暴力傷醫(yī)犯罪的情境預防對策研究-

暴力傷醫(yī)犯罪的情境預防對策研究*楊涵

暴力傷醫(yī)犯罪危害顯著、影響深遠，已經(jīng)引起國家的重視，提出要營造尊醫(yī)重衛(wèi)的良好氛圍。暴力傷醫(yī)作為一種侵害醫(yī)護人員人身安全的犯罪，自然也就進入了法學研究范圍。我國法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、地方性法規(guī)等規(guī)范性文件中雖已有關于預防和處理暴力傷醫(yī)犯罪的措施[1]，但卻較為分散，因此仍然有必要整合醫(yī)務人員保護、傷醫(yī)責任追究、傷醫(yī)犯罪預防等內(nèi)容，以制定一部專門性的、細化的《醫(yī)療機構(gòu)安全秩序管理法》[2]，從而實現(xiàn)與《刑法》《治安管理處罰法》《醫(yī)師法》等法律的有效銜接。2022年6月1日起施行的《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》第五十七條明確規(guī)定：“醫(yī)療衛(wèi)生人員的人身安全、人格尊嚴不受侵犯，其合法權益受法律保護。禁止任何組織或者個人威脅、危害醫(yī)療衛(wèi)生人員人身安全，侵犯醫(yī)療衛(wèi)生人員人格尊嚴。”2022年9月22日，國家衛(wèi)生健康委等八部門聯(lián)合發(fā)布《關于推進醫(yī)院安全秩序管理工作的指導意見》（以下簡作《意見》），對安防系統(tǒng)建設、源頭治理、預警防范、應急處置、宣傳教育等工作提出新的具體要求。司法機關則持續(xù)推動平安醫(yī)院建設，依法懲治涉醫(yī)犯罪，維護醫(yī)療秩序，彰顯法治的溫暖與力量，2022年《最高人民檢察院工作報告》寫道：“堅決嚴懲任何傷醫(yī)擾醫(yī)犯罪。起訴496人，在前兩年大幅下降基礎上，同比又下降69.7%?！盵3]

一、暴力傷醫(yī)犯罪預防的研究現(xiàn)狀

（一）法學研究視域下刑罰威懾的一枝獨秀

對于暴力傷醫(yī)犯罪，相比行政立法的梳理與總結(jié)，刑事立法的解釋適用和增補完善成為法學研究的核心問題。相對穩(wěn)定的刑法條文適用于形形色色的暴力傷醫(yī)犯罪事實，離不開教義學方法的運用，特別是在《刑法修正案（九）》將醫(yī)療秩序納入聚眾擾亂社會秩序罪的規(guī)制范圍之后，分析該罪所侵犯的法益、明確司法認定與量刑標準、處理犯罪競合等問題引發(fā)學界關注。然而，相比擾亂公共秩序特征更為明顯的傳統(tǒng)“醫(yī)鬧”犯罪，近年來暴力傷醫(yī)犯罪逐漸呈現(xiàn)“個體化”發(fā)展趨勢。從刑法保護和刑罰預防的針對性出發(fā)，增設“暴力傷醫(yī)罪”“醫(yī)療暴力罪”“妨害醫(yī)療秩序罪”等學術觀點層出不窮。

我國暴力傷醫(yī)犯罪防控法律及政策的出臺與調(diào)整“以突發(fā)事件為契機”“實則是重控輕防”[4]，仍舊將希望寄托于刑罰手段應然的震懾效果，一定程度上背離了“刑法是社會防衛(wèi)的最后一道防線”的基本原則。刑罰預防雖然具有一般預防的功效，但效果尚存較大的不確定性。特殊預防的價值只能在暴力傷醫(yī)犯罪發(fā)生之后才能得以體現(xiàn)，本質(zhì)上屬于以犯罪主體為核心的重新犯罪預防。偏好使用專項治理模式不僅無法保證對暴力傷醫(yī)犯罪的長期治理效果，由犯罪行為已然造成的痛苦及損失，也難以得到實質(zhì)性的撫慰與彌補。

（二）醫(yī)學研究視域下實證分析結(jié)論的同義轉(zhuǎn)述

醫(yī)學研究視域中的“暴力傷醫(yī)”，通常被表述為“醫(yī)院暴力”“醫(yī)療暴力”或“醫(yī)療機構(gòu)工作場所暴力”，往往以“事件”取代“犯罪”出現(xiàn)在醫(yī)學文獻之中?？紤]到犯罪學對于“犯罪”形成的客觀、真實且超越法律規(guī)定的理解，醫(yī)學研究對于準確理解暴力傷醫(yī)犯罪的形成原因與科學設計預防對策具有重要參考價值。

醫(yī)護人員具有獲取暴力傷醫(yī)數(shù)據(jù)的天然優(yōu)勢，為開展暴力傷醫(yī)的流行病學研究提供實證支持；其研究形式多為基于自我報告的橫斷面調(diào)查，測量工具常用國際勞工組織等四部門所共同編制的《醫(yī)療部門工作場所暴力國家案例研究工具——調(diào)查問卷》[5]，或者由南方醫(yī)科大學陳祖輝博士設計的《醫(yī)院場所暴力調(diào)查表》[6]；數(shù)據(jù)所采集的項目，通常涵蓋暴力行為人和被害人人口統(tǒng)計學信息、被害人工作職業(yè)狀況、暴力規(guī)模與形態(tài)、暴力危害與處置方式等內(nèi)容；數(shù)據(jù)分析基本遵循“模板式”思路，即首先進行描述性統(tǒng)計分析，然后進行單因素分析提取自變量，最后應用多因素logistic回歸模型分析方法得出暴力傷醫(yī)的影響因素。

