特殊人群的合理用藥二

關(guān)于特殊人群的合理用藥二第一頁，共三十六頁，2022年，8月28日第1章特殊人群的藥物治療第一節(jié)妊娠期用藥第二節(jié)哺乳期用藥第三節(jié)小兒用藥第四節(jié)老年人用藥第二頁，共三十六頁，2022年，8月28日第三節(jié)小兒臨床用藥小兒發(fā)育分為新生兒期、嬰兒期、幼兒期、學(xué)齡前期、學(xué)齡期、少年期6個階段。小兒在解剖結(jié)構(gòu)、生理生化功能方面與成人差異較大小兒藥動學(xué)和藥效學(xué)特征與成人相比有顯著差異，表現(xiàn)為量的差異、甚至質(zhì)的差異，且不同年齡組小兒之間也有一定差異。第三頁，共三十六頁，2022年，8月28日小兒年齡分期標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)代兒科學(xué)將小兒年齡分為七個階段：1、新生兒期從臍帶結(jié)扎~生后28天。2、嬰兒期生后28天~滿一周歲，又稱乳兒期。3、幼兒期

1周歲~滿3周歲。4、學(xué)齡前期

3周歲~入小學(xué)前（6-7）歲。5、學(xué)齡期從6-7歲至12-14歲。6、少年期女孩從11-12歲至17-18歲，男孩從13-14歲至18-20歲。第四頁，共三十六頁，2022年，8月28日一、小兒生理特點及其對用藥的影響1、小兒機體組成特點（1）體液比例相對較高新生兒約70%（成人為60%），水溶性藥物分布容積↑、血藥濃度↓、排除較慢。（2）脂肪含量較少新生兒、早產(chǎn)兒脂肪少，脂溶性藥物分布容積↓，血中游離藥濃度↑而易中毒。第五頁，共三十六頁，2022年，8月28日一、小兒生理特點及其對用藥的影響1、小兒機體組成特點（3）體表面積相對較成人大、皮膚角化層薄，新生兒嬰幼兒局部給藥透皮吸收快而多,易引起吸收中毒。（4）新生兒血漿蛋白濃度低、結(jié)合力差、且許多內(nèi)源性物質(zhì)（如膽紅素、激素、游離脂肪酸）競爭血漿蛋白→血中游離藥濃度↑；與血漿蛋白結(jié)合率高的藥物競爭置換膽紅素→黃疸、核黃疸（如SN、VitK、阿司匹林等）。第六頁，共三十六頁，2022年，8月28日一、小兒生理特點及其對用藥的影響2、小兒水鹽代謝（1）小兒調(diào)節(jié)水鹽代謝功能較差，對調(diào)節(jié)水鹽代謝的藥物特別敏感。（2）小兒鈣鹽代謝旺盛，極易受藥物影響，如苯妥英鈉、皮質(zhì)激素、四環(huán)素等。第七頁，共三十六頁，2022年，8月28日一、小兒生理特點及其對用藥的影響3、小兒內(nèi)分泌與營養(yǎng)利用小兒的正常發(fā)育依賴于內(nèi)分泌的協(xié)調(diào)和營養(yǎng)的充分利用，許多激素和抗激素藥可干擾小兒內(nèi)分泌而影響生長發(fā)育，如人參、蜂王漿可促進(jìn)垂體分泌促性腺激素，導(dǎo)致早熟。小兒久用影響營養(yǎng)物質(zhì)吸收利用的藥物可影響生長發(fā)育。第八頁，共三十六頁，2022年，8月28日一、小兒生理特點及其對用藥的影響4、小兒神經(jīng)系統(tǒng)新生兒CNS發(fā)育不健全、BBB（血腦屏障）通透性高，許多藥物易透過BBB影響CNS功能。如嗎啡易引起新生兒呼吸中樞抑制；靜注氨茶堿易引起小兒驚厥；氯丙嗪、異丙嗪易導(dǎo)致小兒昏睡；久用苯巴比妥影響智力發(fā)育；皮質(zhì)激素、四環(huán)素、VitA等可引起腦脊液壓力↑甚至腦水腫。第九頁，共三十六頁，2022年，8月28日一、小兒生理特點及其對用藥的影響5、小兒胃腸道新生兒胃黏膜尚未發(fā)育成熟、胃酸分泌很少，口服藥物難以溶解。新生兒膽汁分泌少→脂溶性藥物吸收較差新生兒胃腸蠕動慢，口服藥物吸收不穩(wěn)定，個體差異大。溢乳第十頁，共三十六頁，2022年，8月28日一、小兒生理特點及其對用藥的影響6、小兒肝臟新生兒肝功能尚未完善、肝藥酶發(fā)育不足（約6個月達(dá)成人水平），對藥物清除率低，易蓄積中毒。如葡萄糖醛酸結(jié)合酶不足，導(dǎo)致氯霉素中毒、SN（磺胺）引起黃疸核黃疸。產(chǎn)前給母體或給新生兒應(yīng)用苯巴比妥誘導(dǎo)肝藥酶，可加速膽紅素代謝，防治新生兒黃疸核黃疸。第十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日一、小兒生理特點及其對用藥的影響7、小兒腎臟腎小球濾過率和腎小管分泌功能發(fā)育不全，對藥物排泄能力較差；尿液pH值較低，弱酸性藥物排泄較慢。小兒對藥物清除能力低，用藥時應(yīng)減少劑量、延長給藥間隔。第十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日二、小兒應(yīng)慎用的治療藥物*1、抗菌藥物氨基糖苷類、四環(huán)素類、氯霉素、喹諾酮類、磺胺藥、大劑量青霉素。2、抗癲癇藥苯巴比妥、苯妥英鈉應(yīng)用較少，通常應(yīng)用丙戊酸鈉，但有肝毒性。3、糖皮質(zhì)激素長期應(yīng)用皮質(zhì)激素最嚴(yán)重的副作用是發(fā)育遲緩，故臨床用量應(yīng)盡可能小。4、鐵劑小兒對鐵鹽耐受性差，嬰幼兒口服1g即可發(fā)生嚴(yán)重中毒（成人耐受50g）。5、中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥中樞抑制藥、中樞興奮藥、阿司匹林、消炎痛；中樞抑制藥合用易引起過度抑制；新生兒禁用麻醉藥品。第十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日三、小兒用藥劑量計算法以成人劑量為基準(zhǔn)，按小兒的年齡、體重、或體表面積折算。1、按小兒體重計算小兒劑量(每日或每次)=藥量/(kg·次)(或日)×體重(kg)2、按小兒體重和成人劑量計算*小兒劑量=成人劑量×小兒體重(kg)/成人體重(60kg)3、按小兒體表面積和成人劑量計算小兒劑量=成人劑量×小兒體表面積（m2）/1.7

