死亡病例討論-課件

死亡病例討論-——縮窄性心包炎死亡病例討論時間：2012年6月21日地點：外科護士站參加人員：護士長：劉國秀晉秀芳張彩莉主管護師：張彩莉護理師：晉秀芳周泉丁亞寧陳生蓮巴宇王梅穎光有貞護士：趙莉邱惠萍韋麗媛張桂珍應忠凱王梅君李文倩李玉芬唐占英

時間：2012年6月21日基本病情介紹責任護士：陳生蓮（護理師）基本病情介紹患者基本情況:

患者：王瑞，男性，18歲。現(xiàn)病史：患者于半月前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，乏力，顏面及雙下肢浮腫。入院診斷：縮窄性心包炎雙側胸腔積液腹水（大量）心功能Ⅲ級體征：口唇輕度紫紺；顏面部輕度浮腫；頸靜脈怒張；左肺呼吸音粗，右肺呼吸音底；心音底鈍、遙遠，未聞及病理性雜音；腹部膨隆，肝大，劍突下4橫指，肋下2指；脾大，肋下2指；移動性濁音陽性；雙下肢中度浮腫。

患者基本情況:輔助檢查(異常)門診彩超：EF:51%，雙心房增大，心包壁回聲增強。臟層與壁層心包膜增厚，二尖瓣三尖瓣少量返流，下腔靜脈增寬，吸氣萎陷率<50%。心電圖：T波改變，肢導QRS波群低電壓。胸片：右側胸腔積液，心胸比0.41。腹部常規(guī)彩超：肝臟彌漫性病變，肝淤血，膽囊壁繼發(fā)性改變，雙側胸腔積液，腹水。肺功能：中度限制性通氣功能減退，肺換氣功能正常。CVP:測得的中心靜脈壓31cmH2O血常規(guī)：血小板96×109/L大生化：AST：44.4u/l，總膽紅素：26.6umol/l,直接膽紅素：13.7umol/l，膽堿酯酶：3061u/l，堿性磷酸酶：288u/l，α-羥丁酸脫氫酶：195.9u/l，抗鏈O：321.3IU/ml。血氣分析：PH：7.37，PCO238mmHg，PO263mmHg，HCT：61%，HCO3-13.6umol/l,SaO291%。血凝：凝血酶原時間（PT）：17.8s，纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）：20.45ug/ml，D-二聚體：5.63ug/ml。輔助檢查(異常)門診彩超：EF:51%，雙心房增大，心包壁回

治療經(jīng)過術前治療：糾正心衰、利尿、營養(yǎng)心肌及對癥、營養(yǎng)支持治療（白蛋白、血漿）。于2012年3月16日在全麻下行心包剝脫術。術后治療：抗感染，強心、利尿、營養(yǎng)心肌、補液及對癥治療。治療經(jīng)過術前治療：糾正心衰、利尿、營術前護理護士：巴宇（護理師）術前護理護士：巴宇（護理師）

術前護理問題一、焦慮與手術及預后的未知感有關二、有電解質(zhì)紊亂的危險三、體液過多四、知識缺乏缺乏有關術后配合、康復知識。五、潛在并發(fā)癥心功能衰竭、感染、腎功能不全、心律失常

術前護理問題一、焦慮與手術及預后的未知感有關預期目標皮膚無破損。病人心輸出量改善，如血壓、心率正常，四肢溫暖，脈搏有力，尿量正常。能正確執(zhí)行合理飲食與康復計劃。病人對治療有信心，情緒穩(wěn)定。具有良好心態(tài)，主動配合治療。病人活動耐力增加，能保持最佳活動水平。掌握提高活動耐力的方法，并樂意執(zhí)行活動計劃。水腫消退，出入水量基本平衡。病人及其家屬能講述縮窄性心包炎的病因、誘因、預防、隨訪及自我護理。預期目標皮膚無破損。病人心輸出量改善，如血壓、心率正常術前護理措施一、心理護理

1、安慰及細心照顧病人，建立彼此信任感，使其能夠積極配合治療及護理。2、介紹醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)務人員及規(guī)章制度。3、鼓勵病人表達心中的焦慮、恐懼。

