妊娠合并糖尿病

妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病分類糖尿病合并妊娠：在原有糖尿病的基礎(chǔ)上合并妊娠妊娠期糖尿病(GDM)妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被診斷的患者1979年WHO將GDM列為糖尿病的一個獨立類型妊娠期糖代謝特點妊娠早中期，孕婦血糖隨妊娠進(jìn)展而降低，空腹血糖約降低10%。原因：胎兒從母體獲取葡萄糖增加部分孕婦腎臟排糖量增加雌、孕激素增加母體對葡萄糖的利用妊娠期糖代謝特點妊娠中晚期，孕婦體內(nèi)抗胰島素樣物質(zhì)增加，使孕婦對胰島素的敏感性降低，為維持正常糖代謝，胰島素需求必須相應(yīng)增加。因此，胰島素分泌受限孕婦血糖升高，使原有糖尿病加重或出現(xiàn)GDM。妊娠對糖尿病的影響使原有糖尿病加重或出現(xiàn)GDM孕早期空腹血糖較低，易低血糖隨妊娠的進(jìn)展，胰島素用量需不斷增加產(chǎn)時體力消耗較大，進(jìn)食少，以及產(chǎn)后胎盤排出，抗胰島素樣物質(zhì)迅速消失，若不及時減少胰島素用量，易低血糖或酮癥酸中毒糖尿病對妊娠的影響對孕婦的影響妊娠期高血壓疾病感染羊水過多因巨大兒難產(chǎn)率升高易發(fā)生酮癥酸中毒再次妊娠復(fù)發(fā)率高，17-63%將發(fā)展為2型糖尿病糖尿病對妊娠的影響對胎兒的影響巨大兒胎兒生長受限流產(chǎn)和早產(chǎn)胎兒畸形糖尿病對妊娠的影響對新生兒的影響新生兒呼吸窘迫綜合征新生兒低血糖妊娠合并糖尿病診斷一、病史：糖尿病高危因素糖尿病家族史年齡>30歲肥胖巨大兒分娩史無原因反復(fù)流產(chǎn)史、死胎、死產(chǎn)足月新生兒呼吸窘迫綜合征史胎兒畸形史妊娠合并糖尿病診斷二、臨床表現(xiàn)三多癥狀（多飲、多食、多尿）外陰陰道假絲酵母菌感染反復(fù)孕婦體重>90kg并發(fā)羊水過多或巨大兒妊娠合并糖尿病診斷三、實驗室檢查尿糖測定空腹血糖測定糖篩查實驗OGTT空腹血糖測定

兩次或兩次以上空腹血糖≥5.8mmol/l50gGCT時間所有非糖尿病孕婦，應(yīng)在妊娠24～28周，常規(guī)行50gGCT篩查。具有下列GDM高危因素的孕婦，首次孕期檢查時，即應(yīng)進(jìn)行50gGCT，血糖正常者，妊娠24周后重復(fù)50gGCT。50gGCT方法隨機(jī)口服50g葡萄糖（溶于200ml水中，5min內(nèi)服完），1h后抽取靜脈血或微量末梢血檢查血糖。血糖≥7．8mmol/L為50gGCT異常，應(yīng)進(jìn)一步行75g或100g葡萄糖耐量試驗(oralglucosetolerancetest,OGTT)50gGCT1h血糖≥11.1mmol/L的孕婦，應(yīng)首先檢查FPG，F(xiàn)PG≥5.8mmol/L，不必再做0GTT，F(xiàn)PG正常者，應(yīng)盡早行OGTT檢查。75gOGTTOGTT前3天正常飲食，每日碳水化合物在150～200g以上，禁食8～14h后查FBG，然后將75g葡萄糖溶于200～300ml水中，5min內(nèi)服完服后1、2、3h分別抽取靜脈血，檢測血漿葡萄糖值?？崭?、服葡萄糖后1、2、3h4項血糖值分別為5.6、10.3、8.6、6.7mmol/L。GDM診斷符合下列標(biāo)準(zhǔn)之一，即可診斷GDM。兩次或兩次以上FBG≥5．8mmol/L(105mg/dl)。OGIT4項值中二項達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)。50gGCT１h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)，以及FPG≥5．8mmol/L(105mg/dl)。妊娠期糖耐量受損妊娠期糖耐量受損(gestationalimpairedglucosetolerance,GIGT)：OGTT4項指標(biāo)中任何一項異常即可診斷，如果為FPG異常應(yīng)重復(fù)FPG檢查。妊娠合并糖尿病的分期A級：GDMAl級：FBG<5.8mmol/L(105mg/dl)，經(jīng)飲食控制,餐后2h血糖<6.7mmol/L(120mg/dl)。A2級:FBG≥5.8mmol/L(105mg/dl)或者經(jīng)飲食控制，餐后２h血糖≥6.7mmoL/L(120mg/dl)，需加用胰島素。妊娠合并糖尿病的分期B級：顯性糖尿病，20歲以后發(fā)病，病程<10年C級：10-19歲發(fā)病，或病程10~19年D級：10歲以前發(fā)病，或病程≥20年，或合并單純性視網(wǎng)膜病F級：糖尿病性腎病R級：眼底有增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體出血H級：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病T級：有腎移植史妊娠合并糖尿病處理糖尿病患者計劃妊娠前的咨詢?nèi)焉锲谥委熢瓌t糖尿病患者計劃妊娠前的咨詢糖尿病患者妊娠前進(jìn)行全面體格檢查，包括血壓、心電圖、眼底、腎功能，以及糖化血紅蛋白（HbA1c），確定糖尿病的分級，決定能否妊娠。糖尿病患者已并發(fā)嚴(yán)重心血管病變、腎功能減退或眼底有增生性視網(wǎng)膜病變者應(yīng)避孕，若已妊娠，應(yīng)盡早終止。糖尿病腎病者，如果24h尿蛋白定量小于1g，腎功能正常者；或者增生性視網(wǎng)膜病變已接受治療者，可以妊娠。準(zhǔn)備妊娠的糖尿病患者，妊娠前應(yīng)將血糖調(diào)整到正常水平。HbA1c降至6.5%以下。在孕前使用口服降糖藥者，最好在孕前改用胰島素控制血糖達(dá)到或接近正常后再妊娠。妊娠期血糖控制標(biāo)準(zhǔn)[mmol/L(mg/dl)]

