臨床營養(yǎng)支持(唐偉)課件

臨床營養(yǎng)支持

西安高新醫(yī)院中心ICU唐偉1臨床營養(yǎng)支持西安高新醫(yī)院中心ICU唐偉1概述Generaloverview點(diǎn)擊輸入本欄的具體文字，簡明扼要的說明分項(xiàng)內(nèi)容，請根據(jù)您的具體內(nèi)容酌情修改。Clicktoenterthespecifictextinthiscolumntoexplainthesubitemcontentbriefly.Pleasemodifyitaccordingtoyourspecificcontent.2概述Generaloverview2二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就營養(yǎng)支持抗生素輸血技術(shù)重癥監(jiān)護(hù)麻醉技術(shù)免疫調(diào)控體外循環(huán)

fromSabistonTextbookofSurgery3二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就營養(yǎng)支持3ICU四大技術(shù)呼吸支持循環(huán)支持血液凈化（腎臟替代治療）營養(yǎng)支持4ICU四大技術(shù)呼吸支持4營養(yǎng)支持的概念傳統(tǒng)營養(yǎng)支持的目的是提供充足的能量和氮源，維持機(jī)體氮平衡，保持瘦肉體，促進(jìn)病人康復(fù)。因此有靜脈高營養(yǎng)的概念。新的營養(yǎng)支持觀念認(rèn)為，其目的是提供代謝底物，維持細(xì)胞代謝，保持組織器官的結(jié)構(gòu)和功能，進(jìn)而調(diào)控免疫、內(nèi)分泌等功能，修復(fù)組織，促進(jìn)病人康復(fù)。5營養(yǎng)支持的概念傳統(tǒng)營養(yǎng)支持的目的是提供充足的能量和氮源，維持現(xiàn)代臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展1967年Dudrick和Wilmore等采用腔靜脈置管輸入高熱量和氮源，提出了靜脈內(nèi)高營養(yǎng)的概念。（腸外營養(yǎng)支持）60年代Randell將太空飲食，即要素膳應(yīng)用于臨床。（腸內(nèi)營養(yǎng)支持）80-90年代以后是臨床營養(yǎng)支持廣泛應(yīng)用階段。近10余年則是對營養(yǎng)支持深入研究的階段。6現(xiàn)代臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展1967年Dudrick和Wilmor靜脈內(nèi)高營養(yǎng)的弊端雖然應(yīng)激狀態(tài)下葡萄糖的轉(zhuǎn)換率增加，但是氧化代謝率并不以相同比例增加。近年的研究證明，應(yīng)激狀態(tài)下其利用率下降。因此，按原靜脈內(nèi)高營養(yǎng)的概念，給與大量葡萄糖負(fù)荷可導(dǎo)致過度喂養(yǎng)，使葡萄糖在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為脂肪，在肝臟內(nèi)堆積，引發(fā)脂肪肝、肝功能損害和膽汁淤積?，F(xiàn)在，腸外營養(yǎng)強(qiáng)調(diào)雙能量來源，即能量必須由糖和脂肪一起提供熱能。7靜脈內(nèi)高營養(yǎng)的弊端雖然應(yīng)激狀態(tài)下葡萄糖的轉(zhuǎn)換率增加，但是氧化臨床營養(yǎng)支持的誤區(qū)營養(yǎng)支持是“進(jìn)補(bǔ)”，可有可無；越多越好，過度營養(yǎng)；不了解有計劃的組成“全合一”營養(yǎng)配制劑的原理，達(dá)不到營養(yǎng)治療的要求和目的；提及營養(yǎng)就想到腸外營養(yǎng)，忽視腸內(nèi)營養(yǎng)。8臨床營養(yǎng)支持的誤區(qū)營養(yǎng)支持是“進(jìn)補(bǔ)”，可有可無；8臨床營養(yǎng)支持為什么需要營養(yǎng)支持？如何進(jìn)行臨床營養(yǎng)支持？如何選擇臨床營養(yǎng)支持的途徑？9臨床營養(yǎng)支持為什么需要營養(yǎng)支持？9

為什么需要營養(yǎng)支持？1010什么是營養(yǎng)?營養(yǎng)是人體接受和利用一些必需的原料以維持生存，成長，修復(fù)衰老組織，延續(xù)生命的需要。營養(yǎng)需求

營養(yǎng)攝入11什么是營養(yǎng)?營養(yǎng)是人體接受和利用一些必需的原料以維持生存，

住院病人營養(yǎng)狀況的調(diào)查

Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND; Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.眾多的臨床經(jīng)驗(yàn)告訴我們：大部分的住院病人都處于營養(yǎng)不良的風(fēng)險之中。12

住院病人營養(yǎng)狀況的調(diào)查Hill.1各類病人營養(yǎng)不良發(fā)生率老年病人50％呼吸道疾病患者45％炎性腸病患者80％惡性腫瘤患者85％13各類病人營養(yǎng)不良發(fā)生率老年病人國內(nèi)住院患者營養(yǎng)不良風(fēng)險調(diào)查2005年12月中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會主辦了中國首個大規(guī)模的住院患者營養(yǎng)不良風(fēng)險調(diào)查。計劃對全國10個大城市11家三級甲等醫(yī)院的12000例住院患者進(jìn)行調(diào)查研究。該調(diào)查涉及普通外科、胸外科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、腎內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科6個臨床科室。截止到2005年9月為止，對5303例患者營養(yǎng)不良風(fēng)險評估的中期分析已有初步報告：14國內(nèi)住院患者營養(yǎng)不良風(fēng)險調(diào)查2005年12月中華醫(yī)學(xué)會腸外腸國內(nèi)住院患者營養(yǎng)不良風(fēng)險調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),普通外科患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率為12.4%，存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者占29.2%，而使用規(guī)范或不規(guī)范的營養(yǎng)支持的患者占被調(diào)查者總數(shù)的39.6%，營養(yǎng)支持的方式多為PN。許多存在營養(yǎng)不良風(fēng)險的非外科患者（37.8~46.8%）尚沒有得到應(yīng)有的臨床營養(yǎng)支持，如在調(diào)查中消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科的患者得到營養(yǎng)支持的比例僅占需要營養(yǎng)支持者的1/2左右。中國臨床營養(yǎng)雜志2006;14:4:263

15國內(nèi)住院患者營養(yǎng)不良風(fēng)險調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),普通外科患者的營養(yǎng)不良

營養(yǎng)不良的后果重要生命器官功能受損

肌肉 肺臟 心臟 大腦 胃腸道 免疫功能營養(yǎng)不良將使疾病惡化并使病程延長

16

營養(yǎng)不良的后果重要生命器官功能受損16大腦功能焦慮和抑郁評分上升

特殊維生素缺乏（VitB6、VitB12）損害大腦功能

17大腦功能焦慮和抑郁評分上升17低心排量、心動過緩和低血壓40％由于心肌萎縮所致，60％由于心臟容積下降。正常營養(yǎng)不良心臟功能18低心排量、心動過緩和低血壓正常營養(yǎng)不良心臟功能18蛋白質(zhì)消耗＞20％膈肌萎縮最大通氣量下降呼吸調(diào)節(jié)受損呼吸功能正常營養(yǎng)不良19呼吸功能正常營養(yǎng)不良19腸粘膜萎縮吸收不良腹瀉胃腸道功能營養(yǎng)不良正常20腸粘膜萎縮胃腸道功能營養(yǎng)不良正常20免疫功能在營養(yǎng)不良早期免疫反應(yīng)出現(xiàn)變化免疫反應(yīng)變化病人預(yù)后差免疫反應(yīng)的能力受宿主營養(yǎng)狀態(tài)的影響營養(yǎng)不良的癌癥及愛滋病人（免疫功能受損）感染率高21免疫功能在營養(yǎng)不良早期免疫反應(yīng)出現(xiàn)變化21促進(jìn)病人康復(fù)臨床營養(yǎng)支持的目的維持氮平衡保持瘦肉體(leanbodymass)維護(hù)細(xì)胞正常代謝支持組織器官功能調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能參與機(jī)體生理功能修復(fù)組織器官機(jī)構(gòu)維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定（內(nèi)穩(wěn)態(tài)）22促進(jìn)臨床營養(yǎng)支持的目的維持氮平衡維護(hù)細(xì)胞正常代謝22營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥1.有營養(yǎng)不良的證據(jù)（1）體重丟失＞10%（2）白蛋白2.8-3.5——輕度營養(yǎng)不良2.1-2.7——中度營養(yǎng)不良＜2.1——重度營養(yǎng)不良（3）肌肝身高指數(shù)60%-80%--中度營養(yǎng)不良＜60%——嚴(yán)重營養(yǎng)不良總淋巴計數(shù)（1.2-2.0）×10/L—輕度營養(yǎng)不良（0.8-1.19）×10/---中度營養(yǎng)不良＜0.8×10/L---重度營養(yǎng)不良2.5-7天以上無營養(yǎng)物質(zhì)攝入。3.疾病持續(xù)時間估計超過10天。23營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥1.有營養(yǎng)不良的證據(jù)23易發(fā)生營養(yǎng)不良的高危人群體重嚴(yán)重喪失：低于理想體重10％以上，或6個月體重改變超過10％。高代謝狀態(tài)：高熱、敗血癥、大面積燒傷、外科大手術(shù)、腫瘤。營養(yǎng)素丟失增加：腸瘺、開放性創(chuàng)傷、慢性失血、嘔吐和腹瀉。胃腸道疾患或手術(shù)：吸收不良、短腸綜合癥、胃腸道瘺、胰腺炎。使用某些藥物或治療：放療、化療。24易發(fā)生營養(yǎng)不良的高危人群體重嚴(yán)重喪失：低于理想體重10％以上營養(yǎng)不良的分類單純饑餓型營養(yǎng)不良應(yīng)激性饑餓營養(yǎng)不良混合型營養(yǎng)不良25營養(yǎng)不良的分類單純饑餓型營養(yǎng)不良25單純饑餓型營養(yǎng)不良

（蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良）該型主要原因?yàn)闊崃繑z入不足所造成，常見于慢性疾病和長期饑餓的病人，此現(xiàn)象被稱作“消瘦”；臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的脂肪和肌肉消耗，導(dǎo)致以脂肪為主的體重下降；脂肪是饑餓狀態(tài)下主要供能底物，所以，通過外源性熱量供應(yīng)足以節(jié)省內(nèi)生性蛋白質(zhì)。26單純饑餓型營養(yǎng)不良

（蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良）該型主要原因?yàn)闊狃囸I型營養(yǎng)不良的評估傳統(tǒng)上血清蛋白含量常被用于估價病人營養(yǎng)狀態(tài)。在大多數(shù)伴有營養(yǎng)不良的住院病人中，血清的白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵球蛋白等均會有一定程度的下降；但它們的下降往往是由于疾病本身引起的，而并不一定同營養(yǎng)不良有關(guān)。在進(jìn)行性的純饑餓情況下，上述的這些蛋白指標(biāo)常常在正常的范圍內(nèi)，而并不反映機(jī)體營養(yǎng)不良的狀態(tài)。在純消耗情況下，白蛋白的含量往往不會低于30g／L。27饑餓型營養(yǎng)不良的評估傳統(tǒng)上血清蛋白含量常被用于估價病人營養(yǎng)狀

應(yīng)激性饑餓營養(yǎng)不良

（蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良）

也稱為“應(yīng)激性饑餓”，是機(jī)體對饑餓與炎癥的一種綜合反應(yīng)，常見于嚴(yán)重感染或創(chuàng)傷；低蛋白和水腫是其最具特征的癥狀之一（高分解代謝和血管通透性增加）；外源性供能不能逆轉(zhuǎn)其分解代謝。此時，血清白蛋白水平是反映機(jī)體SIRS嚴(yán)重程度的指標(biāo)。28

應(yīng)激性饑餓營養(yǎng)不良

（蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良）

也稱為“應(yīng)激性饑餓應(yīng)激性饑餓營養(yǎng)不良的評估低白蛋白血癥是SIRS的主要表現(xiàn)。在急性創(chuàng)傷或慢性的炎癥狀態(tài)下，血清白蛋白的急劇下降可能反映了四種病理機(jī)制：①由于血管通透性的增高，白蛋白自從血液移向血管外的其他組織，以形成血管壁內(nèi)外新的平衡；②某些細(xì)胞因子的增加，如白介素1、腫瘤壞死因子及白介素6的增加，抑制了肝臟白蛋白的制造；③白蛋白分解代謝率增加；④由于進(jìn)食蛋白不足，一定程度上降低了白蛋白的合成率。29應(yīng)激性饑餓營養(yǎng)不良的評估低白蛋白血癥是SIRS的主要表現(xiàn)。在單純性饑餓與應(yīng)激性饑餓的比較30單純性饑餓與應(yīng)激性饑餓的比較30混合型營養(yǎng)不良是一種嚴(yán)重、危及生命的營養(yǎng)不良多器官功能受損感染及并發(fā)癥發(fā)生率增加31混合型營養(yǎng)不良是一種嚴(yán)重、危及生命的營養(yǎng)不良31是否需要營養(yǎng)支持的指標(biāo)機(jī)體成分的組成；半饑餓狀態(tài)的持續(xù)時間；SIRS的程度。32是否需要營養(yǎng)支持的指標(biāo)機(jī)體成分的組成；32

如何進(jìn)行臨床營養(yǎng)支持？3333三大物質(zhì)生理能量碳水化和物 4.0kcal/g脂肪 9.0kcal/g蛋白質(zhì) 4.0kcal/g非蛋白質(zhì)熱卡(non-proteincalorie,NPC)-由糖類、脂肪代謝所產(chǎn)生的熱量稱NPC。

能量代謝34三大物質(zhì)生理能量

能量代謝34熱能的需要量

經(jīng)驗(yàn)估計法

美國FDA推薦:成人2000kcal/d需求(kcal/kg/d):靜息狀態(tài)--20~25

輕微活動--25~30

日?；顒?-30~40

重體力活動--40~50維持治療：25～35Kcal/Kg糾正營養(yǎng)不良：35～45Kcal/Kg

35熱能的需要量經(jīng)驗(yàn)估計法35熱量供應(yīng)的計算計算基礎(chǔ)能量消耗根據(jù)經(jīng)驗(yàn)計算：20～35Kcal/kg/d。每天以25kcal/kg供給能量可滿足大多數(shù)病人的需要。根據(jù)Harris-Benedict公式計算：男：BEE（Kcal）=66+13.8W（kg）+5.0H（cm）-6.8A(y)女：BEE（Kcal）=655+9.6W(kg)+1.8H(cm)-4.7A(y)應(yīng)激系數(shù)：BEE×1.2～2.5

36熱量供應(yīng)的計算計算基礎(chǔ)能量消耗36應(yīng)激系數(shù)37應(yīng)激系數(shù)37營養(yǎng)物質(zhì)的構(gòu)成三大營養(yǎng)物質(zhì)碳水化合物－葡萄糖脂肪－脂肪乳蛋白質(zhì)－氨基酸三小營養(yǎng)物質(zhì)電解質(zhì)－K+、Na+、Cl-、Ca++、Mg++維生素－水溶性（VitC、B、葉酸）脂溶性（VitA、D、E、K）微量元素－銅、鐵、鉻、錳等水38營養(yǎng)物質(zhì)的構(gòu)成三大營養(yǎng)物質(zhì)38營養(yǎng)素的作用－葡萄糖提供能量：4kcal/g是蛋白質(zhì)合成代謝所必需的物質(zhì)，是腦神經(jīng)系統(tǒng)、紅細(xì)胞等所必需的能量物質(zhì)。每日最低需要量為100g，以保證依賴葡萄糖氧化供能的細(xì)胞所需。一般4～5g/kg/d為宜,嚴(yán)重應(yīng)激、高分解代謝3～4g/kg/d。機(jī)體一般對葡萄糖利用率為6mg/kg/min，輸注葡萄糖速度應(yīng)低于4～5mg/kg/min；嚴(yán)重應(yīng)激、高分解代謝狀態(tài)輸注速度在2～2.5mg/kg/min。39營養(yǎng)素的作用－葡萄糖提供能量：4kcal/g是蛋白質(zhì)合成營養(yǎng)素的作用－脂肪乳提供能量：9Kcal/g可供給較高的非蛋白質(zhì)熱量。提供必需脂肪酸（亞油酸、亞麻酸）；參與細(xì)胞膜磷脂的構(gòu)成及功能發(fā)揮；合成脂肪族激素的前體物質(zhì)成人需要量1～1.5g/kg脂肪乳劑須與葡萄糖同時使用，才有進(jìn)一步的節(jié)氮作用單獨(dú)輸入速度應(yīng)＞10h（發(fā)熱、寒顫、栓塞、高脂血癥－急性胰腺炎）40營養(yǎng)素的作用－脂肪乳提供能量：9Kcal/g可供給較高營養(yǎng)素的作用－氨基酸提供能量：4kcal/g合成蛋白質(zhì)（包括酶和激素）；合成其它生理活性物質(zhì)（嘌呤，嘧啶等）成人需氮0.35g/kg/d應(yīng)和能源物質(zhì)同時輸入，以利于蛋白質(zhì)合成。41營養(yǎng)素的作用－氨基酸提供能量：4kcal/g41蛋白質(zhì)需要量的計算1g氮＝6.25g蛋白質(zhì)（1g蛋白質(zhì)＝1／6.25g氮）正常需要量約1g/kg/d蛋白質(zhì)（用以補(bǔ)充身體蛋白質(zhì)不可避免的消耗，如脫落細(xì)胞，肌肉伸縮時消耗的肌動蛋白和肌凝蛋白，以及用于身體的生長，組織的修復(fù)，維持循環(huán)中蛋白質(zhì)含量及制造酶等）應(yīng)激狀態(tài)2.0-2.5g/kg/d蛋白質(zhì)

例如：一60kg成人，按1g/kg/d蛋白質(zhì)計需要補(bǔ)充蛋白質(zhì)60g，即需氮60/6.25＝9.6g氮，約合10.3%復(fù)方氨基酸600ml。42蛋白質(zhì)需要量的計算1g氮＝6.25g蛋白質(zhì)（1g蛋白質(zhì)＝1熱氮比的概念蛋白質(zhì)(氨基酸)不是主要的供能物質(zhì)，而是人體合成蛋白質(zhì)及其他生物活性物質(zhì)的重要底物。蛋白質(zhì)若用于供給能量，不僅損失其組織修復(fù)和生理調(diào)節(jié)功用，而且又因尿素等含氮化合物的形成而增加了機(jī)體額外的能量消耗。因此，為充分發(fā)揮蛋白質(zhì)效用，必須供給充分的NPC。所需熱量（kcal）／所需氮量（g）的比值稱作熱氮比。43熱氮比的概念蛋白質(zhì)(氨基酸)不是主要的供能物質(zhì)，而是人體合成熱氮比的應(yīng)用代謝支持100:1營養(yǎng)支持150～200:144熱氮比的應(yīng)用代謝支持100:144電解質(zhì)的需要量鈉：40~120mmol/d（NaCl4.5~9g）鉀：60~100mmol（約4.5~7.5gKCl）鎂：12~14mmol（5~7ml25%MgSO4）磷：0.15~0.5mmol/kg/d（PN時每1千卡熱量需磷15mmol）鈣：200~400mg/d45電解質(zhì)的需要量鈉：40~120mmol/d（NaCl4其他腸外營養(yǎng)支持常用藥物水樂維他?Soluvit?（注射用水溶性維生素）：滿足成人和兒童每日對水溶性維生素的生理需要。維他利匹特?Vitalipid?