4、安排病人與手術成功的病人見面，聽取他人的親身體驗，以增加對手術的信心。

5、根據(jù)病人的需要，提供相關的信息：告訴患者手術從胸部正中切開，介紹術后的各種管路，介紹監(jiān)護室，熟悉周圍環(huán)境，了解各種監(jiān)護儀，呼吸機等設備在使用時發(fā)出的聲音，以便減輕術后的焦慮。術前護理措施一、心理護理術前護理措施二、提供生理準備，預防術后并發(fā)癥

1、教導病人深呼吸及有效咳嗽的方法，并強調(diào)其重要性。開胸手術后，由于氣管插管留置，麻醉劑鎮(zhèn)痛劑的使用，使肺部分泌物增加且變粘稠，不易咳出，容易導致肺不張而加重心臟負擔

2、指導病人床上翻身的技巧。翻身可因位置的改變使肺的分泌物因重力原理而達到體位引流的效果，使分泌物松動而排出，預防呼吸道受阻，促進胸腔引流，并可預防壓瘡的形成。3、指導病人肢體的活動。肢體的活動，可維持肢體關節(jié)的正?；顒臃秶?，預防關節(jié)僵直，肌肉攣縮，維持肌力，促進血液循環(huán)。4、指導病人在床上使用便盆。術前護理措施二、提供生理準備，預防術后并發(fā)癥術前護理措施三、預防和控制感染

1、指導病人戒煙。

2、囑咐病人注意保暖，防治感冒和呼吸道感染。

3、注意口腔、皮膚衛(wèi)生，避免粘膜和皮膚破損。四、飲食和營養(yǎng)支持鼓勵病人進食，保證足夠的熱量和豐富的維生素，增強機體對手術的耐受力。給予低鹽、高蛋白飲食，少食多餐，少量多次輸注白蛋白、血漿等。按病情控制鈉鹽及水分攝入，鹽攝入量為重度水腫1g/d、中度水腫3g/d、輕度水腫5g/d，每周稱體重2次，每2天測量腹圍，定期測量CVP，評估治療效果。術前護理措施三、預防和控制感染術前護理措施五、控制病情，預防并發(fā)癥糾正心功能不全，給予利尿劑。監(jiān)測電解質(zhì)，給予口服補鉀或靜脈補鉀。預防惡性心律失常。六、術前一日備皮、交叉配血、藥物過敏試驗，并測量身高體重等。術前護理措施五、控制病情，預防并發(fā)癥術后護理ICU：尤晶(主管護理師)病房：光有貞（主管護理師）術后護理ICU：尤晶(主管護理師)患者于2012年3月16日8AM在全麻下行心包剝脫術,于12點30分返回ICU，呼吸機輔助呼吸10個小時后，于22點30分評估患者各項指標正常，有拔管指征后拔氣管插管。

患者在ICU期間有如下護理問題：患者于2012年3月16日8AM在全麻下行

術前增厚的心包長期壓迫心臟，心肌活動受限甚至萎縮無力，術后心臟反而中重度擴大，易發(fā)生低心排，心力衰竭，應特別注意：1、嚴密觀察血壓、CVP、末梢循環(huán)、心律和心率、尿量、血氣、電解質(zhì)，及時采取相應的強心利尿措施，以提高心功能。2、患者術后早期需要呼吸機輔助通氣，注意保持呼吸道通暢與良好的氣體交換，維持動脈血氣正常，爭取盡早脫離呼吸機。3、嚴格控制輸液的速度和量，防止短時間內(nèi)輸入過量液體。由于心臟壓迫解除后，回心血量增多，所以輸入量應嚴格控制，使患者處于水的負平衡狀態(tài)，以免增加心臟負擔。

