全身體格檢查

全身體格檢查主講內(nèi)容基本方法分論

體格檢查醫(yī)師運(yùn)用自己的感官和借助于傳統(tǒng)或簡便的檢查工具客觀地了解和評估病人的身體狀況最基本的檢查方法視診、觸診、叩診、聽診、嗅診

查體原則注意避免交叉感染檢查時光線適當(dāng)，環(huán)境溫暖安靜被檢查部位充分暴露全面、系統(tǒng)、重點(diǎn)、規(guī)范和正確按一定順序進(jìn)行，避免反復(fù)搬動病人注意上下、左右、相鄰對比第三者在場全身體格檢查的基本要求1、內(nèi)容務(wù)求全面系統(tǒng)，并要突出重點(diǎn)突出本病表現(xiàn)突出生命體征突出重要臟器2、順序應(yīng)打破系統(tǒng)的界限，按照大的部位，將各系統(tǒng)檢查結(jié)合起來，從頭到足進(jìn)行分部和集中進(jìn)行皮膚、淋巴結(jié)、神經(jīng)系統(tǒng)采取分段檢查，統(tǒng)一記錄全身體格檢查的基本要求3、強(qiáng)調(diào)邊查邊想，正確評價，邊問邊查，核實(shí)補(bǔ)充。正確分析和判斷客觀檢查結(jié)果正常限度，臨床意義4、注意原則的靈活性急重癥病例個別檢查順序適當(dāng)調(diào)整全身體格檢查的基本要求5、掌握檢查的進(jìn)度和時間6、檢查結(jié)束時應(yīng)與患者簡單交談重要發(fā)現(xiàn)注意事項下一步檢查計劃

基本方法視診

眼睛觀察病人全身或局部表現(xiàn)的診斷方法全身視診局部視診簡便易行適用廣在一般狀態(tài)、頭頸部應(yīng)用較多減少和避免視而不見觸診通過手接觸被檢查部位時的感覺判斷在腹部應(yīng)用較多手指指腹：觸覺——淋巴結(jié)、包塊掌指關(guān)節(jié)部掌面皮膚：震動覺——語顫手背皮膚：溫度覺——皮溫淺部觸診法

掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的協(xié)同動作以旋轉(zhuǎn)或滑動方式輕壓觸摸表淺組織<2cm深部觸診法可用單手或兩手重疊，由淺入深，逐漸加壓檢查和評估腹腔病變和臟器情況>2cm深部滑動觸診(方向左下腹開始，逆時針方向進(jìn)行）雙手觸診深壓觸診沖擊觸診深部滑行觸診法

右手并攏的二、三、四指手指末端逐漸觸向腹腔上下左右滑動觸摸雙手觸診法一手托起，一手觸摸適用于肝、脾、腎和腹腔腫物的檢查深壓觸診法一個或兩個并攏的手指逐漸深壓壓痛檢查反跳痛檢查麥?zhǔn)宵c(diǎn)膽囊點(diǎn)沖擊觸診法右手并攏的示、中、環(huán)三指取70～90度角數(shù)次急速有力的沖擊動作指腹始終不離開腹壁僅用于大量腹水時叩診根據(jù)震動和音響的特點(diǎn)來判斷適用于肺、心、腹部檢查直接叩診間接叩診直接叩診法示、中、環(huán)三指并攏掌面直接拍擊被檢查者部位胸部、腹部范圍較廣泛的病變間接叩診法左手中指第二指節(jié)緊貼叩診部位右手指自然彎曲中指指端叩擊左手中指末端指關(guān)節(jié)處聽診根據(jù)病人身體各部分發(fā)出的聲音判斷廣義聽診咳嗽、呻吟、啼哭、說話狹義聽診：借助聽診器常見錯誤觸診手法不放松局部皮膚觸診用指尖，不用指腹腹部觸診與呼吸配合不正確（呼氣時手指下壓，吸氣時手指上抬，上抬的速度要落后于腹壁的抬起）觸診種類選擇不正確常見錯誤叩診手法板指與叩診部位不能緊貼叩診指不與板指平行整個手臂移動而非腕關(guān)節(jié)活動連續(xù)叩診輕叩和重叩使用不當(dāng)常見聽診錯誤手法聽診部位選擇不正確聽診時程不正確，如在聽診呼吸音時沒有聽一個完整的呼吸周期聽診順序不正確：如瓣膜聽診區(qū)應(yīng)按順序聽診全身體檢的順序臥位：一般情況和生命體征——頭頸部——前、側(cè)胸壁（心肺）——患者取坐位——后背部（包括肺脊柱、腎區(qū)、骶部）——臥位——腹部——四肢肛門直腸——外生殖器——神經(jīng)系統(tǒng)（最后站立位）坐位：一般情況和生命體征——上肢——頭頸部后背部（包括肺、脊柱、腎區(qū)、骶部）-患者取臥位_前、側(cè)胸部（心肺）——腹部——下肢——肛門直腸——外生殖器——神經(jīng)系統(tǒng)（最后站立位）各部位分論生命征T（>10分鐘）.P（>30秒）.R（>1分鐘）.BP.體溫計讀數(shù)時間，影響因素計數(shù)橈動脈，對比雙側(cè)橈動脈計數(shù)呼吸，“不動聲色”血壓的測量

