傳統(tǒng)而又嶄新的話題

2023/1/111有創(chuàng)vs.無創(chuàng)：

傳統(tǒng)而又嶄新的話題解放軍總醫(yī)院呼吸病中心解立新2無創(chuàng)、有創(chuàng)通氣的應(yīng)用時機(jī)在與非機(jī)械通氣治療的對比中動態(tài)把握應(yīng)用指征在與有創(chuàng)通氣的對比中動態(tài)把握應(yīng)用指征

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關(guān)鍵詞：

對比動態(tài)

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孰更有效/好用？

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代價、副作用更小？無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣非機(jī)械通氣2023/1/113TimeofNIVuse？IntensiveCareMed.2006;32:361–3702023/1/114PrefaceRespirCare2007;52(5):568–578.FailureriskchartsforNPPV2023/1/115ALI/ARDSNoninvasiveventilationforacuterespiratorydistresssyndrome:Breakingdownthefinalfrontier?CritCareMed.2007;35(1):288–289

NIPPVshouldbetriedverycautiouslyornotatallinpatientswithALIwhohaveshock,metabolicacidosisorprofoundhypoxemia.CriticalCare2006,10:R792023/1/116ALI/ARDS(cont)ShouldVTbe6ml/kgPBWinALI/ARDSpatientsAmJRespirCritCareMed.2005;172:1241–1245RespirCare.2007;52(5):556–5642023/1/117LowTidalvolumeventilation:ABA:PatientsofthemoreprotectedB:PatientsoftheLessprotectedRed:

hyperinflated(between–901and–1,000HU)Blue:

normallyaerated(between–501and–900HU)Yellow:poorlyaerated(between–101and–500HU)Green:nonaerated(between100and–100HU)AmJRespirCritCareMed.2007;175:160–166VT:6.0ml/kgPEEP:9-12cmH2OALI/ARDS(cont)2023/1/118AmJRespirCritCareMed.2007;175:160–166LowTidalvolumeventilation:ALI/ARDS(cont)2023/1/119AmJRespirCritCareMed.2007;175:160–166LowTidalvolumeventilation:盡管應(yīng)用了小潮氣通氣和氣道壓力限制，仍有相當(dāng)部分患者有VILI的風(fēng)險氣道平臺壓力限制在28cmH2O以下可能更為安全ALI/ARDS(cont)2023/1/1110AmJRespirCritCareMed.2002;166(11):1510-1514LowTidalvolumeventilation:OptimalVTALI/ARDS(cont)2023/1/1111RespirCare2007;52(5):556–564.LowTidalvolumeventilation:ALI/ARDS(cont)2023/1/1112PEEP是維持呼氣末肺泡復(fù)張、促進(jìn)氧合的最為有效手段被認(rèn)為是20世紀(jì)末臨床醫(yī)學(xué)十大進(jìn)展之一PEEP:RespirCare.2005;50(5):649ALI/ARDS(cont)2023/1/1113ALI/ARDS(cont)常用的PEEP調(diào)節(jié)方法：FiO2-PEEP遞增法(PaO2經(jīng)驗法)：首先設(shè)定機(jī)械通氣的氧合目標(biāo)，一般為PaO255~80mmHg，或SaO288~95%，然后交替提高PEEP和FiO2的水平，以達(dá)到氧合目標(biāo)的PEEP水平為適當(dāng)?shù)腜EEP低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)法：該方法首先以低流速法描記壓力-容積曲線，以目測法或雙向直線回歸法測定低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力(Pinf)，以作為設(shè)置PEEP的依據(jù)(Pinf＋2cmH2O)平臺壓（Pplat）法：依據(jù)動態(tài)觀察Pplat的變化選擇最佳PEEP，原則上Pplat增加值<PEEP調(diào)節(jié)增加值即可進(jìn)一步調(diào)節(jié)PEEP直至Pplat增加值≥PEEP調(diào)節(jié)增加值，然后降低1-2cmH2O即可2023/1/1114Mortality-LowPEEPvs.HighPEEPPEEP:8.3±3.2cmH2OPEEP:13.2±3.5cmH2OP=0.48ARDSNet.NEngJMed2004;351:327-336.ALI/ARDS(cont)2023/1/1115ALI/ARDS(cont)ARDSNet.NEngJMed2004;351:327-336.2023/1/1116ALI/ARDS(cont)02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OVT低位拐點(diǎn)高位拐點(diǎn)PT2023/1/1117VillarJ.CritCareMed.2006;34(5):1311-1318.ALI/ARDS(cont)LowVT&Pflexvs.Traditionalmechanicalventilation2023/1/1118VillarJ.CritCareMed.2006;34(5):1311-1318.ALI/ARDS(cont)LowVT&Pflexvs.Traditionalmechanicalventilation2023/1/1119ALI/ARDS(cont)SevranskyJE.CritCareMed.2004;32[Suppl.]:S548–S553

