醫(yī)院消化內(nèi)科一例急性上消化道出血的搶救病例分享PPT

一例急性上消化道出血的搶救病例分享病例分享XX市中心醫(yī)院·消化內(nèi)科匯報人：某某某時間：2022年目錄一例上消化道出血病例詳解與搶救過程病理結(jié)果神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的概述總結(jié)此類疾病的治療要點一例上消化道出血病例

詳解與搶救過程一例上消化道出血病例

詳解與搶救過程Part01病例詳解與搶救過程Part01潘某某，男，36歲主訴：嘔血便血7小時余，暈厥1次現(xiàn)病史：患者7小時余前無明細(xì)誘因下出現(xiàn)嘔血，便血2-3次，量較多，具體不詳，暈厥1次，跌倒在地，致頭皮挫裂傷，出血，當(dāng)時無人發(fā)現(xiàn)，約3小時后自行蘇醒，大便失禁，肢軟乏力明顯，通知家屬后即送來我院急診就診，急診予止血，擴(kuò)容，頭皮清創(chuàng)等對癥支持治療，就診期間患者嘔血數(shù)次，量不詳?；颊哌^去體質(zhì)良好。曾于2016年4月及2017年4月先后因“十二指腸潰瘍并出血”住院治療，病情好轉(zhuǎn)出院后，未規(guī)律復(fù)查級診治。急診（2018-6-21）血常規(guī)：WBC14.4310^9/L，NE%85.8%，NE#12.3910^9/L，RBC4.3510^12/L，HGB133g/L，PLT23110^9/L，ABO血型