血壓測量：測血壓前受檢者應(yīng)在安靜環(huán)境下休息5~10分鐘，取坐位或臥位。測右上肢、外展45°，與心臟同高，坐位時平第四肋間隙，臥位平腋中線。袖帶氣囊中部對準(zhǔn)肱動脈，下緣在肘窩以上約3cm。袖帶應(yīng)緊貼于上臂皮膚，不應(yīng)過緊或過松，能伸進(jìn)一手指為適宜；檢查血壓計汞柱液面是否為“0”；觸模肱動脈搏動處，聽診器胸件置于該處，不宜塞到袖帶下；邊注氣邊聽診，肱動脈博動聲消失，再升高20~30mmHg后，緩放氣（每秒2mm為度），兩眼應(yīng)與汞柱同高（平視）；測兩次，取低值，兩次間隔1分鐘。注意病人準(zhǔn)備體位，血壓計如何與心臟同一水平袖帶位置，松緊程度袖帶氣囊寬度和長度的講究（成人、兒童）充氣水銀柱高度放氣速度聽診器位置頭頸部（一）頭發(fā)和頭皮頭顱顏面及其器官眼耳鼻口眼眼球運(yùn)動：頭固定，豎食指，據(jù)檢者30～40cm，囑患者注意手指移動，順序（水平向外外上外下水平向內(nèi)內(nèi)上內(nèi)下共6個方向進(jìn)行，每個方向均從中位開始）瞳孔（pupil）：形狀與大?。褐睆?-4mm、等大等圓對光反射：直接、間接（靈敏、遲鈍、消失）集合反射：1m外逐漸移近，內(nèi)聚、瞳孔縮小耳視診外耳觸診乳突粗測聽力鼻視診：鼻翼扇動觸診：外鼻鼻腔是否通暢囑吸氣鼻竇咽部及扁桃體壓舌板的使用：舌前2/3和后1/3交界處頸部檢查外形與分區(qū)：頸前三角、頸后三角頸部活動度：頸軟、頸部強(qiáng)直姿勢與運(yùn)動：斜頸皮膚與包塊頸部血管：頸動脈、頸靜脈甲狀腺氣管甲狀腺視診大小、對稱性觸診峽部側(cè)葉配合吞咽聽診血管雜音

甲狀腺的觸診有兩種方法：一是檢查者站在病人背后，一是檢查者在病人對面。站在病人背后檢查時，病人取坐位，囑病人頸部放松，頭微前屈。檢查者兩手拇指分別置于頸后，兩手食指、中指置于環(huán)狀軟骨下氣管兩側(cè)，分別觸診甲狀腺峽部及左、右葉。檢查時令病人作吞咽動作。甲狀腺隨吞咽上下移動。檢查左葉時，頭微向左轉(zhuǎn)，左手拇指置于左側(cè)胸鎖乳頭肌后緣向前輕推，食指、中指觸摸左葉，右手食指、中指向?qū)?cè)推移甲狀腺，以便于檢查。

