營(yíng)養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)-營(yíng)養(yǎng)與糖尿病

1營(yíng)養(yǎng)與糖尿病一、營(yíng)養(yǎng)與糖尿病的關(guān)系二、糖尿病的營(yíng)養(yǎng)防治2引言糖尿病定義，危險(xiǎn)因素，并發(fā)癥，診斷標(biāo)準(zhǔn)…3定義

糖尿病(diabetesmellitus,DM)是一組以血葡萄糖(簡(jiǎn)稱(chēng)血糖)水平增高為特征的慢性代謝性疾病。糖尿病患者體內(nèi)胰島素分泌的絕對(duì)或相對(duì)不足，伴或不伴胰島素抵抗，進(jìn)而造成體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝紊亂，當(dāng)攝入過(guò)多的能量物質(zhì)，如蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物時(shí)，就會(huì)引起血糖水平異常升高及尿糖。

營(yíng)養(yǎng)與糖尿病4糖尿病的流行病學(xué)：90年代，世界發(fā)病率1-2%，美國(guó)5-6%，我國(guó)20歲以上發(fā)病率2.51%，我國(guó)現(xiàn)在（2013年數(shù)據(jù)）接近10%發(fā)達(dá)國(guó)家高于發(fā)展中國(guó)家歐美女性高于男性，東南亞男性高于女性其他危險(xiǎn)因素：增齡、職業(yè)、超重等營(yíng)養(yǎng)與糖尿病5臨床表現(xiàn)

糖尿病的臨床表現(xiàn)：“三多一少”，即多飲、多食、多尿、消瘦等。6并發(fā)癥糖尿病患者主要并發(fā)癥：

DM中晚期可合并心血管、眼、腎、神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚等多組織器官損傷或疾病。7分型WHO糖尿病專(zhuān)家委員會(huì)提出病因?qū)W分型標(biāo)準(zhǔn)(1999)1型糖尿病(T1DM)

胰腺β細(xì)胞破壞，導(dǎo)致胰島素分泌絕對(duì)缺乏。2型糖尿病(T2DM)

以胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足。營(yíng)養(yǎng)與糖尿病8分型妊娠期糖尿病(GDM)

一般在妊娠后發(fā)生，占妊娠婦女的2％~3％，大部分患者分娩后血糖可恢復(fù)正常。其他類(lèi)型糖尿病某些內(nèi)分泌病、胰腺疾病、感染、藥物及化學(xué)制劑引起的糖尿病。

營(yíng)養(yǎng)與糖尿病9診斷標(biāo)準(zhǔn)(1999年WHO/IDF/CDS)①糖尿病典型的癥狀和體征＋任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)；②空腹血漿葡萄糖(fastingplasmaglucose，F(xiàn)PG)≥6.1mmol/L(110mg/dl)；③口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oralglucosetolerancetest,OGTT)試驗(yàn)2hFPG水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)。如無(wú)癥狀，需重復(fù)一次確認(rèn)，診斷才能成立。2006年開(kāi)始，增加：糖基化血紅蛋白HbA1c≥6.5%營(yíng)養(yǎng)與糖尿病10IGT糖耐量受損空腹血糖正常（3.9-6.0mmol/L）餐后兩小時(shí)血糖高于正常(7.8mmol/L)IFG空腹血糖損害空腹血糖高于正常（6.0mmol/L）餐后兩小時(shí)血糖正常(小于7.8mmol/L)11一些概念的解釋高危因素：如老年、肥胖、家族史、高血壓、高血脂、妊娠糖尿病史癥狀：口渴、多尿、乏力、體重降低、皮膚瘙癢、反復(fù)感染排除：急性感染、外傷、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)任意時(shí)間：不考慮上次進(jìn)餐時(shí)間空腹：至少8小時(shí)以上未攝入能量OGTT:WHO標(biāo)準(zhǔn)，75g無(wú)水葡萄糖111212糖尿病的高危因素

