疑難病辨治思路與方法

關(guān)于疑難病辨治思路與方法第一頁，共二十七頁，2022年，8月28日1疑難病的含義應(yīng)該把“疑”和“難”分開來理解

所謂“疑”是指疾病的診斷、辨證疑惑不清，或莫衷一是，或類此而彼，致使對寒熱虛實難

辨，臟腑經(jīng)絡(luò)不明，使辨證難見真諦。所謂“難”，是指疾病治療難度大，不易把握，難獲療效，甚或病入膏肓，藥物無力逆轉(zhuǎn)。當然有許多病證，并不一定疑難并見，有的是疑而不難，有的則是難而不疑。

在疑難病的辨證中，必須先辨證而后議治，即“先議病，后議藥”，倘病證未明，則無從議方議藥。此外應(yīng)當明確，很大一部分疑難病并非先天鑄就，多由普通病失治或誤治，致變證叢生、病情復(fù)雜，而成了疑難病證。第二頁，共二十七頁，2022年，8月28日2疑難病的辨證方法1.從癥辨證

疑難病既然是病，其辨證依據(jù)和其他普通病一樣，主要依據(jù)是證候，即證狀和脈舌等體征，一句話就是從癥辨證。癥狀（含脈舌等體征）有主癥、兼癥和客癥之分，重點是抓住主癥。⑴辨主癥

主癥是疾病的主要癥狀，反映疾病的本質(zhì)或疾病某一階段的主要矛盾。一般情況下，主癥就是病人的主訴，如頭痛病人主訴頭痛，則頭痛可視為主癥。在疑難病辨證中，有時主癥并非病人的主訴，或者說病人的主訴并不一定是疾病的主癥，當此之時，則應(yīng)抓住辨證的三大關(guān)鍵，即辨輕重緩急、辨先后因果和辨真假同異。⑵辨兼癥

兼癥是伴隨主癥而來的癥狀，可作為辨證的重要依據(jù)或者補充依據(jù)。⑶辨客癥

主癥如居家之主人，客癥則如家之客人，處于從屬地位，可有可無，時有時無，非本病所必須具備的癥狀。第三頁，共二十七頁，2022年，8月28日3確定證名

從癥辨證的目的是通過辨證作出證名診斷，并以之作為論治的前提和依據(jù)。證具有一定的結(jié)構(gòu)和內(nèi)涵，最重要的應(yīng)包括病因、病位、病性和病勢四大要素，每一個證名都應(yīng)包括這些要素中的部分或全部。第四頁，共二十七頁，2022年，8月28日病因、病位⑴病因

中醫(yī)所謂之病因，主要是六淫、七情、痰飲、瘀血、水濕、蟲積等，不過數(shù)端而已，辨證按此把握，即能提綱

挈領(lǐng)。而作為疑難病來說，其病因雖可為上述各種情況，但以痰、瘀、郁、虛四者為主。⑵病位病位比較簡單，無非是表里、經(jīng)絡(luò)、臟腑等情況，疑難病辨證時更重視臟腑定位。病位是根據(jù)主癥確定的，多采用從癥定位方法。不僅病要定位，更重要的是證要定位。如同是熱證或火證，心火、肝火，脾熱、胃熱、腎熱，肺熱等在選方治療時就完全不同，療效也因是否針對病位治療而有所差異。第五頁，共二十七頁，2022年，8月28日病性、病勢⑶病性病性歸納而言，亦不過寒熱虛實四者，寒者表寒、里寒、虛寒；熱者表熱、里熱、虛熱；虛者“精氣奪則虛”之義，陰陽氣血虧虛而已；實者“邪氣盛則實”。病性雖然簡單，但在辨證治療中至關(guān)重要，因一旦失誤，可出現(xiàn)治療上的寒寒、熱熱、虛虛、實實的原則性錯誤，不可不慎。一般而言，外感重寒熱；內(nèi)傷重虛實。⑷病勢 至于病勢，是指疾病的發(fā)展趨勢。一般而言，疾病的證候見于病變的一定階段，不是孤立的和靜止不變的，它受到身體素質(zhì)、病邪性質(zhì)、病程長短等的影響和制約。證可由表入里、由里出表、由寒化熱、由熱轉(zhuǎn)寒、由實變虛、因虛致實等變化，故對病勢應(yīng)作動態(tài)觀察，這樣就有可能對證的演變作出預(yù)見性判斷，占據(jù)治療上的主動，并能做到因勢利導(dǎo)，導(dǎo)邪外解，防邪內(nèi)傳，或輕病防重，重病防危，甚至進行阻斷性治療。第六頁，共二十七頁，2022年，8月28日4疑難病的治療要點1.注重痰、瘀、郁、虛的治療