術前增厚的心包長期壓迫心臟，心肌活動受限甚4、遵醫(yī)囑正確使用洋地黃制劑、利尿劑，以控制心力衰竭，提高心功能。監(jiān)測血鉀，預防及早發(fā)現(xiàn)洋地黃中毒，保持水、電解質(zhì)平衡。5、患者術前體質(zhì)差，術后及時補充血漿和白蛋白，盡可能協(xié)助和鼓勵患者經(jīng)口進食高蛋白、高維生素、高營養(yǎng)飲食?；颊咴贗CU入住4天，于2012年3月20日10點30分各項生命體征平穩(wěn)，生化指標正常，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)入外科病房。4、遵醫(yī)囑正確使用洋地黃制劑、利尿劑，以控術后患者出現(xiàn)的護理問題心律失常：出現(xiàn)多次房撲、室上速、室早等心律失常。呼吸功能衰竭：血氣分析出現(xiàn)PO235mmHg、PCO264mmHg，給予呼吸機輔助呼吸。急性腎功能衰竭：出現(xiàn)尿量減少，腎功能衰竭等癥狀，給予腹膜透析。電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：出現(xiàn)低血鉀，低血鈉、代謝性酸中毒。應激性潰瘍：嘔吐，吐出大量咖啡色胃內(nèi)容物。給予留置胃管。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：煩躁，頭疼，惡心，嘔吐，嗜睡，間斷癲癇發(fā)作（結核性腦膜炎）。胸水、腹水：給予強心、利尿，營養(yǎng)支持，并給予胸腔引流及腹腔穿刺引流。體溫過高：連續(xù)六天體溫波動在38-39.5℃。皮膚完整性受損：由于水腫，長期臥床，煩躁，出現(xiàn)骶尾部皮膚淤血紅腫。肢體活動障礙：早期協(xié)助和鼓勵患者進行肢體活動，后期每2小時進行肢體活動。術后患者出現(xiàn)的護理問題心律失常：出現(xiàn)多次房撲、室上速、室早等預期目標病人能維持正常的呼吸型態(tài)病人的心輸出量能維持在正常范圍體溫正常病人的并發(fā)癥得以較好控制或未發(fā)生并發(fā)癥病人能夠配合治療和康復要點預期目標病人能維持正常的呼吸型態(tài)術后護理措施一、循環(huán)系統(tǒng)的護理1、血壓的監(jiān)測：利用動脈測壓，連續(xù)觀察動脈收縮壓、舒張壓和平均動脈壓的數(shù)值，比保持穩(wěn)定。結合意識、尿量、末梢循環(huán)的變化，給予相應的處理和護理。2、心功能監(jiān)測：連續(xù)監(jiān)測記錄生命體征，測量中心靜脈壓，監(jiān)測心率、心律的變化，有異常時及時報告醫(yī)生并給予相應的對癥處理。由于患者心肌收縮力差，給予心臟正性收縮藥物持續(xù)泵入，如腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺，米力農(nóng)，使用微量泵時應注意微量泵的使用方法及注意事項，避免由于操作不當引起患者心律失常及不舒適。定期測量中心靜脈壓，維持在10-15cmH2O。3、體溫監(jiān)測：監(jiān)測患者體溫，體溫高于38℃時，通知醫(yī)生并給予降溫措施，包括物理降溫（冰枕，酒精擦?。?，藥物降溫（消炎痛口服、冰鹽水+阿司匹林灌腸等）。4、膚色、皮溫的觀察：密切觀察患者皮膚的顏色、溫度、濕度、動脈搏動，以及甲床、靜脈充盈情況。術后護理措施一、循環(huán)系統(tǒng)的護理術后護理措施二、呼吸系統(tǒng)的護理1、密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深淺及呼吸音，間斷聽診呼吸音并記錄。2、使用呼吸機輔助呼吸時，觀察呼吸機是否與患者同步，隨時監(jiān)測血氣分析，并根據(jù)結果，調(diào)整呼吸機參數(shù)。3、間斷給予氧氣霧化吸入，給予拍背助咳。病人清醒時，指導病人進行深呼吸及有效咳嗽咳痰。4、患者嗜睡狀態(tài)時，由于呼吸道分泌物多而粘稠，不能自行咳出痰液，給予吸痰，吸痰時，動作輕柔敏捷，密切觀察血氧飽和度和心電圖。術后護理措施二、呼吸系統(tǒng)的護理術后護理措施三、腎功能監(jiān)護1、給予留置導尿，每小時測量尿量，并觀察尿色改變。2、進行腹膜透析時，嚴格執(zhí)行無菌操作?？刂坪猛肝鲆旱臏囟?，并準確記錄出入量。3、嚴格記錄出入量，控制水和電解質(zhì)的攝入。術后護理措施三、腎功能監(jiān)護術后護理措施四、神經(jīng)系統(tǒng)的護理患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀后，行腰椎穿刺術，測得顱內(nèi)壓300cmH2O。