臨床藥物治療學(xué)全冊配套完整課件3

臨床常見癥狀的藥物治療中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院元剛2017-4-28哪些疾病會引起發(fā)熱？發(fā)熱患者可以采取哪類藥物進行治療？2哪些疾病會引起咳嗽、咳痰？治療咳嗽、咳痰的藥物？3感染性疾病的藥物治療Ⅰ感染性疾病的藥物治療Ⅱ(含病毒性疾病治療)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療Ⅰ心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療Ⅱ心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療Ⅲ血液系統(tǒng)疾病的藥物治療呼吸系統(tǒng)疾病的藥物治療內(nèi)分泌及代謝性疾病的藥物治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病的藥物治療惡性腫瘤的藥物治療Ⅰ惡性腫瘤的藥物治療Ⅱ泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療自身免疫性疾病的藥物治療4A.S.79歲男性，2年的多發(fā)性骨髓瘤（multiplemyeloma）病史，因摔傷后精神狀態(tài)改變、幻覺、眩暈、氣短來急診。急診量血壓，收縮壓117mmHg.近期有3個周期的馬法蘭和潑尼松（合并有中性粒細胞和血小板減少）用藥史。既往有痛風(fēng)、高血壓、冠心病、高脂血癥病史。當(dāng)前服用藥物賴諾普利2.5mg口服，每日一次；異山梨醇二硝酸鹽10mg每日兩次。曾服用過地塞米松，阿替洛爾，雷尼替丁等藥物病例1他與他的妻子一起居住，否認飲酒和吸煙他有一個女兒，不與父母一同居住，但她很關(guān)心他的治療在急診室經(jīng)過家屬和醫(yī)療小組討論之后，由于一些原因，這個患者采取不再進行復(fù)蘇的方案，治療的目的只是讓患者和家屬們覺得舒服和方便體溫：37℃，脈搏：66次/分，呼吸：20次/分，血壓：94/44mmHg氧飽和度81%（在室內(nèi)），通過鼻導(dǎo)管吸入3升/分的氧之后上升至93%；疼痛評估：0/10右肺底部呼吸音較粗，未及哮鳴音。胸片：支持肺炎征象生化：Na135;K3.9;WBC5.9plt81體格檢查AS直立時感到眩暈，而且曾經(jīng)暈倒。此外，他的血壓很低，他降壓藥的攝入和體液量的減少可能會促進這些癥狀發(fā)生氣促可能繼發(fā)于肺炎

對于這種社區(qū)獲得性肺炎，選用敏感的抗生素將會

改善他的氣促、低氧飽和度以及體溫升高等癥狀

精神狀態(tài)的改變和眩暈很可能是低血壓的作用，也可能是肺炎的結(jié)果。

是什么癥狀引起了A.S的不適呢？

入院給予靜脈補液，使用頭孢菌素/多西環(huán)素，以及對乙酰氨基酚；運動治療醫(yī)生給予運動訓(xùn)練及增強體力訓(xùn)練指導(dǎo)。治療一段時間后，AS能下床步行，而且室內(nèi)靜息未吸氧時氧飽和度也提高到了93%，其血壓穩(wěn)定在130/70mmHg水平但該患者仍然精神混亂，而且有時無法正確的定位。因他的太太無法照顧他，遂送至護理院收住入院因為患者后背疼痛很可能是由繼發(fā)于其原發(fā)疾病的溶骨性病變所引起，應(yīng)用NSAID類藥物可以緩解。但患者曾使用氫化可的松5mg或是對乙酰氨基酚500mg口服。必要時可繼續(xù)口服緩解疼痛。治療AS后背疼痛應(yīng)該用什么藥？

阿片類制劑的應(yīng)用應(yīng)考慮哪些副作用？11大劑量阿片類制劑的應(yīng)用通常伴隨著一些如便秘、惡心、嘔吐、瘙癢以及嗜睡等副作用。應(yīng)該問問AS和他的照顧者患者是否伴有任何一種副反應(yīng)，從而讓它們得到合適的處理患者應(yīng)該能耐受除便秘以外的阿片類藥物的副作用。一般情況下，便秘可用大便軟化劑和少量刺激性瀉藥（番瀉葉）處理阿片類制劑的應(yīng)用應(yīng)考慮哪些副作用？如果AS發(fā)展為頑固性便秘，還應(yīng)考慮其他哪些有效措施13如果前述方案未能解決，可試用乳果糖30ML口服，每日可增至4次。當(dāng)納洛酮，一種阿片類藥物拮抗劑的注射制劑，經(jīng)口服給藥時，通過拮抗胃腸道的阿片肽效應(yīng)可以逆轉(zhuǎn)阿片肽引起的便秘，而不拮抗系統(tǒng)性的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效應(yīng)。這是因為納洛酮口服吸收很少

▲對這種頑固性便秘的常規(guī)起始劑量為0.4-

0.6mg口服，每6小時一次，但更高劑量時容易

引起撤退癥狀如果AS發(fā)展為頑固性便秘，還應(yīng)考慮其他哪些有效措施經(jīng)過一周的治療，已很清楚AS每日需要8-10片氫化可的松5mg/對乙酰氨基酚500mg來緩解疼痛但患者經(jīng)常有疼痛沒有緩解的主訴對于AS的鎮(zhèn)痛方案我們應(yīng)如何調(diào)整？后續(xù)治療調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物的劑量之前，我們應(yīng)該對AS的狀況做出徹底的評估。應(yīng)該評估疼痛的強度、性質(zhì)、以及對于疼痛患者在情感上、行為上和認識上的反應(yīng)程度像AS這種疼痛水平的患者應(yīng)該規(guī)律地接受鎮(zhèn)痛藥物以控制基本的疼痛。當(dāng)處理突發(fā)疼痛“需要時”，應(yīng)該額外給予鎮(zhèn)痛藥。長效的阿片肽制劑（緩釋嗎啡、緩釋羥考酮）可用于緩解基本的疼痛，而速效的嗎啡制劑則可用于處理間斷性的突發(fā)疼痛策略疾病過程中機體內(nèi)的一系列機能、代謝和形態(tài)結(jié)構(gòu)異常變化所引起的病人主觀上的異常感覺稱為癥狀（Symptom），如疼痛，不適，畏寒等異常變化引起的現(xiàn)象如能用體格檢查的方法檢出，就稱為體征（Sign），例如心臟雜音，肺部啰音，血壓升高，反射異常等。癥狀和體征惡心（nausea）和嘔吐（vomiting）發(fā)熱惡心：上腹部不適、緊迫欲吐的感覺，惡心可伴有迷走神經(jīng)興奮的癥狀，如皮膚蒼白、出汗、流涎、血壓降低及心動過緩等嘔吐：是通過胃的強烈收縮迫使胃或部分小腸的內(nèi)容物經(jīng)食管、口腔而排出體外的現(xiàn)象惡心和嘔吐惡心和嘔吐通常是沒有嚴重后遺癥的自限性癥狀

然而，劇烈和/或長時間的嘔吐可能導(dǎo)致嚴

重并發(fā)癥如脫水、營養(yǎng)不良和代謝紊亂水和電解質(zhì)紊亂消化道梗阻

高鈣血癥顱內(nèi)壓增高

血容量不足腹膜炎

水中毒轉(zhuǎn)移癌

腎上腺皮質(zhì)功能不全

腦、腦膜、肝臟

代謝紊亂尿毒癥藥物因素感染

化療放療

阿片類藥物消化道出血

抗生素焦慮

強心甙

支氣管擴張藥惡心和嘔吐的病因CausesofNauseaandVomitingVestibularsystem（前庭系統(tǒng)）Obstruction(Opioids)Mind(Dysmotility)Infection(Irritation)Toxins(Tasteandothersenses)惡心干嘔嘔吐生理學(xué)嘔吐動作三個階段※惡心時伴有胃張力和蠕動消失以及十二指腸

的收縮和腸內(nèi)容物反流到胃。※干嘔由有節(jié)奏的、強力的痙攣性運動組成，

常涉及橫膈、胸壁和腹部肌肉?！陨先咭部瑟毩l(fā)生嘔吐中樞（VC）位于橫向延髓的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的背部，