大量肺泡塌陷是ARDS病理生理改變的基礎(chǔ)，可導(dǎo)致嚴(yán)重的病理生理損害PEEP是實現(xiàn)塌陷肺泡復(fù)張或使復(fù)張后的肺泡處于開放狀態(tài)的重要手段但PEEP也具有導(dǎo)致肺復(fù)張和肺泡過度膨脹的雙刃劍效應(yīng)，PEEP水平的選擇不僅要使肺泡塌陷實現(xiàn)最大程度的復(fù)張，同時還要盡可能的避免肺泡過度膨脹在塌陷肺泡復(fù)張和避免肺泡過度膨脹之間尋求平衡，才能使PEEP確立其在ARDS治療中的恰當(dāng)?shù)匚?023/1/1120ALI/ARDS(cont)CritCareMed.2007;35(1):18–25

Amultiple-centersurveyontheuseinclinicalpracticeofNPPVasafirst-lineinterventionforARDSNPPV:79Intubation：682023/1/1121ALI/ARDS(cont)CritCareMed.2007;35(1):18–25

Amultiple-centersurveyontheuseinclinicalpracticeofNPPVasafirst-lineinterventionforARDS2023/1/1122ALI/ARDS(cont)CritCareMed.2007;35(1):18–25

Inexpertcenters,NPPVappliedasfirst-lineinterventioninARDSavoidedintubationin54%oftreatedpatients.ASAPSII>34andtheinabilitytoimprovePaO2/FIO2after1hrofNPPVwerepredictorsoffailure2023/1/1123ALI/ARDS(cont)Failureofnon-invasiveventilationinpatientswithacutelunginjury:observationalcohortstudyCriticalCare2006,10:R792023/1/1124ALI/ARDS(cont)Failureofnon-invasiveventilationinpatientswithacutelunginjury:observationalcohortstudy在對沒有合并休克的的ALI患者就氧合指數(shù)、代謝性酸堿指數(shù)和APACHEIII進(jìn)行多元逐步回歸分析，其中代謝性酸中毒（OR:1.27）和嚴(yán)重低氧血癥（OR:1.03）是預(yù)測NPPV失敗的主要決定因素NIPPV治療失敗的患者其病死率遠(yuǎn)高于APACHEIII預(yù)測的病死率（68%vs.39%，p<0.01）但是NPPV成功的患者無一例死亡CriticalCare2006,10:R792023/1/1125ALI/ARDS(cont)CriticalCare2006,10:R79預(yù)計病情能夠短期緩解的早期ALI/ARDS患者可考慮應(yīng)用NIV。(C級)合并免疫功能低下的ALI/ARDS患者早期可首先試用NIV。(C級)應(yīng)用NIV治療ALI/ARDS應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征及治療反應(yīng)。意識不清、休克、氣道自潔能力障礙的ALI/ARDS患者不宜應(yīng)用NIV。(C級)2023/1/1126ALI/ARDS(cont)CritCareMed.2008;36:296–3272023/1/1127AECOPD(cont)

p=0.002ChinMedJ.2005;20;118:2034-40.Invasiveventilationrate(%)Intubationrate–EarlyuseNIPPVvs.Control2023/1/1128AECOPDMINERVAANESTESIOL.2005;71:249-532023/1/1129AECOPD(cont)

RespirCare2007;52(5):568–578.2023/1/1130中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會AECOPD(cont)

NPPV是AECOPD的常規(guī)治療手段。[推薦級別：A級]

對于病情較輕（動脈血pH＞7.35，PaCO2＞45mmHg）的AECOPD患者宜早期應(yīng)用NPPV。[推薦級別：C級]

對于出現(xiàn)輕中度呼吸性酸中毒（7.25＜pH＜7.35）及明顯呼吸困難（輔助呼吸肌參與、呼吸頻率＞25次/分）的AECOPD患者，推薦應(yīng)用NPPV。[推薦級別：A級]

對于出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）的AECOPD患者，在嚴(yán)密觀察的前提下可短時間（1-2h）試用NPPV。[推薦級別：C級]

對于伴有嚴(yán)重意識障礙的AECOPD患者不宜行NPPV。[推薦級別：D級]2023/1/11312023/1/1132AECOPD(cont)

GroupCasesIMVstays(Days)IMV+NIVStays(days)VAPcasesDeadcasesICUstays(Days)IMV-NIV476.4±4.413.3±7.63112±8Control4311.3±6.211.3±6.212716±11pvalue0.0000.1010.0060.0190.047SequentialinvasivetononinvasiveventilationinCOPD中華結(jié)核和呼吸雜志.2006;29:14-18.Pulmonaryinfectioncontrolwindow2023/1/1133DurationofInvasiveMechanicalventilationHospitalStaysDaysp=0.026p=0.003ConventionalNIVAmJRespirCritCareMed.2003;168:70–76NIVProtocolvs.ConventionalWeaningMethods

