外科護理學試驗實習指導

外科護理學實驗學習指導 實踐操作（一）敷料制作及外科無菌技術一、敷料制作（一）手術室常用敷料制備：.紗布塊：可按照需要大小制作，常用的紗布塊是將紗布剪成長約 25—30cm^寬為20cmi,或長寬相等。然后將紗布毛邊折向內面，并對折，使成 8x10cm的紗布塊，做好后可放入貯槽內滅菌后待用。.紗布條：紗布條的長度按照病情需要而定，常用寬約 2.5cm,長約12-15cm,做法還是將紗布毛邊折向內面，并對折，做好后可放入貯槽內滅菌后待用。.棉花球：用脫脂棉花一小塊，用右手將棉花四周的花絨撕薄，再將所撕下的花絨填于中部，使成直徑3cm的圓餅狀。以左手拇、食指彎曲做成圓圈形，將棉餅置于圈上，用右手食指將棉餅中央下壓，最后用右手拇、食指將棉餅邊緣花絨搓在一起，做好后可放入貯槽內滅菌后待用。.棉簽：常用棉簽長度約10-12cm,竹簽一端卷以少量的棉花，不宜太松，并需完全遮蓋住竹簽尖端，用紙包裝。.棉花墊：大小需按病情準備，但厚度應一致，做好后可放入貯槽內滅菌后待用。.凡士林紗布：將紗布剪成長形或方形，抽去松動的紗線，放入搪瓷盒內，加入凡士林蓋好消毒。.花生米：又名剝離子，用紗布剪成5cm見方，將四周毛邊向內折疊，最后用線縫緊，呈花生米形，使用時用鉗夾持，剝離-1-外科護理學實驗學習指導粘連組織用。.引流條：臨床常用的有橡皮引流條，攸鎖引流條，黃紗條等。二、外科無菌技術（一）滅菌：1、概念：采用物理的方法殺死附著在手術器械、物品上的一切微生物含芽抱在內稱之為滅菌。2、方法：①、高壓蒸汽滅菌法：主要適用于能夠耐受高溫的器械物品，如金屬器械、玻璃類制品、布類、橡膠類、搪瓷等。主要是通過高溫殺死菌體蛋白而致其死亡。手術器械、物品需打包后方可進行滅菌，使用時注意：包裹最大不得超過 55X33X22cm3;在包的中央防止升華硫磺粉包，以檢測滅菌效果；金屬類銳利器械禁止使用此法；一般經(jīng)滅菌后的無菌包在干燥、無菌條件下保存 14天，過期需重新滅菌后方可使用。②、煮沸法：在水中加入碳酸氫鈉配制成2%勺溶液，既可提高沸點至105C,又可防銹、去污。使用此法時注意：所有滅菌物品需清理干凈后完全沒入水中；一般情況滅菌時間應為30分鐘，滅菌時間應從水沸騰時開始計時，途中如許加入器械物品需重新計時；高原地區(qū)，海拔每增高300米，滅菌時間應延長20%③、火焰燒灼法：一般僅用于急癥手術。(二)消毒：1、概念：采用化學的方法消滅致病微生物的繁殖體。2、方法：①2一5%*酊：-2-外科護理學實驗學習指導 ②灑精：(殺菌能力最強的濃度為70%臨床上常用的濃度為75%用于固定標本的濃度為95%③0.1%新潔爾滅溶液：④常規(guī)消毒：先用碘酊消毒穿刺點或手術切口周圍5cm范圍的皮膚，待其自行風干，再用酒精脫碘至正常膚色。皮膚較薄區(qū)域禁用刺激性較強的碘酊和酒精，應改用新潔爾滅溶液。如耳后乳突部位、頜下、須下、腋窩、腹股溝、會陰、胭窩等處。(三)手術區(qū)域皮膚的準備(備皮)術前一日為患者手術區(qū)域備皮并安排理發(fā)、剃須、修剪指甲及洗澡，更換清潔衣褲。目的要求：剃除手術區(qū)域皮膚上的毛發(fā)，清洗污垢，避免切口感染和傷口愈合障礙。物品準備：治療盤內置刀片、刀架、彎盤、紗布塊、橡皮布、治療巾、毛巾、汽油、棉簽、受電筒、 70%酉精、繃帶、換藥碗內放肥皂液及軟毛刷、臉盆內盛溫水。操作步驟：(1)講解備皮的臨床意義取得病人的合作。(2)最好在病區(qū)換藥室或處置室進行，如病房的病床上進行須用屏風遮擋病。(3)充分暴露手術區(qū)域的皮膚，其下墊橡皮布或治療巾，用軟毛刷蘸肥皂液涂搽備皮區(qū)域，一手持紗布塊繃緊皮膚，另一手持安全剃刀輕巧剃去毛發(fā)，勿剃破皮膚。(4)剃畢用手電筒檢查剃毛效果。-3-外科護理學實驗學習指導(5)清洗局部皮膚，必要時，用棉簽蘸汽油清潔臍窩。