是各種原因引起嘔吐的最

終共同通道VC協(xié)調(diào)嘔吐動作所涉及的呼吸道、胃腸道、腹壁肌肉運動可通過VC和孤束核（NTS）電刺激誘發(fā)刺激化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)（CTZ）、胃腸道、前庭器官和高級大腦中樞也能間接引起嘔吐。這些來自遠處對VC的刺激是通過神經(jīng)遞質(zhì)釋放而介導(dǎo)病理生理學(xué)化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)（CTZ）和孤束核（NTS）包含幾種類型的神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)調(diào)節(jié)物質(zhì)多巴胺作為嘔吐的中樞介質(zhì)最受關(guān)注在CTZ也發(fā)現(xiàn)了阿片、5-羥色胺、乙酰膽堿和組胺受體在NTS中也發(fā)現(xiàn)了組胺、毒菌堿和5-羥色胺受體Nk1（P物質(zhì)）受體存在于大腦控制嘔吐的區(qū)域（包括腦干核團、NTS和最后區(qū)）許多藥物抗嘔吐作用的主要機制是阻斷這些神經(jīng)遞質(zhì)受體神經(jīng)藥理學(xué)CB1受體(被證明是大麻素受體的主要亞型)藥物分類舉例受體作用位點吩噻嗪普魯氯嗪多巴胺CTZ丁酰苯氟哌啶醇多巴胺CTZ苯甲酰胺甲氧氯普胺多巴胺，5-HTGI，CTZ抗組胺藥地芬諾酯組胺VA，NTS抗膽堿能藥東莨菪堿乙酰膽堿VA，NTS大麻屈大麻酚未知CNS，NTS腎上腺皮質(zhì)激素地塞米松未知未知5-羥色胺（5-HT3）拮抗劑昂丹司瓊5-HTNTSNk1受體拮抗劑研究中Nk1CNS，NTS抗焦慮藥勞拉西泮未知CNS用于治療化療引起的惡心和嘔吐藥物的主要作用位點VA內(nèi)臟迷走神經(jīng)；GI胃腸道；NTS孤束核；CTZ化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)位于CTZ中的多巴胺（D2）受體是血液中藥物和毒素引起嘔吐的主要介質(zhì)。阻斷多巴胺受體的藥物包括吩噻嗪中的哌嗪類（氯丙嗪、硫乙拉嗪、奮乃靜）、苯甲酰胺類似物和甲氧氯普胺。甲氧氯普胺也可以阻斷胃腸道中的D2受體，大劑量時還有一定的5-羥色胺受體阻斷作用。由于多巴胺受體阻斷作用，氟哌啶醇和氟哌利多也是有效的止吐藥物化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)和胃腸道中的多巴胺受體使用順鉑后，5-HT的主要降解產(chǎn)物5-羥基吲哚乙酸（5-HIAA）在尿中的排泄增加，而且與惡心/嘔吐的發(fā)生和嚴重程度有關(guān)但是在以非順鉑為基礎(chǔ)的化療引起的化療導(dǎo)致的急性嘔吐中，沒有發(fā)現(xiàn)5-HIAA在尿中排泄增加胃擴張和/或胃腸道動力障礙或機械性、自主神經(jīng)紊亂有關(guān)的惡心和嘔吐對甲氧氯普胺療效最好（10-40mg,每日3-4次），本藥同時具有多巴胺受體阻斷（小劑量時）和促動力作用胃腸道中的5-HTReceptorNK1受體阻斷劑

已經(jīng)在動物模型中進行了研究，并發(fā)現(xiàn)它可以阻斷脫水嗎啡、嗎啡、煙堿、硫酸銅、放射線、環(huán)磷酰胺、順鉑、運動和麻醉對動物的致嘔吐作用2003年，阿瑞吡坦（aprepitant）(商品名為emend,止吐敏)獲得FDA批準用于治療致吐性化療引起的嘔吐神經(jīng)激肽刺激止吐藥分類舉例治療最有效的嘔吐類型5-HT3受體拮抗劑昂丹司瓊細胞毒藥物所致嘔吐中樞D受體拮抗劑甲氧氯普胺+異丙嗪++細胞毒藥物所致嘔吐H1受體拮抗劑賽克利嗪前庭性嘔吐（暈動?。㎝受體阻斷藥東莨菪堿暈動病神經(jīng)激肽受體拮抗劑止吐敏細胞毒藥物所致嘔吐大麻酚樣受體激動劑大麻酚細胞毒藥物所致嘔吐小結(jié)+對外周5-HT3受體也有活性++也有抗組胺和抗膽堿活性前庭功能紊亂可以刺激第八對腦神經(jīng)（位聽神經(jīng)），繼而刺激VC暈動病是最常見的由于前庭刺激所導(dǎo)致的嘔吐綜合征在這種機制中，乙酰膽堿、毒菌堿和組胺受體被認為發(fā)動了嘔吐的一系列反應(yīng)前庭功能受損

藥物治療前的患者評價暈車、暈船需服用什么藥物？手術(shù)后惡心和嘔吐如何處理？化療導(dǎo)致嘔吐如何處理？非藥物治療？27歲，女性除中度痛經(jīng)和與乘機旅行有關(guān)的暈動病外，沒有其他的明確病史。過去她在飛行前服用苯海拉明(Dramamine)有一定效果。她準備結(jié)婚，她和他的未婚夫已經(jīng)決定在地中海乘船旅游度過蜜月?；颊呗晕⒂行?dān)心，也許苯海拉明不能控制她的癥狀，尤其是在海上遇到惡劣天氣時?？梢杂檬裁崔k法預(yù)防和治療P.C.的暈動病呢？暈動?。–ase1）當(dāng)不同的本體感受器（如視覺、前庭和本體感受器感覺）提供相互沖突的信息時，就會發(fā)生暈動病。暈動病最常發(fā)生在乘船時，隨后是乘飛機、汽車和火車旅游，其發(fā)生頻率依次減少。雖然運動刺激的大小影響發(fā)生嘔吐的可能性，但個體差異也會改變發(fā)生嘔吐的傾向。根據(jù)她的暈動病的病史以及患者計劃長時間的海上旅行，提示苯海拉明，這一主要用于中等程度暈動癥的藥物，可能不足以預(yù)防她的暈動病。對旅行者的建議Ⅰ.短期暴露（≤6h）Ⅱ.長期暴露（﹥6h）A.輕-中度A.輕度1.推薦1.建議a.苯海拉明a.東莨菪堿貼劑2.替代b.必要時使用美克洛嗪a.美克洛嗪c.必要時使用異丙嗪b.異丙嗪B.中-重度B.敏感者1.建議1.建議a.東莨菪堿貼劑a.異丙嗪2.替代b.苯丙胺a.重復(fù)使用苯海拉明2.替代b.重復(fù)使用異丙嗪a.苯海拉明c.重復(fù)使用美克洛嗪b.東莨菪堿貼劑抗組胺藥物，如苯甲嗪、敏克靜和苯海拉明，被認為是治療輕到中度暈動病的首選藥物。異丙嗪主要用于刺激強烈和治療已發(fā)生的暈動病。東莨菪堿貼膜的作用與苯海拉明相同或超過后者。在暈動病刺激發(fā)生之前，這種局部貼劑至少應(yīng)貼在耳后8小時。這個方法提供了東莨菪堿持續(xù)72小時的全身濃度。這種制劑使用方便而且作用時間長，因此對長途旅游特別有好處。已報道的與東莨菪堿貼劑有關(guān)的常見副作用包括口干、困倦、視物模糊、偶爾出現(xiàn)的意識不清和幻視，特別是在老年人。根據(jù)該患者的高危性和長時間的處于運動狀態(tài)，東莨菪堿貼劑是最適合她的藥品。在必要時也可以使用苯海拉明（口服或肛入）。下表略述了預(yù)防暈動病的有效藥物。預(yù)防暈動病的建議藥物口服劑量（mg）起效時間（h）給藥頻率在孕婦中使用在兒童中使用苯丙胺5~101~2q4~6h否3歲以下否賽克利嗪501~2q4~6h？否是苯海拉明50~1001~2q4~6h？否2歲以下否美克洛嗪25~502q6~24h？否是異丙嗪251.5~2q4~6h是2歲以下否東莨菪堿貼劑帖8q72h否否減少暴露固定于飛機或船的中部，這個部位的運動最輕微保持半臥位減少頭部和身體的運動限制前庭活動將實現(xiàn)固定于地平線或其他固定的目標避免固定于移動的物體避免閱讀如果在下鋪或一個密閉艙內(nèi)則閉目改善通風(fēng)并移走有害刺激降低運動性刺激的程度避免或減少加速、減速和轉(zhuǎn)彎或旋轉(zhuǎn)運動限制迷惑性運動控制旋轉(zhuǎn)15.思維活動預(yù)防暈動病病的常用方法2.R.W.是一位主訴因劇烈惡心和嘔吐而無力行走的50歲男子。R.W.報告說最近發(fā)作的嚴重癥狀與頭部的一些運動有關(guān)。他同時訴出汗、頭痛和頭暈。

診斷過程中發(fā)現(xiàn)了肺癌，伴包括小腦大部分區(qū)域在內(nèi)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移。對于這位患者，你有什么建議？Case2R.W.的暈動病的癥狀是由頭部位置的改變引起，這可能是繼發(fā)于腫瘤的表現(xiàn)。雖然在前庭、視覺和本體感受系統(tǒng)之間的神經(jīng)失諧是造成暈動病的主要因素，但前庭刺激也可以激發(fā)暈動病。對任何病因引起的與前庭功能失調(diào)相關(guān)的惡心、嘔吐，傳統(tǒng)的藥物治療包括抗組胺藥物和抗乙醎膽堿藥物。影響前庭器的原發(fā)問題應(yīng)該得到糾正，但在這個患者可能難以很快實現(xiàn)。應(yīng)該首先使用異丙嗪治療，如果最佳劑量的異丙嗪仍不能滿意地控制癥狀，可以短期試用右旋苯丙胺。

