽水，保持足夠的體液聯(lián)合給氧和鼓肺可以有效地降低低氧血癥的程度。用呼吸機(jī)給氧和鼓肺鼓肺慎用于高顱壓、心血管手術(shù)以及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者注意事項(xiàng)（2）避免氣道內(nèi)充生理鹽水，保持足夠的體液97記錄與量化分泌物性狀的量化A：稀薄，吸痰結(jié)束后吸痰管仍然干凈；B：較粘稠，吸痰結(jié)束后側(cè)壁有分泌物粘附，可被水沖掉；C：粘稠，吸痰結(jié)束后側(cè)壁有分泌物粘附，不能被水沖掉；D：血性痰。分泌物量的評(píng)價(jià)：0：無痰；1：一次吸凈；2：兩次吸凈；3：三次吸凈；4：四次吸凈。記錄與量化分泌物性狀的量化98封閉式吸痰設(shè)備是否需要定時(shí)更換兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示VAP發(fā)生率相似Closedversusopenendotrachealsuctioning:costsandphysiologicconsequences.CritCareMed1994;22(4):658–666.Incidenceofcolonization,nosocomialpneumonia,andmortalityincriticallyillpatientsusingaTrachCareclosed-suctionsystemversusanopen-suctionsystem:prospective,randomizedstudy.CritCareMed1990;18(12):1389–1393.一項(xiàng)顯示開放式吸痰VAP發(fā)生率升高3.5倍Nosocomialpneumoniainmechanicallyventilatedpatients,aprospectiverandomisedevaluationoftheStericathclosedsuctioningsystem.IntensiveCareMed2000;26(7):878–882.最長使用時(shí)間67天封閉式吸痰設(shè)備是否需要定時(shí)更換兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示VAP發(fā)生99結(jié)論封閉式吸痰是控制VAP的重要手段不需要常規(guī)每日更換最長使用時(shí)間有待確定結(jié)論封閉式吸痰是控制VAP的重要手段100呼吸機(jī)管路呼吸機(jī)管路101是否需要定時(shí)更換？1960s呼吸設(shè)備與VAP存在相關(guān)性Thepotentialroleofinhalationtherapyequipmentinnosocomialpulmonaryinfection.JClinInvest1965;44:831–839.Nebulizationequipment:apotentialsourceofinfectioningram-negativepneumonias.AmJDisChild1966;111(4):357–360.結(jié)果呼吸機(jī)管路每日更換是否需要定時(shí)更換？1960s102Cravenetalin1982.24小時(shí)與48小時(shí)管路培養(yǎng)陽性率無明顯差異（30%vs32%）$300,000savedin20BostonteachinghospitalsContaminationofmechanicalventilatorswithtubingchangesevery24or48hours.NEnglJMed1982;306(25):1505–1509.結(jié)果呼吸機(jī)管路每48小時(shí)更換Cravenetalin1982.24小時(shí)與48小時(shí)103呼吸管路更換與VAP發(fā)生率Ventilator-associatedpneumonia呼吸管路更換與VAP發(fā)生率Ventilator-associ104隨著更換頻率的增加，VAP發(fā)生率有增加的趨勢隨著更換頻率的增加，VAP發(fā)生率有增加的趨勢105隨著更換頻率的增加，VAP發(fā)生率有增加的趨勢隨著更換頻率的增加，VAP發(fā)生率有增加的趨勢106結(jié)論不推薦常規(guī)定時(shí)更換管路最長應(yīng)用時(shí)間有待確定結(jié)論不推薦常規(guī)定時(shí)更換管路107濕化問題吸入氣濕化是一個(gè)易忽視然而很重要的問題濕化問題吸入氣濕化是一個(gè)易忽視然而很重要的問題108吸入氣溫度、濕度和蒸汽壓的關(guān)系GasTemperatue(℃)AbsoluteHumidity(mgH2O/L)WaterVaporPressure(PH2O)04.854.656.86.5109.49.21512.812.82017.317.52523.023.73030.431.73233.835.53437.639.83641.744.43743.946.93846.249.54051.155.14256.561.34462.568.1吸入氣溫度、濕度和蒸汽壓的關(guān)系GasTemperatueA109相對(duì)溫度的計(jì)算相對(duì)溫度的計(jì)算110人工氣道管理及濕化中英文課件111吸入氣濕化的意義正常人一天經(jīng)呼吸丟失的熱量約為1470J，丟失水量約為250mLAcomparativestudyofcondenserhumidifiers.Anaesthesia1976;31(8):1086–1093.