外科27結(jié)直腸與肛管疾病

1第三十七章結(jié)、直腸與肛管疾病

溫醫(yī)大附屬二院胃腸外科教研室游濤

聯(lián)系電話:

E-mail：youtao@2本章節(jié)大綱掌握結(jié)腸癌、痔的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。掌握直腸癌的臨床表現(xiàn)、診斷和手術(shù)治療原則。熟悉直腸息肉、肛裂、直腸肛管周?chē)撃[、肛瘺、直腸脫垂的診斷和治療。學(xué)會(huì)直腸指檢的方法。了解結(jié)、直腸與肛管的解剖和檢查方法。3第一節(jié)解剖生理概要4平均總長(zhǎng)約1.5米盲腸（腹膜內(nèi)位器官）回盲瓣升、降結(jié)腸（腹膜間位器官）橫、乙狀結(jié)腸（腹膜內(nèi)位器官）肝曲、脾曲（相對(duì)固定）一、結(jié)腸解剖結(jié)腸組織學(xué)結(jié)構(gòu)678結(jié)腸的淋巴回流9二、直腸、肛管解剖直腸(rectum):長(zhǎng)12cm（上1/3、中1/3、下1/3）以腹膜為界分為上段直腸（腹膜間位）和下段直腸（腹膜外）；直腸內(nèi)括約肌、外括約肌、直腸系膜直腸－肛管交界處的解剖肛柱、肛瓣、肛竇、齒狀線肛管(anus)長(zhǎng)2cm，齒線上、下的解剖學(xué)區(qū)別，肛墊肛柱、肛瓣、肛竇、齒狀線11齒狀線的解剖意義：以上是黏膜，以下是皮膚以上是直腸上靜脈叢，回流至門(mén)靜脈；以下是直腸下靜脈叢，回流至腔靜脈以上由直腸上、下動(dòng)脈供應(yīng)，以下由肛管動(dòng)脈供應(yīng)以上淋巴入腹主動(dòng)脈或髂內(nèi)淋巴結(jié)，以下入腹股溝或髂外淋巴結(jié)以上受植物神經(jīng)支配，無(wú)疼痛感；以下受陰部?jī)?nèi)神經(jīng)支配，痛感敏銳12直腸肛管?。ǜ毓苤蹦c環(huán)）131415肛管直腸淋巴引流上組下組向上腸系膜下血管根部淋巴結(jié)兩側(cè)直腸下血管淋巴結(jié)髂內(nèi)淋巴結(jié)向下髂內(nèi)淋巴結(jié)腹股溝淋巴結(jié)髂外淋巴結(jié)髂內(nèi)淋巴結(jié)以齒線為界，分為上下兩組齒線16直腸肛管的神經(jīng)17第二節(jié)