1、密切觀察患者的意識狀態(tài)、瞳孔變化、運動及感覺有無異常。2、腰椎穿刺后應去枕平臥6小時。后應抬高床頭15°——30°，以利于靜脈回流，減輕腦水腫。3、患者煩躁，間斷癲癇發(fā)作，要適當保護病人，但不可強制約束，以免病人掙扎而使顱內(nèi)壓進一步增高，避免外傷；保持呼吸道通暢，及時消除呼吸道分泌物和嘔吐物。4、根據(jù)醫(yī)囑定時給予抗癲癇藥物和脫水治療。術后護理措施四、神經(jīng)系統(tǒng)的護理術后護理措施五、消化系統(tǒng)的護理由于患者處于嚴重的應激狀態(tài)，出現(xiàn)嘔吐，吐出咖啡色胃內(nèi)容物時，即考慮應激性潰瘍。1、禁食，留置胃管前頭偏向一側，防止窒息。出血停止后給予流質(zhì)飲食。2、留置胃管，并妥善固定胃管，及時抽吸胃內(nèi)容物，并觀察記錄量，性質(zhì)，顏色，以評估出血的量和判斷是否繼續(xù)出血。3、遵醫(yī)囑準確、及時的使用中和胃酸的藥物（如奧美拉唑）及止血劑。術后護理措施五、消化系統(tǒng)的護理術后護理措施六、管路的護理1、心包、縱膈引流管：保持引流管的通暢，每隔15-30分鐘擠壓一次，觀察并記錄引流液的量，性質(zhì)，色的變化。2、腹腔插管：觀察透析管出口處皮膚有無滲血、漏液、紅腫等，有異常及時報告醫(yī)生。3、留置胃管：妥善固定穩(wěn)妥，每2小時抽吸胃液，觀察胃液的顏色，性質(zhì)，量，以評估胃內(nèi)出血的量。4、留置尿管：每天兩次進行膀胱沖洗，并進行會陰護理，每天更換尿袋。5、動脈、靜脈置管術后護理措施六、管路的護理術后護理措施七、心理護理1、護士在進行各項操作時動作要敏捷熟練，以獲得患者的信任感；2、關心體貼患者；3、主動為病人做好生活護理；4、通過語言和非語言的交流，幫助病人正確認識疾病及預后；5、提供病人所需的任何信息與知識，指導病人積極配合；6、動員家屬關心和體貼患者，給予患者心理、情緒上的支持，以增強戰(zhàn)勝疾病的信心與鼓勵。術后護理措施七、心理護理術后護理措施八、并發(fā)癥的觀察、預防與護理對于出現(xiàn)的出血，心律失常，感染等并發(fā)癥，積極治療和處理；做好基礎護理，如口腔護理、管路護理，定時翻身拍背，同時保持皮膚及床鋪清潔，預防口腔真菌感染、泌尿系感染及墜積性肺炎的發(fā)生。術后護理措施八、并發(fā)癥的觀察、預防與護理補充的問題張彩莉（主管護理師）補充的問題張彩莉（主管護理師）一、由于手術使心包剝脫后，回心血量增加，而萎縮的心肌不能適應驟增的負荷，極易造成急性心肌擴張和心力衰竭，應嚴格控制液體輸入量及速度，防止短時間內(nèi)過量輸入，以免突然增加心臟負擔。輸液量應嚴格控制，使患者處于水的負平衡狀態(tài)。應準確記錄患者出入量，為診療提供準確信息和依據(jù)。二、動脈測壓時的注意事項動脈測壓方便又準確，并可連續(xù)觀察血壓的變化，避免反復監(jiān)測血氣和采集血標本對病人帶來的損害和痛苦。1、動脈測壓首先要調(diào)試零點；2、動脈測壓管定期用肝素稀釋液沖洗。肝素稀釋液為生理鹽250ml內(nèi)加入肝素10mg，每隔30——60分鐘沖洗1次，每次沖入2ml液體。3、在測壓，取血標本等操作過程中，嚴防血管內(nèi)進氣而造成空氣栓塞。各連接處一定要銜接緊密，避免脫開后造成出血。4、嚴密觀察動脈穿刺部位遠端皮膚的顏色和溫度有無異常。如果懷疑動脈血運受到影響時，應立即拔管，并處理。一、由于手術使心包剝脫后，回心血量增加，而萎縮的心肌不能適應三、補鉀時的注意事項由于患者大量利尿，故血鉀變化較大，而血鉀異常又極易引發(fā)心律失常，所以選用較高濃度含鉀液補鉀。較高濃度補鉀時應注意：1、經(jīng)深靜脈點滴或用微量泵輸入，21‰-30‰的鉀溶液用微量泵，可準確而安全的控制輸注的速度。2、應走專一通路，測量CVP時不能用高濃度含鉀液。3、單位時間內(nèi)輸入含鉀液不可過多過快，每小時補鉀量不宜超過20mmol/l。4、尿少或腎衰時，易致高血鉀，補鉀要慎重。四、腹膜透析時的注意事項1、連接各種管路前要注意消毒和嚴格無菌操作；2、準確記錄病人的生命體征，體重及透析液每次進出腹腔的時間、液量等，如引流液與灌入量相差太多，必須立即通知醫(yī)生；3、觀察透析液的顏色、性質(zhì)，有無渾濁、蛋白團等；4、監(jiān)測患者水、電解質(zhì)平衡情況；5、觀察透析管出口皮膚有無滲血、漏液、紅腫等，如經(jīng)發(fā)現(xiàn)，及時報告醫(yī)師做必要的處理三、補鉀時的注意事項