痰、瘀、郁、虛四者是疑難病證中最常見病因和癥結(jié)，辨證時應(yīng)抓住四者特點辨證，治療時亦應(yīng)抓住四者特點治療。第七頁，共二十七頁，2022年，8月28日⑴治痰怪病多痰，臨床所見，許多疑難病的發(fā)病多與痰密切相關(guān)，故治痰為疑難病治療的第一要義。。諸如中風(fēng)、呆病、癇癥、癲癥等，經(jīng)過合適的治痰后均可取得明顯療效，甚至意想不到的療效。治痰之方甚多，均以二陳湯為基礎(chǔ)。常用方法如導(dǎo)痰湯、滌痰湯、溫膽湯、半夏白術(shù)天麻湯等，主要用藥為制南星、法夏、陳皮、茯苓、白芥子、郁金、白礬、蛇含石、青礞石、天竺黃、浙貝母、僵蠶、地龍、露蜂房等，挾氣郁加疏肝理氣之品，挾肝風(fēng)加全蝎、天麻等搜風(fēng)熄風(fēng)之品，挾瘀加活血化瘀藥。若氣虛痰阻者，醒脾湯常見妙用，本方系六君子湯加僵蠶、全蝎、膽南星、天麻、木香等味。第八頁，共二十七頁，2022年，8月28日⑵治瘀

疑難癥證，特別是久治不愈的頑證，其病必見瘀血，或以瘀血為主證，或他證挾有瘀血，故治瘀為治療疑難病重要法則，對于器質(zhì)性病變治瘀尤為重要。如冠心病、肺心病、頑固性蛋白尿等，均須注重瘀血的辨證和治療。在治瘀時，除直用活備戰(zhàn)化瘀藥方外，要注意致瘀之因的治療，因氣滯致瘀者則行氣活血，因氣虛致瘀者則益氣活血，因寒凝致瘀者則溫經(jīng)活血，血熱互結(jié)者則清熱涼血破血，痰瘀互結(jié)者則化痰活血。把握治療要點，再隨病因證施治，自有療效。治瘀之方，多取法于王清任《醫(yī)林改錯》，如血府逐瘀湯、少腹逐瘀湯、通竅活血湯、補陽還五湯等，張錫純活絡(luò)效靈丹亦驗?；钛鏊幰韵x類者最竣，如水蛭、虻蟲、蟲等，他如桃仁、紅花、山棱、莪術(shù)、丹參、赤芍、干漆等皆可選用。第九頁，共二十七頁，2022年，8月28日⑶治郁

疑難雜證，多久治難愈，患者為病所困，情志抑郁，此景岳所謂“因病而郁”；亦有“因郁而病”。久郁未解而終成疑難頑證者，故治郁為疑難病證調(diào)節(jié)之法，倘木郁得達，氣血暢達，則痼疾自愈。本類疾病治肝當以疏肝為主，常用四逆散、逍遙散、小柴胡湯等方，藥味主要有柴胡、郁金、合歡花、枳殼、香附、青皮、川楝、麥芽、丹參、棗仁等。其方藥雖平淡無奇，用之恰當，確有療效。如筆者治療高血壓病常以逍遙散為底方，加入部分平肝潛陽之品，可降低和穩(wěn)定血壓，其方似較天麻鉤藤飲、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯等為優(yōu)。第十頁，共二十七頁，2022年，8月28日痰、瘀、郁共同治療皆可調(diào)氣：1.痰病治氣：《丹溪心法》：“善治痰者，不治瘓而治氣，氣順則一身之津液，亦隨氣而順也”，故有“治痰先治氣”之經(jīng)驗論述?！度彘T事親》：“凡人病痰證有五：一曰風(fēng)痰，二曰熱痰，三曰濕痰，四曰酒痰，五曰食痰”?！兜は姆ā罚涸谥翁涤盟幏矫嬷档眯Хā皾裉涤蒙n術(shù)白術(shù)，熱痰用青黛黃芩黃連，食痰用神曲麥芽山楂，風(fēng)痰用南星，老痰用海石半夏栝樓香附五倍子”。2.瘀證治氣：《景岳全書.婦人規(guī).血癥》“血必由氣，氣行則血行，故凡欲治血，則或攻或補，皆當以順氣為先”，所謂“氣行則血行，氣滯則血滯”。3.郁病治氣：郁證多由情志不舒，氣機郁滯而致病，故有“諸郁以氣郁為先”之論，調(diào)氣本來就是治郁主要方法。第十一頁，共二十七頁，2022年，8月28日⑷治虛

