大四上學期-藥物治療學04copd

慢性阻塞性肺疾病及其藥物治療

北京大學藥學院藥事管理與臨床藥學系謝曉慧慢性阻塞性肺疾病的定義慢性阻塞性肺疾病(ChronicObstructivePulmonaryDisease,COPD)是一種具有氣流受限特征的可以預防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關

COPD主要累及肺臟，但也可引起全身（或稱肺外）的不良效應COPD正常DefinitionofCOPDCOPDisapreventableandtreatablediseasewithsomesignificantextrapulmonaryeffectsthatmaycontributetotheseverityinindividualpatients.Itspulmonarycomponentischaracterizedbyairflowlimitationthatisnotfullyreversible.Theairflowlimitationisusuallyprogressiveandassociatedwithanabnormalinflammatoryresponseofthelungtonoxiousparticlesorgases.COPD的流行病學和社會經濟負擔患病人數多，死亡率高，社會經濟負擔重已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題目前居全球死亡原因的第4位2020年COPD將位居世界疾病經濟負擔的第5位近期對我國7個地區(qū)20245成年人群進行調查，COPD患病率占40歲以上人群的8.2%，患病率驚人lobalInitiativeforChronic

bstructive

ung

iseaseG

O

L

DGOLDWebsiteAddress

GOLDObjectivesIncreaseawarenessofCOPDamonghealthprofessionals,healthauthorities,andthegeneralpublicImprovediagnosis,managementandpreventionofCOPDStimulateresearchinCOPDGlobalStrategyforDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPDDefinition,ClassificationBurdenofCOPDRiskFactorsPathogenesis,Pathology,PathophysiologyManagementPracticalConsiderations

中國的COPD診治指南1997年《COPD診治規(guī)范》（草案）2002年《慢性阻塞性肺疾病診治指南》2007年《慢性阻塞性肺疾病診治指南》COPD與呼吸系統(tǒng)其它疾病的關系慢性支氣管炎：咳嗽、咳痰三個月以上，連續(xù)二年。除外其它疾病肺氣腫：終末細支氣管遠端氣腔異常持久的擴張并伴有肺泡壁和細支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化慢支肺氣腫慢支肺氣腫氣流受限，無咳嗽、咳痰癥狀→COPD＋氣流不可逆受限→COPD無氣流受限非COPD大多數哮喘患者的氣流受限具有顯著的可逆性。部分很難與COPD鑒別伴有不可逆氣流受限的支氣管擴張，囊性纖維化，結核引起的纖維化在COPD定義中不包括其中，應在鑒別診斷中考慮COPD的發(fā)病機制氣道、肺實質和肺血管的慢性炎癥，多種細胞和介質參與。中性粒細胞炎癥反應。吸煙、有害顆粒或氣體、各種危險因素可誘導炎癥蛋白酶和抗蛋白酶失衡氧化與抗氧化失衡自主神經系統(tǒng)功能紊亂COPD的病理中央氣道黏液分泌增加外周氣道氣腔狹窄、引起固定性氣道阻塞肺實質破壞表現為肺氣腫肺血管的改變以血管壁的增厚為特征COPD的病理生理黏液高分泌，纖毛功能失調導致咳嗽、咳痰小氣道炎癥、纖維化及管腔的滲出與FEV1、FEV1/FVC（用力肺活量）下降有關氣體交換能力降低導致低氧血癥，高碳酸血癥，肺動脈高壓，肺心病，右心衰全身炎癥和骨骼肌功能不良（重量減輕）COPD的危險因素個體因素遺傳因素：α1抗胰蛋白酶缺乏與肺氣腫形成有關支氣管哮喘和氣道高反應性是COPD的危險因素氣道高反應性可能與肌體某些基因和環(huán)境因素有關環(huán)境因素吸煙職業(yè)粉塵和化學物質空氣污染感染社會經濟地位