五、對患者的主訴的不能忽視。六、醫(yī)院感染的控制：由于患者在術后管路多，且病情危重，抵抗力低，營養(yǎng)狀況差，做好醫(yī)院感染控制工作，尤為重要：

1、安排患者單人單間。2、病房內(nèi)每天兩次紫外線消毒，并進行8-4消毒液噴灑。

3、要求工作人員在接觸前后嚴格洗手，病房內(nèi)放置快速手消毒液，同時要求工作人員做好自身防護。

4、患者的生活垃圾及醫(yī)用垃圾單獨分類處理，并明確標識。

五、對患者的主訴的不能忽視。

死亡病例討論-——縮窄性心包炎死亡病例討論時間：2012年6月21日地點：外科護士站參加人員：護士長：劉國秀晉秀芳張彩莉主管護師：張彩莉護理師：晉秀芳周泉丁亞寧陳生蓮巴宇王梅穎光有貞護士：趙莉邱惠萍韋麗媛張桂珍應忠凱王梅君李文倩李玉芬唐占英

時間：2012年6月21日基本病情介紹責任護士：陳生蓮（護理師）基本病情介紹患者基本情況:

患者：王瑞，男性，18歲?，F(xiàn)病史：患者于半月前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，乏力，顏面及雙下肢浮腫。入院診斷：縮窄性心包炎雙側胸腔積液腹水（大量）心功能Ⅲ級體征：口唇輕度紫紺；顏面部輕度浮腫；頸靜脈怒張；左肺呼吸音粗，右肺呼吸音底；心音底鈍、遙遠，未聞及病理性雜音；腹部膨隆，肝大，劍突下4橫指，肋下2指；脾大，肋下2指；移動性濁音陽性；雙下肢中度浮腫。

患者基本情況:輔助檢查(異常)門診彩超：EF:51%，雙心房增大，心包壁回聲增強。臟層與壁層心包膜增厚，二尖瓣三尖瓣少量返流，下腔靜脈增寬，吸氣萎陷率<50%。心電圖：T波改變，肢導QRS波群低電壓。胸片：右側胸腔積液，心胸比0.41。腹部常規(guī)彩超：肝臟彌漫性病變，肝淤血，膽囊壁繼發(fā)性改變，雙側胸腔積液，腹水。肺功能：中度限制性通氣功能減退，肺換氣功能正常。CVP:測得的中心靜脈壓31cmH2O血常規(guī)：血小板96×109/L大生化：AST：44.4u/l，總膽紅素：26.6umol/l,直接膽紅素：13.7umol/l，膽堿酯酶：3061u/l，堿性磷酸酶：288u/l，α-羥丁酸脫氫酶：195.9u/l，抗鏈O：321.3IU/ml。血氣分析：PH：7.37，PCO238mmHg，PO263mmHg，HCT：61%，HCO3-13.6umol/l,SaO291%。血凝：凝血酶原時間（PT）：17.8s，纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）：20.45ug/ml，D-二聚體：5.63ug/ml。輔助檢查(異常)門診彩超：EF:51%，雙心房增大，心包壁回