吸入氣濕化的意義正常人一天經(jīng)呼吸丟失的熱量約為1470J，112吸入氣濕化的意義等溫飽和界（isothermicsaturationboundary，ISB）正常相當(dāng)于第四到第五級(jí)支氣管亞段無濕化將對(duì)下呼吸道產(chǎn)生極大影響吸入氣濕化的意義等溫飽和界（isothermicsatur113濕化裝置無論使用哪種設(shè)備，均應(yīng)能在30℃時(shí)使吸入氣的濕度至少達(dá)到30mgH2O/L主動(dòng)濕化熱加濕器（Heatedhumidifier,HH）—主動(dòng)地增加吸入氣體的濕度及溫度被動(dòng)濕化熱濕交換器（Heatandmoistureexchanger,HME）/人工鼻—以被動(dòng)方式保存患者呼出氣的溫度及濕度，并釋放入吸入氣中。濕化裝置無論使用哪種設(shè)備，均應(yīng)能在30℃時(shí)使吸入氣的濕度至少114HME的熱濕交換效率人工鼻最大交換效率僅能保持呼出氣濕度的70%～80%。HME的熱濕交換效率人工鼻最大交換效率僅能保持呼出氣濕度的7115濕化裝置的選擇存在以下情況時(shí)選用熱加濕器：原發(fā)肺部疾病，氣道分泌物量多、粘稠或有血性分泌物；體溫過低（≤32℃）；呼出氣潮氣量低于送氣潮氣量的70%（如大的支氣管—胸膜瘺、氣管導(dǎo)管球囊破裂或密封不全；自主呼吸分鐘通氣量過高（＞10L/min）；需要頻繁進(jìn)行藥物霧化吸入。濕化裝置的選擇存在以下情況時(shí)選用熱加濕器：116濕化效果的監(jiān)測HME在HME與氣管導(dǎo)管間存在有冷凝水為濕化效果“較好”沒有冷凝水而分泌物性況及量沒有變化為濕化效果“一般”沒有冷凝水而分泌物明顯變稠為濕化效果“差”熱加濕器如有吸入氣溫度監(jiān)測應(yīng)使吸入氣溫度處于33±2℃分泌物稀薄或由粘稠轉(zhuǎn)為稀薄為濕化效果“較好”分泌物性況及量沒有變化為濕化效果“一般”分泌物明顯變稠為濕化效果“差”濕化效果的監(jiān)測HME117HME更換為熱加濕器HME常規(guī)應(yīng)用時(shí)間為5天，如5天后呼吸功能無改善應(yīng)更換為熱加濕器如患者第5天開始脫離呼吸機(jī)，更換為熱加濕器氣管切開患者可能能夠使用更長時(shí)間，這類患者是否需要更換為熱加濕器可根據(jù)臨床實(shí)際情況決定出現(xiàn)與HME相關(guān)的禁忌癥時(shí)更換為熱加濕器（見“濕化裝置的選擇”）如果分泌物變得逐漸粘稠應(yīng)更換熱加濕器HME被分泌物污染而需要更換＞3次/天HME更換為熱加濕器HME常規(guī)應(yīng)用時(shí)間為5天，如5天后呼吸功118感染控制熱加濕器更換后嚴(yán)格消毒，加水時(shí)注意清潔操作，濕化用水應(yīng)無菌更換管道回路時(shí)不需要更換自動(dòng)加水系統(tǒng)，但不能在病人間交叉使用管道中的冷凝水應(yīng)視為污染物，嚴(yán)禁倒回入熱加濕器中感染控制熱加濕器更換后嚴(yán)格消毒，加水時(shí)注意清潔操作，濕化用水119血性痰分泌物粘稠或量多？體溫＜32℃HME（48小時(shí)更換）熱加濕器控制吸入氣溫度32～34℃是否疾病狀況病史、體檢是否評(píng)價(jià)分泌物量及性狀檢查病人更換＞3次/天？氣道濕化流程血性痰HME熱加濕器是否疾病狀況是否評(píng)價(jià)分泌物量及性狀更換＞120主動(dòng)、被動(dòng)濕化對(duì)呼吸管路更換頻率的影響主動(dòng)、被動(dòng)濕化對(duì)呼吸管路更換頻率的影響121結(jié)論被動(dòng)型濕化VAP發(fā)生率較低存在其他并發(fā)癥（阻力、死腔量、氣道阻塞）不推薦常規(guī)應(yīng)用結(jié)論被動(dòng)型濕化VAP發(fā)生率較低122被動(dòng)濕化設(shè)備的更換頻率被動(dòng)濕化設(shè)備的更換頻率123結(jié)論不推薦每日更換至少可用48小時(shí)甚至更長結(jié)論不推薦每日更換124人工氣道的建立是一個(gè)治療過程而非簡單的操作人工氣道的建立是一個(gè)治療過程而非簡單的操作125

護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理教學(xué)查房126什么是護(hù)理教學(xué)查房需要注意什么如何開展什么是需要注如何127一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目128解決臨床實(shí)際工作的疑難問題，評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義解決臨床實(shí)際工作的疑難問題，評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理129教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時(shí)的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容130三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類：

1、由護(hù)士長或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問題為重點(diǎn)病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項(xiàng)目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計(jì)劃、課程要求為重點(diǎn)病例選擇：以典型病例為主三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類：1、由護(hù)士131根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充，以檢查護(hù)生解決實(shí)際問題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評(píng)價(jià)性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡要匯報(bào)例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長在每個(gè)責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實(shí)及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問題.