8-腹透中心質(zhì)量管理-陽曉

腹膜透析中心的設(shè)置和質(zhì)量管理陽曉中山高校附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科全國縣級(jí)醫(yī)院腎科核心能力建設(shè)與規(guī)范化培訓(xùn)項(xiàng)目影響腹透質(zhì)量的主要問題導(dǎo)管相關(guān)問題：導(dǎo)管移位、導(dǎo)管堵塞感染問題：腹膜炎，隧道炎，出口處感染腹膜有關(guān)問題：-容量限制不佳，特殊是高轉(zhuǎn)運(yùn)及超濾減退患者-腎功能丟失后透析不充分，特殊是低轉(zhuǎn)運(yùn)患者-包袱硬化性腹膜炎（EPS）養(yǎng)分不良、鈣磷代謝紊亂、高血壓、貧血照看者負(fù)擔(dān)，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

腹透中心建設(shè)和管理是確保腹透治療成功的要素削減腹透相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生降低掉隊(duì)率、提高技術(shù)存活率提高患者對(duì)透析方案和藥物治療的依從性提高患者生存質(zhì)量及生存率質(zhì)量腹透質(zhì)量管理靶目標(biāo)腹透中心質(zhì)量評(píng)估要點(diǎn)導(dǎo)管功能完好率腹透相關(guān)感染發(fā)生率透析充分性達(dá)標(biāo)率高血壓的限制率貧血的訂正率腎性骨病的限制率心血管事務(wù)的降低率養(yǎng)分狀況生活質(zhì)量退出率及在透時(shí)間（TOT)技術(shù)存活率患者生存率國際腹膜透析學(xué)會(huì)關(guān)于腹透置管質(zhì)量靶目標(biāo)1年導(dǎo)管功能完好率：＞80%腸穿孔率：＜1%明顯出血率：＜1%

2周內(nèi)隧道出口處感染率：＜5%

2周內(nèi)腹膜炎發(fā)生率：＜5%導(dǎo)管失功率：＜20%國際腹膜透析學(xué)會(huì)關(guān)于腹透相關(guān)感染指南中心腹膜炎發(fā)生率應(yīng)不超過每18個(gè)月一次（0.67/病人年）各中心應(yīng)努力達(dá)到每41-52個(gè)月一次（0.29-0.23/病人年）在任何一年中，至少80%的患者沒有腹膜炎培育陰性的腹膜炎<20%國際腹膜透析學(xué)會(huì)關(guān)于成人腹透患者溶質(zhì)和

液體清除指南透析充分性應(yīng)從臨床而不僅僅從溶質(zhì)和液體清除靶目標(biāo)進(jìn)行評(píng)估;小分子溶質(zhì)清除靶目標(biāo):Kt/V>1.7應(yīng)留意尿量和超濾量，維持液體平衡。臨床表現(xiàn)透析不充分，即使Kt/V達(dá)標(biāo)，也要增加透析劑量。反映透析質(zhì)量的其他指標(biāo)及管理靶目標(biāo)腎性貧血:

-Hb目標(biāo)值:11.0-12.0g/dL-不超過13.0g/dL；Ht33-36%鈣磷代謝紊亂:

-血磷:3.5-5.5mg/dl（1.13-1.78mmol/L)

-血鈣:<10.2mg/dl（2.54mmol/L)-iPTH:100-300pg/ml血壓：130/80mmHg養(yǎng)分：-標(biāo)準(zhǔn)蛋白氮呈現(xiàn)率（nPNA):≥1.0g/kg.d-主觀綜合養(yǎng)分評(píng)估法（SGA）-血清白蛋白≥35g/L；前白蛋白≥300mg/L-人體測量：BIA反映腹透質(zhì)量的臨床預(yù)后指標(biāo)患者生存率：終點(diǎn)事務(wù)：死亡技術(shù)存活率：終點(diǎn)事務(wù)：轉(zhuǎn)血透或死亡住院率：每年的住院次數(shù)或時(shí)間（與腹透相關(guān)或非相關(guān)住院率）腹透治療時(shí)間(TOT）退出患者的平均透析時(shí)間生存質(zhì)量腹透中心管理關(guān)鍵靶目標(biāo)（KPIs）臨床管理KPIs目標(biāo)貧血管理達(dá)標(biāo)(110-130g)≥70%血磷管理達(dá)標(biāo)(0.81-1.45mmol/L,KDIGO)≥70%每周Kt/V≥1.7≥90%收縮壓（105-140mmHg）≥80%腹膜炎感染率（病人月）≥1:30出口處感染率（病人月）≥1:50技術(shù)生存率(1year)≥85%過程管理KPIs目標(biāo)接受透前教育患者百分率≥65%居家透析患者比例（包括PD和