（脂溶性維生素注射液）：用以滿足成人每日對脂溶性維生素A、維生素D2、維生素E、維生素K1的生理需要。安達(dá)美?Addamel?（多種微量元素注射液

）：用以滿足成人每日對微量元素的生理需要。格利福斯?Glycophos（甘油磷酸鈉

）：

成人靜脈營養(yǎng)過程中的磷補(bǔ)充劑，用以滿足人體對磷的代謝需求，治療磷缺乏癥。

46其他腸外營養(yǎng)支持常用藥物水樂維他?Soluvit?（注射用水臨床營養(yǎng)原則47臨床營養(yǎng)原則47

臨床常用營養(yǎng)制劑的熱能供給量

5%葡萄糖液500ml－100kcal

10%葡萄糖液500ml－200kcal

25%葡萄糖液500ml－500kcal

10%脂肪乳劑500ml－550kcal

20%脂肪乳劑250ml－500kcal5％復(fù)方氨基酸500ml－3.6gN

10.3％復(fù)方氨基酸200ml－3.04gN48

臨床常用營養(yǎng)制劑的熱能供給量

5%葡萄糖液

如何選擇臨床營養(yǎng)途徑？

4949臨床營養(yǎng)支持的方法臨床營養(yǎng)支持是通過消化道以內(nèi)或以外的各種途徑及方式為病人提供全面、充足的機(jī)體所需的各種營養(yǎng)物質(zhì)，以達(dá)到預(yù)防或糾正熱量－蛋白質(zhì)缺乏所致的營養(yǎng)不良的目的，同時起到增強(qiáng)病人對嚴(yán)重創(chuàng)傷的耐受力，促進(jìn)病人康復(fù)的作用。50臨床營養(yǎng)支持的方法臨床營養(yǎng)支持是通過消化道以內(nèi)或以外的各種途臨床營養(yǎng)支持的分類腸內(nèi)營養(yǎng)（ENTERALNUTRITION，EN）：指經(jīng)消化道管飼較全面的營養(yǎng)素。腸外營養(yǎng)（PARENTERALNUTRITION，PN）：指經(jīng)靜脈輸注糖、氨基酸和脂肪三大營養(yǎng)素、維生素及礦物質(zhì)，又稱全腸外營養(yǎng)（TPN）。51臨床營養(yǎng)支持的分類腸內(nèi)營養(yǎng)（ENTERALNUTRITIO營養(yǎng)支持的時機(jī)嚴(yán)重應(yīng)激初期，病人往往合并有水、電解質(zhì)與酸堿紊亂，易產(chǎn)生水、鈉潴留，并發(fā)代謝性酸中毒，而且機(jī)體內(nèi)亢進(jìn)的分解代謝并不能為外源性營養(yǎng)所改變。此時，不適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行營養(yǎng)支持，反會引起更多的代謝紊亂。而維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡則為第一需要。存在嚴(yán)重肝功能障礙，肝性腦病，嚴(yán)重氮質(zhì)血癥，嚴(yán)重高血糖未得到有效控制等情況下，營養(yǎng)支持很難有效實(shí)施。待病情（呼吸、循環(huán)等）平穩(wěn)、維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡48-72ｈ后再根據(jù)營養(yǎng)評定的結(jié)果，按病人的營養(yǎng)需要量供給。52營養(yǎng)支持的時機(jī)嚴(yán)重應(yīng)激初期，病人往往合并有水、電解質(zhì)與酸堿紊臨床營養(yǎng)支持方案的選擇如果腸道有功能，首選EN；否則用PN；EN不足時加PN。需要營養(yǎng)量較高或期望在短時間內(nèi)改善營養(yǎng)狀況，可用PN。胃腸功能恢復(fù)后，而需要營養(yǎng)支持的時間又較長時，應(yīng)設(shè)法使用EN。臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展趨勢是聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)。根據(jù)病程的不同階段合理選用PN/EN53臨床營養(yǎng)支持方案的選擇如果腸道有功能，首選EN；否則用PN；

腸外營養(yǎng)支持5454腸外營養(yǎng)（PN）單瓶輸注串瓶輸注全合一營養(yǎng)液（TotalNutrientAdmixture,TNA、All-in-One）：將葡萄糖、脂肪乳、氨基酸，和維生素及電解質(zhì)等營養(yǎng)素混合在3L袋中輸注的方法。55腸外營養(yǎng)（PN）單瓶輸注555656國內(nèi)腸外營養(yǎng)應(yīng)用調(diào)查中華醫(yī)學(xué)會在9個城市進(jìn)行的一項(xiàng)關(guān)于腸外營養(yǎng)的抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn)：采用單瓶輸注的占80％采用全合一營養(yǎng)液（All-in-One）的僅占20％

57國內(nèi)腸外營養(yǎng)應(yīng)用調(diào)查中華醫(yī)學(xué)會在9個城市進(jìn)行的一項(xiàng)關(guān)于腸外營全合一營養(yǎng)液（TNA）的優(yōu)點(diǎn)全部營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)混合后可同時均勻輸入，有利于更好的代謝和利用；減少或避免了某種營養(yǎng)劑單獨(dú)輸注時的不良反應(yīng)和并發(fā)癥；全封閉的輸液系統(tǒng)，可以減少污染和氣栓的機(jī)會；減輕護(hù)士的工作量；各種營養(yǎng)劑在TNA液中互相稀釋，滲透壓降低，可經(jīng)外周靜脈輸注。58全合一營養(yǎng)液（TNA）的優(yōu)點(diǎn)全部營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)混合后可同時均勻輸腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥營養(yǎng)不良；胃腸道功能障礙；因疾病或治療限制不能經(jīng)胃腸道攝食；高分解代謝狀態(tài)，如嚴(yán)重感染、灼傷、創(chuàng)傷或大手術(shù)；抗腫瘤治療期間。

59腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥營養(yǎng)不良；59腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)性：非感染性感染性代謝性：糖、脂肪、氨基酸代謝紊亂水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、維生素及微量元素缺乏器官功能損害：肝及膽道損害腸道結(jié)構(gòu)和功能損害代謝性骨病60腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)性：60腸外營養(yǎng)途徑的選擇中心靜脈：常用頸內(nèi)／鎖骨下靜脈。周圍靜脈：上肢淺表靜脈，下肢靜脈易發(fā)生血栓性靜脈炎而不適用于腸外營養(yǎng)。經(jīng)外周中心靜脈置管（PICC）：留置時間長，可達(dá)1年左右。61腸外營養(yǎng)途徑的選擇中心靜脈：常用頸內(nèi)／鎖骨下靜脈。61腸外營養(yǎng)實(shí)施策略合適的熱量與糖／脂比例（最終葡萄糖濃度≤15％）充足的氮源適當(dāng)?shù)娜萘砍掷m(xù)輸入常規(guī)監(jiān)測（肝功、血脂1~2次/周）62腸外營養(yǎng)實(shí)施策略合適的熱量與糖／脂比例（最終葡萄糖濃度≤15腸外營養(yǎng)舉例患者男性，40歲，以重癥胰腺炎發(fā)病后72小時，現(xiàn)生命體征穩(wěn)定，無明顯水電解質(zhì)平衡紊亂；腹脹、腸鳴音未聞及，預(yù)計該患者10日內(nèi)不能進(jìn)食，擬行腸外營養(yǎng)支持，患者體重70kg；計算：每日熱量25kcalx70kg=1750kcal/d糖脂比60:40脂肪供給量1750kcal/dx0.4=700kcal/d葡萄糖供給量1750kcal－700kcal=1050kcal/d蛋白質(zhì)供給量1.5g/kgx70kg=105g/d（16.8gN）63腸外營養(yǎng)舉例患者男性，40歲，以重癥胰腺炎發(fā)病后72小時，現(xiàn)全合一營養(yǎng)液的成分碳水化合物熱卡：1000kcal（葡萄糖250g）50％葡萄糖400ml－800kcal10％葡萄糖500ml－200kcal脂肪熱卡：720kcal20％脂肪乳400ml10.3％復(fù)方氨基酸1000ml含氮15.2g電解質(zhì)（NaCl、KCl、MgSO4、葡萄糖酸鈣、格利福斯）維生素（水樂維他1～2支、維他利匹特10ml）微量元素（安達(dá)美10ml）胰島素（參考血糖水平）64全合一營養(yǎng)液的成分碳水化合物熱卡：1000kcal（葡萄糖2全合一營養(yǎng)液的配制結(jié)果總熱量：1720kcal/d總液量：約2500ml葡萄糖濃度：10％糖:脂肪：58:42熱氮比：113:165全合一營養(yǎng)液的配制結(jié)果總熱量：1720kcal/d656666腸外營養(yǎng)進(jìn)展－谷氨酰胺（力肽）應(yīng)激狀態(tài)下分解代謝增強(qiáng)，谷氨酰胺嚴(yán)重缺乏：補(bǔ)充谷氨酰胺可以改善氮平衡，增加蛋白質(zhì)合成，維持腸道粘膜完整性和調(diào)節(jié)免疫功能