B型，RH血型

陽性；大便常規(guī)+OB：OB4+，鏡檢紅細(xì)胞(HP)3+；凝血功能及心梗指標(biāo)無異常。頭顱CT+胸部CT+全腹CT平掃：顱腦CT平掃未見明顯異常；左肺上葉結(jié)節(jié)；右肺下葉纖維灶。右肝Ⅵ段低密度灶，建議增強(qiáng)檢查。右肝小囊腫。前列腺增大。病例詳解與搶救過程Part01病例詳解與搶救過程Part01既往史患者過去體質(zhì)良好。否認(rèn)重大內(nèi)科疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核及其他傳染病。否認(rèn)藥物及食物過敏史。否認(rèn)手術(shù)、外傷史及輸血史。否認(rèn)中毒史。否認(rèn)長期用藥史。個人史有飲酒習(xí)慣，白酒250ml/日，已飲7-8年，近1年飲酒量較前減少。否認(rèn)吸煙習(xí)慣。否認(rèn)毒物及放射性物質(zhì)接觸史。否認(rèn)毒物及放射性物質(zhì)接觸史。家族史患者家族中無腫瘤患者。入院查體：神志清，精神軟，貧血貌，皮膚色澤略蒼白，反應(yīng)稍遲鈍，四肢皮膚稍冷，呼吸稍促，淺表淋巴結(jié)未及明顯腫大，頸靜脈無怒張，頸軟，雙肺呼吸音粗，未及明顯干濕性啰音，心率106次/分，律齊，未聞及雜音，腹平軟，上腹部壓之不適，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音活躍，約6次/分，雙下肢無浮腫。脈搏：106次/分呼吸：20次/分血壓：101/53mmHg體溫：37.1℃病例詳解與搶救過程Part01病例詳解與搶救過程Part01初步診斷：1.上消化道大出血失血性休克2.頭皮裂傷3.肺結(jié)節(jié)病4.前列腺增生病例詳解與搶救過程Part01常規(guī)OMI吸氧（Oxygen）監(jiān)護(hù)（Monitoring）建立靜脈通路（Intravanous）治療心電監(jiān)護(hù)（包括血壓、、心率、呼吸、血氧飽和度等）持續(xù)監(jiān)測立即開放三條靜脈通路，積極配血，大量液體復(fù)蘇患者絕對臥床，將患者頭偏向一側(cè)，避免嘔血誤吸予生長抑素針持續(xù)泵注收縮血管、降低門脈壓及曲張靜脈壓、抑制胃酸分泌以止血，艾司奧美拉唑針抑酸護(hù)胃止血，去甲腎上腺素稀釋后口服止血，維生素K1針促凝，補(bǔ)液并對癥、支持等治療。病例詳解與搶救過程Part01患者入院后嘔血2次，量約1000ml，解暗紅色血便2次，量約1000ml，四肢末梢循環(huán)差，呼吸稍促，神志尚清，精神稍煩躁，反應(yīng)稍遲鈍，監(jiān)測血壓：69/37mmHg，心率：110次/分，患者出血量大，予多巴胺針200mg+NS50ml微泵10ml/h升血壓，根據(jù)血壓調(diào)整，林格氏液、擴(kuò)容，輸血等積極治療，同時急邀外科會診，會診建議急診手術(shù)在手術(shù)室全麻+監(jiān)護(hù)下行急診胃鏡檢查，術(shù)中食管、胃腔內(nèi)見大量血液附著，但未見明顯活動性出血，幽門孔尚圓，十二指腸前壁近大彎側(cè)見一大小約3*3cm粘膜隆起性病灶，表面血痂附著，伴活動性出血，予1：10000腎上腺素多點注射止血后活動性出血止，后予活檢鉗鉗除血痂后，再次出現(xiàn)活動性出血，予1：10000腎上腺素局部噴灑、多點注射止血，效果差，出血不能控制，病情危重立即外科手術(shù)治療。病例詳解與搶救過程Part01急診手術(shù)：全麻下行剖腹探查加胃大部切除術(shù)加腸粘連松解加胃空腸Roux-EN-Y吻合術(shù)（器械吻合）。術(shù)中探查見近幽門管下方十二指腸后壁可見一約3*3cm大小腫塊，表面潰爛且活動性出血，出血較兇猛，胃腸道內(nèi)可見大量淤血，胃及腸道重度腫脹，局部腸壁水腫明顯，右側(cè)腸道與腹壁緊密粘連，予粘連松解，肝動脈旁可及一枚腫大淋巴結(jié)，予切除活檢，胃大小彎側(cè)及幽門上下及小腸系膜內(nèi)均未及明顯淋巴結(jié)腫大，肝臟及盆腹腔腹主動脈旁均未及明顯轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)。術(shù)后診斷：1.十二指腸腫瘤潰爛伴出血2.急性失血性休克病例詳解與搶救過程Part01轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步治療予哌拉西林他唑巴坦針抗感染，鹽酸氨溴索針化痰，去甲腎上腺素針維持循環(huán)，生長抑素針持續(xù)泵注收縮血管、降低門脈壓及曲張靜脈壓、抑制胃酸分泌以止血，艾司奧美拉唑針微泵抑酸，并大量輸新鮮冰凍血漿及懸浮紅細(xì)胞，補(bǔ)液等對癥治療。病理結(jié)果病理結(jié)果Part02病理結(jié)果Part021.（十二指腸）神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G1（類癌，腫瘤大?。?.5*2.5*2.3cm）。病理結(jié)果Part022.（胃周）7只、（十二指腸周）3只、（8A）1只淋巴結(jié)慢性炎。病理結(jié)果Part023.大網(wǎng)膜：纖維脂肪組織。免疫組化：CK-P(+)、CD56(+)、Syn(+)、CgA(+)、Ki-67(+1%)、CEA(-)、Insulin(-)、EMA(-)、CD117(-)、CK7(-)。神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的概述神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的概述Part031.1808年Merling首次描述了一些發(fā)生于胃腸道類似于癌的上皮性腫瘤，結(jié)構(gòu)單一，侵襲性低于胃腸癌，1907年Oberndorfer正式將其命名為“類癌”并沿用至今，類癌歸屬于神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（NENs）2.神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（NENs）起源于神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)，功能性NEN可以產(chǎn)生和分泌常見的激素，最常見的發(fā)生部位是消化系統(tǒng)（75%）和肺部（25%），淋巴結(jié)和肝臟是最常見的轉(zhuǎn)移部位3.發(fā)病率極低，約為5.25例/10萬人，大部分NENs生長緩慢，早期難以發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的概述Part03根據(jù)2016版中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專家共識意見NETs是指高、中分化的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤NEC指低分化的神經(jīng)內(nèi)分泌癌NENs仍包括所有高、中、低分化的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤其中胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（GI-NENs）僅占1/6，而十二指腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（d-NENs）更不常見！神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的概述Part0375%的d-NENs直徑＜2cm，大多局限在粘膜層及粘膜下層，＞95%的d-NENs分泌GI肽/胺，但90%的患者沒有明顯癥狀，其余10%患者可有癥狀，包括卓艾綜合征ZES（10%）、類癌綜合征（4%）以及其他癥狀（＜1%）神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的概述Part03d-NENs特點：神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的概述Part03D-NENs十二指腸胃泌素瘤（48.3%）生長抑素瘤（43±6%）無功能性d-NENs十二指腸節(jié)細(xì)胞性副神經(jīng)節(jié)瘤NEC常見D-NENs2種分法：第一種神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的概述Part03D-NENs常見D-NENs2種分法：第二種壺腹周圍NENs（20%），其中50-60%易出現(xiàn)黃疸、疼痛、嘔吐及腹瀉等不適非壺腹周圍NENs多通過內(nèi)鏡下活檢病理組織學(xué)和免疫組化診斷血漿CgA是較靈敏的腫瘤標(biāo)志物，同時可以預(yù)測患者的預(yù)后；同時還可通過檢測胃泌素、生長抑素、生長激素、皮質(zhì)醇等指標(biāo)幫助診斷輔助檢查：神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的概述Part03生化指標(biāo)：NENs應(yīng)當(dāng)按組織分化程度和細(xì)胞增殖活性進(jìn)行分級增殖活性分級推薦采用核分裂象數(shù)和（或）Ki-67標(biāo)記率兩項指標(biāo)（2016版指南仍推薦）病理學(xué)：0102031.對于≤1cm的d-NENs可行內(nèi)鏡下切除指南推薦治療神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的概述Part033.藥物治療：生長抑素類似物（SSAs）、干擾素、依維莫司和化療等

2.＞1cm、存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、T2以及內(nèi)鏡下切除后切緣陽性的腫瘤，均應(yīng)外科手術(shù)切除隨訪神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的概述Part031.完整切除者，應(yīng)在半年、2年、3年時復(fù)查，包括B超、血CgA等；2.根治手術(shù)后的患者第一年每半年復(fù)查一次，第二年每年復(fù)查一次，至少隨訪3年

3.不可切除或存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、沒有癥狀或疾病進(jìn)展緩慢無需治療的患者應(yīng)當(dāng)每3-6月復(fù)查總結(jié)此類疾病的治療要點總結(jié)此類疾病的治療要點Part04治療要點總結(jié)此