從數(shù)據(jù)采集項目中不難看出，醫(yī)學研究視域中的暴力傷醫(yī)犯罪（事件）研究，其本質(zhì)上是以“被害人”亦即醫(yī)護人員為中心的實證分析，測量工具中更為關注醫(yī)護人員班次安排而非暴力傷醫(yī)實際發(fā)生的時間、醫(yī)護人員所在科室而非暴力傷醫(yī)實際發(fā)生的地點，暴力傷醫(yī)的“影響因素”和“犯罪原因”也難以直接畫上等號；加之回憶偏倚現(xiàn)象的存在，暴力傷醫(yī)時空環(huán)境重構(gòu)的真實性難以保證?！皣鴥?nèi)關于醫(yī)院暴力的研究不足還在于應對方式的干預性研究過于籠統(tǒng)，研究方法過于單一?！盵7]暴力傷醫(yī)預防對策一般并非研究的核心內(nèi)容，而只是在數(shù)據(jù)分析之后的討論部分有所涉及，故其實為實證分析結(jié)論的同義轉(zhuǎn)述。研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務人員的社會認知與遭受暴力的風險密切相關；與之相對應的預防對策，則是“幫助醫(yī)務人員對職業(yè)環(huán)境、患方行為與心理及醫(yī)患關系建立客觀理性的認識和積極樂觀的心態(tài)”[8]。還有研究顯示，高負荷工作狀態(tài)屬于遭受暴力的危險因素，設計預防對策時應予考慮“合理安排醫(yī)生工作時間，避免醫(yī)生超負荷工作，保證醫(yī)療質(zhì)量和工作效率”[9]。這種附隨性的暴力傷醫(yī)預防對策設計，具有鮮明的就事論事色彩；研究聚焦被害人因素，導致預防對策的系統(tǒng)性存在缺陷；研究依托單一情境，導致預防對策的推廣性受到制約。

二、暴力傷醫(yī)犯罪預防的創(chuàng)新思路

（一）預防理念重塑

“犯罪情境”是指被犯罪人所感知的發(fā)生犯罪行為的具體環(huán)境。[10]相比犯因性環(huán)境因素，情境因素提供犯罪發(fā)生機遇，對犯罪人行為的影響更為直接，更有可能受到外在干預而得以改變。從人與環(huán)境互動的角度理解犯罪，以情境因素為“靶點”設計對策，為暴力傷醫(yī)犯罪預防工作開辟了新的思路。

1.關口前移：回歸“預防”本意。

大多數(shù)的暴力傷醫(yī)犯罪應對策略立足于犯罪發(fā)生之后，如完善犯罪報告機制、加大公安機關查處與懲罰力度，做好被害醫(yī)護人員心理安撫與補償工作、開展恢復性司法實踐等。

然而，預防的本意在于事先防備。暴力傷醫(yī)犯罪會對醫(yī)護人員的身心健康與職業(yè)前景以及醫(yī)療工作的正常運轉(zhuǎn)乃至醫(yī)療事業(yè)的健康發(fā)展造成多層次、持久性的危害，其事后反應由于處置工作的被動性與危害后果的既成性，顯然已經(jīng)偏離了“預防”一詞的原本含義，實質(zhì)上難以恢復犯罪發(fā)生前的原始狀態(tài)。因此，回歸“犯罪預防”原本含義，即區(qū)別于“懲罰”的事先防范犯罪，具有更高的價值與犯罪控制效率。

暴力傷醫(yī)犯罪的情境預防對策關口前移，從抑制犯罪動機的產(chǎn)生、削弱犯罪動機的強度、避免犯罪動機向犯罪行為的轉(zhuǎn)化、克制犯罪危害程度的升級等角度出發(fā)，真正做到防患于未然、控制犯罪行為，阻止犯罪行為的繼續(xù)。

2.克服難題：突出預防實效。

犯罪學長期以來固守兩條犯罪原因研究進路，具體到暴力傷醫(yī)犯罪也沒有出現(xiàn)例外。

一條是從社會中尋找宏觀的犯罪原因，如社會矛盾激化未解決、醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理、社會醫(yī)療保障制度有缺陷、醫(yī)療糾紛解決機制不完善等。由于體制機制等社會原因造成的難題，在于犯罪預防對策建設周期長、牽涉主體多、操作難度大、成效評估難，此外更值得思考的，是上述社會成因與暴力傷醫(yī)犯罪的直接關聯(lián)程度不強，犯罪預防對策的精準性與實用性水平大打折扣。

另一條則是從犯罪人個體身上尋找微觀的犯罪原因，如患方對治療效果不滿意、醫(yī)療風險認識不足、法制觀念淡薄、醫(yī)患雙方信息不對稱、溝通不順暢等。由于個體原因造成的難題在于，暴力傷醫(yī)犯罪的激情特征相對明顯，而面對社會公眾所普遍開展的法治教育、生命與健康教育卻在具體的診療情境中難以實時對患方行為產(chǎn)生影響；相當數(shù)量的暴力傷醫(yī)犯罪由患者本人實施，而限制公民人身自由的治安強制與處罰措施，難以在滿足患者就診需要與嚴格執(zhí)行法律之間尋找到最佳的平衡點；識別暴力傷醫(yī)的高危人群，面臨著合法性及可操作性的雙重現(xiàn)實難題，故針對高危人群的犯罪防控模式在治標和治本層面均帶有濃重的理想主義色彩。[11]

