子宮內(nèi)膜癌的診治進展

1醫(yī)學ppt子宮內(nèi)膜癌的診治進展

北京大學人民醫(yī)院婦產(chǎn)科魏麗惠

2醫(yī)學ppt子宮內(nèi)膜癌流行病學是女性生殖道常見的婦科惡性腫瘤之一，發(fā)病率僅次于子宮頸癌，約占女性生殖道腫瘤的20%～30%近年來發(fā)病有增高的趨勢，美國在過去的二十年間，子宮內(nèi)膜癌患者的死亡率增加一倍。有年輕化趨勢，在發(fā)達國家，40歲以下患者由2/10萬增長為40～50/10萬.(Sorosky2008)

2002年全球約有198783例子宮內(nèi)膜癌，其中50327人死亡，發(fā)病率6.5/10萬，為女性全部惡性腫瘤的第七位，死亡率為1.6/10萬。(Parkinetal.2005)3醫(yī)學ppt子宮內(nèi)膜癌流行病學在我國，盡管缺乏全國詳細的統(tǒng)計資料，但子宮內(nèi)膜癌也呈現(xiàn)上升狀態(tài)。對2004-2005年中國惡性腫瘤死亡抽樣回顧調(diào)查，前十位惡性腫瘤死亡率中，女性惡性腫瘤死亡率:子宮惡性腫瘤死亡率為4.32/10萬，位居的第七位;子宮頸癌為2.84/10萬，位于第九位。

衛(wèi)生部《2008年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要》4醫(yī)學ppt子宮內(nèi)膜癌分型I型：雌激素依賴型，約占子宮內(nèi)膜癌80％。發(fā)生在絕經(jīng)前或圍絕經(jīng)期婦女、多為晚絕經(jīng)(＞50歲)，肥胖，合并高血糖、高脂血癥等內(nèi)分泌代謝疾病大多伴有子宮內(nèi)膜不典型增生、分期早、進展慢。組織類型：主要為子宮內(nèi)膜腺癌.5醫(yī)學ppt子宮內(nèi)膜癌分為兩型Ⅱ型：非激素依賴型，占10％~20%。發(fā)病與高雌激素無關，無內(nèi)分泌代謝紊亂，發(fā)生在絕經(jīng)后，伴有萎縮性內(nèi)膜，分化差，侵襲性強。包括：漿乳癌（Uterinepapillaryserouscarcinoma，UPSC）、透明細胞癌(clearcellcarcinoma)等。6醫(yī)學pptPTEN/P53與子宮內(nèi)膜癌與預后關系密切的蛋白P53蛋白和PTEN蛋白；PTEN蛋白在激素依賴性內(nèi)膜癌中呈高表達；P53突變與腫瘤組織類型有關，在子宮內(nèi)膜樣癌的發(fā)生率為10%，而在漿液性腺癌中則高達90%。目前國內(nèi)已有不少三級醫(yī)院對子宮內(nèi)膜癌患者常規(guī)進行P53蛋白和PTEN蛋白免疫組化，來進行初步的分子分型。7醫(yī)學ppt子宮內(nèi)膜增生

ISGP(1987）/WHO(1994,2003)

特點：以細胞的異型性改變作為評估有無惡變傾向的重要標志良性增生：不伴非典型性的單純性增生不伴非典型性的復雜性增生；非典型增生（癌前病變）：單純性增生伴非典型性復雜性增生伴非典型性。8醫(yī)學ppt

內(nèi)膜增生與內(nèi)膜癌

單純增生、復雜增生為良性病變，絕大部分預后好，僅有少部分可在10年左右發(fā)展為癌單純增生隨訪15年1%可發(fā)展為癌80%病變可自然消退復雜增生隨訪13年，3%可發(fā)展為癌，83%消退,經(jīng)孕激素治療85%可逆轉(zhuǎn)。

非典型增生的病理分級與癌：輕-15%；中-24%；重-45%。關鍵對孕激素治療反應。9醫(yī)學ppt子宮內(nèi)膜增生的轉(zhuǎn)歸

－－KumanRJ,1985單純性復雜性不典型消退或好轉(zhuǎn)34%34%31%持續(xù)或進展19%17%14%-23%癌變1%-3%1%-3%8%-29%藥物療效79%79%37%10醫(yī)學ppt月經(jīng)期增殖期排卵期黃體期正常子宮內(nèi)膜周期性變化增生期早期分泌期晚期分泌期（月經(jīng)前期）萎縮性子宮內(nèi)膜11醫(yī)學ppt單純性增生