(6)完畢整理用物，安排妥病人，用無菌布包裹備皮區(qū)域，并防止病人受涼。特殊部位備皮的要求：(1)顱腦手術，術前三日剃除頭發(fā)，每日洗頭一次(急癥例外)；術前兩小時剃凈頭發(fā)，用肥皂水洗頭，戴清潔帽子。(2)顏面部手術：盡量保留眉毛，不予剃除。(3)骨棵科無菌手術，術前三日開始準備，術前2-3日用肥皂水洗凈，70%酉精消毒，無菌巾包扎，術前一日剃凈毛發(fā)， 70%酉精消毒后用無菌巾包扎，術日晨重新消毒包扎。(4)陰囊、陰莖部手術，病人入院后局部每日用溫水浸泡肥皂水清洗，術前一日剃凈毛發(fā)。(5)對小兒備皮，一般不做剃毛，只做清潔處理。(四)手術室的清潔與消毒.日常清潔消毒工作：(1)每次手術完畢后或每日工作結束時，先打開門窗通風，消除污物及雜物等，室內的桌面、手術床、地面、吸引器等均用消毒藥水行濕式打掃。地面以0.1%新潔爾滅噴灑拖抹后，再以清水搽洗，然后關閉門窗用紫外線照射消毒。每平方米地面面積，約用紫外線燈的瓦數(shù)為2瓦，照射有效距離不超過2米，照射時間2小時。(2)每周大掃除一次后采用乳酸消毒法進行空氣消毒。(3)定期做室內空氣細菌培養(yǎng)，應符合指標要求。.嚴重感染手術后消毒：原則上是在手術后立即做室內空氣熏蒸消毒或滅菌；隨后充 -4—外科護理學實驗學習指導 分通風，并徹底打掃，用消毒藥液濕洗室內器具及地面、墻壁；最后進行紫外線照射，必要時應再次藥液熏蒸。器械、敷料、布單等亦須特殊處理。(1)銅綠假單胞菌(綠膿桿菌)：感染手術后，先用乳酸進行空氣消毒1—2小時，然后進行掃除，再用0.1%新潔爾滅清洗室內的物品和地面，并開窗通風一小時。(2)破傷風、氣性壞疽手術后，可先用甲醛熏蒸消毒，按 40刈醛每立方米40毫升用量，密閉手術間24小時。(3)HbsAg陽性的病人手術后，地面和手術臺等可撒布10%g白粉或0.1%次氯酸鈉溶液，30分鐘后拖洗和搽拭?？諝鈨艋乾F(xiàn)代化手術室的空氣消毒法，即采用高效能水平層流或氣流過濾器，濾過塵埃與微生物，使進入室內的空氣達到幾乎無塵無菌狀態(tài)，能較好保持手術室超潔凈無菌環(huán)境。實踐操作(二)手術基本操作教學目的要求.熟悉手術刀片的裝卸方法，明確手術執(zhí)刀的四種姿勢；.熟練掌握手術縫合技術，明確各種不同縫合方法及其應用教學內容：.手術切開方法；.手術縫合方法。重點難點：1.手術執(zhí)刀的四種姿勢及其應用；手術刀片的裝卸方法。-5-外科護理學實驗學習指導2.手術縫合技術，明確各種不同縫合方法及其應用手術切開方法：.手術刀片的裝卸方法：左手大拇指和無名指捏住刀柄，食指和中指伸直作為支撐；右手持持針器夾住刀片背側面靠刀尖部,的角，刀片溝槽與刀柄凸出部位對齊，由遠及近沿刀15位且成柄縱軸方向按壓牽拉即可裝好刀片；拆卸刀片時，右手持持針器,的角夾住刀片背面靠刀柄部位，用力輕輕抬起外推即可拆15成除刀片。.手術執(zhí)刀的四種姿勢：(1)執(zhí)筆式：用于皮膚及皮下脂肪較薄部位切開。(2)指壓式：用于皮膚及皮下脂肪較厚部位切開，以便加力。(3)執(zhí)弓式：用于橫行切口。(4)反挑式：為防止損傷鄰近血管及神經(jīng)，在直視下進行切開。手術縫合方法：各種不同縫合方法及其應用：.間斷縫合：適用于皮膚及皮下組織，肌腱，肌肉等縫合，每一縫針間隔一定距離，一般部位針距為1cm；頭面部因血運豐富，出血較多不易自止，針距間隔0.5cm。.連續(xù)縫合：適用于腹膜縫合，針線自傷口一段縫起至另一端打結結束。.內翻縫合：適用于腸管縫合，以便傷口愈合后瘢痕組織、脫落的壞死組織自腸道排出。.外翻縫合：適用于血管壁縫合，以免血液在血管內流動時形成渦流，形成血栓而發(fā)生栓塞。-6-外科護理學實驗學習指導 5.減張縫合：適用于局部張力較大的傷口部位的縫合。6.荷包縫合：闌尾切除術的特殊縫合方式。操作所用器械準備：手術刀片，手術刀柄各10個(學生輪流操作訓練).