檢查右葉時，頭略轉(zhuǎn)向右側(cè)，右手拇指置于右側(cè)胸鎖乳頭肌后緣向前輕推，食指、中指觸模右葉，左手食指、中指向?qū)?cè)推移甲狀腺。檢查時注意甲狀腺大小、質(zhì)地、有無結(jié)節(jié)、是否對稱、有無壓痛及震顫等。檢查動作宜輕柔，避免由于重壓引起疼痛、咳嗽、憋氣。位于病人前面檢查時，病人采取坐位，也可采取仰臥位。先檢查左葉，左手拇指輕推環(huán)狀軟骨及氣管向?qū)?cè)，右手拇指在氣管旁，食指、中指在左胸鎖乳頭肌后緣，使甲狀腺左葉在此三指間，以拇指滑動觸摸來確定甲狀腺狀態(tài)。檢查右葉時，右手拇指輕推環(huán)狀軟骨及氣管向?qū)?cè)，左手拇指在氣管旁，食指、中指在右胸鎖乳頭肌后緣，檢查方法同左葉檢查。檢查中亦應(yīng)囑病人作吞咽動作。也可單手檢查甲狀腺，檢查左葉用左手，檢查右葉用右手，方法同上。頭頸部淋巴結(jié)1.耳前2.耳后3.枕后4.頜下5.頦下6.頸前7.頸后8.鎖骨上腋窩和上肢淋巴結(jié)腋窩尖群：上壁中央群：內(nèi)側(cè)壁胸肌群：前壁肩胛下群：后側(cè)壁外側(cè)群：外側(cè)壁滑車上：肱二頭肌和三頭肌肌間溝中腋窩淋巴結(jié)的檢查先查左側(cè)，后查右側(cè)，檢查者右手查左腋，左手查右腋如檢查左腋，檢查者左手握住被檢者左腕向外上屈肘外展抬高45度，右手指并攏，掌面貼近胸壁向上逐漸達(dá)腋窩頂部，滑行觸診，依次腋窩尖、內(nèi)、前，然后再翻掌向后觸診后壁，被檢者原外展的手臂下垂，觸診腋窩外側(cè)壁。用同樣的方法檢查右腋窩淋巴結(jié)滑車上淋巴結(jié)的檢查用左手扶托被檢者左前臂，并曲肘約90度以右手小指固定在被檢者的肱骨內(nèi)上髁示、中、環(huán)指并攏在其上2-3厘米處的肱二、三頭肌的肌溝中，縱行、橫行滑動觸摸滑車上淋巴結(jié)女性乳房的檢查右手查左側(cè)，左側(cè)查右側(cè)先查健側(cè)，后查患側(cè)由外上象限開始，外上、外下、內(nèi)上、內(nèi)下、乳頭左側(cè)按順時針方向，右側(cè)按逆時針方向進(jìn)行檢查胸壁的檢查檢查者手掌的前部觸壓胸廓左右上中下共6個部位，了解有無皮下氣腫。雙手按壓胸廓的兩側(cè)，檢查胸廓的彈性拇指按壓胸骨柄及胸骨體中、下部，了解有無壓痛胸廓的擴(kuò)張度：兩手掌及伸展的手指平放在胸廓前下部的對稱處，左右拇指沿肋緣指向劍突，拇指尖在正中線的對稱部位，指尖相距2厘米，令被檢者作深呼吸進(jìn)行檢查語顫檢查胸壁兩側(cè)上、中、下三個部位，每處雙手作一次交叉肺部的叩診間接叩診，板指與肋骨平行,肩胛間區(qū)與脊柱平行從第一至第四肋間進(jìn)行按由外向內(nèi)、自上而下、兩側(cè)對稱的原則叩診對比叩診,定界叩診標(biāo)記時，翻轉(zhuǎn)板指，取板指中部用記號筆標(biāo)記，計算肋間予以記錄按右鎖骨中線、左腋中線、右腋中線順序三條線，自上而下，由輕音到濁音處記錄肺下界移動度的檢查肺下界移動度：沿肩胛線處自上而下，叩出平靜呼吸時的肺下界，囑被檢者作深吸氣后屏住呼吸，同時迅速由此沿左肩胛線向下叩出濁音區(qū)，作出標(biāo)記，恢復(fù)平靜呼吸，再囑被檢者深呼氣，且屏住，照上向上叩出濁音區(qū)，作出標(biāo)記。用直尺量出兩標(biāo)記之間的距離，即為肺下界的移動度。肺的聽診按鎖骨中線上、中、下部，腋前線及腋中線的上、下部，左右兩側(cè)，共1４個部位聽診自上而下、由外向內(nèi)、兩側(cè)對比每點(diǎn)至少聽1-2個呼吸周期背部聽診聽診有肩胛間區(qū)上下、左右共4個部位，左右腋后線、肩胛線上下左右共4個部位，總共為12個部位語音震顫肩胛間區(qū)脊柱兩側(cè)和肩胛下區(qū)共4個點(diǎn)對比檢查心臟的檢查兩步法。用示指及中指并攏，指腹確定信件博動的位置，用手掌的尺側(cè)緣感覺震顫及心包摩擦感心臟的叩診心臟的聽診順序?yàn)樾募獠?/p>