（simplehyperplasia）復雜性增生

（complexhyperplasia）功能性子宮出血時子宮內(nèi)膜可呈以上兩種變化。不典型增生

（atypicalhyperplasia）12醫(yī)學ppt子宮內(nèi)膜癌病理組織類型

國際婦科病理協(xié)會（ISGP）1987子宮內(nèi)膜樣腺癌Endometrioidcarcinoma （1）纖毛狀腺癌Ciliatedadenocarcinoma （2）分泌型腺癌Secretoryadenocarcinoma （3）乳頭狀腺癌Papillary，villoglandularadenocarcinoma

（4）腺癌伴鱗狀上皮化生Adenocarcinomawithsquamousdifferentiation(不再用腺棘癌和腺鱗癌的名稱) 13醫(yī)學ppt

子宮內(nèi)膜漿乳癌子宮內(nèi)膜透明細胞癌

SerouscarcinomaClearcellcarcinoma14醫(yī)學ppt臨床分期（FIGO，1974）手術病理分期（FIGO，1988）（FIGO，2009）子宮內(nèi)膜癌FIGO分期15醫(yī)學ppt手術病理分期（FIGO，1988，2009）

SurgicalStage2009Ⅰb2009ⅡⅡbⅠaⅠbⅠcⅡaⅡb2009Ⅰa16醫(yī)學ppt手術病理分期（FIGO，1988，2009）SurgicalStageⅣa期：癌瘤浸潤膀胱或直腸粘膜Ⅳb期：遠處轉(zhuǎn)移Ⅲc2Ⅲc1×腹腔沖洗液

Ⅲa

Ⅲb

Ⅲc

17醫(yī)學ppt

子宮內(nèi)膜癌分期（FIGO2009）

Ⅰ腫瘤局限于子宮體ⅠA腫瘤浸潤深度＜1/2肌層ⅠB腫瘤浸潤深度≥12肌層Ⅱ腫瘤侵犯宮頸間質(zhì)，但無宮體外蔓延Ⅲ腫瘤局部和（或）區(qū)域擴散ⅢA腫瘤累及漿膜層和（或）附件ⅢB陰道和（或）宮旁受累ⅢC盆腔淋巴結和（或）腹主動脈旁淋巴結轉(zhuǎn)移ⅢC1盆腔淋巴結陽性ⅢC2腹主動脈旁淋巴結陽性和（或）盆腔淋巴結陽性Ⅳ腫瘤侵及膀胱和（或）直腸黏膜，和（或）遠處轉(zhuǎn)移ⅣA腫瘤侵及膀胱或直腸黏膜ⅣB遠處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)和（或）腹股溝淋巴結轉(zhuǎn)移18醫(yī)學ppt子宮內(nèi)膜癌診斷中關注的幾個問題19醫(yī)學ppt診斷中的幾個關注問題75%子宮內(nèi)膜癌均為早期患者，極早期可無癥狀。陰道出血是最常見的癥狀，可發(fā)生在任何年齡婦女，因此僅根據(jù)癥狀難以確診。由于子宮內(nèi)膜癌缺乏特有的臨床癥狀，術前主要通過輔助檢查診斷并確診。目前多以行分段診斷性刮宮、陰道彩色B超、宮腔鏡下活檢、PET、CT、MRI檢測,進行術前病理診斷及臨床分期。20醫(yī)學ppt輔助診斷（1）子宮內(nèi)膜活檢：分段診斷性刮宮；（2）B超檢查：陰性預測值96%。

術前診斷子宮腔病變的敏感率為98.7%，內(nèi)膜癌符合率75.5%；絕經(jīng)后≥5mm，年齡>60歲伴流血為高?；颊?

21醫(yī)學ppt輔助診斷（3）宮腔鏡檢查：可直視下觀察病變情況，取活體組織行病理學檢查；注意膨?qū)m劑壓力<80mmHg。

爭論焦點：宮腔鏡手術中介質(zhì)經(jīng)輸卵管逆流入盆腹腔，可否引起轉(zhuǎn)移？

術前接受宮腔鏡診斷的子宮內(nèi)膜癌43例FIGOⅠ期病例生存：*術中腹腔沖洗液細胞學均為陰性（95%CI:0～8.2%），術前宮腔鏡診斷距手術時間平均33.5天；*隨訪術后5年：帶瘤生存率91.8%，無復發(fā)生存率85.4%。