關(guān)于生姜的抗嘔吐作用，存在著矛盾的信息

有關(guān)抗焦慮藥物多慮平和抗驚厥藥物苯妥英鈉之抗嘔吐作用研究正在進行。J.M.是一個為安置鼓室造口管而收入門診手術(shù)中心的4歲男孩。為這次手術(shù)過程設(shè)計了由丙泊酚、芬太尼和異氟烷組成的均衡麻醉方案。術(shù)后惡心嘔吐（PONV）的發(fā)生率是多少呢？危險因素是什么？J.M.是否需要接受預(yù)防性的抗嘔吐藥物治療？手術(shù)后惡心和嘔吐（Case3）術(shù)后惡心和嘔吐的發(fā)生率的估計范圍是1%-43%這些變化在一定程度上反映了所用的麻醉藥、患者和手術(shù)等可能影響嘔吐的因素的變化J.M.是否應(yīng)該接受預(yù)防性抗嘔吐療法主要取決于像他這種情況下術(shù)后惡心和嘔吐的危險性大小發(fā)生率和危險因素

女性經(jīng)歷PONV的可能性是男性的2-4倍。各種報道顯示PONV的發(fā)生率范圍：嬰兒期的5%到大齡兒童和青少年的50%；

發(fā)生率在青春期后下降。另一個明顯的特征是有PONV或暈動病的病史，會使發(fā)病的危險性較沒有相似病史的人增加3-6倍20世紀60年代以前，乙醚和環(huán)丙烷等麻醉劑的使用明顯增加了術(shù)后惡心和嘔吐的發(fā)生率。

改變麻藥的使用方法以及門診手術(shù)室的增多和住院當(dāng)日手術(shù)改變了PONV的發(fā)生率。

基本上來說，所有外科患者在術(shù)前均接受幾種藥物（均衡麻醉），但術(shù)前較少應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥和抗膽堿能藥咪達唑侖是一些當(dāng)日手術(shù)中心的鎮(zhèn)靜用藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥可以用于鎮(zhèn)靜、止痛或作為復(fù)合型麻藥的一部分使用。一些研究已經(jīng)證實，麻醉性鎮(zhèn)痛藥增加了發(fā)生PONV的危險性。丙泊酚，一些研究認為這種藥的致吐作用較弱。此外，某些類型的手術(shù)導(dǎo)致發(fā)生PONV的危險性較高。在成年人，腹腔內(nèi)手術(shù)后（70%）、大的婦科手術(shù)（58%），腹腔鏡手術(shù)（40%-77%）和耳鼻喉科手術(shù)（71%）后的PONV發(fā)生率很高。在兒童，PONV發(fā)生率較高的手術(shù)包括斜視手術(shù)（高達85%）和扁桃體切除術(shù)（35%-75%）?？紤]到本例患者的年齡較小而且都是耳部手術(shù)，因此給這個患者術(shù)前進行PONV的預(yù)防是必要的用什么藥物預(yù)防PONV？PONV的病理生理學(xué)涉及多種因素。耳、鼻和喉手術(shù)的嘔吐發(fā)生率較高，提示第八對顱神經(jīng)發(fā)揮了重要作用。

同樣，與腹部手術(shù)有關(guān)的嘔吐的發(fā)生率也較高，提示傳入迷走神經(jīng)在刺激嘔吐中樞方面起主要作用。

研究最透徹、最有效的藥物是氟哌利多和5-羥色胺受體拮抗劑。許多隨機對照試驗比較了氟哌利多和昂丹司瓊。多數(shù)研究沒有發(fā)現(xiàn)兩者在療效和毒性上有顯著差異預(yù)防傳統(tǒng)上認為5HT3受體阻斷劑和氟哌利多均為副作用少、風(fēng)險低的藥物然而，近來氟哌利多的處方信息中加入了一個警告，即氟哌利多與QT間期延長、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心律失常、心動過速、心臟驟停有關(guān)其他已經(jīng)被廣泛研究并被認為可以替代氟哌利多和5-羥色胺受體抗結(jié)劑的藥物有：丙氯拉嗪、甲氧氯普胺和異丙嗪

J.M.在手術(shù)中接受昂丹司瓊4mg靜脈注入。他平穩(wěn)地恢復(fù)并允許出院?；丶液髱讉€小時，J.M.的媽媽打電話報告他在飲果汁后發(fā)生了陣發(fā)性嘔吐。你給J.M.的媽媽什么建議？治療

大多數(shù)臨床試驗顯示，依患者人群和外科手術(shù)類型的不同，預(yù)防性抗嘔吐治療完全有效率在30%-70%之間。

J.M.從復(fù)蘇病房出院后經(jīng)歷了幾個小時的陣發(fā)性嘔吐并不令人感到意外。大多數(shù)術(shù)后惡心和嘔吐不必擔(dān)心。保持不脫水是重要的，尤其是在兒科患者。如果嘔吐持續(xù)性發(fā)作，則應(yīng)該給予治療。氟哌利多只能以靜脈注射方式使用，故不便于在門診患者中應(yīng)用。因此，建議再次給予昂丹司瓊或異丙嗪。治療PONV的其他藥物丙氯拉嗪和甲氧氯普胺通常避免在兒童中使用。這是因為這一年齡組中有關(guān)錐體外系的副作用發(fā)生率較高。J.M.已經(jīng)接受了預(yù)防PONV的最佳劑量。如果在最初的24小時內(nèi)嘔吐持續(xù)發(fā)作，那么應(yīng)考慮其他類型的抗嘔吐藥或給第二個劑量的5-HT受體阻滯劑。以肛門栓劑形式使用的異丙嗪在兒童中是一種有效和常用的抗嘔吐藥物，可用于持續(xù)嘔吐。發(fā)病率和危險因素

某女性A.A.，32歲，患急性非淋巴細胞白血病，準備接受骨髓移植。治療前準備包括全身放療（4天內(nèi)分11次接受總量13.2Gy的輻射），本患者發(fā)生放射誘導(dǎo)的嘔吐的幾率如何？危險因素是什么？是否要進行預(yù)防性治療？放射導(dǎo)致的嘔吐（Case4）放射誘導(dǎo)的嘔吐發(fā)生頻率、嚴重程度及起病情況與治療方案的潛在致吐作用以及患者自身對致吐源的反應(yīng)性有關(guān)。放射治療的部位是決定放射誘導(dǎo)的嘔吐發(fā)生的危險性高低、發(fā)作形式、發(fā)作峰值及持續(xù)時間的首要因素。全身放療導(dǎo)致反射誘導(dǎo)的嘔吐發(fā)生率最高。其他與放射有關(guān)的因素包括放射劑量、速度、輻射野大小。大面積的輻射，如劑量大于5Gy的全身或半身，都常伴有嘔吐。一些報道認為年齡較輕、女性、先前有嘔吐經(jīng)歷是發(fā)生放射誘導(dǎo)嘔吐的危險因素。與化療相似，有大量飲酒史者可以預(yù)防放射誘導(dǎo)的嘔吐目前的兩個主要假說包括從腫瘤和宿主細胞中釋放出自由基和化學(xué)性神經(jīng)遞質(zhì)，這些介質(zhì)通過中樞致吐區(qū)和外周迷走傳入途徑刺激嘔吐中樞從而誘導(dǎo)嘔吐。有報道發(fā)現(xiàn)上中半身輻射后尿中5-HIAA排泄增加，為5-羥色胺通過迷走傳入纖維刺激嘔吐中樞提供了證據(jù)。放射后嘔吐機制