肺動脈瓣區(qū)主動脈瓣區(qū)主動脈瓣第二聽診區(qū)三尖瓣區(qū)心臟叩診

心界叩診的順序是：先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向內(nèi)。叩診的方法與采取的體位有關(guān)。病人坐位時，檢查者對面而坐，左手叩診指與心緣平行（即與肋間垂直）。病人臥位，檢查者立于病人右側(cè)，則左手叩診板指與心緣垂直（即與肋間平行）。相對濁音界:輕叩每次移動小于1cm翻轉(zhuǎn)板指記錄從心尖博動外2-3厘米（左第五肋間）開始，沿肋間由外向內(nèi)，自下而上，叩出心臟的相對濁音界并標(biāo)記。叩右界，先從鎖骨中線自上而下，叩出肝上界，再上移一肋間（4肋間），由外向內(nèi)、由下至上叩出右心界，標(biāo)記并記錄。總共7個點(diǎn)腹壁的觸診淺觸診：用近端手指的掌面輕觸力度：下壓腹壁１厘米的深度一般從左下腹開始，沿逆時鐘方向經(jīng)臍部至右下腹結(jié)束深觸診的手法與方向相同，僅力度加大，壓力為下壓腹壁２厘米以上觸診肝脾應(yīng)進(jìn)行一個完整周期：吸氣感知邊緣，呼氣回縮邊緣，二次信息（吸、呼）。移動手指需下一周期，呼氣提前下壓，由下向上，由淺至深。肝臟的觸診多用雙手觸診一般從右髂窩、若檢查左葉則從臍部開始，自下而上觸摸肝臟以右鎖骨中線、前正中線為標(biāo)志線予以記錄肝腫大，需要做肝頸靜脈反流征時，即用手掌壓迫右上腹３０－６０秒，觀察頸靜脈Ｍｕｒｐｈｙ氏征左手掌平放在右季肋區(qū)下部以拇指指腹勾壓腹直肌外緣與肋弓交界處，左手其余手指與肋骨垂直交叉囑患者做深吸氣，若被檢者因疼痛而突然中止吸氣動作，為Ｍｕｒｐｈｙ征陽性吸氣未停止，叫膽囊點(diǎn)有壓痛移動性濁音從臍部開始，沿臍水平向左側(cè)方向移動，當(dāng)叩診音由鼓音變?yōu)闈嵋魰r，板指固定，囑被檢者右側(cè)臥位，稍停片刻，重新叩擊該處，聽取音調(diào)是否變?yōu)楣囊粝蛴覀?cè)移動叩診，繼續(xù)叩診直達(dá)濁音區(qū)。叩診板指固定位置，囑被檢者向左側(cè)翻身１８０度呈左側(cè)臥位，停留片刻后再次叩診，聽診叩診音的變化下肢腹股溝淋巴結(jié)股動脈足背動脈下肢是否水腫腱反射病理反射神經(jīng)系統(tǒng)檢查意識狀態(tài)清醒：對外界有正常的反應(yīng)，對周圍環(huán)境有良好的定向力，對事物有正確的判斷力。嗜睡：一種病理的睡眠狀態(tài)，能被輕刺激或言語喚醒，醒后能回答問題并能配合體檢，但刺激停止后，又復(fù)入睡?；杷盒鑿?qiáng)刺激或高聲呼喚才能喚醒，醒后能作簡單、模糊的回答刺激停止后又進(jìn)入昏睡?；杳裕簻\：對疼痛刺激尚有反應(yīng)，眼球有浮動，角膜、瞳孔、吞咽咳嗽反射存在。深：對任何強(qiáng)烈刺激均無反應(yīng)，眼球固定，反射消失，生命中樞機(jī)能也減低。譫妄：意識水平下降，精神狀態(tài)更不正常，不能與周圍環(huán)境建立正確的接觸關(guān)系，定向力喪失，有錯覺幻覺，常躁動不安。記憶思維情感智能精神狀態(tài)：有無感情淡漠，沉默欣快，興奮躁動，情緒不穩(wěn)，幻覺、錯覺，妄想，抑郁，焦慮．記憶力：包括遠(yuǎn)事記憶、近事記憶、即刻記憶(樹、鐘、車）定向力：包括對時間定向、對地點(diǎn)定向、對人物定向計算力：可讓病員做些簡單的心算，如從100連續(xù)減7。（儲存）判斷力：讓病員區(qū)別一些詞義、如矮子和小孩有什么不同，雞和鴨的外形有什么不同等。言語障礙言語障礙有二種情況，一種是由構(gòu)音困難造成，另一種由于大腦半球特定部位受損而造成的。1、構(gòu)音障礙：常伴的神經(jīng)癥狀如不自主運(yùn)動，舌肌萎縮，軟腭活動障礙等。（苦、吐、浦）