持針器，無刺銀，止血鉗，手術剪各1把，為1組；每兩人為一組，另備縫合線少許。(一班若有40人準備20套器械)實踐操作(三)手術人員手和臂的準備教學目的要求：.明確手術人員手和臂的準備程序及要求；.操作過程中嚴格按照無菌原則進行；.熟悉刷手、泡手及穿脫無菌手術衣的方法。教學內容：.手術人員更換洗手衣及刷手前的準備；.手術人員刷手、泡手；.穿脫無菌手術衣的方法。重點難點：刷手、泡手及穿脫無菌手術衣的方法。更衣室：更換洗手衣，戴好口罩、帽子，換手術室專用拖鞋。洗手室：1.一般洗手，修剪指甲，打開刷手要用的無菌毛刷盤、肥皂盤、泡手桶、小毛巾貯槽的蓋備用。-7-外科護理學實驗學習指導.取一毛刷兩面蘸肥皂液刷手，從左手指甲縫開始，兩手交替對稱著刷，刷至肘上10cm處，刷手時要用力，要有一定的頻率，具體順序是左手指甲縫，右手指甲縫，右手背側指縫，手背，右手掌指縫，手掌，左手掌指縫，手掌，左手背側指縫，手背，左前臂外側，左前臂內側，右前臂內側，右前臂外側，右上臂外側，右上臂內側，左上臂內側，左上臂外側。刷手結束，手高肘低位至洗手池旁，刷子自由落體落入水池，流水沖凈肥皂液；再取一把刷子刷第二遍，連續(xù)刷三遍。.刷手結束后，用小毛巾拭干手臂水分，一次抓取兩塊小毛巾，將其中一塊握至掌心，將另一塊輕輕抖開，反轉，搭于對側手臂上，自上臂往前臂輕拉，然后扔掉；再將右手內小毛巾抖開，翻轉，左手捏住翻轉面搭于右上臂，自上而下拉，拭干后扔掉。.泡手：選擇酒精或新潔爾滅泡手液，將手臂放于泡手桶內，使液面浸于肘上6cm處，泡手3—5分鐘，從桶內拿出一標志物，取出桶內毛巾，輕輕擠壓，拭干手臂水珠。.手高肘低位在對面無來人時背靠門進入手術室，準備穿無菌手術衣，戴無菌手套。手術室：穿無菌手術衣，戴無菌手套讓巡回護士幫忙打開手術衣無菌包，右手掌心對準衣領抓起一件無菌衣，找一寬敞地方輕輕抖開，雙手抓衣肩部，向正前上方拋，兩手抻入衣袖，巡回護士協(xié)助穿衣，系好衣帶，兩手在胸前交叉，遞腰帶，巡回護士系帶，兩人手不得接觸。穿好手術衣后戴無菌手套。拱手姿勢等待手術開始。實習用物的準備：洗手衣5件；無菌毛刷盤（含刷手刷）、肥皂盤（含液體肥皂）、泡手桶（酒精、新潔爾滅各一）、小毛巾貯-8-外科護理學實驗學習指導 1槽（含小方巾）；手術衣5件；手套5雙。學生每10人一組反復練習。實踐操作（四）心肺初期復蘇教學目的要求：1、敘述復蘇的概念并說明臨床死亡期限的緊迫性和重要性;2、說出心跳呼吸驟停的診斷要點；

3、說出心肺復蘇的重要意義和ABC步驟的操作要點。教學內容：1、說出心跳呼吸驟停的診斷要點；2、說出心肺復蘇的重要意義和ABC步驟的操作要點。重點難點：掌握心跳呼吸驟停的診斷與初期復蘇的搶救措施， 力求診斷迅速，措施得力，對病人高度負責，完成初期復蘇的搶救任務。概念：復蘇是為搶救生命所采取的一切措施的總稱。在臨床醫(yī)務工作中，要求每位工作人員包括醫(yī)生、護士甚至于護工，但遇到病人生命垂危時刻，都必須首先做出初步診斷并搶救病人的一次工作，迅速而快捷地搶救病人。加之病人心跳、呼吸停止、腦細胞持續(xù)缺血缺氧超過6分鐘將出現(xiàn)不可逆性腦細胞死亡。因此，通過本節(jié)課的學習，要求學生掌握心跳呼吸驟停的診斷與初期復蘇的搶救措施，力求診斷迅速，措施得力，對病人高度負責，完成初期復蘇的搶救任務。-9-外科護理學實驗學習指導心跳呼吸驟停的診斷依據(jù)：(1)凡清醒病人，神志突然消失，無呼吸動作，大動脈無搏動；(2)全麻手術病人，傷口無滲血(3)危重病人心電圖呈一直線。初期復蘇的步驟：A保持呼吸道通暢B人工呼吸(重建呼吸)C胸外心臟按壓(重建循環(huán))要點：1、發(fā)現(xiàn)病人并及時作出診斷(數(shù)秒鐘完成)；2、呼救讓其他醫(yī)護人員共同參與；3、將患者置于硬板床或地面上；4、開放呼吸道：給患者肩下墊枕，使頭部向后過伸拉直氣道，并清理呼吸道的血液、分泌物及污物等。