循證醫(yī)學(xué)-治療性研究證據(jù)的評(píng)價(jià)與應(yīng)用

第十二章治療性研究證據(jù)的評(píng)價(jià)與應(yīng)用1主要內(nèi)容治療性研究證據(jù)評(píng)價(jià)的重要性治療性研究的目的治療性研究證據(jù)的分級(jí)治療性研究證據(jù)的評(píng)價(jià)和應(yīng)用2治療性研究證據(jù)評(píng)價(jià)的重要性醫(yī)學(xué)研究的最終目的是：使患者得到最好的防治效果。防治性研究的復(fù)雜性種屬間存在差異個(gè)體內(nèi)存在差異個(gè)體間存在差異疾病本身的復(fù)雜性干預(yù)措施的多重作用345678治療性研究證據(jù)的分級(jí)推薦級(jí)別證據(jù)分級(jí)A1同質(zhì)多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)單個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（可信區(qū)間窄）

B2同質(zhì)隊(duì)列研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)單個(gè)隊(duì)列研究，包括低質(zhì)量的RCT

結(jié)局研究

3同質(zhì)病例－對(duì)照研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)單個(gè)病例－對(duì)照研究C4系列病例觀察，包括低質(zhì)量隊(duì)列和病例對(duì)照研究D5基于生理、病理生理和基礎(chǔ)研究基于經(jīng)驗(yàn)未經(jīng)嚴(yán)格論證的專家意見910怎樣解決臨床問題？

Howtosolveaclinicalproblem?11病例一個(gè)75歲的男子，2星期前出院。他接受了頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)，確認(rèn)為嚴(yán)重的頸動(dòng)脈狹窄用藥包括metoprolol(美多心安)50mg/Bid(HB),aspirin81mg/天.他從互聯(lián)網(wǎng)上了解到，他汀類藥物可預(yù)防中風(fēng)，他想知道他應(yīng)不應(yīng)該用。他的TC是5mmol/L,HDL-cholesterol是2.0mmol/L,LDL-cholesterol是2mmol/L.其他檢測(cè)等…….12怎樣解決臨床問題？循證臨床實(shí)踐步驟

提出問題(askaquestion)

檢索證據(jù)(acquireevidence)

評(píng)價(jià)證據(jù)(appraiseevidence)

應(yīng)用證據(jù)(applyevidence)

后效評(píng)價(jià)(afterassessment)13第一步提出問題

(AskClinicalQuestions)whattypeofquestion?QuestionofPatients:withhistoryofTIA,carotidendarterectomy,hypertension,andnormallipidprofile,Intervention:statinCompare:placeboOutcome:decreaseriskofstroke?14第二步查詢證據(jù)

(AcquireEvidence)

Keyword:carotidendarterectomy,hypertension,statin,preventstrokeDatabase:Clinicalevidence：CochraneLibrary：Medline：15查詢證據(jù)的步驟?選擇數(shù)據(jù)庫（optimalsource)：最佳信息數(shù)據(jù)庫決定于臨床問題、時(shí)間和可獲得性?制定檢索策略(searchstrategy)：PICO和問題的類型?檢索結(jié)果(results):如referencemanager管理?篩選問題相關(guān)的文獻(xiàn)(screening)16查詢結(jié)果Searchresults:Clinicalevidence：NOCochraneLibrary：NOMedline：MRC/BHF.HeartProtectionStudy.Lancet，2002;360:7-2217第三步評(píng)價(jià)證據(jù)

AppraiseEvidence?證據(jù)的真實(shí)性?證據(jù)的重要性?證據(jù)的實(shí)用性18證據(jù)的真實(shí)性

1.研究對(duì)象是否進(jìn)行隨機(jī)化分組？2.分配方案是否進(jìn)行了隱藏？3.試驗(yàn)開始時(shí)試驗(yàn)組和對(duì)照組的基線可比性如何？4.研究對(duì)象的隨訪是否完整？隨訪時(shí)間是否足夠？5.統(tǒng)計(jì)分析是否按照最初的分組進(jìn)行？意向治療分析（ITT）和符合方案分析（PP）6.對(duì)研究對(duì)象、研究執(zhí)行者和資料分析者是否采用了盲法？7.除試驗(yàn)措施外，不同組間接受的其他處理是否一致？19