治療經(jīng)過術前治療：糾正心衰、利尿、營養(yǎng)心肌及對癥、營養(yǎng)支持治療（白蛋白、血漿）。于2012年3月16日在全麻下行心包剝脫術。術后治療：抗感染，強心、利尿、營養(yǎng)心肌、補液及對癥治療。治療經(jīng)過術前治療：糾正心衰、利尿、營術前護理護士：巴宇（護理師）術前護理護士：巴宇（護理師）

術前護理問題一、焦慮與手術及預后的未知感有關二、有電解質(zhì)紊亂的危險三、體液過多四、知識缺乏缺乏有關術后配合、康復知識。五、潛在并發(fā)癥心功能衰竭、感染、腎功能不全、心律失常

術前護理問題一、焦慮與手術及預后的未知感有關預期目標皮膚無破損。病人心輸出量改善，如血壓、心率正常，四肢溫暖，脈搏有力，尿量正常。能正確執(zhí)行合理飲食與康復計劃。病人對治療有信心，情緒穩(wěn)定。具有良好心態(tài)，主動配合治療。病人活動耐力增加，能保持最佳活動水平。掌握提高活動耐力的方法，并樂意執(zhí)行活動計劃。水腫消退，出入水量基本平衡。病人及其家屬能講述縮窄性心包炎的病因、誘因、預防、隨訪及自我護理。預期目標皮膚無破損。病人心輸出量改善，如血壓、心率正常術前護理措施一、心理護理

1、安慰及細心照顧病人，建立彼此信任感，使其能夠積極配合治療及護理。2、介紹醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)務人員及規(guī)章制度。3、鼓勵病人表達心中的焦慮、恐懼。

4、安排病人與手術成功的病人見面，聽取他人的親身體驗，以增加對手術的信心。

5、根據(jù)病人的需要，提供相關的信息：告訴患者手術從胸部正中切開，介紹術后的各種管路，介紹監(jiān)護室，熟悉周圍環(huán)境，了解各種監(jiān)護儀，呼吸機等設備在使用時發(fā)出的聲音，以便減輕術后的焦慮。術前護理措施一、心理護理術前護理措施二、提供生理準備，預防術后并發(fā)癥

1、教導病人深呼吸及有效咳嗽的方法，并強調(diào)其重要性。開胸手術后，由于氣管插管留置，麻醉劑鎮(zhèn)痛劑的使用，使肺部分泌物增加且變粘稠，不易咳出，容易導致肺不張而加重心臟負擔

2、指導病人床上翻身的技巧。翻身可因位置的改變使肺的分泌物因重力原理而達到體位引流的效果，使分泌物松動而排出，預防呼吸道受阻，促進胸腔引流，并可預防壓瘡的形成。3、指導病人肢體的活動。肢體的活動，可維持肢體關節(jié)的正?；顒臃秶?，預防關節(jié)僵直，肌肉攣縮，維持肌力，促進血液循環(huán)。4、指導病人在床上使用便盆。術前護理措施二、提供生理準備，預防術后并發(fā)癥術前護理措施三、預防和控制感染

1、指導病人戒煙。

2、囑咐病人注意保暖，防治感冒和呼吸道感染。

3、注意口腔、皮膚衛(wèi)生，避免粘膜和皮膚破損。四、飲食和營養(yǎng)支持鼓勵病人進食，保證足夠的熱量和豐富的維生素，增強機體對手術的耐受力。給予低鹽、高蛋白飲食，少食多餐，少量多次輸注白蛋白、血漿等。按病情控制鈉鹽及水分攝入，鹽攝入量為重度水腫1g/d、中度水腫3g/d、輕度水腫5g/d，每周稱體重2次，每2天測量腹圍，定期測量CVP，評估治療效果。術前護理措施三、預防和控制感染術前護理措施五、控制病情，預防并發(fā)癥糾正心功能不全，給予利尿劑。監(jiān)測電解質(zhì)，給予口服補鉀或靜脈補鉀。預防惡性心律失常。六、術前一日備皮、交叉配血、藥物過敏試驗，并測量身高體重等。術前護理措施五、控制病情，預防并發(fā)癥術后護理ICU：尤晶(主管護理師)病房：光有貞（主管護理師）術后護理ICU：尤晶(主管護理師)患者于2012年3月16日8AM在全麻下行心包剝脫術,于12點30分返回ICU，呼吸機輔助呼吸10個小時后，于22點30分評估患者各項指標正常，有拔管指征后拔氣管插管。