肌肉蛋白降解腸道粘膜的通透性增加免疫功能受損

持續(xù)分解代謝狀態(tài)腸道細(xì)菌和毒素移位免疫機(jī)能下降67腸外營養(yǎng)進(jìn)展－谷氨酰胺（力肽）應(yīng)激狀態(tài)下分解代謝增強(qiáng)，谷氨酰腸外營養(yǎng)進(jìn)展－中長鏈脂肪乳（MCT）分子量小，溶解度大，半衰期短，代謝和清除快而完全直接進(jìn)入線粒體氧化，較少依賴肉毒堿轉(zhuǎn)移酶系統(tǒng)更易被肝臟、肌肉等臟器利用飽和脂肪酸，化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，不易過氧化不產(chǎn)生花生四烯酸，沒有免疫抑制68腸外營養(yǎng)進(jìn)展－中長鏈脂肪乳（MCT）分子量小，溶解度大，半衰

腸內(nèi)營養(yǎng)支持6969腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)營養(yǎng)全面易于消化吸收抗原性弱保護(hù)腸道生物和免疫屏障局部營養(yǎng)和促進(jìn)腸上皮修復(fù)的作用減少腸道炎性介質(zhì)的合成70腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)營養(yǎng)全面70腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥吞咽和咀嚼困難；意識障礙或昏迷、無進(jìn)食能力者；消化道疾病穩(wěn)定期，如消化道瘺、短腸綜合征、炎性腸疾病和胰腺炎等；高分解代謝，如嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷及大面積灼傷病人；慢性消耗性疾病，如結(jié)核、腫瘤等；術(shù)前腸道準(zhǔn)備。

71腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥吞咽和咀嚼困難；71腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥腸梗阻活動性消化道出血嚴(yán)重腸道感染、腹瀉休克極度吸收不良者當(dāng)慎用72腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥腸梗阻72腸道粘膜的生理特點(diǎn)腸道粘膜的營養(yǎng)30%來自動脈血液供應(yīng)，70%來自腸腔內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)。腸道粘膜尚需組織特異性營養(yǎng)因子，如小腸粘膜的主要能源物質(zhì)為谷氨酰胺，大腸粘膜的主要能源物質(zhì)為短鏈脂肪酸。

因此，腸道粘膜的屏障功能有賴于腸內(nèi)營養(yǎng)73腸道粘膜的生理特點(diǎn)腸道粘膜的營養(yǎng)30%來自動脈血液供應(yīng)，70腸內(nèi)營養(yǎng)的生理意義維持腸粘膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)－機(jī)械屏障維持腸道固有菌叢的正常生長－生物屏障有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA－免疫屏障刺激胃酸及胃蛋白酶分泌－化學(xué)屏障刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進(jìn)胃腸蠕動，增加內(nèi)臟血流。

從而預(yù)防和減少了腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位74腸內(nèi)營養(yǎng)的生理意義維持腸粘膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)－機(jī)械屏障74腸道菌群生理功能

能加工處理腸道內(nèi)的殘余食物，提供機(jī)體30%的熱量；靶位效應(yīng)：腸道內(nèi)有500多種微生物，它們占據(jù)相應(yīng)靶位，互相拮抗，但相輔相成，形成一個穩(wěn)定的微生態(tài)環(huán)境，阻止病原微生物的定植，維持腸道菌群平衡；促進(jìn)小腸絨毛生長、發(fā)育及新生血管形成。75腸道菌群生理功能能加工處理腸道內(nèi)的殘余食物，提供機(jī)體30%臨床影響腸道菌群的因素臨床應(yīng)用廣譜抗生素，可大量殺滅敏感菌群，腸黏膜細(xì)胞上的許多細(xì)菌結(jié)合靶位暴露出來，為致病力較強(qiáng)的非共生菌留下定植空間，同時大量繁殖，出現(xiàn)菌群失調(diào)。為預(yù)防應(yīng)激性胃腸黏膜病變常使用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑，當(dāng)胃內(nèi)pH值升高大于4時，其抑菌作用減弱、消失，從口咽部下移至胃內(nèi)的細(xì)菌和真菌在胃內(nèi)生長、繁殖，并向小腸遷移。胃腸道是對應(yīng)激反應(yīng)最為敏感的器官之一，嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)可使胃腸黏膜屏障破壞，胃腸道內(nèi)細(xì)菌和真菌移位至血液、腸系膜淋巴結(jié)、肝、脾、肺等組織器官。因此，病理情況下，胃腸道可能是真菌播散至血液、腹腔、肺等內(nèi)臟器官的重要平臺。76臨床影響腸道菌群的因素臨床應(yīng)用廣譜抗生素，可大量殺滅敏感菌群腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床意義盡早從腸道供給營養(yǎng)可以增加內(nèi)臟血流、減少腸源性內(nèi)毒素的轉(zhuǎn)移以及炎性調(diào)節(jié)因子的釋放，可以減弱機(jī)體對損傷的代謝反應(yīng)。對于危重病人，腸內(nèi)營養(yǎng)的藥理和治療作用大于其營養(yǎng)支持作用。77腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床意義盡早從腸道供給營養(yǎng)可以增加內(nèi)臟血流、減少腸使用腸內(nèi)營養(yǎng)的原則

Ifthegutworks,useit！

如果腸道有功能，且能安全使用時，就使用它。78使用腸內(nèi)營養(yǎng)的原則Ifthegutworks,手術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的根據(jù)傳統(tǒng)觀點(diǎn)：腸蠕動恢復(fù)后才開始腸內(nèi)營養(yǎng)而手術(shù)后早期胃腸動力障礙僅是胃及部分結(jié)腸而小腸和另部分結(jié)腸動力在手術(shù)結(jié)束后較短時間內(nèi)已基本恢復(fù)SmallIntestine4-8hoursColon3-5daysStomach24hours79手術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的根據(jù)傳統(tǒng)觀點(diǎn)：腸蠕動恢復(fù)后才開始腸內(nèi)營養(yǎng)觀念更新許多臨床研究結(jié)果已達(dá)成共識：手術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)是安全、有效的；在降低蛋白質(zhì)分解,促進(jìn)胃腸動力及功能恢復(fù)，保護(hù)腸粘膜屏障，減少對肝功能的影響，減少住院費(fèi)用等方面，腸內(nèi)營養(yǎng)要優(yōu)于腸外營養(yǎng)支持。手術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以在手術(shù)后48小時內(nèi)實(shí)施。80觀念更新許多臨床研究結(jié)果已達(dá)成共識：手術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)是安全國內(nèi)外腸內(nèi)營養(yǎng)現(xiàn)狀北美腸內(nèi)營養(yǎng)占臨床營養(yǎng)70%-80%歐洲腸內(nèi)營養(yǎng)約占臨床營養(yǎng)50%-60%我國腸內(nèi)營養(yǎng)約占臨床營養(yǎng)10%-20%81國內(nèi)外腸內(nèi)營養(yǎng)現(xiàn)狀北美腸內(nèi)營養(yǎng)占臨床營養(yǎng)70%-80%81