1.研究對(duì)象是否進(jìn)行隨機(jī)化分組？

病人和醫(yī)生知道治療方式：如：病情輕重、病程長(zhǎng)短等因素?？浯?無效誤認(rèn)為有效，導(dǎo)致假陽性結(jié)論；削弱:有效認(rèn)為無效，甚至有害，導(dǎo)致假陰性結(jié)論。隨機(jī)分配優(yōu)點(diǎn)組間已知的、可測(cè)量的影響結(jié)果的因素達(dá)到平衡，未知的、不可測(cè)量的影響結(jié)果的因素達(dá)到組間平衡。20

1.研究對(duì)象是否進(jìn)行隨機(jī)化分組？

IntheMRCtrial:thetitlestatesthatitisarandomizedtrial,Method:aquickscanofthemethods(inanotherarticleforcompletedetails.)RandomisationbytelephonecalltoOxfordcoordinatingcentre:0800-585323(Freefone)or01865-24097221

2.分配方案是否進(jìn)行了隱藏？

Concealed:分配病人入組者(醫(yī)生、研究者)事先不知道隨機(jī)表的內(nèi)容:不知道下一位入選的病人將接受何種治療。Schulz等研究：未隱藏分配方案或隱藏不完全的研究可高估治療效果30-40%。22隨機(jī)表隱匿充分隱藏的方法：中心隨機(jī)藥房隨機(jī)事先統(tǒng)一編號(hào)的同樣容器現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)（計(jì)算機(jī)隨機(jī)）連續(xù)編號(hào)，密封的，不透明的信封或其他遠(yuǎn)離病人入組地點(diǎn)的一些隨機(jī)方法來判斷

(保證產(chǎn)生隨機(jī)方案者不管理隨機(jī)方案)不充分隱藏交替、病歷號(hào)、住院號(hào)、生日、日期任何分配前是可知的：如打開的隨機(jī)號(hào)23

3.試驗(yàn)開始時(shí)試驗(yàn)組和對(duì)照組的基線可比性如何？

影響結(jié)果的因素組間是否一致不一致：基線的調(diào)整Inthestudy：nosignificantdifferences24

4.研究對(duì)象的隨訪是否完整？隨訪時(shí)間是否足夠？

理想：所有試驗(yàn)的對(duì)象應(yīng)完成所有治療，并進(jìn)行結(jié)果分析每個(gè)病人都影響研究最終結(jié)論。例如：病人接受某種試驗(yàn)治療因?yàn)楦弊饔枚гL，不包括這部分病人的結(jié)果分析，導(dǎo)致過高的估價(jià)治療效果。實(shí)際：隨訪全部納入病人很難，特別是需要長(zhǎng)期觀察的研究許多客觀和主觀原因，研究對(duì)象會(huì)出現(xiàn)退出、不依從、失訪等情況通常：失訪<20%。25

4.研究對(duì)象的隨訪是否完整？隨訪時(shí)間是否足夠？

觀察期足夠長(zhǎng)，避免假陰性結(jié)果例如：評(píng)價(jià)statin預(yù)防卒中，僅隨訪1周or1月，則不可能觀察到預(yù)期的結(jié)果。過長(zhǎng)或過短都是不適宜的確定應(yīng)根據(jù)研究目的、疾病性質(zhì)等相應(yīng)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)來決定。Inthestudy:follow-upwas99%atameanof5years.26

5.統(tǒng)計(jì)分析是否按照最初的分組進(jìn)行？

隨機(jī)分配后出現(xiàn)的任何情況都可能影響病人最終的結(jié)果如：沒有服藥、偶爾服藥或接受了錯(cuò)誤治療的病人。服用和沒有服用研究藥物的病人有不同的結(jié)果，甚至當(dāng)研究藥物是安慰劑時(shí)。27例：比較冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)（CABS）與冠心

病患者藥物治療對(duì)2年病死率的作用2829A.效力分析(efficacyanalysis)方法：只考慮完成了指定治療的病人進(jìn)行比較，去除實(shí)際已改變了原先RCT分組指定的治療內(nèi)容的患者即：完成B治療與完成A治療特點(diǎn)：是理想狀態(tài)下（病人完全接受所給治療），治療措施本身效力。缺點(diǎn)：因不依從者往往是預(yù)后較差者故結(jié)果中剔除了不依從者，可能夸大治療措施的效果。30效力分析方法計(jì)算的2年病死率31B.實(shí)際治療分析(treatmentreceivedanalysis)方法：根據(jù)病人實(shí)際接受的治療措施進(jìn)行分析無論其原來的分組是什麼.特點(diǎn)：回答的問題仍然是依從該治療措施者效果著重治療效果的機(jī)制解釋缺點(diǎn)：不能代表隨機(jī)分配的結(jié)果,僅是簡(jiǎn)單的隊(duì)列研究?jī)山M的可比性可能較差.32B.實(shí)際治療分析(treatmentreceivedanalysis)33實(shí)際治療分析方法計(jì)算的2年病死率34C.意愿治療分析