5-羥色胺受體拮抗劑應(yīng)用的證據(jù)最多，因此適用于像本例這樣即將接受全身放療的患者昂丹司瓊是此類藥中研究最廣泛的，也是目前FDA批準的治療放射誘導(dǎo)的嘔吐的惟一藥物。對本例患者的推薦用量是全身放療前每日口服8mg。如果此患者也聯(lián)合化療，則預(yù)防性抗吐用藥的選擇主要依據(jù)化療方案的致吐性的大小。一項雙盲、隨機、平行對照、多中心研究比較了格拉司瓊2mg，每日1次或昂丹司瓊8mg，每日3次的安全性和療效，以分部位全身放療前接受常規(guī)抗嘔吐治療的患者作為歷史對照。放療期間沒有發(fā)生嘔吐的比例，在格拉司瓊組為33%、昂丹司瓊組為27%，而歷史對照組為0%。這項研究表明格拉司瓊2mg，每日1次與昂丹司瓊8mg，每日3次的療效是相同的。預(yù)防A.A.在全身放療期間，應(yīng)用昂丹司瓊每次口服8mg，每日3次預(yù)防放射誘導(dǎo)的嘔吐，放療第二天惡心（在10分視覺量表上記為10分），并有嘔吐2次，此時應(yīng)進一步該采取何種措施？此患者盡管應(yīng)用了5-羥色胺受體拮抗劑但仍出現(xiàn)惡心嘔吐，這是預(yù)料之中，因文獻中報道的5-羥色胺受體拮抗劑的完全有效率為20%-80%不等。可能有助于改善A.A.放療所致嘔吐的藥物包括氯丙嗪、甲氧氯普胺、硫乙拉嗪、地塞米松。除了全身放療外，5-羥色胺受體拮抗劑也可用于其他形式的放療的預(yù)防用藥。尤其對于接受單次局部放療劑量5-10Gy放療的患者，如上腹部放療或半身放療，特別是上腹輻射患者，應(yīng)給予5-羥色胺受體拮抗劑。國際腫瘤支持治療協(xié)會（MASCC）抗嘔吐治療的共識建議，接受高度致嘔吐性放療的患者應(yīng)使用5-羥色胺受體拮抗劑以預(yù)防放射誘導(dǎo)的嘔吐。如果放療導(dǎo)致嘔吐危險較大而且患者自身的危險性為一般至高度時，可加用地塞米松H.M.是一位最近被診為腺癌的58歲男性。按計劃將接受第一療程的化療，方案為第一天順鉑100mg/m2，氯尿嘧啶1g/(m2·d)連續(xù)5天，持續(xù)靜脈輸注。在化療同時及隨后的3周內(nèi)，他將接受放療。請為這名患者擬定一項預(yù)防和治療化療所致急性嘔吐的計劃化療導(dǎo)致的嘔吐（Case5）發(fā)生率和持續(xù)時間

惡心和嘔吐是化療用藥的常見并發(fā)癥。患者認為惡心和嘔吐是他們接受治療時最關(guān)心的問題之一。

一項研究觀察了在接受不同化療方案的門診患者中惡心和嘔吐的發(fā)生率，

結(jié)果表明接受化療當(dāng)天50%的患者出現(xiàn)惡心，27%的患者出現(xiàn)嘔吐。

在化療之后第三天時，仍有22%的患者報告惡心、14%的患者報告嘔吐。

在14%的患者惡心持續(xù)5天，2.5%的患者嘔吐持續(xù)5天雖然惡心和嘔吐在化療后24小時內(nèi)最為常見和嚴重，但這種主訴在許多患者中可持續(xù)長達5天化療的致嘔吐作用

影響抗腫瘤化療后發(fā)生惡心和嘔吐頻率的最重要因素是所化療藥物的致吐能力。被列為高致吐性的藥物是指那些在第一個24小時內(nèi)在90%以上接受化療的患者中引起1次或多次陣發(fā)性嘔吐的藥物。

被列為中等高發(fā)的藥物有60%-90%的頻率引起急性嘔吐3級致吐藥物引起急性嘔吐的頻率為30%-60%；2級致吐藥物急性嘔吐的發(fā)生頻率為10%-30%；1級致吐藥物引起急性嘔吐的發(fā)生率小于10%所有指南都推薦使用5-TH3受體拮抗劑+地塞米松用于包含順鉑、達美巴嗪、氮芥、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、阿霉素、比柔比星和柔紅霉素的聯(lián)合化療方案。通常分類為中度、低至中等度嘔吐危險的聯(lián)合化療方案包括多西他賽、依托洛甙、吉西他濱、托泊替康、絲裂霉素和紫杉醇指南要求用最大療效劑量的5-TH3受體拮抗劑合用地塞米松來預(yù)防3-5類水平化療藥物所致的急性CIE（中度或低至高度風(fēng)險）。對于中度、低至中等度危險的化療方案，推薦使用5-TH3受體拮抗劑、地塞米松或丙氯拉嗪。在任何近期發(fā)表的循證醫(yī)學(xué)指南上均為推薦對使用低致吐潛能的化療方案者不給預(yù)防性抗嘔吐治療5-TH3受體拮抗劑H.M.第一天接受了高致吐潛能的化療，第2-5天接受了低致吐潛能的聯(lián)合化療。

因此適當(dāng)?shù)念A(yù)防性抗嘔吐治療應(yīng)該包括5-TH3受體拮抗劑和地塞米松。

化療前一次單劑給藥即可產(chǎn)生最佳的保護作用。這與腸嗜鉻細胞細胞釋放5-羥色胺繼而刺激迷走傳入神經(jīng)產(chǎn)生惡心的理論是一致的。

因此，在給予化療藥前阻斷這些受體是治療成功的決定性因素。在急性嘔吐期重復(fù)給予5-TH3受體拮抗劑并不能產(chǎn)生額外的好處帕洛諾司瓊是最新的5-TH3受體拮抗劑。帕洛諾司瓊與其他5-TH3受體拮抗劑的不同之處在于它們與受體的結(jié)合力更強，血漿清除半衰期更長（幾乎達到40小時）。療效和劑量

兩項多中心臨床試驗研究了阿瑞吡坦（aprepitant）（NK1受體阻斷劑）的療效。

相對于合用5-HT3拮抗劑與地塞米松，止吐敏的完全抑制（沒有嘔吐且沒有使用救援藥物）率提高了11%，化療后第一個24小時內(nèi)提高了15%。

在這兩項試驗中，順鉑的劑量為﹥50mg/m2（平均為80.2mg/m2）。NK1受體拮抗劑在這兩項試驗中，順鉑的劑量為﹥50mg/m2（平均為80.2mg/m2）。阿瑞吡坦的給藥劑量為

化療前和化療后第一天為125mg口服，

化療后第2、3天為80mg口服。

選擇這一劑量是因為在Ⅱ期臨床試驗早期發(fā)現(xiàn)止吐敏抑制其自身的代謝，第2、3天應(yīng)用80mg與第一天應(yīng)用125mg產(chǎn)生相同的全身作用阿瑞吡坦主要由CYP3A4代謝，而且在急性給藥時，是CYP3A4的中等程度抑制劑。延長使用時間（﹥14天）時，它是中等程度的CYP3A4的中到高等程度的誘導(dǎo)劑?；谶@個原因，地塞米松在第1天減至12mg，第2、3天為8mg，一次/日；而標準用法為第一天20mg，每日1次，第2、3、4天為8mg，每日兩次。藥物相互作用DDI

由于許多抗腫瘤藥物主要由CYP3A4代謝

阿瑞吡坦抑制CYP3A4可以引起一些藥物血漿濃度上升。預(yù)測止吐敏對口服CYP3A4底物的藥代動力學(xué)的影響比對靜脈給這些藥物的藥代動力學(xué)影響更大，這是因為止吐敏抑制CYP3A4的位點主要位于胃腸道

盡管有這些警示，在Ⅱ期臨床試驗中還是有近20%的患者接受經(jīng)CYP3A4代謝的抗腫瘤藥物。阿瑞吡坦可能誘導(dǎo)S-華法林和甲苯磺丁脲的代謝，這兩種藥物均由CYP2C9代謝。因此，阿瑞吡坦與這些藥物或已經(jīng)由CYP2C9代謝的其他藥物合用，可能導(dǎo)致這些藥物的血漿濃度降低。雖然阿瑞吡坦對第三天血漿中R或S-華法林的曲線下面積（AUC）沒有影響，但是在完成止吐敏治療5天后，S-華法林的谷濃度降低了34%，并伴有凝血酶原時間降低14%。產(chǎn)品說明中建議在止吐敏最初3天的治療后兩周內(nèi)，特別是在治療后7~10天內(nèi)，應(yīng)嚴密檢測國際標準化比值（INR）?？傊⑷疬撂雇ㄟ^一個新的P物質(zhì)通路發(fā)揮作用并顯示出可加強對順鉑引起的急性和遲發(fā)性CINV（化療誘導(dǎo)的惡心和嘔吐）的治療效果。因此除了接受5-HT3受體阻斷劑和地塞米松的治療外，H.M.應(yīng)該接受標準的阿瑞吡坦治療，第一天口服125mg，第二、三天80mg。