2、失語：運(yùn)動性失語：能聽懂但說不出，部位左額下回后部。感覺性失語：能說但不能理解別人講的話，部位左顳上回后部。混合性失語：上述二者兼有之。命名性失語：稱呼物件及人名的能力喪失，但能敘述某物是如何使用的，部位左側(cè)顳中及下回后部。顱神經(jīng)檢查一、嗅神經(jīng)功能：司嗅覺感受器：位于鼻粘膜嗅覺中樞：位于大腦的顳葉檢查法：檢查時閉眼二則鼻孔分別檢查不能用醋酸，氨水等刺激三叉神經(jīng)的物質(zhì)臨床意義：一側(cè)嗅覺喪失提示同側(cè)嗅球、嗅索或嗅絲的病變最常見于創(chuàng)傷雙側(cè)嗅覺喪失見于蝶鞍附近腫瘤、感冒。嗅幻覺見于顳葉腫瘤或癲癇的先兆期，嗅覺過敏常見于癔病病人二、視神經(jīng)功能：司視覺感受器：位于視網(wǎng)膜視覺中樞：位于大腦枕葉檢查方法：包括視力、視野、眼底（一）視力：遠(yuǎn)視力：用標(biāo)準(zhǔn)視力掛表近視力：用近視力表數(shù)指及手動：當(dāng)患者視力減退到不能準(zhǔn)辨認(rèn)視力表上最大字體時，可讓病人在一定距離內(nèi)辨認(rèn)手指的數(shù)目，再次之辨別手是否動光感：當(dāng)病人不能分出手動，請他分辨亮與暗，如無光感則為完全失明。（二）視野：檢查方法和醫(yī)生的視野作比較，病人與檢查者面對而坐，相距約65cm，兩人應(yīng)盡量保持眼的相同高低，一眼遮蓋。檢查者與病人不能用同一眼，這樣才能保證兩人視野范圍一致臨床意義凡視覺通路的某一部分遭受損害都可引起視野缺損常見的有：一側(cè)視神經(jīng)損傷造成一側(cè)偏盲視交叉中部損傷造成兩顳側(cè)偏盲一側(cè)視束造成同側(cè)偏盲部分視放射及視中樞損傷造成同側(cè)1/4視野缺損（二）視野：檢查方法和醫(yī)生的視野作比較，病人與檢查者面對而坐，相距約65cm，兩人應(yīng)盡量保持眼的相同高低，一眼遮蓋。檢查者與病人不能用同一眼，這樣才能保證兩人視野范圍一致臨床意義凡視覺通路的某一部分遭受損害都可引起視野缺損常見的有：一側(cè)視神經(jīng)損傷造成一側(cè)偏盲視交叉中部損傷造成兩顳側(cè)偏盲一側(cè)視束造成同側(cè)偏盲部分視放射及視中樞損傷造成同側(cè)1/4視野缺損(三)眼底檢查方法不擴(kuò)瞳情況下用眼底鏡觀察視神經(jīng)乳頭邊緣，形態(tài)，色澤，動靜脈比例，及視網(wǎng)膜的情況臨床意義視神經(jīng)乳頭隆起、水腫、邊緣模糊不清，靜脈淤血和迂曲，并可見火焰狀出血稱為視乳頭水腫，見于顱內(nèi)腫瘤、腦部蛛網(wǎng)膜粘連及顱內(nèi)出血等使顱內(nèi)壓升高的疾病如視乳頭蒼白，邊緣清晰者，為原發(fā)性視神經(jīng)萎縮，見于球后視神經(jīng)炎或腫瘤直接壓迫視神經(jīng)等視網(wǎng)膜動脈變細(xì)反光增強(qiáng)為視網(wǎng)膜動脈硬化視網(wǎng)膜出血見于高血壓和出血性疾病三、動眼、滑車、外展神經(jīng)（1）功能：支配眼外肌的運(yùn)動，動眼神經(jīng)還能支配提上瞼肌瞳孔括約肌和睫狀肌檢查方法眼瞼：注意兩側(cè)眼裂是否對稱，有否眼瞼下垂，正常人上瞼邊緣復(fù)蓋角膜上部1－2毫米眼球：觀察有無前突或下陷眼球活動或眼震：囑頭不動，眼球隨檢查者手指上下左右，各方活動時有否眼球不自主有規(guī)律來回運(yùn)動――眼震（眼震可分為水平，旋轉(zhuǎn)和垂直相）瞳孔：形態(tài)、大小，兩側(cè)是否等大等圓。