增補情境預防視角能夠有效克服社會與個體成因造成的犯罪預防難題。就前者而言，“情境預防可以說是所有預防策略中見效最快、最具操作性和可行性的預防策略”[12]。作為微觀犯罪學的代表性產(chǎn)物，犯罪情境預防并不刻意追求社會政策和制度優(yōu)化完善的“宏大敘事”，而是嘗試改變診療情境中的建筑布局、現(xiàn)場氛圍和醫(yī)患互動模式，犯罪預防成本經(jīng)濟節(jié)約，犯罪預防內(nèi)容機動靈活，犯罪預防效果直觀明顯。就后者而言，情境預防對策并不執(zhí)著分析犯罪主體的生理、心理、文化、職業(yè)等因素，而是將所謂“犯罪個性”視為常量，在犯罪主體之外尋求犯罪情境這一預防犯罪的新突破點。犯罪情境是一種中性的、客觀的環(huán)境存在，針對環(huán)境的設計與改造工作一般不會直接產(chǎn)生倫理與法律風險。相比考量潛在犯罪主體復雜的心理變化與行為動機，識別、預測暴力傷醫(yī)犯罪的高發(fā)時間和地點，則在科學性和準確性上更具優(yōu)勢。

（二）預防目標明確

1.研究支撐：暴力傷醫(yī)犯罪情境因素確實存在。

犯罪情境預防對策的現(xiàn)實應用以犯罪情境的現(xiàn)實存在為基本前提，暴力傷醫(yī)犯罪的情境因素已經(jīng)在學術研究中得以證實。浙江大學馬路瑤博士在分析刑事裁判文書后發(fā)現(xiàn)，犯罪目標具有易被害性、犯罪場所的安全防范水平低，均屬于暴力傷醫(yī)犯罪的情境因素[13]；蘇州大學蔡建政采用描述性現(xiàn)象學研究方法，總結(jié)出四類暴力傷害護士行為的高危情境要素，即患方為酗酒患者或家屬等“先行狀態(tài)”、對醫(yī)院綜合環(huán)境不滿等“環(huán)境或制度要素”、多次尋醫(yī)生或護士未果等“目的要素”，以及接受有創(chuàng)操作首次不成功等“時機要素”[14]；愛爾蘭高威大學醫(yī)院安格蘭（Angland）等人認為，醫(yī)護人員人手不足、過長的就診等待時間、醫(yī)療機構(gòu)安保措施缺乏、就診環(huán)境過分擁擠、分診臺面積過小且設計不合理等情境因素，容易誘發(fā)暴力傷醫(yī)行為產(chǎn)生[15]。

2.政策扶持：把暴力傷醫(yī)犯罪情境預防列入規(guī)范。

暴力傷醫(yī)犯罪預防工作增補情境預防視角，并未單純停留在研究文獻或者學者建議層面，犯罪情境的不同表現(xiàn)形式（如犯罪機會、現(xiàn)場氛圍、工作狀態(tài)、時空環(huán)境等）已經(jīng)被規(guī)定于政策與相關“指南”文本之中，得到政府機關和行業(yè)組織的支持。如《意見》規(guī)定“指導醫(yī)院定期開展安全風險排查，尤其關注重點時段、重點人群、重點區(qū)域”；《嚴密防控涉醫(yī)違法犯罪維護正常醫(yī)療秩序的意見》規(guī)定“警務室民警應當每天帶領醫(yī)院安保隊伍在重點時段、重點區(qū)域進行巡查”；由國際勞工組織等部門發(fā)布的《解決衛(wèi)生部門工作場所暴力問題框架指南》（FrameworkGuidelinesforAddressingWorkplaceViolenceintheHealthSector），則要求識別存在特殊暴力風險的工作情境，并運用物理環(huán)境改造與工作場所設計等環(huán)境干預措施（environmentalinterventions）降低風險[16]；美國職業(yè)安全與健康管理局所編制的《醫(yī)療衛(wèi)生與社會服務行業(yè)工作場所暴力預防指南》（GuidelinesforPreventingWorkplaceViolenceforHealthcareandSocialServiceWorkers），則將“工作場所分析”（worksiteanalysis）確定為制定工作場所有效的暴力預防項目的關鍵要素，此項工作的任務在于定期檢查工作場所與評估從業(yè)人員工作情況，以識別出可能引發(fā)暴力行為產(chǎn)生的危險、條件、操作和情境[17]。

3.現(xiàn)實檢驗：暴力傷醫(yī)犯罪情境預防顯現(xiàn)成效。

犯罪情境預防理念自上世紀七十年代問世以來，應用于不同犯罪類型取得成功的案例不勝枚舉。以犯罪情境預防為研究對象的系統(tǒng)綜述傳遞出積極信號，對降低犯罪及被害人數(shù)量總體上起到中等程度但卻顯著的效果。[18]犯罪轉(zhuǎn)移現(xiàn)象的研究否定與預防利益擴散的研究證實，更加堅定了遷移適用至其他犯罪場景的信心。