第十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日三、小兒用藥劑量計算法

4、按小兒年齡和成人劑量計算*兒童年齡(歲)

兒童劑量=成人劑量×20

嬰兒月齡(月)

嬰兒劑量=成人劑量×150第十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日四、小兒用藥注意事項*1、熟悉小兒特點，絕不濫用藥物。2、嚴(yán)格掌握劑量，注意給藥間隔：所用藥物劑量應(yīng)隨小兒成熟程度及病情不同而不同。3、根據(jù)小兒特點，選則恰當(dāng)途徑：能喝奶時，應(yīng)盡量采用口服給藥；早產(chǎn)兒多次肌注可發(fā)生神經(jīng)損傷，較大兒可肌注；嬰幼兒靜脈給藥一定要按規(guī)定的速度，切不可過快過急嬰幼兒外用藥的用藥時間不宜太長。第十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日案例分析-2小兒，男，3歲3個月，感冒，流鼻兩天，在家服用感冒藥不見好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)劇烈咳嗽，來醫(yī)院診治，醫(yī)生開出下列處方，請分析是否合理，為什么?Rp

氧氟沙星膠囊0.1g×12Sig.0.1gtidpo

小兒速效感冒片2g×12Sig.2gtid溫水沖服小兒止咳糖漿100ml×1Sig.10mltidpo第十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日分析與小結(jié)上述處方不合理。氧氟沙星膠囊為氟喹諾酮類藥物，可引起多種幼齡動物負(fù)重關(guān)節(jié)軟骨損害和關(guān)節(jié)病變。因此，本類藥物不宜用于18歲以下的小兒及青少年、妊娠期、哺乳期婦女。第十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日第三節(jié)老年人臨床用藥老年人的生理生化功能減退，導(dǎo)致老年人對藥物的處置和反應(yīng)性發(fā)生改變。因此，對老年人用藥應(yīng)特別注意其生理特點及藥動學(xué)變化對藥物作用的影響。第十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日腎小球濾過率心臟指數(shù)生活能力腎血流量最大呼吸能力功能（%）年齡（歲）第二十頁，共三十六頁，2022年，8月28日一、老年人的藥動學(xué)變化（一）藥物吸收老年人胃腸功能減弱，吸收能力↓，尤其是以主動轉(zhuǎn)運方式吸收的藥物（如鐵、葡萄糖、維生素B1、B6、B12、C等）吸收減少。老年人胃腸功能變化，如胃酸分泌減少，胃排空延緩，小腸粘膜表面積↓，胃腸道血流↓，腸蠕動減慢等。老年人皮下和肌肉血流量↓、肌肉萎縮，故肌肉和皮下注射給藥吸收率↓。第二十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日一、老年人的藥動學(xué)變化（二）藥物分布老年人體液比例↓→親水性藥物分布容積↓、游離血藥濃度↑；脂肪組織增加→脂溶性藥物分布容積↑；血漿蛋白結(jié)合率↓→游離血藥濃度↑，合用多種藥物可發(fā)生競爭置換、導(dǎo)致毒性反應(yīng)。第二十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日一、老年人的藥動學(xué)變化（三）藥物生物轉(zhuǎn)化老年人肝血流量、肝藥酶活性↓→首過消除明顯的藥物F↑、經(jīng)肝藥酶滅活的藥物t1/2↑、血濃↑(如氨茶堿)值得注意的是：老年人有些藥酶活性并不降低，如乙醇脫氫酶、乙?；浮⑵咸烟侨┧徂D(zhuǎn)移酶。（四）藥物排泄老年人腎血流量及腎功能↓，對藥物排泄能力↓，易導(dǎo)致藥物蓄積中毒，如地高辛、頭孢菌素、磺胺、阿司匹林、鋰鹽等。第二十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日小結(jié)老年人機體大多數(shù)組織器官生理功能減退，且易同時患有多種疾病，使老年人用藥機會和用藥品種相對增加，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率增高，因此老年人用藥應(yīng)慎重。第二十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日二、老年人應(yīng)慎用的治療藥物1、鎮(zhèn)靜催眠藥