遺傳因素、肥胖、缺乏體力活動(dòng)、生理、病理因素、社會(huì)環(huán)境因素等1型糖尿病遺傳易感性、自身免疫障礙、病毒感染、牛乳喂養(yǎng)、藥物及化學(xué)物等；2型糖尿病遺傳易感性、體力活動(dòng)減少及（或）能量攝入過(guò)多、肥胖、胎兒及新生兒期營(yíng)養(yǎng)不良、中老年、吸煙、藥物及應(yīng)激（可能的）。13糖尿病人的代謝變化葡萄糖組織利用減少，糖酵解減弱糖原分解增加，合成減少，糖異生增加引起高血糖、糖尿、高血漿滲透壓、乳酸性酸中毒脂肪大量分解，不能充分氧化，乙酰CoA增多。轉(zhuǎn)化為酮體堆積。促進(jìn)膽固醇合成甘油三酯和游離脂肪酸增加，血脂升高，脂肪肝。14蛋白質(zhì)分解亢進(jìn)、合成減少，負(fù)氮平衡糖異生增強(qiáng)，成糖氨基酸下降；成酮氨基酸上升蛋白質(zhì)分解代謝產(chǎn)物增加，失水和酸中毒消瘦乏力，抗病能力下降，生長(zhǎng)發(fā)育受阻礦物質(zhì)維生素易流失伴隨大量酸性代謝物的排出，機(jī)體失水低鈉低鉀血癥負(fù)鈣平衡常見(jiàn)B族維生素缺乏15一、營(yíng)養(yǎng)與糖尿病的關(guān)系16糖尿病與營(yíng)養(yǎng)素關(guān)系1.能量2.碳水化合物3.脂肪4.蛋白質(zhì)5.礦物質(zhì)和維生素

營(yíng)養(yǎng)與糖尿病171.能量能量過(guò)剩引起的肥胖是糖尿病的主要發(fā)病因素之一。肥胖者多有內(nèi)分泌代謝紊亂，導(dǎo)致胰島素抵抗，最終引起碳水化合物代謝障礙而發(fā)生糖尿病。180～1歲小兒由于喂養(yǎng)不當(dāng)造成能量過(guò)剩，其脂肪細(xì)胞數(shù)量和體積的增加都較其他小兒迅速并持續(xù)至成年，成年后易發(fā)生肥胖癥和糖尿病。1.能量192.碳水化合物糖尿病代謝紊亂的主要代謝標(biāo)志是高血糖。簡(jiǎn)單糖和膳食纖維血糖反應(yīng)：膳食纖維、消化時(shí)間、其他食物成分血糖生成指數(shù)（GI）：食物中碳水化合物的組成不同，血糖升高幅度不同，可用血糖生成指數(shù)(glycemicindex,GI)表示。GI=餐后2小時(shí)血糖反應(yīng)曲線(xiàn)下總面積×100

等量葡萄糖餐后2小時(shí)血糖反應(yīng)曲線(xiàn)下總面積20高GI食物進(jìn)入胃腸后消化快，吸收完全，葡萄糖迅速進(jìn)入血液；低GI食物在胃腸停留時(shí)間長(zhǎng)，釋放緩慢，葡萄糖進(jìn)入血液后峰值低，下降速度慢。

21血糖負(fù)荷GL1997年，美國(guó)哈佛大學(xué)學(xué)者Salmerón等將攝入碳水化合物的“質(zhì)”和“量”結(jié)合起來(lái)，提出了一個(gè)新的概念，結(jié)合了食物中碳水化合物升高血糖的速度和食物中碳水化合物的量。GL=GI×碳水化合物含量(克)/100GL>20的為高GL食物；GL在10～20的為中GL食物；GL<10的為低GL食物。223.脂肪膳食脂肪的消化、吸收及代謝與碳水化合物密切相關(guān)。高脂飲食，游離脂肪酸濃度升高，肌肉攝取脂肪酸進(jìn)行氧化供能的能力增強(qiáng)，從而使葡萄糖的利用減少，出現(xiàn)胰島素抵抗，使糖尿病發(fā)生的危險(xiǎn)性增高。