HD)≥50%置管前預(yù)防性抗生素治療患者比例≥95%置管后≥2周開始透析患者比例≥80%患者治療滿意度≥75%鼻粘膜葡萄球菌攜帶者使用莫匹沙星比例≥80%過去6月測量透析充分性患者比例≥80%過去6月家訪患者比例≥80%實(shí)現(xiàn)腹透質(zhì)量管理靶目標(biāo)的策略腹膜透析中心規(guī)范化建設(shè)和管理確定腹透中心靶目標(biāo)（KPIs）腹膜透析中心建設(shè)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)實(shí)現(xiàn)腹透質(zhì)量管理靶目標(biāo)臨床科學(xué)問題驅(qū)動(dòng)的研究建立標(biāo)準(zhǔn)腹透治療操作流程一、優(yōu)秀的腹透團(tuán)隊(duì)優(yōu)秀的腹透專業(yè)團(tuán)隊(duì)是腹透中心的基石專職醫(yī)生和專職護(hù)士：腹透中心建設(shè)的基本架構(gòu)實(shí)施高質(zhì)量腹透的關(guān)鍵要素技術(shù)精湛，精誠奉獻(xiàn)中山一院腹透團(tuán)隊(duì)

醫(yī)生病房組3隨訪組3

隨訪護(hù)士13

技術(shù)員1

數(shù)據(jù)輸入員

1

護(hù)士與病人比例:1:90–100

醫(yī)生與病人比例:1:340–350中山一院腹透中心管理架構(gòu)腹膜透析中心病房組隨訪組溝通協(xié)調(diào)優(yōu)質(zhì)腹膜透析病房組的主要職責(zé)管理住院病人－透前患者的處理及評(píng)估－腹透導(dǎo)管置管－初步透析方案的制定和實(shí)施－透析相關(guān)急重癥的處理隨訪組的主要職責(zé)管理隨訪病人－跟蹤管理腹透患者－調(diào)整腹膜透析處方－處理常見并發(fā)癥－腹透中心質(zhì)量評(píng)估隨訪醫(yī)護(hù)組合目標(biāo)管理隨訪組醫(yī)生醫(yī)生醫(yī)生責(zé)任護(hù)士責(zé)任護(hù)士責(zé)任護(hù)士責(zé)任護(hù)士責(zé)任護(hù)士責(zé)任護(hù)士責(zé)任護(hù)士責(zé)任護(hù)士責(zé)任護(hù)士責(zé)任護(hù)士分組定向管理患者二、完善的支撐保障設(shè)施

腹透患者檔案建立紙質(zhì)檔案電子檔案PD患者資料軟件腹透患者管理信息化系統(tǒng)腹透數(shù)據(jù)參數(shù)參數(shù)總量：783隨訪參數(shù)：283并發(fā)癥參數(shù)：299腹膜透析數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)的精確收集與記錄是腹透臨床管理及臨床科研成功的關(guān)鍵因素腹透中心管理臨床科學(xué)探討患者基本狀況合并癥診斷隨訪評(píng)估治療信息試驗(yàn)室及幫助檢查腹透相關(guān)并發(fā)癥隨訪科研問卷數(shù)據(jù)分析與統(tǒng)計(jì)報(bào)表寬敞光明的病房血液透析中心腹透手術(shù)室功能齊全的腎臟病臨床基地腎臟病重點(diǎn)試驗(yàn)室三、完整的中心管理體系1.執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化腹透操作、培訓(xùn)和隨訪流程