經(jīng)驗研究表明，融合情境因素的“多元素”（multicomponent）暴力傷醫(yī)預防項目效果更為優(yōu)秀，預示未來發(fā)展方向。例如由密歇根州立大學的阿內(nèi)茨（Arnetz）等人設計的暴力傷醫(yī)預防項目，包含行政、行為以及環(huán)境三類預防對策，其在護士站內(nèi)安裝報警裝置、安保人員加強重癥監(jiān)護室巡查等環(huán)境預防對策，彰顯了情境預防理念；隨機對照實驗結(jié)果顯示，在項目實施六個月后，干預組內(nèi)暴力發(fā)生率顯著降低。[19]南寧市第二人民醫(yī)院熊國棟等人采用與之類似的整體性干預模式，在綜合運用環(huán)境設施、行政管理以及語言行為等干預措施后發(fā)現(xiàn)，急診科內(nèi)暴力風險事件發(fā)生率明顯下降。[20]

（三）預防主體拓展

暴力傷醫(yī)犯罪的危險因素具有復雜性，將全部預防職責寄托于公安機關單一主體承擔顯然不切合實際。治理理念與犯罪預防實踐的融合直觀體現(xiàn)為預防主體的多元化。醫(yī)護人員和醫(yī)療機構(gòu)雖然無法完全對暴力傷醫(yī)犯罪的結(jié)構(gòu)性成因施加影響，但理應意識到自己有能力并且有責任從情境角度作出應有的犯罪預防貢獻?；诜缸锉缓θ藢W理論，犯罪是加害與被害雙方互動的產(chǎn)物。醫(yī)護人員加強與患方溝通聯(lián)系、改進交流形式、把握語言和態(tài)度、在法律框架內(nèi)解決醫(yī)療糾紛問題，既是醫(yī)德醫(yī)風建設的重要內(nèi)容，也是削弱被害性的適宜途徑。

基于問題導向警務理念，醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外主體合力參與掃描（scanning）暴力傷醫(yī)危險因素、分析（analysis）暴力傷醫(yī)形成原因、作出精準高效響應（response）以及科學評估（assessment）響應結(jié)果的完整過程。例如，在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部合作方面，有醫(yī)院專門成立由科主任、護士長、當事醫(yī)生、護士及所在護理組成員組成的急診科暴力傷醫(yī)事件“根本原因分析”（RCA）小組，運用頭腦風暴法，從工作環(huán)境、患者和家屬、醫(yī)護人員以及支持系統(tǒng)四個維度回溯調(diào)查事件成因，以此為基礎制定預防方案，使暴力事件發(fā)生率得以下降。[21]在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外合作方面，《意見》要求“將醫(yī)院安全秩序管理工作與社會治安防控體系建設相結(jié)合”，“依托平安醫(yī)院建設工作小組，完善多部門聯(lián)動協(xié)調(diào)工作機制”，“堅持上下聯(lián)動、系統(tǒng)推動、內(nèi)外互動”。

基于第三方警務理念，犯罪情境的出現(xiàn)可能源于醫(yī)療機構(gòu)規(guī)章制度執(zhí)行不徹底、犯罪風險排查工作不到位，公安機關可運用行政甚至刑事法律手段督促其承擔所應盡的犯罪預防責任。犯罪情境中存在與犯罪和被害雙方均無關系的旁觀者，充分調(diào)動其主動干預犯罪進程的積極性，能夠在安保人員或者公安民警抵達前率先實現(xiàn)對犯罪現(xiàn)場的初步控制。

三、應用情境視角開展暴力傷醫(yī)犯罪預防的對策設計

（一）打牢預防基礎之分析暴力傷醫(yī)犯罪數(shù)據(jù)

在大數(shù)據(jù)時代，犯罪數(shù)據(jù)分析與挖掘已成為犯罪學研究以及現(xiàn)代犯罪治理的基礎手段。[22]暴力傷醫(yī)犯罪數(shù)據(jù)分析應以規(guī)范采集為前提，堅持官方正式統(tǒng)計與醫(yī)護人員被害調(diào)查、自我報告調(diào)查相結(jié)合的工作思路，盡量準確掌握犯罪規(guī)模。應更為重視犯罪時間、空間、環(huán)境、參與人員、機會誘因、發(fā)展進程等方面數(shù)據(jù)的采集，補齊犯罪情境數(shù)據(jù)的短板；促進醫(yī)療機構(gòu)、衛(wèi)生行政部門與公安司法機關數(shù)據(jù)的整合利用，削弱“數(shù)據(jù)壁壘”的負面影響，為暴力傷醫(yī)犯罪情境預防奠定數(shù)據(jù)基礎。

堅持“大數(shù)據(jù)”理念支撐的暴力傷醫(yī)犯罪情境預防思維，要著重開展以下三項數(shù)據(jù)分析工作：

一是犯罪熱點制圖。將犯罪地理信息還原至醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的具體位置，依托空間橢圓圖、核密度圖等地圖載體，呈現(xiàn)犯罪聚集分布現(xiàn)象。相比用科室類別概括性地表述暴力傷醫(yī)犯罪高發(fā)區(qū)域（如急診科、兒科等），犯罪熱點制圖能夠更為清晰地反映犯罪分布情況，更為細致地探查情境因素的犯因性作用。熱點地圖還能夠使醫(yī)護人員貼近微觀、更為直觀地了解醫(yī)療機構(gòu)治安狀況與暴力傷醫(yī)犯罪風險，在保障知情權、參與權、監(jiān)督權的基礎上，為參與犯罪預防工作提供最佳“信息入口”。[23]