地塞米松是一種高效的止吐藥，它可以把對5-羥色胺受體拮抗劑的有效率提高15%-30%。最近確定地塞米松預(yù)防順鉑引起的急性CINV的最佳劑量是靜脈單次應(yīng)用20mg在接受中至高度致吐性非順鉑類藥物治療的患者，國外確定預(yù)防急性嘔吐的最佳劑量為8mg靜脈給藥單次給予20mg地塞米松幾乎沒有不良反應(yīng)。地塞米松在治療遲發(fā)性惡心和嘔吐時，同樣有效。地塞米松1-2mg的勞拉西泮經(jīng)常與5-羥色胺受體拮抗劑及地塞米松聯(lián)合應(yīng)用于接受具有較強或很強致嘔吐作用的化療藥物前勞拉西泮:最初用于產(chǎn)生退行性健忘癥和防止預(yù)期的惡心和嘔吐發(fā)生，但它還可以減輕大劑量甲氧氯普胺相關(guān)的不良反應(yīng)。雖然5-羥色胺受體拮抗劑已經(jīng)取代了甲氧氯普胺，但勞拉西泮作為止吐藥物的前驅(qū)用藥仍有其作用。勞拉西泮的抗焦慮特性可以產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用以降低預(yù)期的惡心和嘔吐的發(fā)生率。雖然勞拉西泮沒有被當(dāng)作止吐藥，但很多患者感覺它有助于減輕遲發(fā)性惡心和嘔吐勞拉西泮H.M.是一位住院患者，他將接受具有很強致嘔吐作用的化療。鎮(zhèn)靜并沒有害處，而且由于他在治療過程中的某個階段可能會出現(xiàn)惡心和嘔吐，因此有應(yīng)用勞拉西泮的指征?？傊?，他應(yīng)該接受單劑5-TH3拮抗劑以及12mg地塞米松和1-2mg勞拉西泮來降低他發(fā)急性CINV的可能性。應(yīng)該按照上述方法使用止吐敏以提高它對急性和遲發(fā)性CINV的療效。由于與止吐敏合用，地塞米松的劑量應(yīng)該從20mg減為12mg。這4種藥物口服和靜脈給藥同樣有效。而口服給藥更方便，更便宜。預(yù)防：順鉑方案H.M.接受了前驅(qū)治療，即順鉑治療前應(yīng)用5-羥色胺受體拮抗劑和地塞米松，但沒有接受止吐敏或預(yù)防藥物治療化療引起的遲發(fā)性嘔吐。在第一個24小時內(nèi)，他沒有發(fā)生惡心和嘔吐。然而，在那之后的幾小時，他開始主訴惡心，并且開始干嘔。評價H.M.他是否應(yīng)該接受額外的預(yù)防性的止吐治療？如果他沒有使用順鉑，是否還建議使用額外的預(yù)防藥物？化療導(dǎo)致的遲發(fā)性嘔吐H.M.正在發(fā)生延遲性嘔吐，這習(xí)慣上指化療24小時后出現(xiàn)的嘔吐。通過觀察嘔吐模式顯示這一綜合征最早可發(fā)生于16小時（使用順鉑后），也可晚至24小時（使用環(huán)磷酰胺后）。在使用順鉑后48-72小時延遲性嘔吐的發(fā)生率和嚴重程度最高?；熀?4-96小時是最常需要挽救性止吐治療的時期那些沒有發(fā)生急性嘔吐的個體一般也較少發(fā)生延遲性嘔吐H.M.應(yīng)該接受針對延遲性嘔吐額外的預(yù)防性止吐治療。對于延遲發(fā)生的惡心和嘔吐的預(yù)防無疑僅限于順鉑及其同類藥物，而且習(xí)慣上在使用順鉑后的次日早晨開始應(yīng)用。認識到使用順鉑后的當(dāng)天傍晚或夜間開始再次預(yù)防性止吐治療。最新推薦的防止延遲性嘔吐的方案包括地塞米松4-8mg，每日兩次加上甲氧氯普胺0.5mg/kg口服，每日4次。5HT3受體拮抗劑與地塞米松聯(lián)合使用比單獨應(yīng)用5HT3受體拮抗劑更為有效對于接受化療的兒科患者使用止吐藥物是否有特殊注意事項？

由于缺乏特別針對兒科患者的資料，因此在這一人群中使用5HT3受體拮抗劑和皮質(zhì)類固醇激素的指征和用法有很大差異兒科用藥目前，昂丹司瓊的推薦劑量是每4小時用0.15mg/kg，共用3次。對兒科患者，格拉司瓊的推薦劑量是10ug/kg，而多拉斯瓊的推薦劑量是1.8mg/kg。對于格拉司瓊和多拉斯瓊，目前都把這一推薦劑量一次給予。但很多中心在兒童中采用單次經(jīng)靜脈給予5HT3拮抗劑。同樣，兒童口服5HT3拮抗劑也遵循同成人相同的用藥指南接受具有中度到高度致嘔吐作用化療的兒科患者應(yīng)使用皮質(zhì)類固醇激素和5HT3拮抗劑。地塞米松和甲強龍都可使用。地塞米松（5-10mg/m2）和甲強龍（2-4mg/kg），化療前一次給藥或間隔4小時給藥（甲強龍最大劑量每24小時4mg/kg）或間隔12小時給藥（地塞米松最大劑量每24小時20mg）。這些藥物也可以口服大多數(shù)兒科患者使用多巴胺受體拮抗劑后出現(xiàn)錐體外系癥狀的風(fēng)險比成人高很多。因此，不推薦兒科患者使用有高度可能產(chǎn)生錐體外系癥狀的止吐藥物（如甲氧氯普胺、丙氯拉嗪、氟哌啶醇）。這限制了治療急性、延遲性、難治性嘔吐的藥物選擇。氯丙嗪發(fā)生錐體外系反應(yīng)的可能性較小，兒童使用較為安全。傳統(tǒng)中醫(yī)理論認為，14條主要的“生命管道”相互作用以保持健康和良好。這些管道在體表像子午線一樣分布，其異常變化將導(dǎo)致疾病和失調(diào)。刺激與疾病癥狀相關(guān)的經(jīng)絡(luò)可以使人體恢復(fù)正常的平衡并減輕癥狀。內(nèi)關(guān)穴位于手腕內(nèi)側(cè)面橈側(cè)屈肌腱和掌長肌下方，手屈肌近側(cè)3-5cm處惡心和嘔吐的非藥物性治療幾項研究顯示用針灸或壓穴法刺激內(nèi)關(guān)穴可以明顯減輕與妊娠、麻醉和化療相關(guān)的惡心和嘔吐。類似的研究證實經(jīng)皮神經(jīng)電刺激內(nèi)關(guān)穴可以抑制惡心和嘔吐。最近，有人發(fā)明了一種小型化的腕部設(shè)備，經(jīng)過FDA批準用于減輕由于化療暈動病、妊娠和AIDS相關(guān)治療引起的惡心和嘔吐癥狀。1977年NIH召開了關(guān)于針刺療法的共識會議，其結(jié)論是：有明確證據(jù)表明針灸治療對手術(shù)后和化療導(dǎo)致的惡心和嘔吐、惡心、妊娠以及術(shù)后的牙痛有效。在2天的會議中，針灸研究工作者廣泛綜述了已有的大量醫(yī)學(xué)文獻并作了一系列的大會報告，最后通過了上述共識聲明謝謝92

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

(冠心病)

CoronaryAtheroscleroticHeartDisease,CHD陳杰中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部一、冠狀動脈解剖心的形狀如一倒置的、前后略扁的圓錐體將其視為頭部，則位于頭頂部、幾乎環(huán)繞心臟一周的冠狀動脈恰似一頂王冠，這就是其名稱由來。冠狀動脈和靜脈形成冠脈循環(huán)，供給心臟營養(yǎng)。2023年1月11日94供應(yīng)心臟本身的動脈稱作“冠狀動脈”一、冠狀動脈解剖2023年1月11日冠狀動脈是供給心臟血液的動脈，起于主動脈根部，分左右兩支，行于心臟表面。左冠狀動脈（LCA,LeftCoronaryArtery）

左主干（LM,LeftMainCoronaryArtery）左前降支（LAD,LeftAnteriorDecendingBranch）左回旋支（LCX,LeftCircumflexBranch）右冠狀動脈（RCA,RightCoronaryArtery）

左主干左旋支右冠左前降95左冠狀動脈冠狀動脈如何供血？左室收縮期：冠脈血流急劇減少，心肌深層(心內(nèi)膜下心肌)的血管受壓最大而血流最少，甚至一些血流因受壓而向心外膜血管倒流。射血期：冠狀動脈主干內(nèi)的血流略有增加。左室舒張期：冠狀動脈血流大大增加。因此：舒張壓和舒張期的長短(與心率有關(guān))是決定冠脈血流的兩個十分關(guān)鍵性因素。2023年1月11日96冠狀動脈與心臟供血關(guān)系右房、右室：由右冠狀動脈供血。

左室：1、50%血液供應(yīng)來自于左前降支，主要供應(yīng)左室前壁和室間隔，2、30%來自回旋支，主要供應(yīng)左室側(cè)壁和后壁3、20%來自右冠狀動脈(右優(yōu)勢型)，供應(yīng)范圍包括左室下壁(膈面)、后壁和室間隔。