(Biewengaetal.2004)宮腔鏡檢查不影響子宮內(nèi)膜癌的生存預后。22醫(yī)學ppt輔助診斷（3）MRI、CT及PETCT：顯示侵肌深度、腹腔臟器轉(zhuǎn)移、腹膜后淋巴結轉(zhuǎn)移。MRI：準確顯示病變范圍、肌層受侵深度和盆腔淋巴結轉(zhuǎn)移情況，有利于子宮內(nèi)膜癌術前分期。Ⅰ期準確率為88.9%,Ⅱ期為75%,Ⅰ/Ⅱ期為84.6%.PET:均出現(xiàn)18F-FDG聚集病灶，有利于發(fā)現(xiàn)病灶，但對子宮內(nèi)膜癌術前分期的診斷欠佳。23醫(yī)學pptIIB期子宮內(nèi)膜癌，侵及宮頸粘膜及基質(zhì)。

IA期子宮內(nèi)膜癌，子宮內(nèi)膜不規(guī)則增厚，局部形成菜花樣腫塊，肌層未見受累子宮內(nèi)膜癌MRI影像24醫(yī)學ppt輔助診斷（5)血清標記物檢查CA125、CA19-9、CEA、CP2，

人附睪分泌蛋白4（HumanEpididymisSecretory

Protein4,HE4）

在95%的特異度下CA125的敏感性較低，I期內(nèi)膜癌只有20.8%，II–IV期敏感性為32.9%。在早期和晚期內(nèi)膜癌中HE4優(yōu)于其它的腫瘤標志物，比CA125的敏感性高。HE4與CA125聯(lián)合使用優(yōu)于單獨使用CA125。HE4與CA125聯(lián)合使用能提高診斷率。

(Mooreetal.2008)25醫(yī)學ppt子宮內(nèi)膜癌卵巢保留問題原則上均應切除雙側卵巢。*多為激素依賴型疾??；*

12%出現(xiàn)卵巢轉(zhuǎn)移。保留卵巢指征：

①年輕＜40歲

②Ⅰa期G1

③腹腔細胞學陰性④術前術中未發(fā)現(xiàn)可疑腹膜后淋巴結

⑤雌孕激素受體均陽性⑥患者迫切要求⑦有較好的隨訪條件。26醫(yī)學ppt年輕患者保留生育功能子宮有生育要求高、中分化的非典型增生、子宮內(nèi)膜癌年輕患者應用保守治療使其生育。有迫切要求；早期、低危型有隨訪條件完成生育后應行手術治療。Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌手術后給予內(nèi)分泌治療（大劑量孕激素），未見對提高生存有益。27醫(yī)學ppt由于保留生育功能應用孕激素治療是有風險的，應嚴格選擇患者，于治療前后仔細評估注意征得患者及家屬的理解，有條件者最好治療前行宮腔鏡檢查，確定病灶的范圍，并經(jīng)影像學檢查除外淋巴轉(zhuǎn)移。年輕患者保留生育功能子宮28醫(yī)學ppt子宮內(nèi)膜癌保留生育功能治療大劑量孕激素治療3~6月，并于治療后定期監(jiān)測子宮內(nèi)膜癌病灶到變化。在治療3個月時應用宮腔鏡評估內(nèi)膜變化。如病理證實內(nèi)膜逆轉(zhuǎn)，應盡早給與促排卵藥物，并在患者完成生育功能后進行子宮切除。我國浙江大學婦產(chǎn)醫(yī)院也報道了對6例ⅠA期子宮內(nèi)膜癌經(jīng)大劑量孕激素治療后，4例完全緩解，3例妊娠并成功分娩。29醫(yī)學ppt35例21~43歲（中位年齡39歲）I期子宮內(nèi)膜腺癌患者予以大劑量孕激素保守治療，刮宮病理學證實:

完全緩解(CR)22例（62.9％），9例（40.9％）復發(fā)(2-12M)部分緩解1例（2.9％），持續(xù)性的疾病12例（34.3％）。10/12例（83.3％）妊娠，8/10成功分娩。

（Hahn，2009）子宮內(nèi)膜癌保留生育功能治療30醫(yī)學ppt子宮內(nèi)膜癌ⅠA期患者單獨應用宮腔鏡切除局部病灶或?qū)m腔鏡切除局部病灶聯(lián)合應用大劑量孕激素治療后成功生育。報道治療6例ⅠA期的子宮內(nèi)膜癌年輕患者，行宮腔鏡下病灶切除和甲地孕酮160mg口服治療后，4例（66%）治療后生育。

Mazzon（2010年，F(xiàn)ertilSteril）年輕子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能31醫(yī)學ppt年輕子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能日本學者對15例有生育要求高、中分化的子宮內(nèi)膜癌患者單獨應用大劑量MPA治療，13例患者隨訪10～146個月無瘤生存，2例患者順利分娩3個嬰兒。

Imai，200332醫(yī)學ppt年輕子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能8例無侵肌G1子宮內(nèi)膜腺癌患者，經(jīng)MPA后>6個月失敗