光反射：（直接、間接）調(diào)節(jié)、輻輳反射：先向遠(yuǎn)處看，然后注視放在眼前僅數(shù)厘米遠(yuǎn)的物體應(yīng)出現(xiàn)眼球內(nèi)聚，瞳孔縮小動眼、滑車、外展神經(jīng)（2）臨床意義動眼神經(jīng)麻痹見于顱底腫瘤、結(jié)核性腦膜炎或腦出血合并腦疝顱內(nèi)高壓時可出現(xiàn)雙側(cè)外展神經(jīng)麻痹Horner綜合征見于一側(cè)腦干或頸交感神經(jīng)節(jié)病變上斜肌下斜肌內(nèi)直肌上直肌下直肌外直肌四、三叉神經(jīng)分布第一支（眼支）的感受器分布于下額部、上眼瞼、角膜和鼻部第二支（上頜支）的感受器分布于下眼瞼、上頜、頰部和上唇第三支（下頜支）的感受器分布于下唇及下頜部123五、三叉神經(jīng)檢查方法感覺：檢查面部兩側(cè)第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支配區(qū)及面中間和周邊的痛溫觸覺。運(yùn)動：請病人咬牙，觸摸雙側(cè)咀嚼肌，張口觀察下頜有否偏斜反射：角膜反射、下頜反射臨床意義在三叉神經(jīng)有刺激性病變時，可在三個分支的出面骨孔即眶上孔（眼支）、上頜孔（上頜支）和頦孔（下頜支）處有壓痛點(diǎn)，按壓時常可誘發(fā)疼痛，又稱觸發(fā)點(diǎn)、誘發(fā)點(diǎn)。三叉神經(jīng)痛常見的病因有牙根膿腫、齲齒、鼻竇炎或下頜關(guān)節(jié)病變、顱底損傷、腫瘤等六、面神經(jīng)功能：主要支配面部表情肌和分管舌前2/3味覺檢查方法：運(yùn)動：囑病人做皺額，閉眼，露齒，鼓腮及吹口哨動作。味覺：檢查舌前2／3的味覺。臨床意義：面神經(jīng)麻痹分中樞型和周圍型，中樞型常見于腦血管病變、腫瘤或炎癥等；周圍型可由寒冷刺激，耳部或腦膜感染、聽神經(jīng)纖維瘤等引起七、聽神經(jīng)功能：包括耳蝸神經(jīng)（司聽覺）和前庭神經(jīng)（司平衡）感受器：位于內(nèi)耳中樞：位于大腦顳葉檢查方法：林尼（Rinne）試驗(yàn)韋伯（Weber）試驗(yàn)前庭神經(jīng)功能檢查：病人直立，兩足并攏，兩手向前平伸，觀察病人睜眼、閉眼時能否站穩(wěn)臨床意義：傳導(dǎo)性耳聾神經(jīng)性耳聾八、舌咽及迷走神經(jīng)功能：舌咽神經(jīng)司舌后1/3和咽部的一般感覺和味覺，并支配軟腭和咽肌的運(yùn)動；迷走神經(jīng)司咽喉的感覺和運(yùn)動神經(jīng)核：位于延髓檢查方法：運(yùn)動：觀察聲音有否嘶啞，帶鼻音，有無飲水咳嗆，觀察懸雍垂及軟腭的活動情況。反射：咽反射味覺：舌后1／3味覺為舌咽神經(jīng)支配。臨床意義：真性球麻痹見于腦干腦炎、多發(fā)性神經(jīng)炎、脊髓灰質(zhì)炎和鼻咽癌轉(zhuǎn)移等假性球麻痹見于兩側(cè)腦血管病變和腦炎等九、副神經(jīng)功能：支配聳肩和轉(zhuǎn)頭動作的斜方肌和胸鎖乳突肌神經(jīng)核：位于延髓和頸髓上段檢查方法：轉(zhuǎn)頸，聳肩檢查胸銷乳突肌和斜方肌肌力。