二是犯罪腳本（crimescript）分析。犯罪腳本即“犯罪事件的參與者將基于既往行為和直接或間接的經(jīng)驗，逐漸形成一種存在于潛意識之中的犯罪事件圖式”[24]。犯罪腳本分析以動態(tài)視角審視暴力傷醫(yī)犯罪的發(fā)展進程與行為步驟，展現(xiàn)犯罪情境因素如何影響犯罪主體的理性決策過程，對于情境預防而言具有重要的工具性作用。在重建犯罪歷程與知悉犯罪動機的基礎上，犯罪情境預防對策內(nèi)容與其應用的時空場景結(jié)合更為密切。

三是犯罪預測。相比前兩項“回溯性”的數(shù)據(jù)分析工作，犯罪預測更為注重前瞻性地推斷和預見暴力傷醫(yī)犯罪的未來發(fā)展趨勢，現(xiàn)有研究主要集中于“微觀預測”，即具體患者或其親友是否會實施犯罪行為。除此之外，醫(yī)療機構(gòu)整體與各科室的暴力傷醫(yī)犯罪數(shù)量與危害程度、犯罪高發(fā)區(qū)域、高發(fā)時段、高被害風險的醫(yī)護人員群（個）體等，均應納入犯罪預測范圍，以期更好地實現(xiàn)主動預防與科學布防。

（二）降低被害概率之強化醫(yī)護人員職業(yè)培訓

“被害預防”的提出標志著犯罪預防理念的轉(zhuǎn)變，被害人在犯罪生成機制中所處的地位以及在犯罪預防工作中所作出的貢獻愈發(fā)得到重視。鑒于被害人屬于犯罪情境因素的客觀事實，被害預防與情境預防具有內(nèi)在關聯(lián)性。

醫(yī)護人員的被害性只有在特定的犯罪情境中被犯罪人所感知和利用，才會由“可能”轉(zhuǎn)變?yōu)椤艾F(xiàn)實”。因此，對于被害醫(yī)護人員的研究不能僅停留在性別、工作年限、工作崗位等紙面因素上，而必須置于犯罪人與被害人的互動語境中，探究矛盾激化與犯罪行為的演變過程。

職業(yè)培訓作為一項降低被害概率的主要手段，自然成為暴力傷醫(yī)犯罪預防研究的重點內(nèi)容?，F(xiàn)有培訓通常圍繞職業(yè)技能和職業(yè)道德、傷醫(yī)預防法律政策、暴力傷醫(yī)報告程序、醫(yī)患溝通與暴力應對技巧等主題展開，未能對情境因素給予足夠關注。醫(yī)療機構(gòu)管理層對培訓工作重視程度不足、培訓力度欠缺、培訓的內(nèi)容與方式單一、醫(yī)護人員培訓參與度較低[25]，以及培訓方案針對性不強、科學性不足和遠期效果不明顯等因素，都制約了培訓的實際效果[26]。

職業(yè)培訓不能脫離情境背景，以情境為中心重構(gòu)培訓內(nèi)容與培訓方式勢在必行。從培訓內(nèi)容上看，應注重高危情境識別。準確識別暴力傷醫(yī)犯罪高危情境是開展情境預防工作的首要前提，需要作為培訓關鍵內(nèi)容對待。患者及其家屬的神情、語言、動作表現(xiàn)（如緊握雙拳、抵制救治措施、大聲爭吵等）、醫(yī)患交流情況（如醫(yī)方語言運用不當?shù)龋?、診療區(qū)域的環(huán)境特質(zhì)（如環(huán)境嘈雜、空間狹窄等）、患者疾病進展（如急速加重、偏離預期判斷等）等內(nèi)容，均有可能提示暴力傷醫(yī)犯罪的風險；醫(yī)護人員有必要培養(yǎng)情境風險意識（situationalawareness），強化傷醫(yī)預測線索識別能力，在接收風險提示信息之后，及時進入被害預防狀態(tài)，調(diào)動風險應對知識、技能與資源儲備，最大限度規(guī)避犯罪風險。

暴力傷醫(yī)風險評估工具為醫(yī)護人員提供了結(jié)構(gòu)化的情境識別指標，如在判斷急診科內(nèi)暴力傷醫(yī)風險概率時，可運用STAMP評估量表，觀察患者及其陪同人員的眼神、聲調(diào)、焦慮狀態(tài)、語態(tài)以及步態(tài)等現(xiàn)實狀況[27]；也可運用ABC評估指南，關注病人的瞳孔、呼吸等生理表現(xiàn)指標，快速識別體現(xiàn)威脅性的動作或情緒狀態(tài)，分析與病人的對話，評判其是否具有傷害他人的意識或行為[28]。