疑難雜癥病程多長，久病致虛，或歷經(jīng)治療，藥物雜投，邪未去而正已損，故疑難病治療，又常以治虛為本。如冠心病、肺心病、肝硬化、糖尿病等，雖或有痰、或有瘀，或為郁，而事實上正氣自虧，多屬本虛標實之證，故不可治病不見人，一味祛痰、化瘀或解郁，忽視人體本身之虧虛，則終至功虧一簣，或功敗垂成。治虛之法，其要點在于分別陰陽氣血，氣虛可以四君子湯為主方，血虛可用四物湯為主方，陰虛可用六味地黃丸為主方，陽虛可用金匱腎氣丸為主方，如此雖非方藥盡與證合，雖證治未能絲絲入扣，但治療大法不致有誤。第十二頁，共二十七頁，2022年，8月28日5要有膽有識，有方有守

疑難病證的診斷和治療須格外謹慎，不可粗枝大葉，貿(mào)然行事，但一旦經(jīng)過詳細診察，作出辨證結(jié)論之后，其治療就不能猶豫不決，畏縮不前，當斷然決然，相信“有是病用是藥”是不錯的。如大實之證，若嫌大黃、芒硝之力尚弱，投之牽牛，巴豆亦不當退縮，邪去正自安此一定之理，當然應(yīng)掌握“衰其大半而止”的原則，不可過劑。大病可大治，重病可重治，亦可重病輕投，具體臨證應(yīng)用時，如何掌握，當仔細領(lǐng)悟?？傊心懕仨氂凶R，而且有識是前提，否則就是魯莽。只有真正做到有膽有識才能治大病，起沉疴。第十三頁，共二十七頁，2022年，8月28日6總結(jié)

疑難病證，多屬慢性頑證，具有正確的辨證和恰當方藥當然是療效關(guān)鍵，但還應(yīng)注意心有定見，善于守方，敢于守方，不可半途而廢。對于治療慢性病、治療疑難雜證來說，守方是一種功夫和本領(lǐng)，是衡量醫(yī)生治病是否有真知灼見的標準之一。根據(jù)病證，既定方藥，假以時日才能奏功。切不可一見療效顯示緩慢，心浮氣躁，即矛更方換藥。當然病證并非一成不變，如證變則治法方藥亦應(yīng)之而變。總之治療疑難病，要做到膽識俱備，能有守有守，亦要心有定見而無成見，知常達變，如此才能取得良效。第十四頁，共二十七頁，2022年，8月28日典型病例分析李某，男，39歲 2006年6月4日初診，病竇綜合征患者，曾于一年前發(fā)生過暈厥，當時心率400次/分，注射阿托品后心率恢復(fù)至74次/分。現(xiàn)自感心跳較慢，活動后則氣促，納寐可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈緩。 按陽虛寒凝血瘀論治，治以陽和湯進退 熟地30g鹿膠（烊服）10g干姜10g桂枝6g麻黃6g白芥子10g細辛3g黃芩10g麥冬15g桃仁10g紅花6g全蟲3g炙甘草15g7付

第十五頁，共二十七頁，2022年，8月28日二診2004年6月16日二診，病史同前，服上方后諸癥有所減輕，自訴七天前因情緒因素即感氣促，輸氧后緩解，現(xiàn)仍感心跳較慢，活動或情緒激動后氣促，納寐可，二便調(diào)。心跳63次/分，血壓120/80mmHg舌淡紅，苔薄白，脈緩。 上方藥證相安，守方改麻黃10g桂枝10g加白芍10g另用白酒20-30ml兌藥服7付第十六頁，共二十七頁，2022年，8月28日三診

