血液凈化醫(yī)院感染管理與質(zhì)量控制

血液凈化醫(yī)院感染管理

與質(zhì)量控制1內(nèi)容提要

血液透析醫(yī)院感染暴發(fā)事件回顧血液透析感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素及常見感染血液透析醫(yī)院感染預(yù)防與質(zhì)量控制2與血液透析相關(guān)的醫(yī)院感染事件引發(fā)的思考？？與血透相關(guān)的醫(yī)院感染事件2009年3月30日衛(wèi)生部通報(bào)：山西省太原公交職工醫(yī)院、山西煤炭中心醫(yī)院血透患者感染丙肝事件。47名患者在山西太原公交職工醫(yī)院進(jìn)行血液透析，2008年12月～2009年1月，醫(yī)院對(duì)這些患者進(jìn)行檢測(cè)結(jié)果顯示：20名患者HCV抗體陽性。20名丙肝陽性患者中有14名患者曾在山西煤炭中心醫(yī)院進(jìn)行血液透析。4

處理：

鑒于太原公交公司職工醫(yī)院和山西煤炭中心醫(yī)院對(duì)患者感染丙肝負(fù)有責(zé)任，撤銷太原公交公司職工醫(yī)院主持工作的常務(wù)副院長(zhǎng)的職務(wù)并給予行政記過處分；撤銷山西煤炭中心醫(yī)院主管副院長(zhǎng)的職務(wù)并給予警告處分。兩所醫(yī)院血液透析室主任、護(hù)士長(zhǎng)等相關(guān)責(zé)任人被免職。5與血透相關(guān)的醫(yī)院感染事件2009年12月衛(wèi)生部通報(bào)安徽省霍山縣醫(yī)院發(fā)生血液透析患者感染丙肝事件。2009年以來，在該院透析的58名患者中，有19名患者確定為與血液透析有關(guān)的丙肝感染。處理：免去醫(yī)院院長(zhǎng)兼黨總支書記職務(wù)并給予黨內(nèi)警告處分；2名副院長(zhǎng)行政記過；血液透析室護(hù)士長(zhǎng)留黨察看1年，行政撤職。62009年12月，有6名患者向安徽安慶市衛(wèi)生局反映：他們?cè)谝顺轻t(yī)院進(jìn)行血透期間感染了丙肝。安慶市衛(wèi)生局成立調(diào)查組，初步調(diào)查情況表明，目前在宜城醫(yī)院透析的77名患者中，丙肝抗體陽性患者39人。其中，15例初步確診為院內(nèi)感染。7與血透相關(guān)的醫(yī)院感染事件與血透相關(guān)的醫(yī)院感染事件2009年8月以來，云南省大理白族自治州因血液透析致59人感染丙肝。2009年～2010年，甘肅、江蘇、廣東、云南、吉林、內(nèi)蒙古相繼發(fā)現(xiàn)血液透析患者感染丙肝事件。全國(guó)的情況？？8帶來的影響？？給患者及家屬造成了身心的雙重傷害；增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；對(duì)當(dāng)事醫(yī)院的聲譽(yù)和信任度造成了重創(chuàng)；引起了社會(huì)廣泛關(guān)注，影響惡劣。9血液透析感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素及常見感染患者者自自身身的的因因素素：：原發(fā)發(fā)基基礎(chǔ)礎(chǔ)疾疾病病，，病病程程長(zhǎng)長(zhǎng)；；機(jī)體體營(yíng)營(yíng)養(yǎng)養(yǎng)不不良良，，低低蛋蛋白白血血癥癥、、慢慢性性貧貧血血；；淋巴細(xì)胞和粒粒細(xì)胞功能受受損，免疫功功能低下；長(zhǎng)期反復(fù)穿刺刺血管、留置置血管通路；；多種患者在同同一環(huán)境中長(zhǎng)長(zhǎng)期血透，存存在感染因子子持續(xù)不斷傳傳播的機(jī)會(huì)。。透析時(shí)間越越長(zhǎng)、輸血次次數(shù)越多，則則感染機(jī)會(huì)越越多。11血液透析感染染的相關(guān)危險(xiǎn)險(xiǎn)因素醫(yī)源性因素：：醫(yī)務(wù)人員對(duì)感感染及其預(yù)防防控制規(guī)范認(rèn)認(rèn)識(shí)不足，執(zhí)執(zhí)行不力；透析用水污染染；傳染病患者與與陰性患者未未分區(qū)分機(jī)透透析；透析器復(fù)用不不規(guī)范；透析機(jī)及管路路消毒不嚴(yán)格格、使用的消消毒劑不合格格；未嚴(yán)格無菌操操作，如用同同一注射器給給不同的患者者注射肝素或或?qū)ι铎o脈置置管進(jìn)行肝素素封管等。