臨床管理程序依據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)設(shè)立腹透中心質(zhì)量管理靶目標(biāo)（KPIs)基于ISPD及K/DOQI指南進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化治療和操作結(jié)合本中心患者特點(diǎn)及國情建立特異性標(biāo)準(zhǔn)化操作流程腹透治療和操作方案（SOP）ISPD指南K/DOQI指南CAPD患者護(hù)理指南CAPD患者培訓(xùn)指南不同CAPD系統(tǒng)換液流程更換短管操作步驟腹膜炎及隧道感染治療指南腹透導(dǎo)管及隧道外口護(hù)理指南處理透析相關(guān)并發(fā)癥方案PET操作方法腹透充分性評(píng)估方法患者液體和飲食限制教化指南標(biāo)準(zhǔn)化腹透操作、培訓(xùn)流程標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)置管程序考核不合格者患者分組看錄像授課考核練習(xí)授予合格證書標(biāo)準(zhǔn)化患者培訓(xùn)程序基于中心特點(diǎn)的標(biāo)準(zhǔn)化腹透隨訪模式腹膜透析患者首次電話隨訪（出院后3天）首次門診隨訪（術(shù)后1個(gè)月）24h熱線電話短信平臺(tái)家庭訪視（必要時(shí)）衛(wèi)星中心隨訪（遠(yuǎn)程病人）電話隨訪（每1~2個(gè)月）門診隨訪（每1~3個(gè)月）護(hù)士評(píng)估病情、用藥及依從性護(hù)士出口處評(píng)估醫(yī)生診治執(zhí)行醫(yī)囑獲得檢查結(jié)果醫(yī)護(hù)查訪處方調(diào)整護(hù)士電話回復(fù)檢查結(jié)果及處理標(biāo)準(zhǔn)化門診隨訪流程PD衛(wèi)星中心●★★★★★★★★★★★★腹透衛(wèi)星中心管理模式2、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(CQI)CQI是一個(gè)不斷發(fā)覺問題，找到改進(jìn)機(jī)會(huì)，制定改進(jìn)行動(dòng)方案，評(píng)估結(jié)果的循環(huán)過程CQI例會(huì)：分析數(shù)據(jù)，量化差距患者隨訪總結(jié)及數(shù)據(jù)匯總分析臨床存在問題探討可能的緣由制定及評(píng)估解決方案發(fā)覺改善機(jī)會(huì)CQI常用分析工具:魚骨圖魚骨圖：一種用于收集和組織信息來找尋一個(gè)問題根源或解決方案的工具，可以幫助識(shí)別一個(gè)問題的全部潛在根源，以及幫助我們分析一些困難的問題分類舉例人為因素任何一個(gè)對(duì)于此問題都可能有影響的人方法操作步驟，政策影響，治療標(biāo)準(zhǔn)

客觀條件使用的產(chǎn)品，產(chǎn)品的供應(yīng)，培訓(xùn)手冊(cè)