臨床意義：一側(cè)副神經(jīng)或核受損時，該側(cè)肩下垂，聳肩無力，且頭不能或無力轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，見于副神經(jīng)損傷和頸椎骨折等一側(cè)副神經(jīng)核以上部位損傷時，僅有對側(cè)肩下垂和聳肩困難，而轉(zhuǎn)頭正常，見于腦外傷、腦腫瘤和腦血管疾病十、舌下神經(jīng)功能：支配舌肌運(yùn)動神經(jīng)核：位于延髓并受對側(cè)大腦皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)支配檢查方法：讓病人伸舌，觀察伸出方向和有無舌肌畏縮臨床意義：周圍性舌下神經(jīng)麻痹見于多發(fā)性神經(jīng)炎和脊髓灰質(zhì)炎中樞性舌下神經(jīng)麻痹見于腦外傷、腦腫瘤和腦血管疾患等感覺功能檢查（1）感覺要求自身二側(cè)比較，遠(yuǎn)端和近端比較，在病人較安靜配合的情況下仔細(xì)檢查，檢查部位暴露良好淺感覺1）痛覺：用大頭針輕刺皮膚，每次輕重程度盡量一致。2）觸覺：用棉絮在皮膚上輕輕掠過。3）溫度覺：冷水0－10℃，溫水中撈月0－50℃交叉地接觸病人皮膚。深感覺位置覺：檢查者以5°左右的幅度，輕輕移動病人的手指和足趾關(guān)節(jié)，請病人說出移動方向。振動覺：將128赫的音叉振動后置于骨隆起處，讓病人說出振動的感覺和持續(xù)時間感覺功能檢查（2）復(fù)雜感覺：定位覺：用手指指出被觸部位，正常不超過1cm。二點(diǎn)辨別覺：測出能區(qū)別出二點(diǎn)的最小距離。圖案覺：用鈍物在皮膚上畫簡單圖形，請病人識別。形體覺：憑著手撫摸一種物體，講出該物體形狀、內(nèi)容重量覺：用單手區(qū)別重量不同的物體。對點(diǎn)單感：在身體二側(cè)對稱部位，同時給予淺痛刺激或觸覺，觀察有無一側(cè)刺激不能感受。運(yùn)動功能檢查（1）隨意運(yùn)動功能檢查定義：隨意運(yùn)動是指受意識支配的動作，由骨骼肌收縮來完成檢查法：分主動法和被動法主動法是病人做主動運(yùn)動，以觀察其肌力和活動范圍被動法是醫(yī)師給病人某肢體以適當(dāng)阻力讓其抵抗以測定其肌力為了了解各肌肉收縮時的強(qiáng)度，便于分析和觀察疾病，常用六級分級法以記錄肌力大小運(yùn)動功能檢查（2）肌力檢查檢查部位上肢：三角肌，肱二、三頭肌，伸、屈腕肌，握力，對指肌力。下肢：髂腰肌，股四頭肌，股二頭肌，脛前肌，腓腸肌，伸、屈趾肌。六度分級法0度：無肌肉收縮活動1度：可看到或觸到有肌肉收縮活動，但無關(guān)節(jié)活動2度：所產(chǎn)生的動作不能勝過其肢體的重力3度：可抵抗地心引力而活動4度：稍能抵抗檢查者的阻力5度：正常肌力運(yùn)動功能檢查（3）肌張力檢查檢查方法：病人在完全放松情況下握住病人的肢體以不同速度和幅度來回活動，注意所感到的阻力。異常表現(xiàn)：肌張力高：折刀樣：見于錐體束病變鉛管樣：見于錐體外系病變齒輪樣：見于帕金森氏病肌張力低運(yùn)動功能檢查（4）中樞性癱瘓與周圍性癱瘓的鑒別中樞性癱瘓包括皮質(zhì)型、內(nèi)囊型、腦干型、脊髓型四種，其與周圍性癱瘓的鑒別見下表：