5、口對口人工呼吸：操作者以左手大拇指和食指捏住患者鼻翼，左手的外側緣按壓額部以保證頭部向后過伸，右手掌托起下頜，操作者用力吸氣后口對口用力吹氣，吹氣時捏鼻，吹氣后關閉口腔，置患者胸廓隆起。6、胸外心臟按壓：以右手食指、中指指向劍突處，左手掌沿右手指滑落至胸骨下段，右手掌重疊于左手掌之上，雙上肢伸直，身體的重心前移，以身體的重量按壓，每次使得胸廓下陷3~4cm7、如單人搶救，口對口吹氣2到3次后，胸外心臟按壓15次；如兩人搶救，口對口吹氣與胸外心臟按壓比率1：5。-10- 8、復 8、復②收縮壓在8.0KPa以上；蘇操作同時，需觀察成功標志：①大動脈出現(xiàn)搏動；③瞳孔縮小，紫荊減退；④自主呼吸恢復，神志恢復等。9、經(jīng)搶救三十分鐘無效可診斷為臨床死亡。初期復蘇過程：（小結）①輕擺肩部，判斷神志；②耳試口鼻，有無呼吸③觸摸頸脈，有無搏動；④A保持呼吸道通暢⑤B口對口人工呼吸；⑥C胸外心臟按壓⑦氣管插管⑧復蘇后處理，腦復蘇，降溫，脫水，利尿。實踐操作（五）麻醉術一、局麻：表面麻醉：粘膜下的神經(jīng)末梢1.神經(jīng)末梢局部浸潤麻醉：手術區(qū)內的2.區(qū)域阻滯：手術區(qū)四周和底部的神經(jīng)纖維3.神經(jīng)阻滯：神經(jīng)干、叢、節(jié)周圍4.椎管內麻醉：硬膜外腔、蛛網(wǎng)膜下腔二、全身麻醉及護理-11外科護理學實驗學習指導概念：利用麻醉藥物時的病人全身痛覺暫時性消失并使意識喪失稱之為全身麻醉。是臨床最常使用的麻醉方法，其安全性、舒適性均優(yōu)于局部麻醉和椎管內麻醉。常用全身麻醉藥：1、常用吸入麻醉藥2、常用靜脈麻醉藥物 氯胺酮硫喧妥鈉全身麻醉方法：1、吸入麻醉：滴入法、氣管插管法2、靜脈麻醉：硫噴妥鈉、氯胺酮、異丙酚、 ？-羥丁酸鈉3、靜脈復合麻醉：普魯卡因靜脈復合麻醉氯胺酮靜脈復合麻醉芬太尼靜脈復合麻醉全身麻醉常見并發(fā)癥的預防及護理全身麻醉期間護理主要見于循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和中樞系統(tǒng)：嘔吐誤吸、呼吸道梗阻、通氣不足、低血壓、心跳驟停與心室纖顫、高熱。1、麻醉恢復期護理：病人去枕平臥，頭偏一側。2、妥善安置管道，保持呼吸道通暢。3、掌握病人一般情況：麻醉方法、手術方法、術中情況、出血量、尿量、輸液輸血量及用藥。測量并記錄生命體征，查看切口敷料及引流管。4、每15分鐘監(jiān)測生命體征一次，平穩(wěn)后每30分測量一次，同時觀察意識、肢體運動感覺、皮膚與口唇色澤等。5、保持靜脈輸液及各種引流的通暢，監(jiān)測并記錄用藥及引流量、尿量。-12-外科護理學實驗學習指導 6、注意保暖。7、保證病人安全。病人麻醉情況恢復的評估1、神志清醒有定向力、能正確回答問題2、呼吸平穩(wěn)，能深呼吸和咳嗽,sao2>95%3、血壓及脈搏平穩(wěn)30分鐘以上，心電圖無嚴重心律失常實踐操作(六)腰椎穿刺術教學目的要求：.明確腰椎穿刺術的臨床適應癥；.熟練掌握腰椎穿刺操作步驟；.嚴格規(guī)范無菌操作，做好術后護理。教學內容：.腰椎穿刺術的目的；.腰椎穿刺術的用物準備；操作步驟；術后處理。重點難點：腰椎穿刺操作步驟和術后處理。目的：(1)協(xié)助某些疾病的診斷及治療；(2)協(xié)助椎管內麻醉。用物準備：護理模型人一具；無菌腰穿包一個(彎盤一個，洞巾一塊，手套一雙,腰椎穿刺針兩枚，普通針頭兩枚，5ml注-13-外科護理學實驗學習指導射器兩具，小試管一個)；局麻藥一支，碘酊酒精棉球少許。操作步驟：(1)給病人作好解釋工作征得病人的合作；并準備好用物。(2)病人體位的選擇：在換藥室或病床上進行，病人取左側臥位且雙肘抱膝并將下頜枕至膝蓋，背部與床面垂直并充分暴露背部，必要時讓助手幫忙固定病人。