經(jīng)口 經(jīng)鼻胃 經(jīng)鼻十二指腸 經(jīng)鼻空腸 胃造口 空腸造口

腸內(nèi)營養(yǎng)支持的途徑

82

腸內(nèi)營養(yǎng)支持的途徑

82腸內(nèi)營養(yǎng)管飼途徑推薦意見鼻胃管適用于接受腸內(nèi)營養(yǎng)時間少于2～3周的患者；管飼時頭部抬高30～45°可以減少吸入性肺炎的發(fā)生。(C)接受腹部手術(shù)且術(shù)后需要較長時間腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，建議術(shù)中放置空腸造瘺管。(C)如施行了近端胃腸道的吻合，可通過放置在吻合口遠(yuǎn)端的空腸營養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。(B)非腹部手術(shù)患者,若需要接受大于2～3周的腸內(nèi)營養(yǎng)，如嚴(yán)重頭部外傷患者,首選PEG作為管飼途徑。(C)83腸內(nèi)營養(yǎng)管飼途徑推薦意見鼻胃管適用于接受腸內(nèi)營養(yǎng)時間少于2～腸內(nèi)營養(yǎng)常用制劑傳統(tǒng)的肉湯／雞湯／米湯勻漿液商品化腸內(nèi)營養(yǎng)制劑：三大營養(yǎng)素、維生素和礦物質(zhì)齊備，熱量及液體量明確。易消化吸收或不需消化即能吸收。根據(jù)臨床應(yīng)用特點(diǎn)，又可分為用于營養(yǎng)支持的平衡的制劑和針對某種疾病的特殊制劑。84腸內(nèi)營養(yǎng)常用制劑傳統(tǒng)的肉湯／雞湯／米湯84腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類整蛋白為氮源的制劑（非要素膳）－用于消化道功能完整的病人短肽或氨基酸單體為氮源的制劑（要素膳）－用于消化道功能不全的病人含膳食纖維：是指不能為人體消化酶所水解的植物多糖和木質(zhì)素的總稱。主要在盲腸發(fā)酵，為結(jié)腸提供能量，促進(jìn)腸道菌群繁殖、增加糞便體積，降低膽固醇以及與多種化學(xué)成分結(jié)合并促進(jìn)排出。適用于不耐受葡萄糖、腎功能衰竭、結(jié)腸疾患、便秘或腹瀉病人。85腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類整蛋白為氮源的制劑（非要素膳）－用于消化道功腸內(nèi)營養(yǎng)制劑特點(diǎn)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑是依據(jù)每日攝入約2000ml營養(yǎng)制劑可滿足機(jī)體營養(yǎng)素需要量來配比礦物質(zhì)、電解質(zhì)及微量營養(yǎng)素含量。能量密度1～2ml/kcal。86腸內(nèi)營養(yǎng)制劑特點(diǎn)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑是依據(jù)每日攝入約2000ml營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥機(jī)械性：鼻、咽及食管損傷，喂養(yǎng)管阻塞，造瘺口并發(fā)癥。胃腸道（不耐受）：腹痛、腹瀉、腹脹及嘔吐、便秘。代謝性：水、電解質(zhì)、糖代謝紊亂、維生素及微量元素缺乏。感染性：吸入性肺炎、營養(yǎng)液污染等。87腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥機(jī)械性：鼻、咽及食管損傷，喂養(yǎng)管阻塞，造瘺口并喂養(yǎng)方法一次注入300ml的膳食，胃排空大約需要130-160min；易少量多次攝入或連續(xù)滴注。一次投給:200-400ml/5-10min4-6次/day；間歇重力滴入:200-400ml/次20-30ml/min4-6次/day；連續(xù)經(jīng)泵滴注:20-125ml/h24h連續(xù)泵入。88喂養(yǎng)方法一次注入300ml的膳食，胃排空大約需要130-16腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施策略體位：頭高30～45o臥位喂養(yǎng)方法：間斷／持續(xù)滴注、腸內(nèi)營養(yǎng)泵濃度：由低到高逐漸增加速度：由慢到快逐漸遞增（20ml/h起）溫度：37℃左右89腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施策略體位：頭高30～45o臥位899090腸內(nèi)營養(yǎng)注意事項(xiàng)在喂養(yǎng)以前，必須確證管端的位置。胃內(nèi)喂養(yǎng)可藉吸引胃內(nèi)容物而證實(shí)。如胃內(nèi)無內(nèi)容物或管端應(yīng)在十二指腸或空腸，則藉X線片證實(shí)。每次輸注的腸內(nèi)營養(yǎng)懸掛時間不得超過8小時。胃內(nèi)喂養(yǎng)開始時，每隔3~4小時檢查胃殘留的體積，其量不應(yīng)大于前1小時輸注量的2倍。當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)濃度與體積達(dá)到可滿足需要及能耐受時，每日檢查胃殘留1次，其量不應(yīng)大于150ml。每次間歇輸注后或投給研碎藥物后，以20ml水沖洗喂養(yǎng)管。

91腸內(nèi)營養(yǎng)注意事項(xiàng)在喂養(yǎng)以前，必須確證管端的位置。胃內(nèi)喂養(yǎng)可藉提問與解答環(huán)節(jié)Questionsandanswers92提問與解答環(huán)節(jié)92結(jié)束語

CONCLUSION

感謝參與本課程，也感激大家對我們工作的支持與積極的參與。課程后會發(fā)放課程滿意度評估表，如果對我們課程或者工作有什么建議和一件，也請寫在上邊，來自于您的聲音是對我們最大的鼓勵和幫助，大家在填寫評估表的同時，也預(yù)祝各位步步高升，真心期待著再次相會！93結(jié)束語

CONCLUSION

感謝參與本課程，也感激大家對我感謝觀看Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilm94感謝觀看94

臨床營養(yǎng)支持

西安高新醫(yī)院中心ICU唐偉95臨床營養(yǎng)支持西安高新醫(yī)院中心ICU唐偉1概述Generaloverview點(diǎn)擊輸入本欄的具體文字，簡明扼要的說明分項(xiàng)內(nèi)容，請根據(jù)您的具體內(nèi)容酌情修改。Clicktoenterthespecifictextinthiscolumntoexplainthesubitemcontentbriefly.Pleasemodifyitaccordingtoyourspecificcontent.96概述Generaloverview2二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就營養(yǎng)支持抗生素輸血技術(shù)重癥監(jiān)護(hù)麻醉技術(shù)免疫調(diào)控體外循環(huán)

fromSabistonTextbookofSurgery97二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就營養(yǎng)支持3ICU四大技術(shù)呼吸支持循環(huán)支持血液凈化（腎臟替代治療）營養(yǎng)支持98ICU四大技術(shù)呼吸支持4營養(yǎng)支持的概念傳統(tǒng)營養(yǎng)支持的目的是提供充足的能量和氮源，維持機(jī)體氮平衡，保持瘦肉體，促進(jìn)病人康復(fù)。因此有靜脈高營養(yǎng)的概念。新的營養(yǎng)支持觀念認(rèn)為，其目的是提供代謝底物，維持細(xì)胞代謝，保持組織器官的結(jié)構(gòu)和功能，進(jìn)而調(diào)控免疫、內(nèi)分泌等功能，修復(fù)組織，促進(jìn)病人康復(fù)。99營養(yǎng)支持的概念傳統(tǒng)營養(yǎng)支持的目的是提供充足的能量和氮源，維持現(xiàn)代臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展1967年Dudrick和Wilmore等采用腔靜脈置管輸入高熱量和氮源，提出了靜脈內(nèi)高營養(yǎng)的概念。（腸外營養(yǎng)支持）60年代Randell將太空飲食，即要素膳應(yīng)用于臨床。（腸內(nèi)營養(yǎng)支持）80-90年代以后是臨床營養(yǎng)支持廣泛應(yīng)用階段。近10余年則是對營養(yǎng)支持深入研究的階段。100現(xiàn)代臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展1967年Dudrick和Wilmor靜脈內(nèi)高營養(yǎng)的弊端雖然應(yīng)激狀態(tài)下葡萄糖的轉(zhuǎn)換率增加，但是氧化代謝率并不以相同比例增加。近年的研究證明，應(yīng)激狀態(tài)下其利用率下降。因此，按原靜脈內(nèi)高營養(yǎng)的概念，給與大量葡萄糖負(fù)荷可導(dǎo)致過度喂養(yǎng)，使葡萄糖在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為脂肪，在肝臟內(nèi)堆積，引發(fā)脂肪肝、肝功能損害和膽汁淤積。現(xiàn)在，腸外營養(yǎng)強(qiáng)調(diào)雙能量來源，即能量必須由糖和脂肪一起提供熱能。101靜脈內(nèi)高營養(yǎng)的弊端雖然應(yīng)激狀態(tài)下葡萄糖的轉(zhuǎn)換率增加，但是氧化臨床營養(yǎng)支持的誤區(qū)營養(yǎng)支持是“進(jìn)補(bǔ)”，可有可無；越多越好，過度營養(yǎng)；不了解有計劃的組成“全合一”營養(yǎng)配制劑的原理，達(dá)不到營養(yǎng)治療的要求和目的；提及營養(yǎng)就想到腸外營養(yǎng)，忽視腸內(nèi)營養(yǎng)。102臨床營養(yǎng)支持的誤區(qū)營養(yǎng)支持是“進(jìn)補(bǔ)”，可有可無；8臨床營養(yǎng)支持為什么需要營養(yǎng)支持？如何進(jìn)行臨床營養(yǎng)支持？如何選擇臨床營養(yǎng)支持的途徑？103臨床營養(yǎng)支持為什么需要營養(yǎng)支持？9

為什么需要營養(yǎng)支持？10410什么是營養(yǎng)?營養(yǎng)是人體接受和利用一些必需的原料以維持生存，成長，修復(fù)衰老組織，延續(xù)生命的需要。營養(yǎng)需求

營養(yǎng)攝入105什么是營養(yǎng)?營養(yǎng)是人體接受和利用一些必需的原料以維持生存，

住院病人營養(yǎng)狀況的調(diào)查

Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND; Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.眾多的臨床經(jīng)驗(yàn)告訴我們：大部分的住院病人都處于營養(yǎng)不良的風(fēng)險之中。106