暴力傷醫(yī)風險評估工具還存在一定的不足，如評價指標的復雜性不利于對傷醫(yī)風險進行迅速判斷；適用范圍的普遍性不利于對特定醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的傷醫(yī)風險進行具體評價。醫(yī)護人員分享的暴力傷醫(yī)高危情境識別經(jīng)驗不容忽視。舉辦暴力傷醫(yī)犯罪預防工作坊、入（在）職培訓中增設傷醫(yī)預防模塊，定期落實科室傷醫(yī)風險排查工作等途徑均有助于“顯性知識”與“緘默知識”進行整合，從而因地制宜地確定暴力傷醫(yī)高危情境要素與重點培訓內(nèi)容，提升醫(yī)護人員識別傷醫(yī)風險的敏感性與準確性。

從培訓形式上看，應增加情境模擬比重?！罢毡拘啤笔降谋┝t(yī)預防培訓活動雖然廣泛應用，但因其活動重點在于知識識記而非理解內(nèi)化，活動評估形式在于試卷作答而非臨場處置，因此實際效果不盡人意。

情境模擬為提升醫(yī)護人員的參與度，增強培訓內(nèi)容的沉浸性、交互性和體驗感提供了新的實踐路徑。例如：南京醫(yī)科大學樊霞云等人設計的專項培訓涵蓋理論培訓、實例分析、情景模擬、角色扮演以及實踐操作等內(nèi)容，急診護士完成培訓后對暴力傷醫(yī)的認知程度明顯提升，其所在醫(yī)院暴力傷醫(yī)的發(fā)生率和嚴重程度均顯著降低。[29]溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院的金莉雅等人采用“標準化病人”模擬培訓形式，制作產(chǎn)生暴力行為的標準化病人腳本背景，并進行情境模擬應對體驗。研究結(jié)果表明，這種培訓形式可以提高本科護理實習生的護患溝通和暴力應對等能力。[30]有條件的醫(yī)療機構(gòu)還可發(fā)揮VR和AR等技術在培訓工作中的優(yōu)勢，創(chuàng)設真實生動的醫(yī)患交流模擬場景，其醫(yī)護人員可以親身感知犯罪生成過程，主動建構(gòu)犯罪預防知識，自覺實踐犯罪應對技能。

（三）瓦解犯罪情境之運用犯罪情境預防技術

犯罪情境預防“通過犯罪情境確認、管理、設計、調(diào)整等方法，持久有機地改變情境，能夠影響行為人的理性選擇，減少犯罪機會和促成犯罪的情境因素，從而達到犯罪預防的目的?！盵31]目前，犯罪情境預防已發(fā)展出五項基本策略、二十五項具體技術，[32]在暴力傷醫(yī)犯罪預防工作中具有廣闊的應用空間。

1.增加暴力傷醫(yī)犯罪的困難。

實施犯罪行為及實現(xiàn)犯罪目的的難易程度與犯罪動機的強度密切相關，通過設置障礙與阻力增加暴力傷醫(yī)犯罪的難度，使犯罪人知難而退，打消犯意或者中止犯罪。其主要技術包括目標加固、入口控制、出口檢查、轉(zhuǎn)移犯罪人以及工具控制。

對于私密空間而言，“目標加固”技術主要適用于外部輪廓，通過建設醫(yī)護人員緊急避險空間，來提升醫(yī)護人員專屬空間的防御程度與抗沖擊屬性，如為醫(yī)護休息室配備更為堅固的防盜門、更換防爆（震）玻璃或加裝護網(wǎng)等。但清創(chuàng)室、醫(yī)生辦公室等場所絕大多數(shù)時間段用作醫(yī)患交流的空間，并非醫(yī)護人員單獨使用，因而單純加固門窗反倒限制其躲避可能。對于公共或者半公共空間而言，可以考慮從內(nèi)部設計角度使用該技術，如增添把醫(yī)護人員與患方隔離的裝置、工具或者“隔離角”，即在無法逃脫整體空間的情況下迅速躲入相對安全的次級“加固空間”。此外，在科室、病房等場所安裝一鍵式報警裝置，或在醫(yī)護人員胸牌上附加報警按鈕，當暴力傷醫(yī)犯罪征兆出現(xiàn)之際，可立即尋求安保人員到場幫助，通過增補支援力量實現(xiàn)“目標加固”。

“入口控制”和“轉(zhuǎn)移犯罪人”兩種技術通過限制犯罪人與被害目標交往，以避免具有犯罪動機的患方近距離接觸醫(yī)護人員。具體包括：劃分診療、行政、生活區(qū)域，設定進出權限，確保標識清晰醒目、易于理解；安裝智能門禁系統(tǒng)，在驗證醫(yī)護人員工作證、胸牌或者生物特征信息之后開啟門鎖；適當縮短自動落鎖時間，以杜絕尾隨醫(yī)護人員進入特定空間的可能；公布病人探視時間及醫(yī)務咨詢場地安排，嚴格執(zhí)行探視制度，以防止患者親友長期在病房和醫(yī)護辦公室非必要停留；運用暴力傷醫(yī)風險評估結(jié)論，將中高風險人員轉(zhuǎn)移至公共開放空間，以避免醫(yī)護人員與之單獨相處。