(3)穿刺部位的選擇：兩骼后上棘連線與后正中線交點為第四、第五腰椎間隙，依次往上可選擇其它穿刺點；硬外麻時，低頭位頸后最突出者為第七頸椎，依次往下可選擇其它穿刺點。(4)穿刺：將無菌腰穿包置于安全、方便部位打開，戴好無菌手套，鋪無菌洞巾，穿刺點做局部浸潤麻醉，取合適穿刺針檢查后穿刺，右手握住針柄，大拇指和食指捏針，其余三指伸開作為支撐，針尖斜面向上，針與背部皮膚垂直，逐漸用力進針，當感覺有兩次落空感時，說明已至蛛網(wǎng)膜下腔，退出針芯，觀察有無腦脊液流出，并記錄腦脊液的滴速，必要時取腦脊液送檢。硬外麻時，當感覺有一次落空感時，說明已至硬膜外腔，退出針芯，用5ml注射器吸少量空氣或蒸儲水注入，可輕松抽吸說明到達硬膜外腔。(5)麻醉導管留置：留置導管并接麻醉注射器。(6)穿刺或麻醉結束，用無菌敷料覆蓋穿刺點，病人去枕平臥4—6小時，以免出現(xiàn)頭痛。注意事項：(1)顱內壓增高者禁忌做腰椎穿刺，以免發(fā)生腦疝。(2)小兒和老年人選擇較小穿刺針，成年人選擇較大穿刺針。(3)檢查腦脊液滴速時，釋放腦脊液不能太多，觀察滴速不-14-外科護理學實驗學習指導 得超過半分鐘。實踐操作(七)胸腔穿刺術教學目的要求：.明確胸腔穿刺術的臨床適應癥；.熟練掌握胸腔穿刺操作步驟；.嚴格規(guī)范無菌操作，做好術后護理。教學內容：.胸腔穿刺術的目的；.胸腔穿刺術的用物準備；操作步驟；術后處理。重點難點：胸腔穿刺操作步驟和術后處理。目的：(1)協(xié)助胸部損傷性疾病的診斷；(2)治療氣胸、血胸及膿胸。用物準備：護理模型人一具；無菌胸穿包一個(彎盤一個，洞巾一塊，手套一雙,胸腔穿刺針兩枚，普通針頭兩枚，5ml注射器兩具，小試管一個)；局麻藥一支,碘酊酒精棉球少許。操作步驟：(1)給病人作好解釋工作征得病人的合作；并準備好用物。(2)病人體位的選擇：在換藥室或病床上進行，病人取半臥-15-外科護理學實驗學習指導位或坐位并充分暴露穿刺部位；若病人情況較好，可反爬于靠背椅上。(3)穿刺部位的選擇：患側鎖骨中線與第二肋骨上沿交點處，此處位置較高易于引流且肋骨上沿缺乏肋間神經(jīng)分布，疼痛較輕。(4)穿刺：將無菌腰穿包置于安全、方便部位打開，戴好無菌手套，鋪無菌洞巾，穿刺點做局部浸潤麻醉，取合適穿刺針檢查后穿刺，右手握住針柄，大拇指和食指捏針，其余三指伸開作為支撐，針尖斜面向上，針與背部皮膚垂直，逐漸用力進針，當感覺有落空感時，說明已至胸腹腔，退出針芯，觀察有無氣體或液體流出，必要時用50ml無菌注射器抽吸，抽出液體送病理檢查。(5)穿刺結束，以無菌敷料覆蓋穿刺點，病人回歸原位休息。注意事項：(1)穿刺液胸時如無液體抽出，應退出穿刺針但針尖不得退出皮膚面，改變進針方向再抽。(2)一次性抽出胸水不得超過1000ml。實踐操作(八)腹腔穿刺術教學目的要求：.明確腹腔穿刺術的臨床適應癥；.熟練掌握腹腔穿刺操作步驟；.嚴格規(guī)范無菌操作，做好術后護理。教學內容：-16-外科護理學實驗學習指導 1.腹腔穿刺術的目的；2.腹腔穿刺術的用物準備；操作步驟；術后處理。重點難點：腹腔穿刺操作步驟和術后處理。目的：(1)協(xié)助腹部損傷疾病的診斷；(2)協(xié)助腹水的病人抽出腹水以緩解癥狀。用物準備：護理模型人一具；無菌腹穿包一個(彎盤一個，洞巾一塊，手套一雙，腹腔穿刺針兩枚，普通針頭兩枚，5ml注射器兩具，小試管一個50ml注射器1具)；局麻藥一支，碘酊酒精棉球少許。操作步驟：(1)給病人作好解釋工作征得病人的合作；并準備好用物。(2)病人體位的選擇：在換藥室或病床上進行，病人取半臥位并充分暴露穿刺部位。(3)穿刺部位的選擇：臍與骼前上棘連線中外1/3交點處。(4)穿刺：將無菌腰穿包置于安全、方便部位打開，戴好無菌手套，鋪無菌洞巾，穿刺點做局部浸潤麻醉，取合適穿刺針檢查后穿刺，右手握住針柄，大拇指和食指捏針，其余三指伸開作為支撐，針尖斜面向上，針與背部皮膚垂直，逐漸用力進針，當感覺有落空感時，說明已至腹膜腔，退出針芯，觀察有無液體流出，必要時用50ml無菌注射器抽吸，抽出液體送病理檢查。