炎的分期治療

關(guān)于炎的分期治療第一頁，共42頁幻燈片概述膝骨性關(guān)節(jié)炎（kneeosteoarthritis,KOA）關(guān)節(jié)軟骨進行性退變（degenerative）與破壞關(guān)節(jié)軟骨再修復軟骨下骨重塑與硬化骨贅形成滑膜和關(guān)節(jié)腔的生化及形態(tài)學改變慢性非特異性關(guān)節(jié)炎（arthritis）第二頁，共42頁幻燈片流行病學據(jù)統(tǒng)計膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎男、女患病率分別為24.7%和54.6%，多發(fā)于40歲以上的中老年人，而該病最終致殘率為53%。第三頁，共42頁幻燈片病因原發(fā)性：易發(fā)因素年齡、體重、性別、生物力學改變、機械磨損、軟骨細胞功能不全、骨內(nèi)壓、遺傳等因素繼發(fā)性：外傷性、先天性、代謝性、各種關(guān)節(jié)炎后遺癥、骨壞死第四頁，共42頁幻燈片膝關(guān)節(jié)力學軸、解剖軸第五頁，共42頁幻燈片生物力學壓應(yīng)力：關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)緣或中間拉應(yīng)力：關(guān)節(jié)面外側(cè)緣或其他部位的軟組織附著處張應(yīng)力：關(guān)節(jié)囊兩端附麗區(qū)呈環(huán)形分布膝關(guān)節(jié)的屈伸運動實際上是滾動（rolling）和滑動（sliding）的復合運動第六頁，共42頁幻燈片生物力學正常負重線：髖關(guān)節(jié)中心與踝關(guān)節(jié)中心的連線通過膝關(guān)節(jié)中心單腿站立時，膝關(guān)節(jié)承受的壓力是體重的2倍；行走時，膝關(guān)節(jié)承受的壓力是體重的3-4倍；膝關(guān)節(jié)主要承受力0-40度范圍內(nèi)一個體重50kg的人，每上一個臺階，膝蓋約要承受200kg的重量。(50*4倍)蹲和跪時，膝蓋的負重大約是8倍。你超重5公斤，你的膝蓋就得多負擔30公斤。人體的60%體重都是由膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)支撐，因此內(nèi)側(cè)半月板的退變發(fā)生也比較早。第七頁，共42頁幻燈片生物力學當膝關(guān)節(jié)完全伸直時，側(cè)副韌帶緊張，當膝關(guān)節(jié)屈曲時，股骨兩側(cè)髁后部進入關(guān)節(jié)窩，嵌鎖因素解除，側(cè)副韌帶松弛。當膝關(guān)節(jié)屈曲半月板后移時，股髁曲度較大的后部與半月板肥厚的外緣接觸。若此時急劇伸膝，如踢球動作，半月板退讓來不及，可發(fā)生擠壓傷或破裂。第八頁，共42頁幻燈片生物力學股四頭肌牽拉角Q角：髂前上棘與髕骨中點的連線，髕骨中點與脛骨結(jié)節(jié)的連線，兩線相交夾角，男10-15°，女12-18°第九頁，共42頁幻燈片膝關(guān)節(jié)正常活動范圍屈曲120-150°，伸直0°，過伸5-10°小腿內(nèi)旋（屈曲90°時被動運動）20-30°，小腿外旋（屈曲90°時被動運動）6-8°第十頁，共42頁幻燈片病因病機西醫(yī)遺傳、年齡、炎癥及機械損傷等因素造成的軟骨損傷，侵犯軟骨下骨板及滑膜等組織，出現(xiàn)軟骨下骨硬化、囊性變和代償性骨贅形成等病理變化，導致膝關(guān)節(jié)生物力學結(jié)構(gòu)紊亂?；ぱ装l(fā)生率高達50%《素問》：病在骨，骨重不舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹。肝腎虧虛為本，風寒濕邪侵襲、氣滯血瘀阻滯經(jīng)絡(luò)為標。第十一頁，共42頁幻燈片KOA的診斷標準中華醫(yī)學會骨科學分會《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007版）》近一個月內(nèi)反復膝痛；X線片表現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變，關(guān)節(jié)緣骨贅形成；關(guān)節(jié)液清涼、粘稠，WBC<2000個.ml-1檢查；④中老年患者（年齡≧40歲）；⑤晨僵≦30min；⑥活動時有骨擦感。綜合臨床、實驗室及X線檢查，符合上述條或⑤⑥條或④⑤⑥條第十二頁，共42頁幻燈片X線分級標準Kellgren-Lawrence分級法0級，正常；Ⅰ級，輕微骨贅；Ⅱ級，明顯骨贅，關(guān)節(jié)間隙可疑變窄；Ⅲ級，關(guān)節(jié)間隙中度變窄，軟骨下骨硬化；Ⅳ級，大量骨贅，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，嚴重軟骨下骨硬化及明顯畸形。