機(jī)械技術(shù)問題，儀器的使用舉例：應(yīng)用CQI理論改善腹透技術(shù)存活腹膜炎緣由分析（頭腦風(fēng)暴）

根源分析緣由總結(jié)找出最先解決的問題腹膜炎發(fā)生率降低1/601/75

人法物機(jī)2014年1-4月各組腹膜炎發(fā)生率組別醫(yī)生護(hù)士患者數(shù)透析月腹膜炎例次腹膜炎感染月組A醫(yī)生A護(hù)士A194358.4751.2護(hù)士A292355.91355.9護(hù)士A386336.42168.2護(hù)士A484324.7481.2組B醫(yī)生B護(hù)士B181314.2562.8護(hù)士B296365.6491.4護(hù)士B393360.52180.3護(hù)士B481305.92153.0護(hù)士B51246.4223.2組C醫(yī)生C護(hù)士C1106400.9666.8護(hù)士C2101382.1576.4護(hù)士C397379847.4護(hù)士C479307743.9分析腹膜炎緣由發(fā)覺改善機(jī)會(huì)腹膜炎緣由腹膜炎病原菌提出應(yīng)對(duì)措施評(píng)估、操作考核及再培訓(xùn)重視胃腸道病變的預(yù)防及處理列舉詳實(shí)案例，做好有效培訓(xùn)電話隨訪及短信提示制定腹膜炎防治教材加強(qiáng)對(duì)長透析齡、依從性差患者的再教化腹透相關(guān)腹膜炎緊急因素不行調(diào)控緊急因素老齡人女性人種（土著及黑人）較差的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況糖尿病冠心病慢性肺病高血壓較差的殘腎功能可調(diào)控緊急因素肥胖吸煙遠(yuǎn)程患者抑郁低白蛋白血癥醫(yī)療程序（如結(jié)腸鏡檢查）維生素D缺乏生物相容性透析液鼻粘膜金葡菌攜帶者隧道口感染寵物既往血透史患者培訓(xùn)腹透相關(guān)腹膜炎發(fā)生率及技術(shù)存活率技術(shù)存活率腹膜炎發(fā)生率持續(xù)質(zhì)量改進(jìn):不斷促進(jìn)腹透中心質(zhì)量的提高

CQI：提高技術(shù)存活率（中環(huán)）CQI：中心管理（大環(huán)）CQI：預(yù)防腹透相關(guān)腹膜炎（小環(huán)）3、通過科研提高腹透質(zhì)量通過科研提高腹透質(zhì)量和管理水平以臨床科學(xué)問題為導(dǎo)向以高水平基礎(chǔ)探討為支撐以臨床診治效果為依歸影響腹透患者長期生存的緊急因素不可調(diào)控的危險(xiǎn)因素可調(diào)控的危險(xiǎn)因素年齡殘腎功能性別腹膜完整性種族感染糖尿病狀態(tài)透析中心規(guī)模ESRD病因患者教育和培訓(xùn)患者遺傳學(xué)背景圍繞提高腹透中心質(zhì)量開展臨床探討殘腎功能：YangQQ,etal.NephrolDialTransplant2011,26:3358-65腹膜功能：HuangN,etal.PLoSOne.2014;9:e110445液體負(fù)荷：GuoQY,etal.PeritDialInt.2015Jul7.心血管緊急因素：LiuX,etal.ClinJAmSocNephrol.2014;9:771-8.XiaX,etal.AmJKidneyDis.2014;64:257-64.腹透相關(guān)腹膜炎：FengXR,etal.PeritDialInt2014;34:308-16YeH,etal.ClinChemLabMed2015;53:e113-6特殊人群：ZhaoC,etal.DiabetMed.2014;31:813-20.YangX,etal.DiabetesResClinPract2013;100:354-61.代謝紊亂：WuH,etal.NutrMetabCardiovascDis.2015;25:749-55.GuW,etal.ClinNephrol2013;80:114-20.養(yǎng)分不良：XiongL,etal.Nutrients.2015;7:8444-55.HuangR,etal.BrJNutr.2015;113:627-33生活質(zhì)量：LinJX,etal.IntUrolNephrol2012,44:929-36.LiJ,etal.InternMed.2015;54:2827-33腹透科研與腹透質(zhì)量管理主管醫(yī)生指導(dǎo)制以管理小組為單位確定探討方向以探討腹透臨床問題為切入點(diǎn)以提高腹透質(zhì)量為目標(biāo)提高醫(yī)護(hù)人員成就感和主觀能動(dòng)性，避開職業(yè)厭倦提高醫(yī)護(hù)人員發(fā)覺問題和解決問題的實(shí)力，強(qiáng)化腹透患者科學(xué)管理提中學(xué)心整體科研和管理水平，促進(jìn)中心腹透質(zhì)量的提高中山一院腹透中心質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)關(guān)鍵指標(biāo)目標(biāo)值結(jié)果貧血管理達(dá)標(biāo)(110-130g)≥70%65%血磷管理達(dá)標(biāo)(