(5)穿刺結束，以無菌敷料覆蓋穿刺點，病人回歸原位休息。注意事項：(1)穿刺液胸時如無液體抽出，應退出穿刺針但針尖不得退 -17-外科護理學實驗學習指導出皮膚面，改變進針方向再抽；一次穿刺未抽得液體不能排除腹部損傷， 待一段時間后再行穿刺。(2)一次性抽出胸水不得超過3000ml。實踐操作(九)骨髓穿刺術教學目的要求：.明確骨髓穿刺術的臨床適應癥；.熟練掌握骨髓穿刺操作步驟；.嚴格規(guī)范無菌操作，做好術后護理。教學內容：.骨髓穿刺術的目的；.骨髓穿刺術的用物準備；操作步驟；術后處理。重點難點：骨髓穿刺操作步驟和術后處理。I.協(xié)助某些血液系統(tǒng)疾病的診斷；化療和免疫抑制劑治療效果和不良反應的觀察。.骨髓給藥或骨髓移植。用物準備：護理模型人一具；無菌骨穿包一個(彎盤一個，洞巾一塊，手套一雙，骨髓穿刺針兩枚，普通針頭兩枚，5ml注射器兩具，50ml注射器兩具，載玻片多個)；局麻藥一支，碘酊酒精棉球少許。-18-外科護理學實驗學習指導 操作步驟：(1)給病人作好解釋工作征得病人的合作；并準備好用物。(2)病人體位的選擇：在換藥室或病床上進行，病人取適宜的體位。(3)穿刺部位的選擇：骼前上棘、骼后上棘、胸骨及腰椎棘突等穿刺點。(4)穿刺：將無菌腰穿包置于安全、方便部位打開，戴好無菌手套，鋪無菌洞巾，穿刺點做局部浸潤麻醉，取合適穿刺針檢查后穿刺，右手握住針柄，大拇指和食指捏針，其余三指伸開作為支撐，針尖斜面向上，針與背部皮膚垂直，逐漸用力進針，當感覺有落空感時，說明已至骨髓腔，退出針芯，用 50ml注射器吸少量少量骨髓，以針管乳頭見紅色即可停止抽吸，退出注射器，用針芯堵住穿刺針。(5)放置好載玻片，將骨髓噴涂于載玻片上，并迅速推片并注意推片步驟。(6)穿刺結束用無菌敷料覆蓋穿刺點，病人平臥4小時。注意事項：(1)有出血傾向者禁忌做骨髓穿刺；血友病人及穿刺局部感染者禁忌。(2)拔出穿刺針后局部加壓，血小板減少者至少按壓3—5分鐘，并觀察穿刺部位有無出血。(3)穿刺后3日內禁止沐浴，以免傷口感染。實踐操作(十)石膏繃帶固定與護理-19-外科護理學實驗學習指導教學目的要求：1、掌握石膏繃帶的操作技術；2、掌握石膏固定術的常見并發(fā)癥；3、熟悉石膏固定術的護理；4、了解石膏的特性及在骨科的應用。教學內容：1、石膏的特性及在骨科的應用；2、石膏繃帶的操作技術；3、石膏固定術的常見并發(fā)癥；4、石膏固定術的護理。重點難點：1、石膏繃帶的操作技術。2、石膏固定術的常見并發(fā)癥及護理。一、石膏的特性及在骨科的應用：特性：.遇到水重新結晶而硬化.干得快.貯存在密閉容器內.石膏的X線通透性較差應用：.骨折整復后，關節(jié)損傷和關節(jié)復位的固定.周圍神經(jīng)、血管、肌腱斷裂或損傷，皮膚缺損，手術修復后的制動-20-外科護理學實驗學習指導 13.骨與關節(jié)急慢性炎癥的局部制動4.矯形手術后的固定二、石膏繃帶的操作技術：(一)準備工作用物準備石膏、繃帶、剪刀、支撐木棍、襯墊病人準備肢體擦洗干凈，如有傷口，應更新敷料病人的體位（二）包扎技術.清洗患肢皮膚，如有傷口應提前更換敷料。.用棉質套、棉花或棉紙作墊襯包裹患肢將要固定的區(qū)域，在隆突處適當墊厚，以免石膏固定后對局部造成壓瘡。.助手維持病人肢體于功能位或固定所需體位。.將所需合適寬度的石膏卷或石膏條做成需要長度的石膏條， 折疊重復7—8層,然后自兩端向中問卷起，兩手輕捏繃帶卷兩側，置于 35—40c溫水中淹沒，待石膏卷內氣泡排盡后，用手輕輕擠按排出卷內過多水分，即可使用。.按需要塑型。（三）注意事項.肢體關節(jié)固定位置功能位或特殊位置；.石膏浸放取出石膏卷平入下浸水，兩手握石膏兩端以防石膏粉溢出；取出時擠出過多水分；.