AECOPD(cont)

2023/1/1134中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會AECOPD(cont)

對接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者應(yīng)盡早選用輔助通氣模式。[推薦級別：D級]無創(chuàng)正壓通氣是AECOPD患者早期拔管的有效手段。[推薦級別：B級]對于支氣管-肺部感染為誘發(fā)加重因素的AECOPD患者,可以肺部感染控制窗作為有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的切換點(diǎn)。[推薦級別：B級]2023/1/1135SevereCOPDinstablestage對于COPD康復(fù)期患者是否需要NIPPV治療目前仍有爭議，但近期的一項國內(nèi)研究已經(jīng)證明長期NIPPV治療與對照組(各20例，觀察2年)比較能夠改善穩(wěn)定期重癥COPD患者的呼吸功能(FEV1:0.58±0.14L

vs.0.46±0.06L,p<0.05;6MWD:213±45m

vs.127±23m,p<0.01)，降低再住院次數(shù)(1.4±0.4次/年vs.3.9±0.3次/年,p<0.01)，療效肯定EurRespirJ.2003;22:Suppl,38s–46s中華結(jié)核和呼吸雜志.2007;30(10):746-7502023/1/1136SevereCOPDinstablestage(cont)

EconomicanalysisofDomiciliaryNIVforrecurrentacidoticexacerbationofCOPDpatients

Thorax2003;58:867–8712023/1/1137SevereCOPDinstablestage(cont)

RespirCare2004;49(1):72–87.2023/1/1138Asthma

對部分以單純以低氧血癥為主的重癥哮喘患者單純應(yīng)用CPAP即可以有效緩解呼吸肌疲勞、改善氧合，而應(yīng)用BiPAP治療可以迅速緩解呼吸窘迫狀況，促進(jìn)二氧化碳排出、改善呼吸功能但是由于缺乏大樣本的研究，尚無證據(jù)證明NIPPV能夠降低重癥哮喘的病死率，不建議將NIPPV作為常規(guī)醫(yī)療手段應(yīng)用于重癥哮喘患者CochraneDatabaseSystRev.2005;25(1):CD004360.2023/1/1139Asthma

(cont)有創(chuàng)機(jī)械通氣治療宜采用小潮氣（6-8ml/kg）、慢通氣（10-15次/分）和長呼氣（吸/呼比>1/2）策略，因此需要應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物使患者能夠配合治療，PEEP水平不宜過高，一般在5cmH2O左右，以避免加重肺動態(tài)過度充氣（DH）如果得到及時有效的治療，重癥哮喘患者多預(yù)后較好

Thorax.2003;58;832023/1/1140Cardiogenicpulmonaryedema現(xiàn)有的研究已經(jīng)證明單純CPAP即對多數(shù)合并有低氧血癥的因左心功能不全（主要是左室舒張功能不全）繼發(fā)心源性肺水腫患者具有明顯的療效，即使CPAP無效轉(zhuǎn)而應(yīng)用BiPAP還會使患者病情所有好轉(zhuǎn)（GradeB）Lancet.2006;367:1155-1163Thorax.2002;57:192-211

因為NIPPV不僅能改善氣體交換,而且通過促進(jìn)左心室后負(fù)荷下降從而具有改善心功能的作用。左心功能不全時,胸腔負(fù)壓可顯著升高,從而使跨壁壓升高，適當(dāng)持續(xù)正壓通氣(CPAP)/PEEP使胸腔負(fù)壓下降,左心室跨壁壓和后負(fù)荷相應(yīng)下降，促進(jìn)心功能改善2023/1/1141Cardiogenicpulmonaryedema(cont)CritCare.2006;28;10(2):R69

EfficacyofNIVforacutecardiogenicpulmonaryedema2023/1/1142Cardiogenicpulmonaryedema(cont)CritCare.2006;28;10(2):R69

EfficacyofNIVforacutecardiogenicpulmonaryedema2023/1/1143Cardiogenicpulmonaryedema(cont)CritCare.2006;10:R49

ComparisonofCPAPandBiPAP2023/1/1144Cardiogenicpulmonaryedema(cont)CritCare.2006;10:R49

ComparisonofCPAPandBiPAP2023/1/1145Cardiogenicpulmonaryedema(cont)如果患者合并有呼吸肌疲勞通過應(yīng)用BiPAP給患者吸氣時有效的壓力支持增加肺泡有效通氣量會使病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)但也應(yīng)注意因BiPAP的人機(jī)同步問題和胸腔壓力的變化可能對患者帶來不良的影響因此在保守治療效果不佳的情況下心源性肺水腫患者應(yīng)首選NIPPV治療，但是如果病情加重或NIPPV療效不佳時應(yīng)積極采取有創(chuàng)機(jī)械通氣方式