23高脂膳食，葡萄糖氧化分解受阻，使血糖濃度升高，胰島素分泌增加。從而加重胰腺負(fù)擔(dān)，造成胰島素分泌不足和胰島素抵抗，導(dǎo)致糖尿病發(fā)生。高脂膳食減少胰島素受體數(shù)量，是重要的危險(xiǎn)因素單不飽和脂肪酸比例增加，可改善糖耐量3.脂肪244.蛋白質(zhì)當(dāng)碳水化合物和脂肪代謝出現(xiàn)紊亂時(shí)，蛋白質(zhì)代謝必然處于不平衡狀態(tài)，促進(jìn)糖尿病的發(fā)生。適量。大豆蛋白的預(yù)防作用：降低血脂、增加胰島素敏感255.礦物質(zhì)和維生素鈣：低攝入增加發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，尿鈣丟失增加骨質(zhì)疏松鎂:缺乏導(dǎo)致胰島素抵抗增加鉻：糖耐量因子，膳食補(bǔ)充三價(jià)鉻對(duì)糖尿病有積極的預(yù)防和輔助治療作用鋅：與胰島素合成有關(guān)鐵：過(guò)量可加劇糖尿病和并發(fā)癥26維生素：抗氧化維生素：維生素A\C\E,清除自由基、預(yù)防神經(jīng)核血管病變維生素B族：煙酰胺、葉酸、B1、B6、B12，改善內(nèi)皮細(xì)胞功能、治療神經(jīng)病變27體力活動(dòng)作用：加強(qiáng)心血管功能、改善胰島素敏感、血壓、血脂注意事項(xiàng)：過(guò)度運(yùn)動(dòng)增加心血管意外風(fēng)險(xiǎn)、外傷、運(yùn)動(dòng)中高血糖、運(yùn)動(dòng)后低血糖28二、糖尿病的營(yíng)養(yǎng)防治29二、糖尿病的營(yíng)養(yǎng)防治雖然DM目前不能根治，但通過(guò)綜合治療控制血糖有效減少DM的微血管、神經(jīng)系統(tǒng)的合并癥。營(yíng)養(yǎng)與糖尿病30飲食治療運(yùn)動(dòng)治療教育與心理治療胰島素治療病情監(jiān)測(cè)口服降糖藥療效差療效差藥物治療“五套馬車(chē)”綜合治療方案311.健康教育使糖尿病患者了解糖尿病的相關(guān)知識(shí)，學(xué)會(huì)治療過(guò)程中所需的基本技能，經(jīng)常自我檢測(cè)血糖、血壓、體重，定期去醫(yī)院檢測(cè)尿常規(guī)、眼底、腎功能等，并能以樂(lè)觀(guān)積極的心態(tài)接受治療。322.合理運(yùn)動(dòng)

作用：加強(qiáng)心血管功能、改善胰島素敏感、血壓、血脂，合理的運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)肌肉組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用，提高胰島素與受體的結(jié)合力，從而使血糖降低。注意事項(xiàng)：過(guò)度運(yùn)動(dòng)增加心血管意外風(fēng)險(xiǎn)、外傷、運(yùn)動(dòng)中高血糖、運(yùn)動(dòng)后低血糖運(yùn)動(dòng)應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則，運(yùn)動(dòng)量由小到大，時(shí)間由短到長(zhǎng)，動(dòng)作由易到難，使機(jī)體逐步適應(yīng)。333.營(yíng)養(yǎng)治療-目標(biāo)、原則總目標(biāo)：幫助患者制定營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃和形成良好的飲食習(xí)慣，通過(guò)良好的營(yíng)養(yǎng)供給改進(jìn)患者的健康狀況，減少急性和慢性并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)。34總原則：有效控制每日總能量的攝入，三大產(chǎn)能營(yíng)養(yǎng)素比例合適。食物應(yīng)多樣化，注意微量營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充，食譜應(yīng)因人而異，飲食結(jié)構(gòu)和餐次合理分配。35（一）限制總能量，控制體重：