結(jié)、直腸及肛管檢查方法18一、常見(jiàn)檢查體位：左側(cè)臥位--適用于身體較弱的病人或同時(shí)要進(jìn)行處理或治療者膝胸位--檢查的最常用體位；截石位--手術(shù)時(shí)常用的體位，也適用于一般檢查；蹲位--適用于檢查內(nèi)痔、脫肛及直腸息肉等；彎腰前俯位—肛門(mén)視診最常用體位二、肛門(mén)視診：檢查有無(wú)血、膿、糞便、粘液、瘺管、疣狀物、潰瘍、腫瘤等三、直腸指檢：簡(jiǎn)單而重要的檢查方法，對(duì)及早發(fā)現(xiàn)肛管、直腸癌意義重大。檢查方法19肛門(mén)直腸指檢①右手戴手套涂以潤(rùn)滑液，首先進(jìn)行肛門(mén)周?chē)冈\，肛管有無(wú)腫塊、壓痛，皮膚有無(wú)疣狀物等。②測(cè)試肛管括約肌的松緊度，在肛管后方可觸到肛管直腸環(huán)。③檢查肛管直腸壁有無(wú)觸痛、波動(dòng)感、腫塊及狹窄，觸及腫塊時(shí)要確定大小、形狀、位置、硬度及能否推動(dòng)。20直腸前壁距肛緣4~5cm，男性可捫及直腸壁外的前列腺，女性可捫及子宮頸，不要誤診為病理性腫塊。根據(jù)檢查的具體要求，必要時(shí)作雙合診檢查。抽出手指后，觀察指套有無(wú)血跡或粘液，若有血跡而未觸及病變，應(yīng)行乙狀結(jié)腸鏡檢查。肛門(mén)直腸指檢21四、內(nèi)鏡檢查22四、內(nèi)鏡檢查：肛鏡檢查：乙狀結(jié)腸鏡檢查：纖維結(jié)腸鏡檢查：五、影像學(xué)檢查：X線檢查：鋇劑灌腸或氣、鋇雙重造影檢查：CT、MRIB超（直腸腔內(nèi)B超）2324第五節(jié)腸息肉及腸息肉病25一、腸息肉概念：病理分類：腺瘤性息肉：家族性腸息肉病炎性息肉：潰瘍性結(jié)腸炎、血吸蟲(chóng)病性、Crohn病等錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉：黑斑綜合征、幼年性息肉等增生性息肉及粘膜肥大贅生物：可導(dǎo)致出現(xiàn)血便、腸梗阻及腸套疊、腸道刺激癥狀，甚至癌變。26二、腸息肉病概念：幾種“常見(jiàn)”的腸息肉病：色素沉著息肉綜合征（Peutz-Jeghers綜合征，簡(jiǎn)稱黑斑息肉綜合征）：屬于家族遺傳性疾病，為常染色體顯性遺傳；3大特征：①黏膜、皮膚特定部位色素斑；②胃腸道多發(fā)性息肉（錯(cuò)構(gòu)瘤性）；③遺傳性。家族性腸息肉?。ㄓ址Q家族性腺瘤性息肉病FAP）：與遺傳因素有關(guān)，（5號(hào)染色體長(zhǎng)臂上的APC基因突變），常有家族史。易癌變。腸息肉病合并多發(fā)性骨瘤和多發(fā)性軟組織瘤（Gardner綜合征）：屬常染色體顯性遺傳；本征結(jié)腸息肉的惡變率很高。27第六節(jié)結(jié)腸癌（coloncancer)28一、概述：是胃腸道中常見(jiàn)的惡性腫瘤。以41~65歲為發(fā)病率最高。我國(guó)結(jié)腸癌發(fā)病率有增高趨勢(shì)。發(fā)病原因與飲食有關(guān)（高脂肪、高蛋白、少纖維飲食有關(guān)）。與結(jié)腸腺瘤、息肉病、慢性炎癥性病變有一定關(guān)系。此外少數(shù)有家族性，可能與遺傳因子有關(guān)。29大腸癌變過(guò)程模式正?！錾缙凇衅凇砥凇?rùn)上皮微腺瘤腺瘤腺瘤腺瘤轉(zhuǎn)移

去甲基MCCK-rasDCCP53nm23APCDCCMMR30二、病理與分型：（一）大體分型腫塊型：好發(fā)于右側(cè)結(jié)腸、盲腸。

浸潤(rùn)型：好發(fā)于左側(cè)結(jié)腸，容易引起腸狹窄和腸梗阻。

潰瘍型：最常見(jiàn)。

3132（二）鏡下組織病理學(xué)分類腺癌：占大多數(shù)粘液癌：未分化癌：預(yù)后極差腺瘤癌變高分化腺癌中等分化腺癌低分化腺癌黏液腺癌印戒細(xì)胞癌34三、臨床病理分期：（一）改良Dukes分期法：DukesA期：A1局限于粘膜內(nèi)及穿破粘膜肌層達(dá)粘膜下

A2累及腸壁淺肌層

A3累及腸壁深肌層

DukesB期：穿透腸壁，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

DukesC期：C1穿透腸壁，限于附近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

C2轉(zhuǎn)移至系膜和系膜根部淋巴結(jié)