（護(hù)理部查房形式）以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。以護(hù)理管理為中心的管理性查房：由護(hù)士長主持，查各班工作職責(zé)落實(shí)、病區(qū)管理、查對(duì)制度、消毒隔離制度等落實(shí)情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識(shí)、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式)1234根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序132按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿榉恳詥栴}為基線展開討論，帶教老師對(duì)討論的問題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與小結(jié).從評(píng)估、診斷計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)五個(gè)步驟進(jìn)行討論與評(píng)價(jià)⑴病人得到了什么樣的護(hù)理?⑵護(hù)士為病人解決什么問題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點(diǎn)。缺點(diǎn)：A重知識(shí)的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理133以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苷w護(hù)理查房以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的以護(hù)理程序整體護(hù)理查房1341評(píng)估2診斷3計(jì)劃5評(píng)價(jià)4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪?評(píng)估2診斷3計(jì)劃5評(píng)價(jià)4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪?35以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向136整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL137護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技138四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對(duì)象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實(shí)習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者：帶教老師或護(hù)士長3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護(hù)士）按護(hù)理程序匯報(bào)病史（2）老師對(duì)查房內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點(diǎn)評(píng)，對(duì)學(xué)生不足提出改進(jìn)措施（4）老師評(píng)價(jià)4四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對(duì)象139五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評(píng)價(jià)、總結(jié)查房五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評(píng)價(jià)、總1401、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人141四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計(jì)、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房142教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護(hù)生(士)責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù)其他護(hù)生、及指導(dǎo)老師生、護(hù)士長護(hù)士（帶教老師）（護(hù)理部人員）護(hù)師、護(hù)士

教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)143教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房