COPD的臨床表現癥狀慢性咳嗽，通常為首發(fā)癥狀咳痰氣短或呼吸困難，這是COPD的標志性癥狀喘息和胸悶，不是COPD的特異性癥狀全身癥狀，如體重下降，食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙，精神抑郁和（或）焦慮。合并感染時可咳血痰或咳血病史特征吸煙史職業(yè)性或環(huán)境有害物質接觸史家族史發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)慢性肺源性心臟病史體征視診及觸診：胸部過度膨脹，前后徑增大，呼吸變淺，頻率增加，前傾座位，皮膚紫紺，下肢水腫，肝臟增大叩診聽診患者感受BreathingFear.TheCOPDEffect我的日?；顒有枰ǜL的時間才能完成，如走出戶外、上樓梯等，以至于不得不提前計劃才能完成

實驗室檢查及其它監(jiān)測指標肺功能檢查FEV1占預計值百分比，基本項目FEV1/FVC比值，敏感指標，可檢出輕度氣流受限。吸入支氣管擴張劑后（FEV1/FVC）*100%<70%，可確定為不完全可逆氣流受限Spirometry:NormalandPatientswithCOPD其它檢查胸部X線檢查：肺過度充氣胸部CT檢查血氣分析：低氧血癥，高碳酸血癥，呼吸衰竭血紅蛋白，紅細胞，紅細胞壓積，痰涂片，痰培養(yǎng)COPD的診斷臨床表現危險因素接觸史體征實驗室檢查綜合分析主要癥狀[慢性咳嗽、咳痰和（或）呼吸困難]、危險因素接觸史、存在不完全可逆氣流受限是診斷COPD的必備條件肺功能測定指標是COPD診斷的金標準鑒別診斷哮喘支氣管擴張癥充血性心力衰竭結核閉塞性細支氣管炎彌漫性泛細支氣管炎DifferentialDiagnosis:

COPDandAsthmaCOPDASTHMA

Onsetinmid-lifeSymptomsslowly progressiveLongsmokinghistoryDyspneaduringexerciseLargelyirreversibleairflowlimitation

Onsetearlyinlife(oftenchildhood)SymptomsvaryfromdaytodaySymptomsatnight/earlymorningAllergy,rhinitis,and/oreczemaalsopresentFamilyhistoryofasthmaLargelyreversibleairflowlimitation

COPD嚴重程度分級及分期ClassificationofCOPDSeveritybySpirometryStageI:Mild FEV1/FVC<0.70 FEV1

>80%predicted

StageII:ModerateFEV1/FVC<0.7050%<FEV1<80%predictedStageIII:Severe FEV1/FVC<0.7030%<FEV1<50%predictedStageIV:VerySevereFEV1/FVC<0.70 FEV1<30%predictedor

FEV1<50%predictedplus chronicrespiratoryfailureCOPD嚴重程度分級分級特點0級（高危）取消Ⅰ級（輕度）FEV1/FVC＜70%FEV1≥80%有或無慢性癥狀（咳嗽、咳痰）Ⅱ（中度COPD）FEV1/FVC＜70%50%≤FEV1＜80%預計值有癥狀進展和氣短，運動后氣短明顯，常去醫(yī)院Ⅲ（嚴重COPD）FEV1/FVC＜70%30%≤FEV1＜50%預計值氣短加劇，反復急性加重，生活質量受影響Ⅳ（極重COPD）FEV1/FVC＜70%FEV1＜30%預計值或FEV1＜50%預計值+慢性呼衰2006.GOLDCOPD的分期急性加重期：患者出現超越日常狀況的持續(xù)惡化，并改變基礎常規(guī)用藥，通常在疾病過程中，患者短期內咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重、痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現穩(wěn)定期：是指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或輕微COPD的治療穩(wěn)定期治療急性加重期治療穩(wěn)定期治療治療目的教育與管理控制職業(yè)性或環(huán)境污染藥物治療氧療康復治療外科治療治療目的減輕癥狀，阻止病情發(fā)展緩解或阻止肺功能下降改善活動能力，提高生活質量降低病死率教育與管理教育與督促患者戒煙使患者了解COPD的病理生理和臨床基礎知識掌握一般和某些特殊的治療方法學會自我控制病情的技巧了解赴醫(yī)院救診的時機社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理控制職業(yè)性或環(huán)境污染粉塵煙霧有害氣體藥物治療藥物治療的目的：預防和控制癥狀，減少急性加重的頻率和嚴重程度，提高運動耐力和生活質量支氣管擴張劑：?2受體激動劑，抗膽堿藥，茶堿類激素：單一制劑，與長效?2受體激動劑組成復方制劑其它藥物支氣管擴張劑(bronchodilator)臨床用途：是控制COPD癥狀的主要治療措施，短期按需應用可緩解癥狀，長期規(guī)則應用可預防和減輕癥狀，增加運動耐力支氣管擴張劑是COPD癥狀治療的核心但不能使所有患者的FEV1均得到改善首選吸入治療β2受體激動劑（β2-agonist）短效β2受體激動劑(SABA)：4-5小時特布他林（terbutaline)（喘康速、博利康尼）沙丁胺醇(salbutamol)（萬托林,舒喘靈）長效β2受體激動劑(LABA)：12小時以上福莫特羅(formoterol)（奧克斯都保）：12小時，1-3min起效，4.5-9?，一日兩次