—達(dá)到和維持理想體重

±5％左右

—肥胖者減輕體重

—消瘦者增加體重成人：根據(jù)病情、年齡、身高、活動(dòng)強(qiáng)度、體重兒童：合理、連貫、營(yíng)養(yǎng)平衡保證生長(zhǎng)發(fā)育需要36（二）膳食中碳水化物、蛋白質(zhì)和脂肪比例應(yīng)適當(dāng)，同時(shí)注意補(bǔ)充足夠的維生素和微量元素（三）避免高糖食物，如甜食、糖果等，不偏食（四）提倡高纖維飲食，減少酒和鈉的攝入（五）需長(zhǎng)期堅(jiān)持（六）肥胖、妊娠、并發(fā)癥患者的飲食治療應(yīng)視具體情況而定3737營(yíng)養(yǎng)治療建議(略)能量限制總能量，超重者減重根據(jù)DRIs，合理攝入各種營(yíng)養(yǎng)素不推薦長(zhǎng)期極低能量膳食（每日低于800kcal）碳水化合物建議供能比50%～60%推薦富含膳食纖維的低GI食物不必嚴(yán)格控制簡(jiǎn)單糖不推薦飲酒3838略蛋白質(zhì)不建議高蛋白飲食推薦多選用植物蛋白及乳清蛋白腎功能良好者建議供能比10%～15%蛋白尿患者應(yīng)限制攝入量，低于0.8g/kg體重脂肪供能比應(yīng)低于30%限制飽和脂肪酸和反式脂肪酸，供能比低于10%限制膽固醇攝入推薦單不飽和脂肪酸、ω-3脂肪酸含量豐富的食物3939略礦物質(zhì)膳食是最好的來(lái)源有心衰者應(yīng)減少鈉攝入不建議大量補(bǔ)充硒存在微量元素缺乏的患者注意補(bǔ)充避免過(guò)量攝入鐵和銅等促氧化元素維生素補(bǔ)充維生素D3不建議常規(guī)大量補(bǔ)充抗氧化維生素B族維生素4040略植物化學(xué)物植物甾醇酯或甾烷醇酯左旋肉堿……甜味劑適量糖醇類(lèi)或非營(yíng)養(yǎng)型甜味劑膳食結(jié)構(gòu)低碳水化合物低脂肪飲食可用于減重推薦地中海飲食413.營(yíng)養(yǎng)治療-能量能量合理控制總能量攝入是糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療的首要原則?？偰芰繎?yīng)根據(jù)患者的標(biāo)準(zhǔn)體重、生理?xiàng)l件、勞動(dòng)強(qiáng)度、工作性質(zhì)而定。根據(jù)患者的體型和理想體重（身高cm-105），估計(jì)每日能量供給量。能量供給量（kJ）＝理想體重（kg）能量供給標(biāo)準(zhǔn)[kJ/(kgd)]42糖尿病人能量供給標(biāo)準(zhǔn)（成人）：休息狀態(tài)104.6～125.5kJ(25～30kcal)/kgd輕體力勞動(dòng)：125.5～146.4kJ(30～35kcal)/kgd中體力勞動(dòng)：146.4～167.4kJ(35～40kcal)/kgd重體力勞動(dòng)：167.4～188.3kJ(40～45kcal)/kgd43肥胖程度：按體重指數(shù)（BMI）判斷——WHO的標(biāo)準(zhǔn)

BMI＝體重（kg）÷身高2（m2）正常值為20～24.9BMI25即屬肥胖

BMI在25～29.9為輕度肥胖

BMI>30為中度以上肥胖

BMI19屬消瘦在計(jì)算糖尿病患者總能量時(shí)消瘦者應(yīng)取總能量的上限值輕度肥胖者應(yīng)取下限值中度以上肥胖者在下限值的基礎(chǔ)上再減去2092kJ(500kcal)44成年糖尿病患者每日能量供給量[kJ(kcal)/kg]體型臥床輕體力活動(dòng)中等體力活動(dòng)重體力活動(dòng)消瘦105~125(25~30)146(35)167(40)188~209(45~50)正常84~105(20~25)125(30)146(35)167(40)肥胖63(15)84~105(20~25)125(30)146(35)453.營(yíng)養(yǎng)治療-能量正常體重能量攝入維持或略低于理想體重肥胖者能量攝入體重逐漸理想體重±5％左右消瘦者能量適當(dāng)適當(dāng)增加體重463.營(yíng)養(yǎng)治療-碳水化合物

47糖尿病飲食熱量分配觀(guān)點(diǎn)的進(jìn)展48碳水化合物供給量以占總能量的50％～60％為宜。來(lái)源以米、麥類(lèi)的淀粉多糖為好，盡量避免使用單糖或雙糖。因此要嚴(yán)格限制蜂蜜、糖漿、麥芽糖等純糖制品及含糖度較高的甜點(diǎn)