患者在ICU期間有如下護理問題：患者于2012年3月16日8AM在全麻下行

術前增厚的心包長期壓迫心臟，心肌活動受限甚至萎縮無力，術后心臟反而中重度擴大，易發(fā)生低心排，心力衰竭，應特別注意：1、嚴密觀察血壓、CVP、末梢循環(huán)、心律和心率、尿量、血氣、電解質(zhì)，及時采取相應的強心利尿措施，以提高心功能。2、患者術后早期需要呼吸機輔助通氣，注意保持呼吸道通暢與良好的氣體交換，維持動脈血氣正常，爭取盡早脫離呼吸機。3、嚴格控制輸液的速度和量，防止短時間內(nèi)輸入過量液體。由于心臟壓迫解除后，回心血量增多，所以輸入量應嚴格控制，使患者處于水的負平衡狀態(tài)，以免增加心臟負擔。

術前增厚的心包長期壓迫心臟，心肌活動受限甚4、遵醫(yī)囑正確使用洋地黃制劑、利尿劑，以控制心力衰竭，提高心功能。監(jiān)測血鉀，預防及早發(fā)現(xiàn)洋地黃中毒，保持水、電解質(zhì)平衡。5、患者術前體質(zhì)差，術后及時補充血漿和白蛋白，盡可能協(xié)助和鼓勵患者經(jīng)口進食高蛋白、高維生素、高營養(yǎng)飲食。患者在ICU入住4天，于2012年3月20日10點30分各項生命體征平穩(wěn)，生化指標正常，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)入外科病房。4、遵醫(yī)囑正確使用洋地黃制劑、利尿劑，以控術后患者出現(xiàn)的護理問題心律失常：出現(xiàn)多次房撲、室上速、室早等心律失常。呼吸功能衰竭：血氣分析出現(xiàn)PO235mmHg、PCO264mmHg，給予呼吸機輔助呼吸。急性腎功能衰竭：出現(xiàn)尿量減少，腎功能衰竭等癥狀，給予腹膜透析。電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：出現(xiàn)低血鉀，低血鈉、代謝性酸中毒。應激性潰瘍：嘔吐，吐出大量咖啡色胃內(nèi)容物。給予留置胃管。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：煩躁，頭疼，惡心，嘔吐，嗜睡，間斷癲癇發(fā)作（結核性腦膜炎）。胸水、腹水：給予強心、利尿，營養(yǎng)支持，并給予胸腔引流及腹腔穿刺引流。體溫過高：連續(xù)六天體溫波動在38-39.5℃。皮膚完整性受損：由于水腫，長期臥床，煩躁，出現(xiàn)骶尾部皮膚淤血紅腫。肢體活動障礙：早期協(xié)助和鼓勵患者進行肢體活動，后期每2小時進行肢體活動。術后患者出現(xiàn)的護理問題心律失常：出現(xiàn)多次房撲、室上速、室早等預期目標病人能維持正常的呼吸型態(tài)病人的心輸出量能維持在正常范圍體溫正常病人的并發(fā)癥得以較好控制或未發(fā)生并發(fā)癥病人能夠配合治療和康復要點預期目標病人能維持正常的呼吸型態(tài)術后護理措施一、循環(huán)系統(tǒng)的護理1、血壓的監(jiān)測：利用動脈測壓，連續(xù)觀察動脈收縮壓、舒張壓和平均動脈壓的數(shù)值，比保持穩(wěn)定。結合意識、尿量、末梢循環(huán)的變化，給予相應的處理和護理。2、心功能監(jiān)測：連續(xù)監(jiān)測記錄生命體征，測量中心靜脈壓，監(jiān)測心率、心律的變化，有異常時及時報告醫(yī)生并給予相應的對癥處理。由于患者心肌收縮力差，給予心臟正性收縮藥物持續(xù)泵入，如腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺，米力農(nóng)，使用微量泵時應注意微量泵的使用方法及注意事項，避免由于操作不當引起患者心律失常及不舒適。