Lancet.2006;367:1155-11632023/1/1146

Immunosuppresseddiseases近年來國外對免疫抑制合并低氧血癥患者（臟器移植和造血干細(xì)胞移植）應(yīng)用NIPPV治療取得了較為理想的療效現(xiàn)有的前瞻隨機(jī)對照研究結(jié)果提示與常規(guī)治療比較NIPPV可有效降低免疫抑制合并低氧血癥患者的病死率、氣管插管率和ICU住院時間，具有良好的應(yīng)用前景EurRespirJ.2003;22:Suppl47,31s–37sIntensiveCareMed.2006;32:361–37047患者，女，22歲，確診為II型新月體腎小球腎炎，急性腎功能衰竭，于2007年4月開始口服甲強(qiáng)龍40mg/日，驍悉1500mg/日，2007年9月患者出現(xiàn)高熱、進(jìn)行性呼吸困難，收住我科，入院時查氧合指數(shù)：13448一個月后2023/1/1149

ImmunosuppresseddiseasesJAMA.2000;283:235-241Noninvasiveventilationfortreatmentofacuterespiratoryfailureinpatientsundergoingsolidorgantransplantation:arandomizedtrial2023/1/1150

Immunosuppresseddiseases與傳統(tǒng)治療比較，NIPPV能夠顯著降低氣管插管率（20%vs70%,p=0.02）、致死性并發(fā)癥發(fā)生率（20%vs50%,p=0.05）、生存者ICU住院時間（20%vs50%,p=0.05）JAMA.2000;283:235-241Noninvasiveventilationfortreatmentofacuterespiratoryfailureinpatientsundergoingsolidorgantransplantation:arandomizedtrial2023/1/1151NIVvs.standardmethodsforimmunosuppressedpatientsp=0.03Intubationrates(%)NEnglJMed.2001;344:481-487

Immunosuppresseddiseases2023/1/1152NIVvs.standardmethodsforimmunosuppressedpatientsp=0.02Deathratesinhospital(%)NEnglJMed.2001;344:481-487

Immunosuppresseddiseases2023/1/1153.

IntensiveCareMed.2002;28:1233–1238ICUp=0.022102030406080NIVTraditional2monthsp=0.0206monthsp=0.678Survivalrates(%)75%38%58%21%25%16%NIVforAIDSpatientswithwithpneumocystiscariniipneumonia7050

Immunosuppresseddiseases2023/1/1154

ImmunosuppresseddiseasesThereducedmortalityislikelyrelatedtoreducedinfectiouscomplicationsassociatedwithNIVusecomparedwithendotrachealintubationVentilator-associatedpneumoniaOthernosocomialinfectionsSepticshockThesedatasupportNIVasthepreferredinitialventilatorymodalityforthesepatients,toavoidintubationanditsassociatedrisks.IntensiveCareMed1999;25:567–573CritCareMed.2007;35(10):2402–24072023/1/1155Postoperation2023/1/11

AmJRespirCritCareMed.2001;164(7):1231-5

NIVinARFfollowinglungresection2023/1/1156Postoperation(cont)NasalCPAPforThoracoabdominalAorticSurgeryp=0.048Lengthofhospitalstay(Days)CHEST2005;128:821–8282023/1/1157Postoperation(cont)NasalCPAPforThoracoabdominalAorticSurgeryCHEST2005;128:821–8282023/1/1158Postoperation部分外科術(shù)后患者（如胸、心外科術(shù)后、臟器移植術(shù)后等）需要進(jìn)行短時間（幾個小時~幾天）的有創(chuàng)機(jī)械通氣治療以提供有效的呼吸支持從而保證病情的順利康復(fù)對部分脫機(jī)困難患者應(yīng)用NIPPV進(jìn)行有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫治療（GradeB）可以有效保證呼吸功能、維持肺泡有效通氣量、防止呼吸肌疲勞，而且通過PEEP的應(yīng)用可以維持呼氣末肺泡的膨脹、促進(jìn)氧合和糾正左心功能不全，這不僅能夠促進(jìn)患者的順利康復(fù)，而且避免了有創(chuàng)機(jī)械通氣的并發(fā)癥，但是拔管時機(jī)的選擇尚需要進(jìn)一步探討

AmJMed.2005;118:584-591

2023/1/1159UseofNPPVtohighriskforweaningRespirCare2007;52(5):568–578.2023/1/1160UseofNPPVtohighriskforweaningRespirCare2007;52(5):568–578.NPPVforpostextubationrespiratoryfailureRespirCare2007;52(11):1472–1479.Itappearstobepromisingasaprophylaxistopreventre-intubationinpatients“atrisk”fordevelopingpostextubationrespiratoryfailure2023/1/1162Hypoventilation,OSAHS&