12血液透析常見見的感染1、細(xì)菌感染染：與血管通路相相關(guān)的細(xì)菌感感染（G+、G-）其他部位的細(xì)細(xì)菌感染(肺肺炎、TB、、尿路感染等等)2、病毒：HBV、HCV、HGV、HIV感感染。3、真菌感染染：13血透中感染的的病毒___乙型肝炎病毒毒(HBV)HBV在物體體表面至少可可存活7d，，因此被血污污染的表面如如不進(jìn)行常規(guī)規(guī)消毒就可能能成為HBV傳播的媒介介在透析患者與與工作人員中中，HBV感感染率與血透透時(shí)間及工作作年數(shù)成正相相關(guān),多發(fā)生生于開始血透透后12～20個(gè)月內(nèi)內(nèi)。接受血透透5年的患者者感染率從最最初的4.1%上升為20.2%。。14血透中感染的的病毒___丙型肝炎病毒毒(HCV)目前HCV感感染診斷主主要以抗-HCV為指標(biāo)標(biāo)，但從感染染到檢測(cè)出血血清中抗體平平均需15周周。我國(guó)人群HCV感染率平平均為2.15%，但但血透患者感感染率在我國(guó)國(guó)有高達(dá)37%-69%的報(bào)道,基因分型型76.9%為Ⅱ型。。血透患者HCV感染的危危險(xiǎn)因素包括括:輸血史史、輸血量和和透析時(shí)間。。其中透析時(shí)時(shí)間是主要危危險(xiǎn)因素,血血透<5年的的患者HCV感染率為12%，而≥≥5年的患者者感染率則上上升至37%。15血透中感染的的病毒_____人人類免疫缺陷陷病毒(HIV)Sayed報(bào)報(bào)道，1993年埃埃及發(fā)生1起起嚴(yán)重的血透透患者HIV感染暴發(fā)發(fā)，累及39人，由交叉叉感染引起。。美國(guó)CDC報(bào)報(bào)道，1985～1999年間，，全美血透中中心開展HIV感染者者血透的比率率從11%上上升到39%，血透患患者感染HIV的比率從從0.3%上上升到1.4%。HIV經(jīng)血與與含血體液傳傳播，主要?dú)w歸因于復(fù)用針針頭、透析器器和醫(yī)療器械械消毒不嚴(yán)。。16血液透析醫(yī)院院感染管理及及質(zhì)量控制制依規(guī)管理理嚴(yán)格遵守國(guó)家家法規(guī)：如《《醫(yī)院感染管管理辦法》、、《血液透析析器復(fù)用操作作規(guī)范》、《《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血血液透析室管管理規(guī)范》、、《血液凈化化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)規(guī)程（2010版）》、、《醫(yī)務(wù)人員員手衛(wèi)生規(guī)范范》、《醫(yī)療療機(jī)構(gòu)消毒技技術(shù)規(guī)范》、、《消毒管理理辦法》等。。建立標(biāo)準(zhǔn)操作作流程和工作作流程，健全全質(zhì)量控制體體系。加強(qiáng)監(jiān)管：內(nèi)內(nèi)部常規(guī)的督督查和外部定定期的監(jiān)督。。18血液透析室布布局血液透析室應(yīng)應(yīng)當(dāng)包括透析析治療區(qū)、水水處理區(qū)、治治療區(qū)、候候診區(qū)、接診診區(qū)、庫(kù)房和和患者更衣室室等基本功功能區(qū)域。各各功能區(qū)域應(yīng)應(yīng)當(dāng)布局合理理。醫(yī)務(wù)人員和患患者更衣區(qū)應(yīng)應(yīng)當(dāng)分開設(shè)置置，根據(jù)實(shí)際際情況建立立醫(yī)務(wù)人員通通道和患者通通道。有隔離間，有有專用于傳染染病患者的血血液透析機(jī)，，做到專病專專機(jī)，配備備專門的治療療車，工作人人員相對(duì)固定定。透析單元有合合理空間：一一臺(tái)透析機(jī)和和一臺(tái)透析椅椅（床）為1個(gè)透析治療療單元，透析析治療單元的的面積不小于于3.2m2，透析單元之之間的間隔應(yīng)應(yīng)不小于0.8m。