定期測量中心靜脈壓，維持在10-15cmH2O。3、體溫監(jiān)測：監(jiān)測患者體溫，體溫高于38℃時，通知醫(yī)生并給予降溫措施，包括物理降溫（冰枕，酒精擦?。?，藥物降溫（消炎痛口服、冰鹽水+阿司匹林灌腸等）。4、膚色、皮溫的觀察：密切觀察患者皮膚的顏色、溫度、濕度、動脈搏動，以及甲床、靜脈充盈情況。術后護理措施一、循環(huán)系統(tǒng)的護理術后護理措施二、呼吸系統(tǒng)的護理1、密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深淺及呼吸音，間斷聽診呼吸音并記錄。2、使用呼吸機輔助呼吸時，觀察呼吸機是否與患者同步，隨時監(jiān)測血氣分析，并根據(jù)結果，調(diào)整呼吸機參數(shù)。3、間斷給予氧氣霧化吸入，給予拍背助咳。病人清醒時，指導病人進行深呼吸及有效咳嗽咳痰。4、患者嗜睡狀態(tài)時，由于呼吸道分泌物多而粘稠，不能自行咳出痰液，給予吸痰，吸痰時，動作輕柔敏捷，密切觀察血氧飽和度和心電圖。術后護理措施二、呼吸系統(tǒng)的護理術后護理措施三、腎功能監(jiān)護1、給予留置導尿，每小時測量尿量，并觀察尿色改變。2、進行腹膜透析時，嚴格執(zhí)行無菌操作?？刂坪猛肝鲆旱臏囟?，并準確記錄出入量。3、嚴格記錄出入量，控制水和電解質(zhì)的攝入。術后護理措施三、腎功能監(jiān)護術后護理措施四、神經(jīng)系統(tǒng)的護理患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀后，行腰椎穿刺術，測得顱內(nèi)壓300cmH2O。1、密切觀察患者的意識狀態(tài)、瞳孔變化、運動及感覺有無異常。2、腰椎穿刺后應去枕平臥6小時。后應抬高床頭15°——30°，以利于靜脈回流，減輕腦水腫。3、患者煩躁，間斷癲癇發(fā)作，要適當保護病人，但不可強制約束，以免病人掙扎而使顱內(nèi)壓進一步增高，避免外傷；保持呼吸道通暢，及時消除呼吸道分泌物和嘔吐物。4、根據(jù)醫(yī)囑定時給予抗癲癇藥物和脫水治療。術后護理措施四、神經(jīng)系統(tǒng)的護理術后護理措施五、消化系統(tǒng)的護理由于患者處于嚴重的應激狀態(tài)，出現(xiàn)嘔吐，吐出咖啡色胃內(nèi)容物時，即考慮應激性潰瘍。1、禁食，留置胃管前頭偏向一側，防止窒息。出血停止后給予流質(zhì)飲食。2、留置胃管，并妥善固定胃管，及時抽吸胃內(nèi)容物，并觀察記錄量，性質(zhì)，顏色，以評估出血的量和判斷是否繼續(xù)出血。3、遵醫(yī)囑準確、及時的使用中和胃酸的藥物（如奧美拉唑）及止血劑。術后護理措施五、消化系統(tǒng)的護理術后護理措施六、管路的護理1、心包、縱膈引流管：保持引流管的通暢，每隔15-30分鐘擠壓一次，觀察并記錄引流液的量，性質(zhì)，色的變化。2、腹腔插管：觀察透析管出口處皮膚有無滲血、漏液、紅腫等，有異常及時報告醫(yī)生。3、留置胃管：妥善固定穩(wěn)妥，每2小時抽吸胃液，觀察胃液的顏色，性質(zhì)，量，以評估胃內(nèi)出血的量。4、留置尿管：每天兩次進行膀胱沖洗，并進行會陰護理，每天更換尿袋。5、動脈、靜脈置管術后護理措施六、管路的護理術后護理措施七、心理護理1、護士在進行各項操作時動作要敏捷熟練，以獲得患者的信任感；2、關心體貼患者；3、主動為病人做好生活護理；4、通過語言和非語言的交流，幫助病人正確認識疾病及預后；