DukesD期：遠(yuǎn)處或腹腔轉(zhuǎn)移，或廣泛侵及鄰近器官35（二）UICC（國(guó)際抗癌聯(lián)盟）的TNM分期法：Tx：無(wú)法估計(jì)原發(fā)腫瘤；T0：無(wú)腫瘤證據(jù)；Tis：原位癌；T1：腫瘤侵及黏膜下層或黏膜肌層；T2：固有肌層受累；T3：侵至漿膜下；T4：穿透漿膜層或侵犯其它臟器。Nx：無(wú)法估計(jì)淋巴結(jié)；N0：無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1：1～3個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2：4個(gè)及4個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Mx：無(wú)法估計(jì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。36期別T N M DukesMAC0 Tis N0 M0 － －Ⅰ T1 N0 M0 A AT2 N0 M0 A B1ⅡA T3 N0 M0 B B2ⅡB T4aN0 M0 B B2ⅡC T4bN0 M0 B B3ⅢA T1-2 N1/N1c M0 C C1T1 N2a M0 C C1ⅢB T3-4a N1/N1c M0 C C2T2-3 N2a M0 C C1/C2T1-2 N2b M0 C C1ⅢC T4a N2a M0 C C2T3-4a N2b M0 C C2T4b N1-2 M0 C C3ⅣA 任何T 任何N M1a D DⅣB 任何T 任何N M1b D D37（三）轉(zhuǎn)移方式：淋巴轉(zhuǎn)移：主要轉(zhuǎn)移方式；結(jié)腸壁和結(jié)腸旁淋巴結(jié)→腸系膜血管周?chē)湍c系膜血管根部淋巴結(jié)

血行轉(zhuǎn)移：肝、肺、骨

直接浸潤(rùn)：

膀胱、子宮、輸尿管腹膜種植轉(zhuǎn)移38四、臨床表現(xiàn)：

排便習(xí)慣與糞便性狀改變：腹痛：腹部腫塊：腸梗阻癥狀：很多老年人以此癥狀來(lái)首診全身癥狀：貧血、低熱、

消瘦、乏力等右側(cè)結(jié)腸癌：以全身癥狀、貧血、腹部腫塊為主要表現(xiàn)。左側(cè)結(jié)腸癌：以腸梗阻、便秘、腹瀉、便血等癥狀為顯著。39五、診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)、X-線鋇劑灌腸或氣鋇雙重對(duì)比照影、纖維結(jié)腸鏡檢查、B型超聲、CT、MRI、CEA監(jiān)測(cè)。

40高危人群：四十歲以上有以下任一表現(xiàn)者應(yīng)列為高危人群:

1、I級(jí)親屬有結(jié)直腸癌史者。

2、有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史。

3、大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性者。

4、以下五種表現(xiàn)具兩項(xiàng)以上者：粘液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎史、精神創(chuàng)傷史。41六、鑒別診斷潰瘍性結(jié)腸炎闌尾炎腸結(jié)核結(jié)腸息肉血吸蟲(chóng)性肉芽腫阿米巴肉芽腫42七、治療原則是以手術(shù)切除為主的綜合治療（1）全面探查，由遠(yuǎn)及近。必須探查記錄肝臟、胃腸道、子宮及附件、盆底腹膜，及相關(guān)腸系膜和主要血管淋巴結(jié)和腫瘤臨近臟器的情況。（2）建議切除足夠的腸管，清掃區(qū)域淋巴結(jié)，整塊切除。（3）推薦銳性分離技術(shù)。（4）推薦由遠(yuǎn)及近的手術(shù)清掃。建議先處理腫瘤滋養(yǎng)血管。（5）推薦手術(shù)遵循無(wú)瘤原則。（6）推薦切除腫瘤后更換手套并沖洗腹腔。（7）如果患者無(wú)出血、梗阻、穿孔癥狀，且已失去根治性手術(shù)機(jī)會(huì)，則無(wú)首先姑息性切除原發(fā)灶必要。43（一）結(jié)腸癌根治性手術(shù)：切除范圍必須包括癌腫所在腸袢及其系膜和區(qū)域淋巴結(jié)。1）右半結(jié)腸切除術(shù)2）橫結(jié)腸切除術(shù)3）左半結(jié)腸切除術(shù)4）乙狀結(jié)腸癌根治切除術(shù)44全結(jié)腸切除術(shù)適應(yīng)癥家族性腺瘤性息肉病潰瘍性結(jié)腸炎惡變多原發(fā)結(jié)腸癌手術(shù)范圍全部結(jié)腸及直腸、肛管特殊情況的結(jié)腸癌T4的結(jié)腸癌有腹膜轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌伴隨遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌46（二）結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻的手術(shù)1）右半結(jié)腸：可做右半結(jié)腸切除一期吻合；如條件不允許切除可先做盲腸造口，二期切除；如癌腫已不能切除，可做短路手術(shù)（近端回腸、橫結(jié)腸端側(cè)吻合、遠(yuǎn)端回腸造口）2）左半結(jié)腸：一般先選擇梗阻近端作橫結(jié)腸造口，二期切除。3）結(jié)腸癌的姑息性手術(shù)和結(jié)腸造口術(shù)。47（三）術(shù)前腸道準(zhǔn)備