住院病人營養(yǎng)狀況的調(diào)查Hill.1各類病人營養(yǎng)不良發(fā)生率老年病人50％呼吸道疾病患者45％炎性腸病患者80％惡性腫瘤患者85％107各類病人營養(yǎng)不良發(fā)生率老年病人國內(nèi)住院患者營養(yǎng)不良風(fēng)險調(diào)查2005年12月中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會主辦了中國首個大規(guī)模的住院患者營養(yǎng)不良風(fēng)險調(diào)查。計劃對全國10個大城市11家三級甲等醫(yī)院的12000例住院患者進(jìn)行調(diào)查研究。該調(diào)查涉及普通外科、胸外科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、腎內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科6個臨床科室。截止到2005年9月為止，對5303例患者營養(yǎng)不良風(fēng)險評估的中期分析已有初步報告：108國內(nèi)住院患者營養(yǎng)不良風(fēng)險調(diào)查2005年12月中華醫(yī)學(xué)會腸外腸國內(nèi)住院患者營養(yǎng)不良風(fēng)險調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),普通外科患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率為12.4%，存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者占29.2%，而使用規(guī)范或不規(guī)范的營養(yǎng)支持的患者占被調(diào)查者總數(shù)的39.6%，營養(yǎng)支持的方式多為PN。許多存在營養(yǎng)不良風(fēng)險的非外科患者（37.8~46.8%）尚沒有得到應(yīng)有的臨床營養(yǎng)支持，如在調(diào)查中消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科的患者得到營養(yǎng)支持的比例僅占需要營養(yǎng)支持者的1/2左右。中國臨床營養(yǎng)雜志2006;14:4:263

109國內(nèi)住院患者營養(yǎng)不良風(fēng)險調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),普通外科患者的營養(yǎng)不良

營養(yǎng)不良的后果重要生命器官功能受損

肌肉 肺臟 心臟 大腦 胃腸道 免疫功能營養(yǎng)不良將使疾病惡化并使病程延長

110

營養(yǎng)不良的后果重要生命器官功能受損16大腦功能焦慮和抑郁評分上升

特殊維生素缺乏（VitB6、VitB12）損害大腦功能

111大腦功能焦慮和抑郁評分上升17低心排量、心動過緩和低血壓40％由于心肌萎縮所致，60％由于心臟容積下降。正常營養(yǎng)不良心臟功能112低心排量、心動過緩和低血壓正常營養(yǎng)不良心臟功能18蛋白質(zhì)消耗＞20％膈肌萎縮最大通氣量下降呼吸調(diào)節(jié)受損呼吸功能正常營養(yǎng)不良113呼吸功能正常營養(yǎng)不良19腸粘膜萎縮吸收不良腹瀉胃腸道功能營養(yǎng)不良正常114腸粘膜萎縮胃腸道功能營養(yǎng)不良正常20免疫功能在營養(yǎng)不良早期免疫反應(yīng)出現(xiàn)變化免疫反應(yīng)變化病人預(yù)后差免疫反應(yīng)的能力受宿主營養(yǎng)狀態(tài)的影響營養(yǎng)不良的癌癥及愛滋病人（免疫功能受損）感染率高115免疫功能在營養(yǎng)不良早期免疫反應(yīng)出現(xiàn)變化21促進(jìn)病人康復(fù)臨床營養(yǎng)支持的目的維持氮平衡保持瘦肉體(leanbodymass)維護(hù)細(xì)胞正常代謝支持組織器官功能調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能參與機(jī)體生理功能修復(fù)組織器官機(jī)構(gòu)維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定（內(nèi)穩(wěn)態(tài)）116促進(jìn)臨床營養(yǎng)支持的目的維持氮平衡維護(hù)細(xì)胞正常代謝22營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥1.有營養(yǎng)不良的證據(jù)（1）體重丟失＞10%（2）白蛋白2.8-3.5——輕度營養(yǎng)不良2.1-2.7——中度營養(yǎng)不良＜2.1——重度營養(yǎng)不良（3）肌肝身高指數(shù)60%-80%--中度營養(yǎng)不良＜60%——嚴(yán)重營養(yǎng)不良總淋巴計數(shù)（1.2-2.0）×10/L—輕度營養(yǎng)不良（0.8-1.19）×10/---中度營養(yǎng)不良＜0.8×10/L---重度營養(yǎng)不良2.5-7天以上無營養(yǎng)物質(zhì)攝入。3.疾病持續(xù)時間估計超過10天。117營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥1.有營養(yǎng)不良的證據(jù)23易發(fā)生營養(yǎng)不良的高危人群體重嚴(yán)重喪失：低于理想體重10％以上，或6個月體重改變超過10％。高代謝狀態(tài)：高熱、敗血癥、大面積燒傷、外科大手術(shù)、腫瘤。營養(yǎng)素丟失增加：腸瘺、開放性創(chuàng)傷、慢性失血、嘔吐和腹瀉。胃腸道疾患或手術(shù)：吸收不良、短腸綜合癥、胃腸道瘺、胰腺炎。使用某些藥物或治療：放療、化療。118易發(fā)生營養(yǎng)不良的高危人群體重嚴(yán)重喪失：低于理想體重10％以上營養(yǎng)不良的分類單純饑餓型營養(yǎng)不良應(yīng)激性饑餓營養(yǎng)不良混合型營養(yǎng)不良119營養(yǎng)不良的分類單純饑餓型營養(yǎng)不良25單純饑餓型營養(yǎng)不良

（蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良）該型主要原因?yàn)闊崃繑z入不足所造成，常見于慢性疾病和長期饑餓的病人，此現(xiàn)象被稱作“消瘦”；臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的脂肪和肌肉消耗，導(dǎo)致以脂肪為主的體重下降；脂肪是饑餓狀態(tài)下主要供能底物，所以，通過外源性熱量供應(yīng)足以節(jié)省內(nèi)生性蛋白質(zhì)。120單純饑餓型營養(yǎng)不良

（蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良）該型主要原因?yàn)闊狃囸I型營養(yǎng)不良的評估傳統(tǒng)上血清蛋白含量常被用于估價病人營養(yǎng)狀態(tài)。在大多數(shù)伴有營養(yǎng)不良的住院病人中，血清的白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵球蛋白等均會有一定程度的下降；但它們的下降往往是由于疾病本身引起的，而并不一定同營養(yǎng)不良有關(guān)。在進(jìn)行性的純饑餓情況下，上述的這些蛋白指標(biāo)常常在正常的范圍內(nèi)，而并不反映機(jī)體營養(yǎng)不良的狀態(tài)。在純消耗情況下，白蛋白的含量往往不會低于30g／L。121饑餓型營養(yǎng)不良的評估傳統(tǒng)上血清蛋白含量常被用于估價病人營養(yǎng)狀

應(yīng)激性饑餓營養(yǎng)不良

（蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良）

也稱為“應(yīng)激性饑餓”，是機(jī)體對饑餓與炎癥的一種綜合反應(yīng)，常見于嚴(yán)重感染或創(chuàng)傷；低蛋白和水腫是其最具特征的癥狀之一（高分解代謝和血管通透性增加）；外源性供能不能逆轉(zhuǎn)其分解代謝。此時，血清白蛋白水平是反映機(jī)體SIRS嚴(yán)重程度的指標(biāo)。122

應(yīng)激性饑餓營養(yǎng)不良

（蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良）

也稱為“應(yīng)激性饑餓應(yīng)激性饑餓營養(yǎng)不良的評估低白蛋白血癥是SIRS的主要表現(xiàn)。在急性創(chuàng)傷或慢性的炎癥狀態(tài)下，血清白蛋白的急劇下降可能反映了四種病理機(jī)制：①由于血管通透性的增高，白蛋白自從血液移向血管外的其他組織，以形成血管壁內(nèi)外新的平衡；②某些細(xì)胞因子的增加，如白介素1、腫瘤壞死因子及白介素6的增加，抑制了肝臟白蛋白的制造；③白蛋白分解代謝率增加；④由于進(jìn)食蛋白不足，一定程度上降低了白蛋白的合成率。123應(yīng)激性饑餓營養(yǎng)不良的評估低白蛋白血癥是SIRS的主要表現(xiàn)。在單純性饑餓與應(yīng)激性饑餓的比較124單純性饑餓與應(yīng)激性饑餓的比較30混合型營養(yǎng)不良是一種嚴(yán)重、危及生命的營養(yǎng)不良多器官功能受損感染及并發(fā)癥發(fā)生率增加125混合型營養(yǎng)不良是一種嚴(yán)重、危及生命的營養(yǎng)不良31是否需要營養(yǎng)支持的指標(biāo)機(jī)體成分的組成；半饑餓狀態(tài)的持續(xù)時間；SIRS的程度。126是否需要營養(yǎng)支持的指標(biāo)機(jī)體成分的組成；32

如何進(jìn)行臨床營養(yǎng)支持？12733三大物質(zhì)生理能量碳水化和物 4.0kcal/g脂肪 9.0kcal/g蛋白質(zhì) 4.0kcal/g非蛋白質(zhì)熱卡(non-proteincalorie,NPC)-由糖類、脂肪代謝所產(chǎn)生的熱量稱NPC。