制造石膏條時應先鋪平，兩手自中間向兩端推擠，壓實并排出水分，然后鋪陳墊塑型。.包石膏繃帶①松緊合適估計有月中脹者預先縱行剖開-21-外科護理學實驗學習指導②四肢指露出便于觀察③最后在石膏上注明石膏類型、日期及創(chuàng)面位置，便于開窗。三、石膏的剪開、開窗與拆除四、石膏固定術的常見并發(fā)癥1、骨筋膜室綜合征2、壓瘡3、廢用性骨質疏松、關節(jié)僵硬4、化膿性皮炎5、石膏綜合征腹痛、嘔吐、呼吸窘迫、紫荊等。五、護理【護理評估】健康史：年齡、體重，一般健康狀況、有無糖尿病、高血壓、心臟病等伴發(fā)癥。身體狀況：1、局部情況2、全身情況3、輔助檢查【護理診斷/問題】1、焦慮/恐懼2、有周圍神經(jīng)血管功能障礙的危險3、有皮膚完整性受損的危險4、軀體移動障礙5、知識缺乏【預期目標】1、恐懼程度減輕/病人焦慮-22—外科護理學實驗學習指導 2、病人無周圍神經(jīng)血管功能障礙病人皮膚完整、3病人在他人扶持下能改換體位、移動軀體4、病人了解石膏固定期間的注意事項、功能鍛煉方法、 5【護理措施】1、石膏干前的護理適當支托、加速干固、防止折斷；保持石膏的清潔，避免受潮。經(jīng)常檢查石膏型有無松2、脫或斷裂而失去固定作用。3、48小時內，觀察肢體遠端感覺，運動和血運情況。預防壓瘡。4、5、指導病人做好功能鍛煉。學會作石膏型內肌肉舒張和收縮活動。附近為固定的關節(jié)鍛煉應適當增強，防止肌萎縮和關節(jié)強直。拆除石膏固定后，指導病人繼續(xù)進行功能鍛煉，盡快恢復患肢各關節(jié)正?；顒??！咀o理評價】1、病人焦慮/恐懼程度是否減輕2、病人有無周圍神經(jīng)血管功能障礙3、病人皮膚是否完整4、病人在他人扶持下能否改換體位、移動軀體5、病人是否了解石膏固定期間的注意事項、功能鍛煉方法六、健康教育七、教師示教，學生操作：操作中，每三人為一組，一人模擬患者，一人主要負責復位，另一人制作石膏托，共同完成操作并相互監(jiān)督操作情況。最后不同小組之間觀察所學所作，共同完成實習報告，進一步鞏固所學-23-外科護理學實驗學習指導知識，掌握石膏托制作要點及護理中應注意的問題。實踐操作（十一）清創(chuàng)與換藥一、清創(chuàng)術.概念：是處理開放性損傷最重要、最基本、有效的手段。通過清創(chuàng)，可使污染傷口變?yōu)榍鍧崅?，開放性傷口變?yōu)殚]合性傷口，爭取傷口一期愈合，通常在局部浸潤或全身麻醉下施行。清創(chuàng)越早，效果越好，應爭取在傷后6—8小時進行。在此期間，細菌僅存在于創(chuàng)口表面，尚未形成污染傷口，是手術最佳時機。頭面部因血運較豐富，可延長至12—24小時。.清創(chuàng)術一般分五步進行：(1)請創(chuàng)前準備(2)清洗消毒(3)清倉I(4)修復組織(5)包扎-24-外科護理學實驗學習指導更換敷料法.更換敷料法又稱為換藥，是對經(jīng)過初期治療的傷口(包括手術切口)做進一步處理的總稱。其目的是動態(tài)觀察傷口的變化，保持引流通暢，控制局部感染，使肉芽組織健康生長，以利于傷口愈合或位置皮做好準備工作。換藥是外科的一項基本技術操作，合理的換藥方法、傷口用藥、引流物的放置、科學的敷料更換時間，是保證傷口愈合的重要條件。.換藥的原則：(1)嚴格遵守無菌操作原則，防止發(fā)生院內感染。(2)換藥的環(huán)境和時間換藥時要求室內空氣清潔，光線明亮，溫度適宜。一般于下列情況不安排換藥：晨間護理時；病人進餐時；病人睡眠時；家屬探視時；手術人員上手術臺前。(3)換藥順序先換清潔傷口，再換污染傷口，最后換感染傷口。特異性感染應專人換藥。(4)換藥次數(shù)按照傷口情況和分泌物多少而定。.換藥的步驟：(1)換藥前的準備病人準備；換藥者準備；物品準備。(2)操作去除傷口敷料；處理傷面；包扎固定傷口；(3)換藥后整理.不同傷口的處理(1)縫合傷口的處理(2)肉芽創(chuàng)面的處理(3)膿月中傷口的處理-25外科護理學實驗學習指導