術(shù)前腸道準(zhǔn)備目的是使結(jié)腸排空，并盡量減少腸腔內(nèi)細(xì)菌數(shù)量，減少手術(shù)后感染。包括：

1）飲食準(zhǔn)備：

2）口服腸道抗菌藥物：甲硝唑0.4tid；新霉素1.0bid

3）瀉劑及多次灌腸？方法：甘露醇、番瀉葉等（特別強(qiáng)調(diào)合并腸梗阻者禁忌使用瀉劑）

48均以5-FU為基礎(chǔ)用藥，輔助化療適用于根治術(shù)后，DukesB及C期病人。1）Ⅰ期（T1-2N0M0）或者有放化療禁忌的患者不推薦輔助治療。2）Ⅱ期結(jié)直腸癌的輔助化療，應(yīng)當(dāng)先確認(rèn)有無(wú)以下高危因素：組織學(xué)分化差(Ⅲ或Ⅳ級(jí))、T4、血管淋巴管浸潤(rùn)、術(shù)前腸梗阻/腸穿孔、標(biāo)本檢出淋巴結(jié)不足(少于12枚)。Ⅱ期結(jié)直腸癌，無(wú)高危因素者，建議隨訪觀察，或者單藥氟尿嘧啶類藥物化療。Ⅱ期結(jié)直腸癌，有高危因素者，建議輔助化療?；煼桨竿扑]選用5-FU/LV、卡培他濱（希羅達(dá)）、FOLFOX（奧沙利鉑＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸）、FOLFIRI（伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸）或CapeOx（卡培他濱＋奧沙利鉑）方案?；煏r(shí)限應(yīng)當(dāng)不超過(guò)6個(gè)月。3）Ⅲ期結(jié)直腸癌的輔助化療：Ⅲ期結(jié)直腸癌患者，推薦輔助化療?；煼桨竿扑]選用5-FU/CF、卡培他濱、FOLFOX或FOLFIRI或CapeOx方案?；煵粦?yīng)超過(guò)6個(gè)月。

（四）結(jié)腸癌的輔助化療49（五）晚期/轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療：1）治療晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌使用的藥物有5-FU/LV、伊立替康、奧沙利鉑、卡培他濱和靶向藥物，包括西妥昔單抗（推薦用于K-ras基因野生型患者）和貝伐珠單抗等。2）推薦以下化療方案：FOLFOX/FOLFIRI/CapeOx±西妥昔單抗(推薦用于K-ras基因野生型患者)FOLFOX/FOLFIRI/CapeOx±貝伐珠單抗。50（六）結(jié)腸癌伴肝轉(zhuǎn)移（“結(jié)直腸癌確診時(shí)合并肝轉(zhuǎn)移”和“結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移”）的治療：手術(shù)完全切除肝轉(zhuǎn)移灶仍是目前能治愈結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的最佳方法，故符合條件的患者均應(yīng)當(dāng)在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候接受手術(shù)治療。對(duì)部分最初肝轉(zhuǎn)移灶無(wú)法切除的患者應(yīng)當(dāng)經(jīng)多學(xué)科討論慎重決定新輔助化療和手術(shù)時(shí)機(jī)，創(chuàng)造一切機(jī)會(huì)使之轉(zhuǎn)化為可切除病灶。51（七）其它治療方法：放射治療中醫(yī)中藥治療針對(duì)肝轉(zhuǎn)移灶的肝動(dòng)脈灌注化療射頻治療無(wú)水酒精瘤內(nèi)注射冰凍治療等52八、預(yù)后