第十三頁，共42頁幻燈片膝關(guān)節(jié)X線檢查第十四頁，共42頁幻燈片Grade0級第十五頁，共42頁幻燈片Grade1級第十六頁，共42頁幻燈片Grade2級第十七頁，共42頁幻燈片Grade3級第十八頁，共42頁幻燈片Grade4級第十九頁，共42頁幻燈片Grade5級第二十頁，共42頁幻燈片MRI分級標準國際公認的軟骨病變MRI分級標準為Recht標準0級，正常關(guān)節(jié)軟骨，軟骨彌漫性均勻變薄但表面光滑；Ⅰ級，軟骨分層結(jié)構(gòu)消失，軟骨內(nèi)出現(xiàn)局灶性低信號區(qū)，軟骨表面光滑；Ⅱ級，軟骨表面輪廓輕至中度不規(guī)則，軟骨缺損深度未及全層厚度的50%；Ⅲ級，軟骨表面輪廓中至重度不規(guī)則，軟骨缺損深度達全層厚度的50%以上，但未完全脫落；Ⅳ級，軟骨全層缺損、剝脫，軟骨下骨質(zhì)暴露，有或無軟骨下骨質(zhì)信號改變。第二十一頁，共42頁幻燈片膝關(guān)節(jié)MRI第二十二頁，共42頁幻燈片膝關(guān)節(jié)MRI第二十三頁，共42頁幻燈片膝關(guān)節(jié)MRI第二十四頁，共42頁幻燈片膝關(guān)節(jié)退行性變第二十五頁，共42頁幻燈片膝關(guān)節(jié)退行性變第二十六頁，共42頁幻燈片關(guān)節(jié)鏡下分級標準Outerbridge關(guān)節(jié)鏡下軟骨損傷分級0級，正常；Ⅰ級，軟骨表面軟化和腫脹，面積大小不計；Ⅱ級，軟骨表面有破損和裂隙形成，面積<1.5cm2；Ⅲ級，軟骨表面破損和裂隙面積>1.5cm2；Ⅳ級，軟骨下骨裸露，面積大小不計。第二十七頁，共42頁幻燈片KOA臨床分期早期：不適感，活動或勞累后疼痛；X線片無明顯改變；MRI檢查可見軟骨內(nèi)部信號異常，但表面完整。中期：持續(xù)性疼痛，活動后或上下樓梯時加重，關(guān)節(jié)輕微腫脹，壓痛明顯；X線片可見增生的骨贅，關(guān)節(jié)間隙正常或稍有不對稱；MRI檢查可見軟骨變薄、表面不規(guī)整、形成凹陷，有少數(shù)軟骨缺失。晚期：疼痛明顯，靜息痛，休息后無緩解，關(guān)節(jié)腫脹并出現(xiàn)明顯畸形，屈伸活動受限顯著，行走艱難；X線片可見關(guān)節(jié)及周圍有明顯的骨贅形成，或可見游離體，關(guān)節(jié)間隙明顯不對稱甚至消失；MRI檢查可見軟骨全層大片缺失，軟骨下骨異常。第二十八頁，共42頁幻燈片疼痛特點始動痛：膠滯現(xiàn)象負重痛：主動活動痛：重于被動活動痛休息痛：靜脈血液回流不暢，造成髓腔及關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增高第二十九頁，共42頁幻燈片分期治療：早期減輕負重，減少活動理療：電療、熱療、磁療針灸、小針刀中藥：祛風散寒除濕、活血化瘀、補肝腎西藥：非甾體消炎藥（NSAIDs）、環(huán)氧化酶-2抑制劑、氨基葡萄糖（保護軟骨，延緩病理進程）關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉注射液（hyaluronicacid）第三十頁，共42頁幻燈片分期治療：中期關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)關(guān)節(jié)鏡下沖洗術(shù)關(guān)節(jié)鏡下軟骨下骨鉆孔術(shù)骨贅切除術(shù)游離體摘除、半月板切除術(shù)滑膜切除術(shù)截骨術(shù)第三十一頁，共42頁幻燈片關(guān)節(jié)鏡手術(shù)第三十二頁，共42頁幻燈片截骨矯形術(shù)第三十三頁，共42頁幻燈片分期治療：晚期全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（totalkneearthroplasty）TKA術(shù)后預防感染及深靜脈血栓形成術(shù)后功能鍛煉無膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀、膝關(guān)節(jié)畸形但已融合于功能位或膝關(guān)節(jié)周圍肌肉麻痹的患者不宜行TKA第三十四頁，共42頁幻燈片膝關(guān)節(jié)置換術(shù)第三十五頁，共42頁幻燈片全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)第三十六頁，共42頁幻燈片術(shù)前X線片第三十七頁，共42頁幻燈片術(shù)后X線片第三十八頁，共42頁幻燈片功能鍛煉以主動不負重活動為主，先做增強肌力練習，再逐漸增加關(guān)節(jié)活動增加力量的練習：仰臥直腿抬高、負重直腿抬高、俯臥位抗阻屈膝、側(cè)臥位抗阻側(cè)展增加活動范圍的練習：俯臥位牽拉協(xié)助屈膝、健足協(xié)助屈膝、站位下蹲、跪位下坐、蹬自行車以增加屈膝角度；伸膝按壓以增加伸膝角度。增加耐力練習：靜站蹲樁、抗阻運動增加力量及活動范圍的練習：仰臥位負重短弧練習、坐位垂膝負重長弧練習第三十九頁，共42頁幻燈片體療訓練方法等張練習（isotonic）：動力性練習，肌肉工作時，肌肉長度短縮而肌肉張力不變等長練習（isometric）：靜力性練習，肌肉張力增加但肌肉長度不變。等動練習（isokimetic