碳水化合物攝入不足酮癥攝入量應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體差異、病情、血糖、糖化血紅蛋白和用藥情況進(jìn)行計(jì)算并調(diào)整?？捎醚巧芍笖?shù)(glycemicindex,GI)反映，GI值低該食物升高血糖慢優(yōu)先選用。49食物選擇A．選用GI值低的食物,結(jié)合GL控制攝入量首選：玉米、蕎麥、燕麥、莜麥、紅薯等次選：米、面B．食用含淀粉較多的根莖類(lèi)、鮮豆類(lèi)蔬菜時(shí)（馬鈴薯、藕等）要替代部分主食C．限制小分子糖（蔗糖、葡萄糖、果糖等）50碳水化合物攝入量：一般成年患者每日攝入量應(yīng)控制在200~300g，折合主食約為250~400g。肥胖者酌情可控制在150~200g，約折合主食200~250g。

3.營(yíng)養(yǎng)治療-碳水化合物

513.營(yíng)養(yǎng)治療-脂肪限制膳食脂肪攝入量，占總能量的20％~25％為宜，最高不應(yīng)超過(guò)30％。飽和脂肪酸的比例應(yīng)小于10％；多不飽和脂肪酸也不宜超過(guò)總能量的10％；而單不飽和脂肪，宜占總能量攝入的10％左右；膽固醇攝入量應(yīng)低于300mg/d；合并高脂血癥者應(yīng)低于200mg/d。

523.營(yíng)養(yǎng)治療-蛋白質(zhì)保證蛋白質(zhì)的攝入量，約占總能量的12%~20%，其中至少30%來(lái)自高生物價(jià)的蛋白質(zhì)。成人可攝入1.2~1.5g/(kg·d)，兒童、孕婦、乳母及營(yíng)養(yǎng)不良者可達(dá)1.5~2.0g/(kg·d)。

533.營(yíng)養(yǎng)治療-維生素和礦物質(zhì)

維生素和礦物質(zhì)提供豐富的維生素、無(wú)機(jī)鹽維生素C、維生素E、β-胡蘿卜素、部分B族維生素等。微量元素主要是鋅、鉻、硒。543.營(yíng)養(yǎng)治療-膳食纖維膳食纖維攝入量：膳食纖維有降低空腹血糖和餐后血糖及改善葡萄糖耐量的作用，是降低2型糖尿病高危因素的重要膳食成分，建議膳食纖維供給量為14g/1000kcal或每日30g。55其他-飲酒飲酒減少酒的攝入量。糖尿病患者應(yīng)避免空腹飲酒；血糖控制不佳的糖尿病患者不應(yīng)飲酒；血糖控制良好的患者可適量飲酒，需嚴(yán)格設(shè)計(jì)飲食計(jì)劃。56其他—少食多餐口服降糖藥或注射胰島素后易出現(xiàn)低血糖的患者，可在3次正餐之間加餐2～3次。加餐量應(yīng)從正餐的總量中扣除，做到加餐不加量。

57（二）制定食譜

制定食譜是治療糖尿病的具體措施。食譜是否適當(dāng)，直接關(guān)系到飲食治療效果。制定食譜通常是以《食物成分表》為基礎(chǔ)，糖尿病患者的能量和營(yíng)養(yǎng)素需要量為依據(jù)，以食品交換法進(jìn)行制定581．根據(jù)能量需要確定各類(lèi)食物的交換份數(shù)

能量（kcal）谷類(lèi)（份）蔬菜（份）肉類(lèi)（份）乳類(lèi)（份）水果（份）油脂（份）合計(jì)（份）10006122-11212007132-1.514.514009132-1.516.51600914211.518.5180011142122120001314.521223.522001514.521225.5240017152122859各類(lèi)食物中每份交換食物的營(yíng)養(yǎng)素含量

食品類(lèi)別交換份數(shù)（份）

能量（kcal）碳水化物（g）

蛋白質(zhì)（g）脂肪（g）谷類(lèi)1901920.5蔬菜180155-水果190161-瘦肉180-95乳類(lèi)180645油脂180--9602．根據(jù)餐次分配比例確定一日每餐各類(lèi)食物交換份數(shù)一般一日按三次固定進(jìn)餐，其比例為1/5，2/5，2/561提供1800kcal能量飲食的各餐食物交換份數(shù)食品類(lèi)別早餐（份）

中餐（份）晚餐（份）

合計(jì)（份）谷類(lèi)25411蔬菜-0.50.51水果-1-1瘦肉-224乳類(lèi)2--2油脂-112合計(jì)49.57.521623．根據(jù)患者口味偏好和可獲得的食物，查《等值食物交換表