“出口檢查”技術的價值，更多地體現(xiàn)在暴力傷醫(yī)犯罪結(jié)束之后，即阻止犯罪人逃離醫(yī)療機構(gòu)，并固定犯罪證據(jù)。為醫(yī)患分別建立出入通道，并指定專人看守、檢查，可作為應用該技術的一種嘗試?！肮ぞ呖刂啤奔夹g一方面用于醫(yī)療機構(gòu)的入口，通過運用金屬探測門、X線安檢設備等儀器開展安全檢查工作，以防管制刀具、化學藥品等成為傷醫(yī)工具；另一方面用于診療場所內(nèi)部，通過固定診室及病房內(nèi)可移動的桌椅或進行鈍化處理，依規(guī)保管拐杖、藥瓶等醫(yī)療用品，特別是針頭、剪刀等醫(yī)療銳器，以杜絕犯罪工具唾手可得造成的犯罪隱患。

2.提升暴力傷醫(yī)犯罪被發(fā)現(xiàn)的可能性。

理性選擇理論認為，犯罪人會經(jīng)歷衡量犯罪成本及預期收益的決策過程，當收益大于成本時，暴力傷醫(yī)犯罪便會產(chǎn)生。犯罪行為能否被發(fā)現(xiàn)直接影響到犯罪人能否被抓獲，以及后續(xù)將會接受何種處罰，因而犯罪人在理性決策過程中會將其作為犯罪成本予以著重考量。擴大監(jiān)控、促進自然監(jiān)控、減少匿名、利用現(xiàn)場管理者、強化正式監(jiān)控五種技術有助于增加犯罪被發(fā)現(xiàn)的風險，從而消除犯罪人的僥幸心理。

日?；顒永碚撝赋觯缸锏陌l(fā)生是“具有犯罪動機的犯罪人”“適宜的被害目標”“有能力的監(jiān)控缺失”三項元素時空匯聚的產(chǎn)物。及時發(fā)現(xiàn)暴力傷醫(yī)犯罪需要重視以下三個方面的“監(jiān)控”問題：一是運用“減少匿名”技術保障“監(jiān)控”的真實性。具體包括：做好入院人員身份信息的核查記錄工作；嚴格落實實名就診制度；運用二維碼、物聯(lián)網(wǎng)等技術提高信息識別與驗證效率，適度延長就診記錄和監(jiān)控視頻的保存時間；二是運用“促進自然監(jiān)控”技術提升“監(jiān)控”的直接性。通過加強醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部環(huán)境布局設計，最大限度杜絕空間死角與監(jiān)控盲區(qū)；通過為導醫(yī)臺、保安崗、候診區(qū)、護士站等區(qū)域提供適宜的照明、光線與視野條件，以便“街道之眼”（eyesonthestreet）發(fā)揮實效；在不影響診療安全與患者隱私的情況下，盡量保障診療空間的非封閉性與可觀察性。三是運用“擴大監(jiān)控”“利用現(xiàn)場管理者”“強化正式監(jiān)控”技術確?！氨O(jiān)控”的有效性。《意見》要求公安機關應在醫(yī)院內(nèi)部設立警務室或者在醫(yī)院附近設立治安崗亭。而公安民警開展的安全檢查、巡邏防控、突發(fā)事件處置等工作正是暴力傷醫(yī)犯罪三級預防模式的鮮明體現(xiàn)。依據(jù)“熱點警務”理念，駐院民警應在暴力傷醫(yī)犯罪高發(fā)時段和地點提高巡邏頻率、延長停留時間，并與醫(yī)療機構(gòu)合作剖析“熱點”成因，化解“熱點”風險。醫(yī)療機構(gòu)的保衛(wèi)部門兼具“現(xiàn)場管理者”和“正式監(jiān)控者”的雙重身份，《意見》對于專職保衛(wèi)人員的職業(yè)保障制度以及保安員的數(shù)量、培訓、職責、考核評價等內(nèi)容均作出明確規(guī)定。監(jiān)控主體的擴展主要表現(xiàn)在“旁觀者”的情境預防職能?！芭杂^者”可以是并未與暴力行為人直接接觸的醫(yī)護人員，也可以是醫(yī)療機構(gòu)中的工勤人員，還可以是來院就診或探視的其他人員。這些人員的鄰里守望、見義勇為舉動具有第一時間有效干預犯罪的可能性。醫(yī)療機構(gòu)要營造“對暴力傷醫(yī)零容忍”的整體氛圍，醫(yī)護人員也要轉(zhuǎn)變將暴力視為工作固有組成部分的錯誤觀念，醫(yī)院還要制定獎勵、表彰、宣傳等激勵制度，以鼓勵全體員工監(jiān)控形跡可疑人員，及時傳遞風險警示信息，在自身能力允許的條件下通過言語勸阻、物理分隔、及時報警等形式阻止犯罪態(tài)勢的擴張升級。

3.降低暴力傷醫(yī)犯罪人的預期收益。

隱藏、轉(zhuǎn)移犯罪目標，財物辨別，干預市場，否認利益等技術雖然主要用于預防財產(chǎn)犯罪，但由于犯罪人寄希望于通過暴力傷醫(yī)犯罪收獲財產(chǎn)和精神利益，故上述五種技術同樣適用于暴力傷醫(yī)犯罪。有學者統(tǒng)計，傷醫(yī)事件的誘因中占比最高的是“施暴者認為醫(yī)生失職或發(fā)生醫(yī)療事故”，[33]加之醫(yī)療機構(gòu)“息事寧人”“賠錢私了”的傳統(tǒng)做法，使作為“工具型攻擊”的傷醫(yī)犯罪，實際上成為私力救濟異化的表現(xiàn)，其目的在于使用低成本迫使醫(yī)療機構(gòu)滿足患方的物質(zhì)賠償訴求。從降低預期財產(chǎn)收益的角度出發(fā)，一方面要提升診療技術水平、改進醫(yī)療服務，從而最大程度避免醫(yī)療事故的發(fā)生；另一方面則要完善醫(yī)療糾紛防范與化解機制，設置專門的醫(yī)療糾紛調(diào)處場所，引導糾紛雙方離開診療場地，從而確保醫(yī)療糾紛在法治、科學、安全的軌道上以及和諧安定的環(huán)境中解決。