1920分區(qū)透析醫(yī)務(wù)人員的管管理合理配備醫(yī)、、護(hù)、技人員員血液凈化室（（中心）必須須配備具有資資質(zhì)的醫(yī)生、、護(hù)士。透析析室工作人員員應(yīng)通過專業(yè)業(yè)培訓(xùn)達(dá)到從從事血液透析析的相關(guān)條件件方可上崗。。血液透析室每每名護(hù)士負(fù)責(zé)責(zé)操作的透析析機(jī)及觀察的的患者應(yīng)相對(duì)對(duì)集中，且數(shù)數(shù)量不得超過過5～6名。。10臺(tái)以上透透析機(jī)的透析析室應(yīng)配專職職技師１名，，負(fù)責(zé)透析設(shè)設(shè)備日常維護(hù)護(hù)，定期進(jìn)行行透析用水及及透析液的檢檢測(cè)，確保其其符合質(zhì)量要要求。21醫(yī)務(wù)人員的管管理：進(jìn)行全員院內(nèi)內(nèi)感染知識(shí)培培訓(xùn)，強(qiáng)化院院內(nèi)感染預(yù)防防意識(shí)；明確院內(nèi)感染染發(fā)生原因與與環(huán)節(jié)，明確確院內(nèi)感染預(yù)預(yù)防措施；加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員員的職業(yè)防護(hù)護(hù)意識(shí)，加強(qiáng)強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，，做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)預(yù)防；定期體檢；做好手衛(wèi)生。。2223某位護(hù)士的手手印培養(yǎng)24小時(shí)后在透析操作中中的手衛(wèi)生：：直接接觸每個(gè)個(gè)患者前后，，從同一患患者身體的污污染部位移動(dòng)動(dòng)到清潔部位位時(shí)；接觸患者黏膜膜、破損皮膚膚或傷口前后后，接觸患者者的血液、體體液、分泌物物、排泄物、、傷口敷料等等之后；穿脫隔離衣前前后，摘手套套后；進(jìn)行無菌操作作、接觸清潔潔、無菌物品品之前、接觸觸患者周圍環(huán)環(huán)境及物品后后；處理藥物或配配餐前。如果手部沒有有肉眼可見污污染時(shí)，宜宜使用速干手手消毒劑消毒毒雙手代替洗洗手。2425隨手能取到的的快速手消毒毒劑水處理系統(tǒng)的的維護(hù)和消毒毒（1）水處理理系統(tǒng)必須進(jìn)進(jìn)行日常維護(hù)護(hù)包括：過濾器定期反反沖活性炭罐定期期反沖樹脂罐定期再再生反滲裝置定期期消毒和更換換濾膜26水處理系統(tǒng)的的維護(hù)和消毒毒（2）水處理理消毒的方式式熱消毒法化學(xué)消毒法（3）水處理理清洗消毒頻頻率水處理系統(tǒng)的的清洗與消毒毒應(yīng)嚴(yán)格按操操作說明進(jìn)行行，或請(qǐng)廠商商協(xié)助完成，，參照細(xì)菌培培養(yǎng)結(jié)果或根根據(jù)廠家建建議確定。27水處理系統(tǒng)的的維護(hù)和消毒毒（4）反滲機(jī)機(jī)和供水管路路的消毒a、按照設(shè)備備要求定期對(duì)對(duì)反滲機(jī)和供供水系統(tǒng)管路路進(jìn)行消毒和和沖洗，消毒毒和沖洗方法法和頻次參考考設(shè)備使用說說明書，每次消毒和沖沖洗以后須測(cè)測(cè)定管路中消消毒液殘留量量并記錄。b、水路消毒毒劑的最大允允許濃度消毒劑合合格標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)過氧乙酸1ppm游離氯0.5mg/L28透析用水和透透析液細(xì)菌微微生物監(jiān)測(cè)29透析液的細(xì)菌菌、內(nèi)毒素檢檢測(cè)每臺(tái)透析析機(jī)至少每年年檢測(cè)1次。濃縮透析液的的管理購(gòu)買的濃縮透透析液和透析析粉劑必須有有國(guó)家食品藥藥品監(jiān)督管管理局頒發(fā)的的注冊(cè)證。濃濃縮液可以從從廠家直接接購(gòu)買或由透透析中心按要要求配制，但但只限本醫(yī)院院內(nèi)部使用。。濃縮液配制室室應(yīng)位于透析析室清潔區(qū)內(nèi)內(nèi)相對(duì)獨(dú)立區(qū)區(qū)域，周圍無無污染原，保保持環(huán)境清潔潔。