支氣管擴張劑的作用和應用方法不同短效2受體激動劑：名稱在COPD中的應用發(fā)揮什么作用起效時間藥效持續(xù)時間如何使用有何副作用

現有的劑型舒喘靈、萬托林、喘康速作為“救急”藥物，常與抗膽堿能藥物一起使用擴張氣道5至15分鐘4至5小時1至2噴，每天4至6次或按需使用頭痛、震顫、神經緊張、心悸、血壓上升、臉色潮紅氣霧劑、干粉劑及溶液、片劑抗膽堿能藥物(anticholinergic)名稱在COPD中的應用發(fā)揮什么作用起效時間藥效持續(xù)時間如何使用有何副作用如何避免現有的劑型愛喘樂（異丙托溴銨）氣霧劑、水溶液治療的基礎用藥維持氣道的擴張比2激動劑稍慢6至8小時2至4噴，每天4次口干用藥后漱口、避免噴入眼睛內愛喘樂氣霧劑及愛喘樂水溶液異丙托溴銨（ipratropium)，長期吸入可改善COPD患者的健康狀況噻托溴銨(tiotropium)，選擇性作用于M3，M1受體，長效，24小時，18?，每天1次，長期吸入可改善呼吸困難，提高運動耐力和生活質量，也可減少急性加重頻率可必特氣霧劑（異丙托溴銨/沙丁胺醇）茶堿類（theophylline)可解除氣道平滑肌痙攣，廣泛用于COPD的治療緩、控釋劑型最佳血藥濃度5mg/L-15mg/L吸煙、飲酒、服用抗驚厥藥或利福平可縮短其半衰期同時應用西咪替丁、大環(huán)內酯類藥物、氟喹諾酮類藥物和口服避孕藥都可使茶堿血藥濃度增加激素(corticosteroid)臨床用途：長期規(guī)律吸入適用于FEV1<50%（Ⅲ級和Ⅳ級）并且有臨床癥狀以及反復加重的患者不能阻止FEV1下降的趨勢可減少急性加重頻率，改善生活質量聯合吸入激素和β2激動劑比各自單用效果好。布地奈德/福莫特羅，氟替卡松/沙美特羅(salmeterol)COPD不推薦長期口服激素治療其它藥物1祛痰藥（expectorant,mucolytic)：有利于氣道引流通暢，改善通氣，總的來講效果不十分確切，鹽酸氨溴索(ambroxol)，乙酰半胱氨酸(acetylcysteine)抗氧化劑(antioxidant)：降低反復加重的頻率，乙酰半胱氨酸(acetylcysteine)，有待研究免疫調節(jié)劑(immunomodulatingagent)：對降低急性加重嚴重程度有一定作用，未得確證，不推薦常規(guī)使用其它藥物2疫苗(vaccine):流感疫苗(fluvaccine)，可降低COPD患者的嚴重程度，減少死亡；肺炎疫苗(pneumococcalvaccine,polyvalent)，已應用，但缺乏資料中醫(yī)治療：值得深入研究氧療目的：使患者在海平面水平，靜息狀態(tài)下，達到pao2≥60mmHg，Sao2升至90%，以維持重要器官的功能，保證周圍組織的氧供缺氧的臨床表現益處：對具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。對血流動力學、血液學特征、運動能力、肺生理和精神狀態(tài)均會產生有益的影響應用的患者：長期家庭氧療應在Ⅳ級即極重度COPD患者氧療指征PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%有或無高碳酸血癥PaO255~60mmHg或SaO2＜89%伴有肺動脈高壓、心力衰竭水腫或紅細胞增多癥（紅細胞比積＞55%）長期家庭氧療方法經鼻導管吸入流量1.0-2.0L/min吸氧持續(xù)時間＞15h/d康復治療目的：使進行性氣流受限、嚴重呼吸困難而很少活動的患者改善活動能力、提高生活質量呼吸生理治療肌肉訓練營養(yǎng)支持精神治療與教育縮唇呼吸呼吸生理治療腹式呼吸呼吸肌訓練