4、但左優(yōu)勢型時這些部位由左旋支供血，均衡型時左右冠脈同時供血。2023年1月11日97冠狀動脈與心臟供血關(guān)系室間隔：前上2/3由前降支供血，后下1/3由后降支供血。傳導(dǎo)系統(tǒng)：竇房結(jié)的血液60%由右冠狀動脈供給，40%由左旋支供給；房室結(jié)的血液90%由右冠狀動脈供給，10%由左旋支供給；右束支及左前分支由前降支供血，左后分支由左旋支和右冠狀動脈雙重供血，所以，臨床上左后分支發(fā)生傳導(dǎo)阻滯較少見。左束支主干由前降支和右冠狀動脈多源供血。2023年1月11日98概述冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。褐腹跔顒用}粥樣硬化使血管腔狹窄、阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧，甚至壞死而引起的心臟病，它和冠狀動脈功能性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟?。╟oronaryheartdisease），簡稱冠心病

2023年1月11日99100流行病學(xué)WHO統(tǒng)計，冠心病是世界上最常見的死亡原因，被稱為“第一殺手”；年齡：40歲以上，男＞女，腦力勞動者多見；歐美常見，美約有700萬患者，死亡約50萬，占人口死亡數(shù)的1/3~1/2；在我國占心臟病死亡數(shù)的10~20%；近年有上升的趨勢，有明顯的地方差異，北方＞南方。2023年1月11日候耀文猝死之迷馬季:著名相聲演員，2006年12月20日在家中突發(fā)心臟病去世,享年72歲。高秀敏：曲藝明星，2005年8月8日突發(fā)心梗去世，享年46歲。古月：特型演員，2005年7月2日突發(fā)心梗去世，享年68歲。梁左：著名喜劇作家，2001年5月19日突發(fā)心臟病去世，享年46歲。王小波：著名作家，1997年4月11日突發(fā)心臟病去世，享年45歲。冠心病的傳統(tǒng)易患因素不可控因素：年齡、性別、遺傳背景、性格因素可控因素：2023年1月11日飲酒A型性格102飲食口味重?zé)o冠心病易患因素高血壓高血壓+吸煙高血壓+吸煙+高脂血癥冠心?。喝祟惤】档臍⑹止谛牟〉奈ｋU因素可以改變的吸煙血脂異常高血壓糖尿病肥胖緊張缺乏鍛煉飲食病毒

不能改變的遺傳因素性別——男性比女性較易患冠心病年齡

2023年1月11日104動脈粥樣硬化發(fā)病機理AS的確切機制尚未完全闡明，近年來認為多種危險因素↓↓

內(nèi)皮功能紊亂(炎癥的啟動因子)↓↓

OX-LDL浸潤→形成泡沫細胞(關(guān)鍵環(huán)節(jié))

↓↓

細胞因子、炎性介質(zhì)、生物酶及平滑肌細胞增值遷移↓導(dǎo)致動脈壁炎癥損傷反應(yīng)學(xué)說107正常動脈壁/粥樣硬化動脈壁

之比較硬化斑塊包括：增殖的平滑肌細胞，膠原細胞，泡沫細胞；壞死中心為細胞碎片，膽固醇結(jié)晶膽固醇酯，鈣質(zhì)內(nèi)膜中膜外膜2023年1月11日內(nèi)膜107泡沫細胞脂質(zhì)條紋中間階段損傷動脈粥樣硬化纖維斑塊復(fù)合病變破裂

從十幾歲開始

從30歲開始

從40歲開始

動脈粥樣硬化的進程

主要為脂肪積聚平滑肌細胞和膠原增生栓塞出血

內(nèi)皮功能不全ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,19982023年1月11日108動脈粥樣硬化血栓形成:

--具共同病理基礎(chǔ)的進展性過程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中風(fēng)/TIA

嚴重的下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡年齡增長穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛}ACS*ACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過性腦缺血發(fā)作缺血性腎病缺血性腸病2023年1月11日109病理冠狀動脈病變病變血管多為1支,也可為2-4支.管腔狹窄至少75%閉塞血管與梗塞部位關(guān)系:

左前降支--前壁.前間壁

左回旋支--高側(cè)壁.下壁(左優(yōu)勢)

右冠脈--下壁(右優(yōu)勢).右室

左主干--廣泛前壁纖維帽中層管腔管腔脂核脂核易損斑塊穩(wěn)定性斑塊冠心病分型

——穩(wěn)定性斑塊和脆弱的斑塊包括穩(wěn)定性心絞痛無癥狀心肌缺血缺血性心肌病X綜合癥破裂出血急性冠脈綜合征非閉塞性血栓（白色血栓）閉塞性血栓（紅色血栓）ST段壓低和/或T波倒置ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)纖維帽中層2023年1月11日111心源性猝死慢性冠心病冠心病分型1122023年1月11日不穩(wěn)定性心絞痛急性心肌梗死心源性猝死無癥狀心肌缺血穩(wěn)定性心絞痛缺血性心肌病慢性冠心?。孕募∪毖C合征）急性冠脈綜合癥冠心病ST段抬高非ST段抬高冠狀動脈正常的心絞痛心絞痛最常見，急性心肌梗死最嚴重心絞痛

（anginapectoris）

心絞痛是指由于冠狀動脈粥樣硬化狹窄導(dǎo)致冠狀動脈供血不足,心肌暫時缺血與缺氧所引起的以心前區(qū)疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一組綜合征主要分為：穩(wěn)定型心絞痛（stableanginapectoris）

不穩(wěn)定型心絞痛（unstableanginapectoris）2023年1月11日113

穩(wěn)定型與不穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛概念：是在冠脈固定性狹窄的基礎(chǔ)上，由于冠脈供血不足，心肌急劇的，暫時的缺血缺氧所引起的臨床綜合征。其特點為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛感覺，主要位于胸骨后，可放射至心前區(qū)和左上肢內(nèi)側(cè)，常發(fā)生于勞力負荷增加時，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或服硝酸酯制劑后消失。不穩(wěn)定型心絞痛概念：部分患者其疼痛發(fā)生與體力負荷無關(guān)，疼痛持續(xù)時間長，程度重，不易被硝酸甘油緩解等，則稱為不穩(wěn)定型心絞痛2023年1月11日114115病因與發(fā)病機制■病因最基本的原因是冠脈粥樣硬化引起管腔狹窄和（或）痙攣；■誘因勞累﹑情緒激動﹑飽食﹑

受寒﹑陰雨天氣﹑

急性循環(huán)衰竭等2023年1月11日發(fā)病機制冠脈供血心肌耗氧不能滿足心肌代謝的需求一過性缺血缺氧心絞痛(AP)2023年1月11日當(dāng)冠狀動脈的供血與心肌的需血之間發(fā)生矛盾，冠狀動脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，引起心肌急劇的、暫時的缺血缺氧時，即可發(fā)生心絞痛。116心絞痛發(fā)病機制冠脈狹窄痙攣嚴重貧血

氧供氧耗勞累激動飽餐---冠脈血流量血氧含量HRSBP氧供氧耗臨床表現(xiàn)2023年1月11日1182023年1月11日發(fā)作性胸痛發(fā)病機理心肌缺血、缺氧冠脈狹窄、痙攣心肌負荷增加及氧耗增加大腦心肌內(nèi)代謝產(chǎn)物刺激心內(nèi)植物神經(jīng)1-5胸交感神經(jīng)及相應(yīng)的脊髓段胸骨后及左臂內(nèi)側(cè)胸骨體中段或上段之后，可波及心前區(qū)，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)及無名指和小指，或至頸、咽或下頜部119臨床表現(xiàn)發(fā)作性胸痛的特點：

部位：胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，常向左臂內(nèi)側(cè)、左肩放射、無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。

性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感

誘因：勞力、情緒激動、飽餐、寒冷

持續(xù)時間：3～5min，不少于1min、不超過15min

緩解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分鐘緩解體征：可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快

2023年1月11日120121臨床表現(xiàn)2體征平時一般無異常體征。心絞痛發(fā)作時常見心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或出汗、有時出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律，可有暫時性心尖部收縮期雜音，第二心音可有逆分裂或出現(xiàn)交替脈等非特異性體征。2023年1月11日122實驗室和其他檢查1、心電圖(ElectrocardiogramECG)最常用是發(fā)現(xiàn)心肌缺血，診斷心絞痛最常用的檢查方法（1）靜息心電圖：正常或ST-T異常；心律失常。2023年1月11日123（2）發(fā)作時心電圖：典型心肌缺血改變，可見以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，ST段壓低≥0.1mV

，T波平坦或倒置，發(fā)作緩解后逐漸恢復(fù)；T波假性正?；蛔儺愋托慕g痛者則相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。實驗室和其他檢查2023年1月11日124實驗室和其他檢查2、冠狀動脈造影

——診斷金標準

★指征：可疑心絞痛而無創(chuàng)檢查不能確診者;

內(nèi)科治療仍有胸痛，擬行介入或旁路手術(shù)；中高危組的不穩(wěn)定型心絞痛者。

★意義：管腔直徑狹窄70%～75%以上會嚴重影響血供；50%～70%也有一定意義。2023年1月11日冠心病診斷金標準——冠狀動脈造影阻塞面積：0%30%65%90%心絞痛的治療目標即刻