30透析B液：必必須現(xiàn)用現(xiàn)配配，不能超過過24小時(shí)。。濃縮液配制桶桶：每日用透透析用水清洗洗1次，每周周至少用消毒毒劑消毒1次次。并確認(rèn)無無殘留消毒液液。容器：應(yīng)符合合規(guī)定。用透透析用水將容容器內(nèi)外沖洗洗干凈，并在在容器上標(biāo)明明更換日期，，每周至少更更換1次或消消毒1次。每每天盡量干燥燥存放。31復(fù)用透析器的的醫(yī)院感染管管理按照《血液透透析器復(fù)用操操作規(guī)范》的的要求進(jìn)行復(fù)復(fù)用使用依法批準(zhǔn)準(zhǔn)有明確標(biāo)識(shí)識(shí)的可重用透透析器；復(fù)用前向患者者或其委托人人說明復(fù)用的的意義及可能能遇到的不可可預(yù)知的危害害，可選擇是是否復(fù)用，并簽署知情同同意書；HBV、HCV或HIV陽性者禁止止復(fù)用，對(duì)可可能通過血液液傳播的傳染染病患者不能能復(fù)用。對(duì)復(fù)用過程中中使用的消毒毒劑過敏的患患者不能復(fù)用用。32復(fù)用中消毒劑劑的使用和貯貯存：使用：將常用用消毒劑灌入入透析器血室室和透析液室室，保證至少少應(yīng)有3個(gè)個(gè)血室容量的的消毒劑經(jīng)過過透析器，使使消毒劑不被被水稀釋，并并能維持原有有濃度的90％以上。貯存：復(fù)用處處理后的透析析器應(yīng)貯存于于專用貯存柜柜，分開放置置，標(biāo)識(shí)清楚楚。33透析器應(yīng)該如如何儲(chǔ)藏？34復(fù)用的透析器器不宜放在冰冰箱內(nèi)保存。。消毒劑消毒的的效果受溫度度的影響.(以過氧乙酸為為例，用液體體浸泡消毒在在10℃以上影響不不明顯，而10℃以下特別是是0℃以下，消毒毒效果明顯下下降，使用濃濃度需提高一一倍以上。)消毒液濃度及及要求35*Renalin(瑞那林)：為過氧化氫氫/過氧乙酸復(fù)合合物，使用后后最終產(chǎn)物為為水、氧氣、二二氧化碳。血液出入口和和透析液出入入口均應(yīng)消毒毒，蓋上已消消毒的蓋。消毒劑殘余量量檢測(cè)可根據(jù)據(jù)消毒劑產(chǎn)品品的要求，采采用相應(yīng)的方方法檢測(cè)透析器消毒劑劑殘余量，確確保符合標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)。殘余消毒毒劑濃度要求求如下：過氧乙酸＜1mg/L、Renalin＜3mg/L透析器或?yàn)V器器只能同一患患者使用，不不得他人使用用。使用半自動(dòng)復(fù)復(fù)用程序，低低通量透析器器復(fù)用次數(shù)不不得超過5次次，高通量量透析器復(fù)用用次數(shù)不得超超過10次次。使用全自動(dòng)復(fù)復(fù)用程序，低低通量透析器器推薦復(fù)用次次數(shù)不得超過過10次，，高通量透析析器復(fù)用次數(shù)數(shù)不得超過20次。36透析機(jī)消毒透析機(jī)外部嚴(yán)嚴(yán)格消毒：每次透析結(jié)束束后，如沒有有肉眼可見的的污染時(shí)應(yīng)對(duì)對(duì)透析機(jī)外部部進(jìn)行初步的的消毒，采用用500mg/L的含氯氯消毒劑擦拭拭消毒。如果血液污染染到透析機(jī)，，應(yīng)立即用1500mg/L（1000?））濃度的含氯氯消毒劑擦拭拭去掉血跡后后，再用500mg/L濃度的含氯氯消毒劑擦拭拭消毒機(jī)器外外部。37透析機(jī)內(nèi)部嚴(yán)嚴(yán)格消毒每日（次？））透析結(jié)束時(shí)時(shí)應(yīng)對(duì)機(jī)器內(nèi)內(nèi)部管路進(jìn)行行消毒。按廠廠家要求的消消毒方法或參參照透析機(jī)有有關(guān)說明書的的要求進(jìn)行有有效水路消毒毒。透析時(shí)如發(fā)生生破膜、傳感感器滲漏，在在透析結(jié)束時(shí)時(shí)應(yīng)機(jī)器立即即消毒，消毒毒后的機(jī)器方方可再次使用用。建立透析機(jī)消消毒登記制度度，嚴(yán)格執(zhí)行行，并簽字。。38凡是新病人在在行血液透析析前必須常規(guī)規(guī)檢查輸血前前全套，并建建立檔案。