能量代謝128三大物質(zhì)生理能量

能量代謝34熱能的需要量

經(jīng)驗(yàn)估計法

美國FDA推薦:成人2000kcal/d需求(kcal/kg/d):靜息狀態(tài)--20~25

輕微活動--25~30

日?；顒?-30~40

重體力活動--40~50維持治療：25～35Kcal/Kg糾正營養(yǎng)不良：35～45Kcal/Kg

129熱能的需要量經(jīng)驗(yàn)估計法35熱量供應(yīng)的計算計算基礎(chǔ)能量消耗根據(jù)經(jīng)驗(yàn)計算：20～35Kcal/kg/d。每天以25kcal/kg供給能量可滿足大多數(shù)病人的需要。根據(jù)Harris-Benedict公式計算：男：BEE（Kcal）=66+13.8W（kg）+5.0H（cm）-6.8A(y)女：BEE（Kcal）=655+9.6W(kg)+1.8H(cm)-4.7A(y)應(yīng)激系數(shù)：BEE×1.2～2.5

130熱量供應(yīng)的計算計算基礎(chǔ)能量消耗36應(yīng)激系數(shù)131應(yīng)激系數(shù)37營養(yǎng)物質(zhì)的構(gòu)成三大營養(yǎng)物質(zhì)碳水化合物－葡萄糖脂肪－脂肪乳蛋白質(zhì)－氨基酸三小營養(yǎng)物質(zhì)電解質(zhì)－K+、Na+、Cl-、Ca++、Mg++維生素－水溶性（VitC、B、葉酸）脂溶性（VitA、D、E、K）微量元素－銅、鐵、鉻、錳等水132營養(yǎng)物質(zhì)的構(gòu)成三大營養(yǎng)物質(zhì)38營養(yǎng)素的作用－葡萄糖提供能量：4kcal/g是蛋白質(zhì)合成代謝所必需的物質(zhì)，是腦神經(jīng)系統(tǒng)、紅細(xì)胞等所必需的能量物質(zhì)。每日最低需要量為100g，以保證依賴葡萄糖氧化供能的細(xì)胞所需。一般4～5g/kg/d為宜,嚴(yán)重應(yīng)激、高分解代謝3～4g/kg/d。機(jī)體一般對葡萄糖利用率為6mg/kg/min，輸注葡萄糖速度應(yīng)低于4～5mg/kg/min；嚴(yán)重應(yīng)激、高分解代謝狀態(tài)輸注速度在2～2.5mg/kg/min。133營養(yǎng)素的作用－葡萄糖提供能量：4kcal/g是蛋白質(zhì)合成營養(yǎng)素的作用－脂肪乳提供能量：9Kcal/g可供給較高的非蛋白質(zhì)熱量。提供必需脂肪酸（亞油酸、亞麻酸）；參與細(xì)胞膜磷脂的構(gòu)成及功能發(fā)揮；合成脂肪族激素的前體物質(zhì)成人需要量1～1.5g/kg脂肪乳劑須與葡萄糖同時使用，才有進(jìn)一步的節(jié)氮作用單獨(dú)輸入速度應(yīng)＞10h（發(fā)熱、寒顫、栓塞、高脂血癥－急性胰腺炎）134營養(yǎng)素的作用－脂肪乳提供能量：9Kcal/g可供給較高營養(yǎng)素的作用－氨基酸提供能量：4kcal/g合成蛋白質(zhì)（包括酶和激素）；合成其它生理活性物質(zhì)（嘌呤，嘧啶等）成人需氮0.35g/kg/d應(yīng)和能源物質(zhì)同時輸入，以利于蛋白質(zhì)合成。135營養(yǎng)素的作用－氨基酸提供能量：4kcal/g41蛋白質(zhì)需要量的計算1g氮＝6.25g蛋白質(zhì)（1g蛋白質(zhì)＝1／6.25g氮）正常需要量約1g/kg/d蛋白質(zhì)（用以補(bǔ)充身體蛋白質(zhì)不可避免的消耗，如脫落細(xì)胞，肌肉伸縮時消耗的肌動蛋白和肌凝蛋白，以及用于身體的生長，組織的修復(fù)，維持循環(huán)中蛋白質(zhì)含量及制造酶等）應(yīng)激狀態(tài)2.0-2.5g/kg/d蛋白質(zhì)

例如：一60kg成人，按1g/kg/d蛋白質(zhì)計需要補(bǔ)充蛋白質(zhì)60g，即需氮60/6.25＝9.6g氮，約合10.3%復(fù)方氨基酸600ml。136蛋白質(zhì)需要量的計算1g氮＝6.25g蛋白質(zhì)（1g蛋白質(zhì)＝1熱氮比的概念蛋白質(zhì)(氨基酸)不是主要的供能物質(zhì)，而是人體合成蛋白質(zhì)及其他生物活性物質(zhì)的重要底物。蛋白質(zhì)若用于供給能量，不僅損失其組織修復(fù)和生理調(diào)節(jié)功用，而且又因尿素等含氮化合物的形成而增加了機(jī)體額外的能量消耗。因此，為充分發(fā)揮蛋白質(zhì)效用，必須供給充分的NPC。所需熱量（kcal）／所需氮量（g）的比值稱作熱氮比。137熱氮比的概念蛋白質(zhì)(氨基酸)不是主要的供能物質(zhì)，而是人體合成熱氮比的應(yīng)用代謝支持100:1營養(yǎng)支持150～200:1138熱氮比的應(yīng)用代謝支持100:144電解質(zhì)的需要量鈉：40~120mmol/d（NaCl4.5~9g）鉀：60~100mmol（約4.5~7.5gKCl）鎂：12~14mmol（5~7ml25%MgSO4）磷：0.15~0.5mmol/kg/d（PN時每1千卡熱量需磷15mmol）鈣：200~400mg/d139電解質(zhì)的需要量鈉：40~120mmol/d（NaCl4其他腸外營養(yǎng)支持常用藥物水樂維他?Soluvit?（注射用水溶性維生素）：滿足成人和兒童每日對水溶性維生素的生理需要。維他利匹特?Vitalipid?

（脂溶性維生素注射液）：用以滿足成人每日對脂溶性維生素A、維生素D2、維生素E、維生素K1的生理需要。安達(dá)美?Addamel?（多種微量元素注射液

）：用以滿足成人每日對微量元素的生理需要。格利福斯?Glycophos（甘油磷酸鈉

）：

成人靜脈營養(yǎng)過程中的磷補(bǔ)充劑，用以滿足人體對磷的代謝需求，治療磷缺乏癥。

140其他腸外營養(yǎng)支持常用藥物水樂維他?Soluvit?（注射用水臨床營養(yǎng)原則141臨床營養(yǎng)原則47

臨床常用營養(yǎng)制劑的熱能供給量

5%葡萄糖液500ml－100kcal

10%葡萄糖液500ml－200kcal

25%葡萄糖液500ml－500kcal

10%脂肪乳劑500ml－550kcal

20%脂肪乳劑250ml－500kcal5％復(fù)方氨基酸500ml－3.6gN

10.3％復(fù)方氨基酸200ml－3.04gN142

臨床常用營養(yǎng)制劑的熱能供給量

5%葡萄糖液

如何選擇臨床營養(yǎng)途徑？

14349臨床營養(yǎng)支持的方法臨床營養(yǎng)支持是通過消化道以內(nèi)或以外的各種途徑及方式為病人提供全面、充足的機(jī)體所需的各種營養(yǎng)物質(zhì)，以達(dá)到預(yù)防或糾正熱量－蛋白質(zhì)缺乏所致的營養(yǎng)不良的目的，同時起到增強(qiáng)病人對嚴(yán)重創(chuàng)傷的耐受力，促進(jìn)病人康復(fù)的作用。144臨床營養(yǎng)支持的方法臨床營養(yǎng)支持是通過消化道以內(nèi)或以外的各種途臨床營養(yǎng)支持的分類腸內(nèi)營養(yǎng)（ENTERALNUTRITION，EN）：指經(jīng)消化道管飼較全面的營養(yǎng)素。腸外營養(yǎng)（PARENTERALNUTRITION，PN）：指經(jīng)靜脈輸注糖、氨基酸和脂肪三大營養(yǎng)素、維生素及礦物質(zhì)，又稱全腸外營養(yǎng)（TPN）。145臨床營養(yǎng)支持的分類腸內(nèi)營養(yǎng)（ENTERALNUTRITIO營養(yǎng)支持的時機(jī)嚴(yán)重應(yīng)激初期，病人往往合并有水、電解質(zhì)與酸堿紊亂，易產(chǎn)生水、鈉潴留，并發(fā)代謝性酸中毒，而且機(jī)體內(nèi)亢進(jìn)的分解代謝并不能為外源性營養(yǎng)所改變。此時，不適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行營養(yǎng)支持，反會引起更多的代謝紊亂。而維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡則為第一需要。存在嚴(yán)重肝功能障礙，肝性腦病，嚴(yán)重氮質(zhì)血癥，嚴(yán)重高血糖未得到有效控制等情況下，營養(yǎng)支持很難有效實(shí)施。待病情（呼吸、循環(huán)等）平穩(wěn)、維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡48-72ｈ后再根據(jù)營養(yǎng)評定的結(jié)果，按病人的營養(yǎng)需要量供給。146營養(yǎng)支持的時機(jī)嚴(yán)重應(yīng)激初期，病人往往合并有水、電解質(zhì)與酸堿紊臨床營養(yǎng)支持方案的選擇如果腸道有功能，首選EN；否則用PN；EN不足時加PN。需要營養(yǎng)量較高或期望在短時間內(nèi)改善營養(yǎng)狀況，可用PN。胃腸功能恢復(fù)后，而需要營養(yǎng)支持的時間又較長時，應(yīng)設(shè)法使用EN。臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展趨勢是聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)。根據(jù)病程的不同階段合理選用PN/EN147臨床營養(yǎng)支持方案的選擇如果腸道有功能，首選EN；否則用PN；