中樞性癱瘓周圍性癱瘓

肌張力增強(qiáng)減弱或消失肌萎縮無有反射增強(qiáng)或亢進(jìn)減弱或消失病理反射有無運(yùn)動功能檢查（5）不隨意運(yùn)動檢查即不自主運(yùn)動檢查：隨意肌不自主地收縮所發(fā)生的一些無目的的異常動作。震顫1、靜止性震顫2、老年性震顫3、動作性震顫4、撲翼樣震顫5、小震顫舞蹈樣運(yùn)動手足徐動手足畜擬摸空征運(yùn)動功能檢查（6）共濟(jì)運(yùn)動：任何主動運(yùn)動必須由主動肌、拮抗肌、協(xié)同肌及固定肌等四組肌肉的共同協(xié)調(diào)才能完成。主動肌前庭神經(jīng)、視神經(jīng)、深感覺、錐體外系參與作用動作才能得以協(xié)調(diào)與平衡。當(dāng)上述結(jié)構(gòu)發(fā)生病變協(xié)調(diào)動作即會出現(xiàn)障礙，稱共濟(jì)失調(diào)。1、指鼻試驗(yàn)：作伸直的示指用不同的方向和速度觸及鼻尖。2、對指試驗(yàn)：伸開兩個食指，向前方中心移動使之相碰。3、跟、膝脛試驗(yàn)：仰臥，將一側(cè)下肢抬起，然后將足跟擺在對側(cè)膝蓋上，沿脛前前沿下滑。4、快幅輪替動作：用一手掌快速有節(jié)律地?fù)袅硪皇直?，快速、反?fù)地作前臂的內(nèi)旋外旋來回動作。5、閉目難立癥（Romberg’s癥）：請病人直立，雙足并攏，先睜眼再閉眼。6、直線行：睜眼，一腳腳尖緊貼另一腳跟作直線行走。觀察行走時的步態(tài)情況。7、聯(lián)合屈曲征：患者仰臥，囑其兩手交叉于胸前而坐起。運(yùn)動功能檢查（7）共濟(jì)失調(diào)的臨床意義：1、小腦性共濟(jì)失調(diào)：見于小腦腫瘤、小腦炎2、前庭共濟(jì)失調(diào)：見于Meniere病、橋小腦角綜合征等3、感覺性共濟(jì)失調(diào)：見于感覺系統(tǒng)病變?nèi)缍喟l(fā)性神經(jīng)炎、亞急性脊髓后側(cè)索聯(lián)合病變、脊髓空洞癥及腦部病變等神經(jīng)反射檢查（1）淺反射：角膜反射：直、間接角膜反射皆消失見于患側(cè)三叉神經(jīng)病變直接反射消失，間接反射存在見于患側(cè)面神經(jīng)癱瘓深昏迷病人角膜反射消失腹壁反射上T7、8中T9、10下T11、12

提睪反射L1、2肛門反射S腱反射：-消失+遲鈍++正常+++活躍++++亢進(jìn)深反射：肱二頭肌反射C5-6肱三頭肌反射C6-8橈骨骨膜反射C5-6膝腱反射L2-4跟腱反射S1-2神經(jīng)反射檢查（2）椎體束征檢查伸性病理征：Babinski,Chaddock,OppenheimGordon.

屈性病理征：Hoffmann,Rossolimo.

Lasegue（拉賽克）征：又名坐骨神經(jīng)受刺激征，直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)。腦膜刺激癥：頸項強(qiáng)直克氏癥：Kernig布氏癥:Brudginski陣攣：髕陣攣踝陣攣植物神經(jīng)功能檢查

眼心反射（眼球在摘除、受壓或眼肌牽拉時受機(jī)械性刺激，引起迷走神經(jīng)過度興奮，導(dǎo)致心律失常，脈搏變慢者，稱為眼心反射。）囑患者仰臥，閉眼，醫(yī)生用右手中指及食指置于病人眼球兩側(cè)，逐漸施加壓力，但不可使病人感到疼痛，加壓20-30s后計數(shù)1min脈搏次數(shù)，正常每分鐘脈搏可減少10-20次，減少12次/分以上提示迷走神經(jīng)功能增強(qiáng)，減少18-24次/分提示迷走神經(jīng)功能明顯亢進(jìn)。如壓迫后脈率不減少或增加，稱為倒錯反應(yīng)，提示交感神經(jīng)功能亢進(jìn)。反射?。喝嫔窠?jīng)眼支→三叉神經(jīng)腦橋核→迷走神經(jīng)背核----心肌作出反應(yīng)豎毛反射將冰塊放在病人的頸后或腋窩皮膚上數(shù)秒鐘之后，可見豎毛肌收縮，毛囊處隆起如雞皮狀。豎毛反射受交感神經(jīng)節(jié)段性支配，即頸8-胸3支配面吾頸部，胸4-胸7支配上肢，胸8-胸9支配軀干，胸10-腰2支配下肢。根據(jù)反應(yīng)的部位可協(xié)助交感神經(jīng)功能障礙的定位診斷。

皮膚劃痕征白色劃紋征：提示交感神經(jīng)興奮性增高紅色劃紋征：提示副交感神經(jīng)興奮性增高病理性步態(tài)痙攣性偏癱步態(tài)——腦卒中后遺癥痙攣樣截癱步態(tài)（剪刀步態(tài)）——腦癱患兒、脊髓外傷慌張步態(tài)——晚期帕金森病人醉酒步態(tài)——見于酒精或巴比妥類中毒跨閾步態(tài)——腓總神經(jīng)麻痹