–緩解心絞痛

–預(yù)防心梗

–保護存活的心?。ㄈ缬行墓＃?/p>

–防止死亡

長期

–心臟功能恢復(fù)

–明確及治療冠心病危險因素／基礎(chǔ)疾病

–減少再入院治療White.Unstableangina:Ischemicsyndromes.In:TopolEJ(ed).TextbookofCardiovascularMedicine.Lippincott-Raven,Philadelphia,Pennsylvania:1998:365–3932023年1月11日126一般治療原則藥物治療原則藥物治療原則擴張冠脈，增加冠狀動脈供血，增加心肌供氧；擴張周圍血管，減輕心臟前后負荷，減少心肌耗氧；減慢心率，減少心肌耗氧有效調(diào)整血脂，抗血小板及抗凝藥物的應(yīng)用；從而穩(wěn)定斑塊，減輕炎癥，防止血栓形成；盡快終止發(fā)作，預(yù)防心絞痛再發(fā)作；積極控制冠心病危險因素，防止動脈粥樣硬化進展1272023年1月11日動脈粥樣硬化血栓形成:

--藥物治療靶點正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死不穩(wěn)定性心絞痛}ACS2023年1月11日128抗凝血及抗血小板藥物他汀類硝酸酯制劑鈣通道阻滯劑β阻滯劑ACEI目的：終止發(fā)作、預(yù)防發(fā)作一、發(fā)作時的治療休息，去除誘因，立即停止活動藥物治療硝酸酯制劑：擴張冠脈，增加缺血區(qū)血流量；擴張周圍血管，減少回心血量硝酸甘油片C.亞硝酸異戊酯硝酸異山梨醇酯治療2023年1月11日129作用機理擴張冠脈：降低阻力，增加冠脈血供擴張動、靜脈：減低心臟前后負荷和心肌耗氧量常用藥物

（1）硝酸甘油片：舌下含化，1～2分開始起作用，約半小時后作用消失。副作用：頭昏、頭脹痛、面紅、心悸等，偶有BP降低（體位性）注意事項：首次用藥時，患者宜平臥片刻，必要時吸氧（2）消心痛（硝酸異山梨酯）：舌下含化，2～5分鐘見效，作用持續(xù)2～3小時2023年1月11日130硝酸甘油的作用：可擴張靜脈，減少靜脈回心血量，減輕心臟前負荷;也可以擴張動脈，降低心室排出血液時受到的阻力，減輕心臟的后負荷，以上2種作用都可以減輕心臟負荷，降低心肌需氧量。硝酸甘油如果口服，從消化道吸收，其在肝臟時立即被全部代謝，不能產(chǎn)生應(yīng)有的效果。所以臨床上給與舌下含服或靜脈滴注或皮膚涂抹或貼用

.二、緩解期的治療（可單獨選用、交替應(yīng)用或聯(lián)合）硝酸酯制劑：硝酸異山梨醇酯B.單硝酸異山梨醇酯β受體阻滯劑減慢心率、降低血壓，減少心肌收縮力和氧耗量，用于勞累型心絞痛的發(fā)作鈣通道阻滯劑ACEI4.調(diào)脂藥物他汀類藥物5.抗凝血及抗血小板藥物治療2023年1月11日132133緩解期的治療β-受體阻滯劑

減慢心率、降低血壓，減低心肌收縮力和氧耗量，緩解心絞痛的發(fā)作。常用藥：美托洛爾（倍他樂克）；阿替洛爾；比索洛爾；兼有α受體阻滯作用的卡維地洛等。注意事項：從小劑量用起；逐漸減量；嚴重心功能不全、低血壓、支氣管哮喘以及心動過緩、II度或以上房室傳導(dǎo)阻滯者不宜應(yīng)用。2023年1月11日鈣通道阻滯劑抑制鈣離子進入細胞內(nèi)抑制心肌細胞興奮-收縮耦聯(lián)中鈣離子的作用從而抑制心肌收縮，減少心肌氧耗量；擴張冠狀動脈，解除冠脈痙攣。用于變異型心絞痛的治療。常用鈣拮抗劑a、維拉帕爾(異搏定)類：異搏定：40-80mgtid，緩釋異搏定，120-360mgqd

蓋洛帕爾(心鈣靈)50mgtidb、硝苯地平(心痛定)類：心痛定，口服或含服，5-10mgtid，緩釋片：10mgtid；

拜心通控釋片30-60mgqd；拉西地平(樂息平)4-8mgqd

氨氯地平(絡(luò)活喜)5-10mgqd；非絡(luò)地平(波依定Plendil)2.5-10mgqdc、地爾硫卓類地爾硫卓(硫氮卓酮、恬爾心、合心爽)30-60mgtid治療2023年1月11日134常用有：（1）維拉帕米，40－80mg，3次/日，副作用有頭暈、惡心、嘔吐、便秘、心動過緩、血壓下降。（2）硝苯地平緩釋片20－40毫克，2次/日，副作用有頭痛、頭暈、乏力、血壓下降、心率增快。（3）地爾硫卓，30－60毫克，每日3次，副作用有頭痛、頭暈、失眠4.抑制血小板聚集：aspirin5.抗凝治療：改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成(1)肝素:抗凝血、保護血管內(nèi)皮、調(diào)血脂、 抗炎、影響免疫功能(2)低分子量肝素:

肝素的抗血栓作用又降低了出血危險常用低分子肝素：速避凝、克賽、法安明等

腹壁皮下注射：0.2-0.4ml

Bid7~10d2023年1月11日1366.調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL—穩(wěn)定粥樣斑塊常用藥物:

普伐他丁(普拉固)10-20mg，QN；

洛伐他丁(美降之)20-40mg，QN；

辛伐他丁(舒降之)10-20mg，QN；

氟伐他丁(來適可)20-40mg，QN；

阿托伐他丁(立普妥)10-20mg，QD；

脂必妥(紅曲)3#

tid、血脂康3#

ti副作用：服藥后約有2%-3%患者出現(xiàn)消化道癥狀，少數(shù)出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶或肌酸激酶輕度升高，停藥后可恢復(fù)。7.介入治療：主要包括經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）及冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)。8.外科手術(shù)：冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）1372023年1月11日138介入治療主要包括經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）及冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)。2023年1月11日什么是PTCA？PTCA又叫經(jīng)皮冠脈動脈球囊成型術(shù)，是通過穿刺股動脈送入一些微型的管子到心臟附近的血管，對狹窄或閉塞的冠狀動脈進行擴張。PTCA是一種微創(chuàng)手術(shù)什么是支架？冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)141冠狀動脈旁路移植手術(shù)（CABG）

外科手術(shù)治療主要是在體外循環(huán)下施行主動脈-冠狀動脈旁路移植手術(shù)。

2023年1月11日冠狀動脈搭橋手術(shù)（冠狀動脈旁路移植手術(shù)）：用于修復(fù)或替換梗阻的冠狀動脈以改善心臟心肌血供的手術(shù)。手術(shù)方法為用移植的血管（常為大隱靜脈及乳內(nèi)動脈）在主動脈及梗阻的冠狀動脈遠端建立一條血管通路。主要是讓心臟搏出的血從主動脈經(jīng)過所架的血管橋，流向因引起狹窄或梗阻的冠狀動脈遠端而到達缺血的心肌，從而改善心肌的缺血、缺氧狀態(tài)。這種心肌血運的重建術(shù)，叫作冠狀動脈搭橋術(shù)。穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作期：舌下含化硝酸甘油、硝酸異山梨醇酯預(yù)防可選用長效硝酸酯類、鈣阻滯劑、β阻滯劑血壓正?？蛇x用長效硝酸酯類高血壓者可選用鈣阻滯劑、β阻滯劑1422023年1月11日不穩(wěn)定型心絞痛

（unstableanginapectoris）發(fā)生機制：動脈粥樣斑塊不穩(wěn)定血小板聚集破裂、出血、血栓形成

2023年1月11日143心肌梗塞處理：除穩(wěn)定型心絞痛治療方案外1、心電監(jiān)護2、靜脈用硝酸酯類藥物3、抗凝、抗血小板

心肌梗死

（myocardialinfarction，MI）定義：

由于在冠狀動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上，冠狀動脈繼發(fā)血栓形成，冠狀動脈完全閉塞或幾乎完全閉塞，導(dǎo)致心肌缺血性壞死；

冠狀動脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死臨床表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、血清心肌酶增高以及心電圖進行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心衰，屬冠心病的嚴重類型