經(jīng)根治手術(shù)治療后，5年生存率DukesA、B及C期分別為80%、65%、30%。？53第七節(jié)直腸癌54概述直腸癌是指發(fā)生在乙狀結(jié)腸直腸交界處至齒狀線之間的癌，是胃腸道中常見(jiàn)的惡性腫瘤。男性較多見(jiàn)，男女之比為2-3：1。直腸癌是一種生活方式病，飲食，生活方式，是癌癥的禍根。中國(guó)人直腸癌與西方人比較，有三個(gè)流行病學(xué)特點(diǎn)：直腸癌比結(jié)腸癌發(fā)生率高，約1.5:1；最近的資料顯示其發(fā)生率逐漸靠近，有些地區(qū)已接近1:1，主要是結(jié)腸癌發(fā)生率增高所致。低位直腸癌所占的比例高，約占直腸癌的60%~75%，絕大多數(shù)癌腫可在直腸指診時(shí)觸及。青年人（30歲以下）直腸癌比例高，約10%~15%。55一、病因遺傳因素：直腸慢性炎癥—潰瘍性結(jié)腸炎、日本血吸蟲(chóng)病直腸腺瘤癌變—家族性息肉病、乳頭狀腺瘤癌變膳食與致癌物質(zhì)—高脂肪、低纖維飲食56二、病理大體分型：腫塊型（菜花型）：預(yù)后較好潰瘍型—多見(jiàn)，占50%；分化程度較低，轉(zhuǎn)移較早浸潤(rùn)型—分化程度低，轉(zhuǎn)移早，預(yù)后差組織學(xué)分類：腺癌—管狀腺癌、乳頭狀腺癌、粘液腺癌、印戒細(xì)胞癌腺鱗癌—較少見(jiàn)未分化癌—預(yù)后最壞臨床病理分期（見(jiàn)結(jié)腸癌）57擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移：直接蔓延：向遠(yuǎn)端腸壁侵犯的范圍一般不超過(guò)2cm；癌腫繞腸管一周需時(shí)1.5-2年。淋巴轉(zhuǎn)移：主要轉(zhuǎn)移方式。血行轉(zhuǎn)移：癌栓進(jìn)入小靜脈→肝、肺等種植轉(zhuǎn)移：少見(jiàn)58三、臨床表現(xiàn)：直腸刺激癥狀：排便不適、里急后重、腹瀉便秘交替等癌腫破潰感染癥狀：大便表面帶血及粘液或膿血腸壁狹窄癥狀：大便變形、便細(xì)，腸梗阻癥狀晚期癌腫侵犯周?chē)M織或轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn)直腸刺激癥狀!!!59四、診斷：根據(jù)病史、體檢、影像學(xué)和內(nèi)鏡檢查不難做出診斷，關(guān)鍵在于病人的重視和醫(yī)生的警惕性。常用檢查手段：大便隱血檢查：早期普查手段直腸指檢：是診斷直腸癌最重要的方法內(nèi)鏡檢查：影像學(xué)檢查：鋇劑灌腸檢查、腔內(nèi)超聲、CT\MRI\PET其他檢查：雙合診檢查、血CEA等腫瘤標(biāo)志物、膀胱鏡60五、治療：主要措施：手術(shù)切除，輔以術(shù)前、術(shù)后化放療等措施直腸癌外科學(xué)分類：從外科治療角度分為低位直腸癌（距齒狀線5cm以內(nèi)）、中位直腸癌（距齒狀線5-10cm）、高位直腸癌（距齒狀線10cm以上）61手術(shù)方式及其適應(yīng)癥：局部切除術(shù):適用于早期瘤體小，局限于粘膜或粘膜下層、分化程度高的直腸癌。腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）：原則上適用于腹膜返折以下的直腸癌。--不保肛經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)（直腸低位前切除術(shù)，Dixon手術(shù)）：適用于距齒狀線5cm以上的直腸癌。--保肛經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)（Hartmann手術(shù)）：適用于因全身一般情況很差，不能耐受Miles手術(shù)或急性梗阻不宜行Dixon手術(shù)的直腸癌病人。62TotalMesorectalExcision——全直腸系膜切除HolyPlane——神圣平面是低位直腸癌手術(shù)必須遵循的原則1982年由BillHeald提出1998年TME成為歐洲臨床試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)2000年確定TME這一名稱英國(guó)教授BillHealdTME保留盆腔自主神經(jīng)手術(shù)PelvicAutonomicNervePreservation中低位直腸癌手術(shù)必須重視保護(hù)功能（排便、排尿及性功能）PANPPANP（1981年·日本·土屋）手術(shù)分類完全保留盆自主神經(jīng)切除骶前神經(jīng)叢，保留雙側(cè)盆神經(jīng)叢切除骶前神經(jīng)叢，保留一側(cè)盆神經(jīng)叢完全切除盆自主神經(jīng)叢適應(yīng)證在根治的前提下PANP適合于60歲以下DukesC期以前的男性患者*DukesA～C期的60歲以下男性直腸癌術(shù)后勃起功能障礙、射精功能障礙，行PANP者遠(yuǎn)低于未行PANP者，兩組局部復(fù)發(fā)率無(wú)差異骶前神經(jīng)叢腹下神經(jīng)叢盆內(nèi)臟神經(jīng)骶內(nèi)臟神經(jīng)盆腔神經(jīng)叢直腸支陰莖海綿體支（宮頸支）前列腺支膀胱支67放射治療：化療：均以5-FU為基礎(chǔ)用藥，輔助化療適用于根治術(shù)后，DukesB及C期病人。