(intension-to-treatanalysis,ITT)方法：隨機(jī)分配后的所有病人的所有事件,都應(yīng)納入最終的結(jié)果分析,無論病人是否接受分配給他的治療。特點(diǎn)：按預(yù)先隨機(jī)分配的分組進(jìn)行分析，無論最終是否接受了原有的治療措施包括所有研究對(duì)象優(yōu)點(diǎn)：所回答問題更符合臨床實(shí)際（回答哪一種治療策略是最好的）。是真正的隨機(jī)：缺點(diǎn)：如果未遵循給定的隨機(jī)分組的病人較多,則兩組之間的差異將縮小,導(dǎo)致假陰性結(jié)果的可能性增加.采用此方法得出結(jié)果無顯著差異，不能確定是治療措施無效還是不依從者太多35C.意愿治療分析(intension-to-treatanalysis,ITT)36意向性分析方法計(jì)算的2年病死率37用3種分析方法計(jì)算的2年病死率38

5.統(tǒng)計(jì)分析是否按照最初的分組進(jìn)行？

Inthestudy:usedanintention-to-treatanalysis39

6.對(duì)研究對(duì)象、研究執(zhí)行者和資料分析者是否采用了盲法？

40

6.對(duì)研究對(duì)象、研究執(zhí)行者和資料分析者是否采用了盲法？

盲法可避免測(cè)量性偏倚避免沾染和干擾對(duì)于主觀性測(cè)量指標(biāo)盲法的應(yīng)用特別重要指出盲的對(duì)象是誰----TheMRCtrial:

itwasadoubleblindplacebo-controlledtrial.41

7.除試驗(yàn)措施外，不同組間接受的其他處理是否一致？

除了試驗(yàn)措施外，組間的基礎(chǔ)治療措施和其他治療措施是否一致，是否避免了沾染和干擾。如除試驗(yàn)措施外，其他的輔助治療有差異，則可能導(dǎo)致夸大和削弱研究效果，影響結(jié)果的真實(shí)性。本研究：兩組無其他措施。安慰劑對(duì)照：避免沾染和干擾42證據(jù)的重要性1.如何評(píng)估治療效果的大??？EER，CER；RRR，RRI，RBI;ARR（絕對(duì)危險(xiǎn)度降低率），ABI（絕對(duì)獲益增加率）ARI（絕對(duì)危險(xiǎn)度增加率）NNT，NNH，LHH。2.如何評(píng)估療效的準(zhǔn)確度？置信區(qū)間（confidenceinterval,CI）43

1.如何評(píng)估治療效果的大?。?/p>

44

1.如何評(píng)估治療效果的大??？

結(jié)果表明：ARR為1.4%,即statin用于預(yù)防卒中較安慰劑絕對(duì)降低卒中率1.4%；RRR為25%，即statin用于預(yù)防卒中較安慰劑相對(duì)降低卒中率25%；NNT為72，即需用statin預(yù)防卒中72例，可免于1例病人患卒中。45

1.如何評(píng)估治療效果的大??？

副作用：ARI=|0.03%?0.05%|=0.02%NNH=1/ARI=5000we’dneedtotreat5000patientswithastatinfor5yearstocauseoneadditionalpatienttohaverhabdomyolysis（橫紋肌溶解）.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、生命質(zhì)量等方面的結(jié)果本研究無此方面的結(jié)果46

2.如何評(píng)估療效的準(zhǔn)確度？

InMRCtrial:95%CI:47證據(jù)的適用性自己患者的情況是否與研究中的患者相似？在我們的醫(yī)療環(huán)境里對(duì)擬采用的治療證據(jù)是否可行？基于該治療性證據(jù)，對(duì)患者可能產(chǎn)生的利弊進(jìn)行估計(jì)LHH患者對(duì)