暴力傷醫(yī)犯罪也可能源于患方的精神、情感需要，特別是“尊重需要”。統(tǒng)計結(jié)果表明，“懷疑醫(yī)護人員技術或處置”“不滿醫(yī)護人員的解釋、建議、提醒、勸告”等在暴力傷醫(yī)動機中所占比重相對較大。[34]患方的期待綜合體現(xiàn)在實體和程序兩個層面，獲得良好的診療結(jié)果固然重要，體會醫(yī)護人員所扮演的“治療者”“專業(yè)咨詢者”“心理疏導者”的復合角色，經(jīng)歷平等互信的診療過程、獲得醫(yī)方的知識、信息、情感反饋，同樣是患方的合理期待。在上述期待難以滿足的情況下，暴力傷醫(yī)犯罪成為“表達型攻擊”，意圖抒發(fā)受挫情感、發(fā)泄憤怒情緒、喚起院方重視。因此，醫(yī)護人員應強化職業(yè)精神，維護患者生命的尊嚴和人格的完整，關注患方心理體驗和情感需求[35]，選擇適宜的語言、神情和肢體表達方式作出及時回應；醫(yī)院可考慮增設“醫(yī)務咨詢師”崗位，協(xié)助解答患方困惑；通過醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)站、微信公眾號等途徑快速發(fā)放檢查結(jié)果與治療信息，這些均可以從源頭壓縮所謂“精神利益”萌發(fā)的空間。

4.減少暴力傷醫(yī)犯罪的誘發(fā)因素。

“情境誘發(fā)”是一種典型的犯罪心理與犯罪情境互動模式。誘發(fā)暴力傷醫(yī)犯罪的情境因素，包括醫(yī)療環(huán)境氛圍、醫(yī)護人員行為舉止、陪同就醫(yī)的人員等，這為適用情境預防技術提供了明確的指向。

首先，“減少沮喪和壓力”及“阻礙模仿”技術有助于削弱醫(yī)療環(huán)境氛圍的犯罪誘發(fā)作用。環(huán)境心理學理論認為，“環(huán)境負荷過高或過低，且持續(xù)較長時間，往往會引發(fā)環(huán)境應激?！盵36]醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部過高或過低的溫度、擁擠、噪聲、異味、單調(diào)顏色、緊張氣氛等背景應激源引發(fā)個體產(chǎn)生壓力和負面情緒反應，而暴力犯罪正是警戒和抗拒兩種應激反應的產(chǎn)物。從細節(jié)入手改造就醫(yī)環(huán)境不失為一種適宜的情境預防對策，建議使用“廳-廊式候診”形式，明確一、二次候診分區(qū)，營造有序的候診空間，增強一次候診的自然監(jiān)視以及護士站的篩查作用；[37]通過提升就醫(yī)空間的識別度、優(yōu)化交通空間的組織以及張貼標識系統(tǒng)等方法確保就診流程的高效率；[38]選擇淡藍、淡綠等顏色，對急診室、輸液室等暴力傷醫(yī)犯罪高發(fā)區(qū)域的墻面進行重新粉刷，以幫助患者減輕緊張情緒；有條件的醫(yī)療機構(gòu)可安裝空氣凈化系統(tǒng)與噪聲吸收裝置，改善就診空間內(nèi)的空氣質(zhì)量與噪聲水平，提供溫馨舒適的就醫(yī)環(huán)境。

依據(jù)破窗理論，失序（disorder）現(xiàn)象將對潛在犯罪人形成強烈的暗示效應，其如果未能得到治理，將會引發(fā)更為頻繁和嚴重的犯罪。排隊秩序混亂、垃圾清理滯后、放任矛盾發(fā)展、無人處置糾紛、傷醫(yī)未被及時制止等現(xiàn)象傳遞出“醫(yī)療機構(gòu)的社會控制力度薄弱、傷醫(yī)行為可供效仿”的信號。修復“破窗”的手段包括，重視醫(yī)療機構(gòu)日常秩序維護工作；將涉醫(yī)矛盾糾紛控制在萌芽狀態(tài)；第一時間處置涉醫(yī)爭議問題；及時清理垃圾保持環(huán)境整潔等。

其次，“避免爭論引發(fā)沖突”和“減少情感沖動”技術有助于降低醫(yī)護人員行為舉止的犯罪誘發(fā)作用。鑒于就醫(yī)順序常常引發(fā)爭論，那么通過公示掛號時間與疾病嚴重等級的信息，可以幫助患方形成對于排序合理性的正確認知；醫(yī)護人員將培訓中習得的暴力傷醫(yī)風險識別技術與溝通模式運用于現(xiàn)實接診環(huán)節(jié)之中，踐行“敘事醫(yī)學”理念，注意調(diào)控情緒，保持冷靜與克制狀態(tài)，運用