常用方案：1）FOLFOX6：2）XELOX：奧沙利鉑+希羅達(dá)3）MAYO：5-FU+CF新輔助化療：降期其他：如基因靶向治療等貝伐單抗（阿瓦斯?。￢EGF（血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體）西妥昔單抗（愛(ài)必妥）EGF（表皮生長(zhǎng)因子受體）68第九節(jié)肛裂69一、概述肛裂是齒狀線以下肛管皮膚破裂形成棱形裂口或潰瘍。肛裂是一種常見(jiàn)的肛管疾病，好發(fā)于青壯年，兒童也可發(fā)生，老年人較少。肛裂常發(fā)生于肛門(mén)后、前正中，以肛門(mén)后部居多，在兩側(cè)的較少。70二、病因解剖學(xué)因素、外傷學(xué)說(shuō)、感染學(xué)說(shuō)、內(nèi)括約肌痙攣學(xué)說(shuō)、肛門(mén)狹小學(xué)說(shuō)。女性產(chǎn)后易肛裂蹲廁所看報(bào)紙容易肛裂71三、病理急性肛裂：慢性肛裂：“肛裂三聯(lián)征”（陳舊性肛裂、前哨痔、肛乳頭肥大）臨床上可分為三期：72四、臨床表現(xiàn)典型的疼痛、便秘和出血周期性：排便時(shí)疼痛、間歇期、括約肌痙攣痛73五、治療新鮮肛裂：非手術(shù)治療如便后用高錳酸鉀溶液坐??；口服緩瀉劑使大便松軟、潤(rùn)滑；疼痛劇烈者普魯卡因局部封閉或保留灌腸等手段陳舊性肛裂：可采用手術(shù)切除、內(nèi)括約肌切斷術(shù)、74第十節(jié)直腸肛管周?chē)撃[