2023年1月11日144病因與發(fā)病機制冠脈硬化管腔狹窄超過75%不穩(wěn)定粥樣斑塊斑塊增大、破潰、出血血栓形成管腔閉塞持續(xù)痙攣2023年1月11日1452023年1月11日146一、冠狀動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上的血栓形成、斑塊破潰、出血或血管持續(xù)痙攣，使冠狀動脈完全閉塞，側(cè)枝循環(huán)又未能充分建立。二、休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴重心律失常致心排血量下降，冠狀動脈灌流量減少。三、重體力活動、情緒過度激動或血壓劇升→左心室負荷明顯加重→下降耗氧量增加，冠狀動脈供血不足。病因和發(fā)病機理2023年1月11日147病因與發(fā)病機制促使斑塊破裂出血及血栓形成的誘因：1、晨起6～12時交感神經(jīng)活動增加，機體應(yīng)激性增強，心肌收縮力、心率、血壓增高，冠脈張力增高，易使冠脈痙攣2、在飽餐特別是進食高脂肪后，血脂增高，血粘稠度增加，血小板粘附性增強，局部血流緩慢，血小板易于集聚而致血栓形成3、重體力活動、情激、血壓劇升或用力大便時，致左心室負荷明顯加重，兒茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量猛增，冠脈供血明顯不足2023年1月11日1484、休克、脫水、出血、手術(shù)或嚴重心律失常，致心排血量驟降，冠脈血供銳減心?？砂l(fā)生在頻發(fā)心絞痛者，也可發(fā)生在原來從無癥狀者中心梗后發(fā)生的嚴重心律失常、休克或心衰，均可使冠脈灌流量進一步降低，心肌壞死范圍擴大2023年1月11日149二、心肌病變冠狀動脈閉塞后：20-30分被供血的心肌少數(shù)壞死1-12小時大部分心肌凝固性壞死；間質(zhì)充血、水腫、炎癥細胞浸潤等1-7天壞死心肌逐漸溶解，形成肌溶灶，肉芽組織形成1-2周開始吸收，逐漸纖維化6-8周形成瘢痕2023年1月11日150血流動力學(xué)變化左心室舒張和收縮功能障礙所致

EF值、Bp、心律失常心室重構(gòu)

心壁變薄、心腔擴大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭（Killip分級）

Ⅰ級無明顯心衰Ⅱ級左心衰，肺部啰音＜50％肺野

Ⅲ級有急性肺水腫Ⅳ級有心源性休克病理生理2023年1月11日151左室收縮舒張功能障礙

心肌梗死病理生理急性心肌梗死引起的心衰稱為泵衰竭（pumpfailure）其分級稱killip分級Ⅰ級無明顯心力衰竭Ⅱ級有左心衰竭（肺瘀血<50%）Ⅲ級急性肺水腫（>50%）Ⅳ級心源休克注：不是按運動耐受程度分級，（與一般心衰不同）因心梗后病人絕對臥床至少1周。臨床表現(xiàn)（一）先兆50%～81.2%在發(fā)病前數(shù)日至數(shù)周有前驅(qū)癥狀心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、程度加重、持續(xù)較久硝酸甘油療效差誘因不明顯

ECG呈明顯缺血性改變發(fā)現(xiàn)先兆及時住院，可使部分病人避免發(fā)生心梗2023年1月11日153【臨床表現(xiàn)】（二）癥狀1、疼痛：最早、最突出的癥狀常發(fā)生于清晨、安靜時，多無明顯誘因；部位、性質(zhì)與心絞痛相似程度更劇烈，常伴煩燥不安、大汗、恐懼及瀕死感部分病人疼痛可向上腹部、頸部、背部放射而誤診少數(shù)無疼痛，一開始即休克、急性心衰或猝死持續(xù)時間長，數(shù)小時或數(shù)天休息或含服硝酸甘油不能緩解2023年1月11日1542、全身癥狀

由壞死物質(zhì)吸收所引起，一般在疼痛后24～48h出現(xiàn)，程度與梗死范圍呈正比，如發(fā)熱：T38℃左右，很少>39℃，持續(xù)約一周心動過速或過緩WBC增高、ESR增快3、胃腸道癥狀

疼痛劇烈時常伴頻繁惡心、嘔吐、上腹痛、腸脹氣、呃逆與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足等有關(guān)2023年1月11日1554、心律失常：見于75～95%病人，1～2周內(nèi)多見，而以24h內(nèi)最多見；以室性心律失常多見，尤其是室早室顫是早期，特別是入院前主要的死因室顫先兆：

①頻發(fā)：>5bpm②成對或聯(lián)律：早搏成對或呈規(guī)律性出現(xiàn)③多源性：同導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)不同形態(tài)的室早④R-on-T：早搏的R波落在前一搏動的T波上⑤短陣室速：連續(xù)三個或三個以上的室早

2023年1月11日1565、低血壓和休克：幾乎所有的病人都有低血壓如疼痛緩解而SBP仍<80mmHg，尿量<20ml/h并有休克表現(xiàn)可診斷為休克休克多在起病后數(shù)小時或1周內(nèi)發(fā)生，約20%病人可見，原因①主要是心源性，為心肌廣泛（>40%）壞死，心排血量急劇下降②神經(jīng)反射引起周圍血管擴張屬次要③嚴重心律失常、血容量不足等2023年1月11日1576、心衰：約32～48%在起病最初幾天內(nèi)或疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)主要是急性左心衰為梗死后心肌舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致重者可發(fā)生肺水腫，隨后可出現(xiàn)右心衰表現(xiàn)右心梗死可一開始即右心衰伴血壓下降2023年1月11日158體征：心率增快、心臟擴大心尖區(qū)S1低鈍，出現(xiàn)S3、S410-20%病人在起病2-3天出現(xiàn)心包摩擦音；二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)→心尖部粗糙收縮期雜音紫紺雙肺濕羅音臨床表現(xiàn)2023年1月11日159160二、實驗室檢查血液檢查：WBC↑，中性粒細胞增多，ESR增快2.

心肌壞死標記物增高：①肌鈣蛋白T/I（特異性增高）；②肌紅蛋白（出現(xiàn)最早）；③肌酸激酶同工酶（CK-MB）（反應(yīng)梗死范圍）；④血、尿肌紅蛋白增高心電圖及實驗室檢查2023年1月11日161心肌酶學(xué)改變心肌酶升高時間高峰時間持續(xù)時間cTnT3-4小時24-48小時10-14天CK6小時12-24小時2-3天AST6-8小時24-48小時4-6天LDH8-12小時2-3天1-2周2023年1月11日心肌梗死ECGII，III，avF可見Q波T波倒置.V1導(dǎo)聯(lián)R波增高。T波增高為下后壁AMI乳頭肌功能失調(diào)或斷裂最常見高達50%，二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全心臟破裂

<1周，少見心包填塞—心室游離壁室間隔缺損—室間隔破裂周圍動脈栓塞心室壁瘤

5%～20%，主要見于前壁MI

可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后綜合征表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎心肌梗死并發(fā)癥2023年1月11日163一監(jiān)護和一般治療1、休息：臥床休息1周，環(huán)境安靜。減少探視，防止不良刺激，解除焦慮2、吸氧：間斷或持續(xù)吸氧2～3天（以4～6L/min為宜）3、心電監(jiān)護：監(jiān)測5～7天，必要時監(jiān)測肺毛細血管壓和靜脈壓，密切觀察心律、心率、BP和心功能變化4、建立靜脈通道，保證給藥通暢2023年1月11日1646、飲食：少量多餐，低鹽、低脂、易消化、保證營養(yǎng)、熱量，流質(zhì)開始7、緩瀉劑保持大便通暢.第一周患者臥床休息，盡量減少患者的體力活動。保持大便通暢，避免便時用力，如便秘可給緩瀉劑。第二周可幫助患者逐步離床站立和在室內(nèi)緩步走動。8、阿司匹林：無禁忌癥患者常規(guī)服用9、阿托品：主要用于下壁心梗伴竇緩、停搏、AVB等2023年1月11日1652023年1月11日166二、藥物治療

1、心肌梗死的再灌注治療原則：盡早恢復(fù)梗死相關(guān)冠脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護心功能方法：

1.溶栓治療(thrombolysistherapy)用藥前檢查：BloodRT、PC、CT、BT和血型，配血備用2.介入治療(percutaneouscoronaryintervention,PCI)2023年1月11日原理：纖維蛋白溶酶原激活劑↓激活血栓中纖維蛋白溶酶原――→纖維蛋白溶酶↓溶解冠脈中血栓

167溶栓治療時間窗口起病時間＜12小時，最佳時間＜6小時溶栓時間越早，冠脈再通率越高2023年1月11日168溶拴適應(yīng)證兩個或兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mv，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mv)或提示AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯（影響ST段分析)起病時間＜12h年齡＜75歲(ACC/AHA指南列為I類適應(yīng)證)前壁心肌梗死、低血壓(收縮壓＜100mmHg)或心率增快＞100次/分）患者治療意義更大溶栓適應(yīng)證2023年1月11日169禁忌證及注意事項既往任何時間發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件顱內(nèi)腫瘤近期（2-4周）活動性內(nèi)臟出血(月經(jīng)除