易引起中樞抑制神志模糊，久用可導(dǎo)致老年抑郁癥。2、解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥老年人發(fā)熱使用阿司匹林、對乙酰氨基酚等，易引起虛脫；大劑量或久用阿司匹林、消炎痛易導(dǎo)致消化道出血。第二十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日二、老年人應(yīng)慎用的治療藥物3、抗膽堿藥

阿托品、苯海索和丙咪嗪等對于前列腺增生的患者易引起尿潴留；奧昔布寧治療尿失禁可引起精神錯亂、心動過速，應(yīng)限制應(yīng)用。

4、抗動脈硬化藥

膽汁酸結(jié)合樹脂（如考來烯胺）、貝特類（如吉非貝齊）、煙酸等不良反應(yīng)嚴(yán)重，他汀類較適于老年患者。第二十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日二、老年人應(yīng)慎用的治療藥物5、抗高血壓藥噻嗪類最常用，但長期應(yīng)用可引起電解質(zhì)改變，并對脂質(zhì)代謝、糖代謝產(chǎn)生不良影響。吲達(dá)帕胺不良反應(yīng)少，不引起血脂改變，可代替噻嗪類；長期應(yīng)用β阻斷劑對血脂有不良影響、并誘發(fā)哮喘利血平、甲基多巴等長期應(yīng)用易引起精神抑郁。第二十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日二、老年人應(yīng)慎用的治療藥物6、抗心絞痛藥硝酸酯、硝苯地平引起體位低BP（血壓）、心率↑;β阻斷劑、維拉帕米、地爾硫卓可抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)。7、抗心律失常藥老年人對利多卡因清除率降低，應(yīng)用劑量應(yīng)減少1/2，必要時監(jiān)測血藥濃度；應(yīng)用胺碘酮、普羅帕酮易致心律失常.第二十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日二、老年人應(yīng)慎用的治療藥物8、抗心力衰竭藥老年人腎功能減退，地高辛用量為成人常規(guī)劑量的1/2~1/4；呋塞米易引起脫水、低血鉀等；噻嗪類不宜用于糖尿病和痛風(fēng)的病人。9、抗血小板藥老年人對阿司匹林較敏感，應(yīng)從最小劑量開始；噻氯匹定可用于阿司匹林不能耐受或無效的患者第二十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日二、老年人應(yīng)慎用的治療藥物10、抗凝血藥

老年人血漿蛋白含量少、合成凝血因子的速率慢，對肝素和口服抗凝藥非常敏感，易引起凝血障礙和出血，故應(yīng)用時需適當(dāng)減量，并加強監(jiān)護(hù)。11、抗甲狀腺藥

放射性碘治療老年甲亢療效確切，但可能加重甲亢癥狀，故放射治療后應(yīng)使用硫脲類或β阻斷劑減輕癥狀。12、降血糖藥

由于肝腎功能減退，易發(fā)生低血糖。第三十頁，共三十六頁，2022年，8月28日二、老年人應(yīng)慎用的治療藥物13、激素類雌激素治療骨質(zhì)疏松→膽囊疾病和子宮內(nèi)膜癌的危險↑;他莫昔芬為雌激素拮抗劑，年老體弱患者乳腺癌首選;盡量不用皮質(zhì)激素,更不能久用,以免引起各種不良反應(yīng)。14、抗菌藥久用廣譜抗生素易引起二重感染；鏈霉素、慶大霉素等易引起毒性反應(yīng)，應(yīng)盡量不用。第三十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日二、老年人用藥注意事項*1、根據(jù)老年人器官功能情況，合理選藥；2、盡量減少用藥品種，盡可能采用最小有效劑量；3、藥物治療要適可而止；4、注意觀察藥效和不良反應(yīng)，有新癥狀和體征出現(xiàn)、或原有癥狀加重時，應(yīng)首先檢查是否與用藥有關(guān);5、控制老年人輸液量，一般每天輸液量在1500ml以內(nèi)，輸注生理鹽水每天不得超過500ml；輸注葡萄糖注射液時要警惕病人有無糖尿病，如有糖尿病應(yīng)加適量胰島素和鉀鹽。第三十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日案例分析-3某女，60歲，被診斷為急性闌尾炎，醫(yī)生開出下列處方，請分