2004年6月25日三診，病史同前，服用上方藥后，自覺有明顯好轉(zhuǎn)，偶發(fā)胸悶、氣促，活動后明顯，人群密集時自覺胸悶加重，納寐可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈緩。 動態(tài)心電圖（2006-6-25）示：1竇性心律，平均心率65次/分；2偶發(fā)室性早搏（2個/24小時）；3ST-T未見缺血性改變。 上方有效，守方進退 熟地30g鹿膠10g干姜10g桂枝6g麻黃10g白芥子10g細辛3g黃芩10g麥冬15g，炙甘草10g白芍10g巴戟天10g紅花6g7付第十七頁，共二十七頁，2022年，8月28日四診

2006年7月9日四診，病史同前，服用上方藥后明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)步行、活動均無不適感，心率64次/分，納寐、二便可，自覺胸部偶有痛感，手指冷。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈緩沉。 上方有效，守方進退 熟地30g鹿膠10g干姜10g桂枝6g麻黃10g白芥子10g細辛3g黃芩10g蘆根30g紅花10g炙甘草10g巴戟天12g14付第十八頁，共二十七頁，2022年，8月28日五診

2006年7月23日五診，病史同前，期間胸悶，心悸發(fā)作一次，心率60次/分，口干，納寐可，二便調(diào)。舌偏紅，苔薄黃，脈沉緩。 BP125/85mmHg 1復(fù)查動態(tài)心電圖； 2目前證屬郁日久，加之連服溫劑，已漸化熱，權(quán)擬柴陷湯進退柴胡10g黃芩10g法夏10g黨參12g瓜蔞10g黃連4g薤白10g木香6g細辛3g蘆根30g炙甘草10g第十九頁，共二十七頁，2022年，8月28日六診

2006年7月30日六診，服上方藥后，癥狀減輕，時常覺右側(cè)胸部隱痛，HR72次/分，口稍干，納寐可，二便調(diào)，舌偏紅，苔薄黃，脈沉。 2004-6-24動態(tài)心電圖：最小HR41次/分，24小時平均最小49次/分，最大123次/分。 2004-7-23動態(tài)心電圖中：最小HR45次/分，小時平均最小54次/分，最大HR115次/分。 上方有效，守方進退。 柴胡10g黃芩10g法夏10g黨參10g瓜蔞10g黃連6g薤白10g木香6g細辛3g枳殼10g炙甘草10g郁金1014付第二十頁，共二十七頁，2022年，8月28日七診

2006年8月13日七診，病史同上，服上方藥后，近半月無發(fā)作，而經(jīng)連氣溫較高所致，心情舒暢，飲食、睡眠均可，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈沉。 上方有效，守方加靈芝12g改黨參為白參10g14付第二十一頁，共二十七頁，2022年，8月28日八診

2006年8月27日八診，病史同上，近幾日覺胸悶、氣短，飲食、睡眠、二便可，HR74次/分。舌暗紅，苔薄黃，脈弦滑。BP115/75mmHg 上方有效，守方進退。 柴胡10g黃芩10g法夏10g黨參10g瓜蔞10g黃連6g木香6g茯苓12g杏仁10g細辛3g炙甘草10g7付第二十二頁，共二十七頁，2022年，8月28日九診

2006年9月10日九診，服上方后，諸癥減輕，目前，天氣劇變時自覺胸悶，納寐可，二便調(diào)。舌暗紅，苔中根稍黃膩，脈弦滑。 上方有效，守方進退。 柴胡10g黃芩10g法夏10g黨參10g瓜蔞10g木香6g防風(fēng)10g麥冬15g桂枝6g茯苓12g杏仁10g細辛3g炙甘草10g生地15g14付第二十三頁，共二十七頁，2022年，8月28日十診

2006年9月24日十診，病史同前，經(jīng)連服四月藥后，自覺癥狀已消失1月，9月22日動態(tài)心電圖示：竇性心律，正常范圍24小時動態(tài)心電圖。飲食、睡眠、二便均可。舌淡紅，