5.拆線法6.雙手執(zhí)銀法換藥實踐操作（十二）剖腹探查術外科動物手術實驗剖腹基本器械表手術名參加人規(guī)數(shù)數(shù)規(guī)器械名器械名1大藥卵圓21直止血82彎止血8注射22普通針組織1大覆持針28方拉紗布2另加41長銀子短銀子3-26-外科護理學實驗學習指導2手術剪手術刀柄2手術刀片2皮針22大圓針團31#4#手術絲線小藥杯11小藥碗手術時間手術護士動物外科實驗，主要為聯(lián)系手術基本操作切開、目的要求：縫合、分離、止血等，要求學生在操作過程中嚴格按照無菌原則進行。本次實驗利用家犬有學生實際操作，全班分組進組織安排：人；第一、第二助行，每組六位同學，按手術要求分工：主刀1人。其他人1人；巡回護士1人；麻醉師1手各1人；手術護士員另行分組或觀察手術進行，注意監(jiān)督無菌操作是否符合要求。手術開始時，教師站于第三助手位置進行指導，手術結束后，教師總結，并重點講解手術記錄要點。方法步驟：手術前一天準備腹部皮膚，數(shù)前一小時注射嗎啡阿托品一1.支,必要時用全麻。2.取仰臥位，常規(guī)消毒手術區(qū)皮膚。 麻醉：基礎加局麻，也可用全麻。3.—27外科護理學實驗學習指導4.切開組織：（右上腹部經(jīng)腹直肌切口）1）用酒精棉球再次搽拭皮膚，手術者用刀背尖端在右上腹部距中線2厘米處作縱形皮膚切線劃痕，再在且線上做若干橫行短劃痕，作為切開和縫合時對合的標2）繃緊皮膚，術者持刀切開皮膚。切開時應先將刀尖垂直刺入皮膚，繼而將刀柄向下傾斜45度角向下沿切線劃痕進行。至切口末端在將刀柄逐漸垂直。3）切開皮膚后，另換一把手術刀，切開皮下組織，長度應與皮膚切口一致。4）切開皮膚時，應立即用紗布壓住切面的出血點，一般微小的血管經(jīng)壓迫可自止。切開皮下組織后，逐漸移開紗布，以止血鉗鉗夾止血，注意用鉗尖端鉗夾少火周圍組織。如遇較大血管出血可結扎出血點。5）切口兩緣各置一塊刀口巾，用組織鉗固定于皮下組織上，兩端用巾鉗夾在一起，遮蓋切口以免皮膚被污染。6）用拉鉤將切口向兩側拉開，切開腹直肌前鞘，用刀柄沿腹直肌纖維方向劈開肌束，用中號絲線結扎出血點。7）用拉鉤將切口向兩側牽開腹直肌，術者右手持無齒銀子，將腹直肌后鞘腹膜一起夾住提起，第一助手在距0.3厘米處同樣夾住腹膜，術者可放松銀子，重新夾住，第一助手以同樣重復一次。術者拇、食指，在兩緣銀子間觸摸，判定確未夾住腹腔臟器后，即在兩銀子之間切一小口，術者分別用止血鉗夾住腹膜兩側邊沿，然后互相交換止血鉗，提起腹膜，術者用食、中指輕輕挑起腹膜，縱形向上下剪開腹膜，延長切口。-28-外科護理學實驗學習指導 8）術者和第一助手分別沿切口兩側，緊貼腹膜內側將內臟推開，用溫鹽水紗布保護好腹壁切口，置放拉鉤，顯露腹腔。.胃穿孔縫合：1）仔細觀察，找到胃的位置，或沿大網(wǎng)膜向上至胃大彎找到胃的位置，有教師指出胃穿孔的位置。2）穿孔小時做荷包縫合，穿孔大時，在穿孔處沿胃的橫軸，做內翻縫合數(shù)針，結扎后線留長，再以大網(wǎng)膜覆蓋于縫合處。.組織縫合：關閉腹腔前，先檢查腹腔內有無內出血及遺留物，清點器械核對無誤方可逐層關閉腹腔。1）將腹膜腹直肌后鞘的邊緣一并用止血鉗夾住，用大圓針穿 1號線自下開始向上連續(xù)縫合，針距約0.5厘米，縫至末端留一線頭結扎。2）將腹直肌對合，以圓針細線間斷縫合腱劃。3）圓針中號線間斷“8”字縫合腹直肌前鞘，針距1厘米。4）去掉刀口巾，拭凈皮膚血跡，酒精消毒切口周圍皮膚，絲線間斷縫合筋膜，針距1厘米。5）對折好皮膚切口劃痕，用皮針細線間斷縫合皮膚，針距1.5厘米，距皮緣0.5厘米，將皮膚稍外翻，用止血鉗撐開一端。用紗布卷由切口一端壓擠，擠出存留