（perianorectalabscess）75一、概述直腸肛管周?chē)撃[是直腸肛管周?chē)浗M織內(nèi)或其周?chē)g隙內(nèi)發(fā)生急性化膿性感染，并形成膿腫。其特點(diǎn)是自行破潰，或在手術(shù)切開(kāi)引流后常形成肛瘺。膿腫是肛管、直腸炎癥病理過(guò)程的急性期，肛瘺是慢性期。76二、病因肛腺感染：常見(jiàn)的致病菌，有葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、結(jié)核桿菌、產(chǎn)氣夾膜桿菌、變形桿菌和其它厭氧菌。肛門(mén)周?chē)つw損傷：如肛裂、直腸炎、直腸狹窄、克隆氏病、內(nèi)外痔、肛門(mén)直腸損傷等，都能引起膿腫。全身因素：營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、糖尿病等，使身體虛弱，抵抗力減低，又都是致病的誘因。77三、病理及分類7879四、臨床表現(xiàn)肛門(mén)周?chē)撃[：最常見(jiàn)；主要表現(xiàn)為局部持續(xù)性跳痛，排便加重，膿腫表淺，全身癥狀不明顯。坐骨肛管間隙膿腫：較常見(jiàn)；膿腫較大較深，局部呈持續(xù)性脹痛而逐漸加重為跳痛，排便可加重，有時(shí)出現(xiàn)排尿困難和里急后重癥。檢查肛周，病初無(wú)明顯體征，以后出現(xiàn)紅腫、壓痛，直腸指檢可捫及柔軟有波動(dòng)、有壓痛的腫塊，穿刺可抽出膿液。骨盆直腸窩膿腫：較少見(jiàn)；位置較深，全身癥狀更明顯而局部癥狀輕；有持續(xù)高熱、頭痛、惡心等全身中毒癥狀，局部肛門(mén)墜脹，便意不盡，排尿不適等。檢查肛周區(qū)無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，指檢在直腸側(cè)壁外有隆起腫塊或波動(dòng)感，依靠穿刺抽膿確診。其它：如直腸后窩膿腫，直腸粘膜下膿腫等，由于位置較深，局部癥狀不顯，診斷較困難。病人有不同程度的全身感染癥狀以及局部墜脹，常有便意等，膿腫大者，可捫及壓痛性包塊。8081五、治療膿腫一旦確診，多需手術(shù)切開(kāi)引流。如感染未形成膿腫時(shí)，可采用非手術(shù)治療。非手術(shù)治療：①應(yīng)用抗菌藥物②熱水坐?、劬植坷懑煝芸诜彏a劑以減輕病人排便時(shí)疼痛。手術(shù)治療：膿腫切開(kāi)引流，切開(kāi)方式因膿腫部位不同而異。切開(kāi)引流+掛線術(shù)82第十一節(jié)肛瘺

（analfistula）83一、概述肛瘺又稱“肛門(mén)直腸瘺”，多由直腸肛管周?chē)撃[破裂，經(jīng)久不愈而形成的肛門(mén)周?chē)娜庋磕[性管道。肛瘺一般由原發(fā)性內(nèi)口、瘺管和繼發(fā)性外口組成。內(nèi)口大多位于齒線附近，多為一個(gè)；外口位于肛門(mén)周?chē)つw上，可為一個(gè)或多個(gè)。肛瘺的形成跟直腸肛管周?chē)撃[的發(fā)展密不可分。84二、肛瘺的分類8586三、臨床表現(xiàn)流膿：膿性、血性、粘液性分泌物，甚至糞便和氣體疼痛：并發(fā)感染時(shí)瘙癢：可形成濕疹排便不暢：全身癥狀：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力等上述癥狀反復(fù)發(fā)作是其臨床特點(diǎn)8788內(nèi)口確定的方法肛鏡下直視發(fā)現(xiàn)：軟質(zhì)探針探查：外口注射美蘭溶液：碘油瘺管造影檢查：89四、肛瘺的治療（一）肛瘺的治療原則：肛瘺的治療原則是手術(shù)為主，因?yàn)橹挥羞M(jìn)行手術(shù)，才能找到原發(fā)的內(nèi)口，并把感染的肛竇、肛門(mén)腺及其導(dǎo)管切除干凈，這是肛瘺治療的關(guān)鍵。①清除內(nèi)口：手術(shù)時(shí)要找到原發(fā)的內(nèi)口，并把感染的肛竇、肛門(mén)腺及其導(dǎo)管切除干凈，這是肛瘺治療的關(guān)鍵。②處理好瘺管及支管、死腔：要把瘺管的管道、支管、死腔等清除干凈，以免術(shù)后復(fù)發(fā)。③保留肛管直腸環(huán)：肛瘺手術(shù)時(shí)，應(yīng)明確診斷，查明內(nèi)口及瘺管走向，保留肛管直腸環(huán)，以維持正常的肛門(mén)括約功能。90（二）肛瘺的治療方法瘺管切開(kāi)術(shù)：適用于低位肛瘺91（二）肛瘺的治療方法掛線療法：適用于距肛門(mén)3—5cm內(nèi)，有內(nèi)外口低位或高位單純性肛瘺，或作為復(fù)雜性肛瘺切開(kāi)、切除的輔助治療。92（二）肛瘺的治療方法肛瘺切除術(shù)：適