腸外營養(yǎng)支持14854腸外營養(yǎng)（PN）單瓶輸注串瓶輸注全合一營養(yǎng)液（TotalNutrientAdmixture,TNA、All-in-One）：將葡萄糖、脂肪乳、氨基酸，和維生素及電解質(zhì)等營養(yǎng)素混合在3L袋中輸注的方法。149腸外營養(yǎng)（PN）單瓶輸注5515056國內(nèi)腸外營養(yǎng)應(yīng)用調(diào)查中華醫(yī)學(xué)會在9個城市進(jìn)行的一項(xiàng)關(guān)于腸外營養(yǎng)的抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn)：采用單瓶輸注的占80％采用全合一營養(yǎng)液（All-in-One）的僅占20％

151國內(nèi)腸外營養(yǎng)應(yīng)用調(diào)查中華醫(yī)學(xué)會在9個城市進(jìn)行的一項(xiàng)關(guān)于腸外營全合一營養(yǎng)液（TNA）的優(yōu)點(diǎn)全部營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)混合后可同時均勻輸入，有利于更好的代謝和利用；減少或避免了某種營養(yǎng)劑單獨(dú)輸注時的不良反應(yīng)和并發(fā)癥；全封閉的輸液系統(tǒng)，可以減少污染和氣栓的機(jī)會；減輕護(hù)士的工作量；各種營養(yǎng)劑在TNA液中互相稀釋，滲透壓降低，可經(jīng)外周靜脈輸注。152全合一營養(yǎng)液（TNA）的優(yōu)點(diǎn)全部營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)混合后可同時均勻輸腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥營養(yǎng)不良；胃腸道功能障礙；因疾病或治療限制不能經(jīng)胃腸道攝食；高分解代謝狀態(tài)，如嚴(yán)重感染、灼傷、創(chuàng)傷或大手術(shù)；抗腫瘤治療期間。

153腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥營養(yǎng)不良；59腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)性：非感染性感染性代謝性：糖、脂肪、氨基酸代謝紊亂水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、維生素及微量元素缺乏器官功能損害：肝及膽道損害腸道結(jié)構(gòu)和功能損害代謝性骨病154腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)性：60腸外營養(yǎng)途徑的選擇中心靜脈：常用頸內(nèi)／鎖骨下靜脈。周圍靜脈：上肢淺表靜脈，下肢靜脈易發(fā)生血栓性靜脈炎而不適用于腸外營養(yǎng)。經(jīng)外周中心靜脈置管（PICC）：留置時間長，可達(dá)1年左右。155腸外營養(yǎng)途徑的選擇中心靜脈：常用頸內(nèi)／鎖骨下靜脈。61腸外營養(yǎng)實(shí)施策略合適的熱量與糖／脂比例（最終葡萄糖濃度≤15％）充足的氮源適當(dāng)?shù)娜萘砍掷m(xù)輸入常規(guī)監(jiān)測（肝功、血脂1~2次/周）156腸外營養(yǎng)實(shí)施策略合適的熱量與糖／脂比例（最終葡萄糖濃度≤15腸外營養(yǎng)舉例患者男性，40歲，以重癥胰腺炎發(fā)病后72小時，現(xiàn)生命體征穩(wěn)定，無明顯水電解質(zhì)平衡紊亂；腹脹、腸鳴音未聞及，預(yù)計該患者10日內(nèi)不能進(jìn)食，擬行腸外營養(yǎng)支持，患者體重70kg；計算：每日熱量25kcalx70kg=1750kcal/d糖脂比60:40脂肪供給量1750kcal/dx0.4=700kcal/d葡萄糖供給量1750kcal－700kcal=1050kcal/d蛋白質(zhì)供給量1.5g/kgx70kg=105g/d（16.8gN）157腸外營養(yǎng)舉例患者男性，40歲，以重癥胰腺炎發(fā)病后72小時，現(xiàn)全合一營養(yǎng)液的成分碳水化合物熱卡：1000kcal（葡萄糖250g）50％葡萄糖400ml－800kcal10％葡萄糖500ml－200kcal脂肪熱卡：720kcal20％脂肪乳400ml10.3％復(fù)方氨基酸1000ml含氮15.2g電解質(zhì)（NaCl、KCl、MgSO4、葡萄糖酸鈣、格利福斯）維生素（水樂維他1～2支、維他利匹特10ml）微量元素（安達(dá)美10ml）胰島素（參考血糖水平）158全合一營養(yǎng)液的成分碳水化合物熱卡：1000kcal（葡萄糖2全合一營養(yǎng)液的配制結(jié)果總熱量：1720kcal/d總液量：約2500ml葡萄糖濃度：10％糖:脂肪：58:42熱氮比：113:1159全合一營養(yǎng)液的配制結(jié)果總熱量：1720kcal/d6516066腸外營養(yǎng)進(jìn)展－谷氨酰胺（力肽）應(yīng)激狀態(tài)下分解代謝增強(qiáng)，谷氨酰胺嚴(yán)重缺乏：補(bǔ)充谷氨酰胺可以改善氮平衡，增加蛋白質(zhì)合成，維持腸道粘膜完整性和調(diào)節(jié)免疫功能

肌肉蛋白降解腸道粘膜的通透性增加免疫功能受損

持續(xù)分解代謝狀態(tài)腸道細(xì)菌和毒素移位免疫機(jī)能下降161腸外營養(yǎng)進(jìn)展－谷氨酰胺（力肽）應(yīng)激狀態(tài)下分解代謝增強(qiáng)，谷氨酰腸外營養(yǎng)進(jìn)展－中長鏈脂肪乳（MCT）分子量小，溶解度大，半衰期短，代謝和清除快而完全直接進(jìn)入線粒體氧化，較少依賴肉毒堿轉(zhuǎn)移酶系統(tǒng)更易被肝臟、肌肉等臟器利用飽和脂肪酸，化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，不易過氧化不產(chǎn)生花生四烯酸，沒有免疫抑制162腸外營養(yǎng)進(jìn)展－中長鏈脂肪乳（MCT）分子量小，溶解度大，半衰

腸內(nèi)營養(yǎng)支持16369腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)營養(yǎng)全面易于消化吸收抗原性弱保護(hù)腸道生物和免疫屏障局部營養(yǎng)和促進(jìn)腸上皮修復(fù)的作用減少腸道炎性介質(zhì)的合成164腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)營養(yǎng)全面70腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥吞咽和咀嚼困難；意識障礙或昏迷、無進(jìn)食能力者；消化道疾病穩(wěn)定期，如消化道瘺、短腸綜合征、炎性腸疾病和胰腺炎等；高分解代謝，如嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷及大面積灼傷病人；慢性消耗性疾病，如結(jié)核、腫瘤等；術(shù)前腸道準(zhǔn)備。

165腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥吞咽和咀嚼困難；71腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥腸梗阻活動性消化道出血嚴(yán)重腸道感染、腹瀉休克極度吸收不良者當(dāng)慎用166腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥腸梗阻72腸道粘膜的生理特點(diǎn)腸道粘膜的營養(yǎng)30%來自動脈血液供應(yīng)，70%來自腸腔內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)。腸道粘膜尚需組織特異性營養(yǎng)因子，如小腸粘膜的主要能源物質(zhì)為谷氨酰胺，大腸粘膜的主要能源物質(zhì)為短鏈脂肪酸。

因此，腸道粘膜的屏障功能有賴于腸內(nèi)營養(yǎng)167腸道粘膜的生理特點(diǎn)腸道粘膜的營養(yǎng)30%來自動脈血液供應(yīng)，70腸內(nèi)營養(yǎng)的生理意義維持腸粘膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)－機(jī)械屏障維持腸道固有菌叢的正常生長－生物屏障有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA－免疫屏障刺激胃酸及胃蛋白酶分泌－化學(xué)屏障刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進(jìn)胃腸蠕動，增加內(nèi)臟血流。

從而預(yù)防和減少了腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位168腸內(nèi)營養(yǎng)的生理意義維持腸粘膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)－機(jī)械屏障74腸道菌群生理功能

能加工處理腸道內(nèi)的殘余食物，提供機(jī)體30%的熱量；靶位效應(yīng)：腸道內(nèi)有500多種微生物，它們占據(jù)相應(yīng)靶位，互相拮抗，但相輔相成，形成一個穩(wěn)定的微生態(tài)環(huán)境，阻止病原微生物的定植，維持腸道菌群平衡；促進(jìn)小腸絨毛生長、發(fā)育及新生血管形成。169腸道菌群生理功能能加工處理腸道內(nèi)的殘余食物，提供機(jī)體30%臨床影響腸道菌群的因素臨床應(yīng)用廣譜抗生素，可大量殺滅敏感菌群，腸黏膜細(xì)胞上的許多細(xì)菌結(jié)合靶位暴露出來，為致病力較強(qiáng)的非共生菌留下定植空間，同時大量繁殖，出現(xiàn)菌群失調(diào)。為預(yù)防應(yīng)激性胃腸黏膜病變常使用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑，當(dāng)胃內(nèi)pH值升高大于4時，其抑菌作用