肌肉鍛煉-全身運動步行登樓梯運動騎自行車運動

營養(yǎng)支持短期內靜脈營養(yǎng)支持家庭口服補充營養(yǎng)外科治療肺大皰切除術肺減容術肺移植術

IV:VerySevere

III:Severe

II:Moderate

I:MildTherapyatEachStageofCOPD

FEV1/FVC<70%FEV1

>80%predictedFEV1/FVC<70%50%<FEV1<80%predictedFEV1/FVC<70%30%<FEV1<50%predictedFEV1/FVC<70%FEV1<30%predictedorFEV1<50%predictedpluschronicrespiratoryfailureAdd

regulartreatmentwithoneormorelong-actingbronchodilators(whenneeded);Add

rehabilitationAdd

inhaledglucocorticosteroidsifrepeatedexacerbations

Activereductionofriskfactor(s);influenzavaccinationAdd

short-actingbronchodilator(whenneeded)Add

longtermoxygen

ifchronicrespiratoryfailure.Consider

surgicaltreatments

急性加重期的治療確定COPD急性加重的原因COPD急性加重的診斷和嚴重性評價院外治療住院治療確定COPD急性加重的原因最常見的原因是氣管-支氣管感染，主要是病毒、細菌的感染環(huán)境理化因素可能有作用肺炎、充血性心力衰竭等可引起酷似COPD急性發(fā)作的癥狀，需仔細鑒別COPD急性加重的診斷和嚴重性評價COPD加重的主要癥狀（見急性加重期的概念）可出現全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊亂等加重的征兆：運動耐力下降、發(fā)熱和（或）胸部影像異常氣促加重，咳嗽、痰量增多及出現膿性痰常提示細菌感染COPD急性加重的嚴重性評估COPD急性加重期的評估：病史和體征病史：

FEV1的嚴重程度病情加重或新癥狀出現的時間既往加重次數（急性加重/住院）合并癥目前穩(wěn)定期的治療方案體征：輔助呼吸肌參與呼吸運動胸腹矛盾運動進行性加重或新出現的中心性紫紺外周水腫血流動力學不穩(wěn)定右心衰竭征象反應遲鈍院外治療COPD加重早期，病情較輕的適當增加以往所用支氣管舒張劑的劑量和頻度若未曾使用抗膽堿藥物，可用，直至病情緩解對更嚴重的，可給予數天較大劑量的霧化治療全身使用激素對加重期治療有益，可促進病情緩解和肺功能恢復，口服(若FEV1<50%)激素聯合長效β2激動劑霧化吸入COPD癥狀加重，特別是咳嗽、痰量增多并呈膿性時應積極給予抗生素治療住院治療COPD急性加重到醫(yī)院就診或住院治療的指征收入ICU的指征入院治療的主要方案根據癥狀、血氣分析結果、胸部X線片等評估病情控制性氧療抗生素支氣管擴張劑激素機械通氣其他治療措施控制性氧療氧療是COPD加重期住院患者的基礎治療吸氧濃度不宜過高，注意可能發(fā)生潛在的CO2潴留及呼吸性酸中毒鼻導管或面罩氧療30min后復查動脈血