類別血糖

空腹3.3~5.6（60~100）餐前30min3.3-5.8（60~105）餐后2h4.4~6.7（80~120）夜間4.4-6.7（80~120）飲食控制妊娠期間的飲食控制標(biāo)準(zhǔn)：既能滿足孕婦及胎兒能量的需要，又能嚴(yán)格限制碳水化合物的攝入，維持血糖在正常范圍，而且不發(fā)生饑餓性酮癥。孕期每日總熱量：7531～9205kJ，其中碳水化合物占40％～50％，蛋白質(zhì)20～30％，脂肪30～40％。應(yīng)實行少量、多餐制，每日分5～6餐。飲食控制3～5天后測定24h血糖(血糖輪廓試驗)：包括0點、三餐前半小時及三餐后2h血糖水平和相應(yīng)尿酮體。嚴(yán)格飲食控制后出現(xiàn)尿酮體陽性，應(yīng)重新調(diào)整飲食。藥物治療——胰島素治療口服降糖藥在妊娠期應(yīng)用的安全性、有效性未得到足夠證實，目前不推薦。胰島素是大分子蛋白，不通過胎盤。根據(jù)血糖輪廓試驗結(jié)果，結(jié)合孕婦個體胰島素的敏感性，合理應(yīng)用胰島素。將孕期血糖控制在理想水平。酮癥酸中毒的治療尿酮體陽性時，應(yīng)立即檢查血糖，若血糖過低，考慮饑餓性酮癥，及時增加食物攝入，必要時靜脈點滴葡萄糖。因血糖高、胰島素不足所并發(fā)的高血糖酮癥，治療原則如下：小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注，如果血糖>13．9mmol/L(250mg/d1)，應(yīng)將普通胰島素加入生理鹽水，以每小時4～6U的速度持續(xù)靜脈滴注，每1～2h檢查1次血糖及酮體；血糖低于13．9mmol/L（250mg/dl）時，應(yīng)用5％的葡萄糖或糖鹽，加入胰島素(按2～3g葡萄糖加入1U胰島素)持續(xù)靜點，直至酮體陰性。然后繼續(xù)應(yīng)用皮下注射胰島素，調(diào)整血糖。補(bǔ)充液體和靜脈滴注胰島素治療后，應(yīng)注意監(jiān)測血鉀、及時補(bǔ)充鉀。嚴(yán)重的酮癥患者，應(yīng)檢查血氣，了解有無酮癥酸中毒。孕期實驗室檢查及監(jiān)測（1）HbA1c：糖尿病合并妊娠者，每1～2個月測定１次；GDM確診后檢查，根據(jù)孕期血糖控制情況，決定是否復(fù)查。（2）肝腎功能：糖尿病伴有微血管病變合并妊娠者應(yīng)在妊娠早、中、晚３個階段進(jìn)行腎功能、眼底檢查和血脂測定。GDM者在確診時查血脂，血脂異常者定期復(fù)查。GDMA2者，孕期應(yīng)檢查眼底。（3）NST：糖尿病合并妊娠者以及GDMA2，孕32周起，每周1次NST，孕36周后每周2次NST。GDMA1或GIGT，孕36周開始做NST，NST異常者進(jìn)行超聲檢查，了解羊水指數(shù)。孕期實驗室檢查及監(jiān)測（4）B超檢查：妊娠20～22周常規(guī)B超檢查，除外胎兒畸形。妊娠28周后應(yīng)每4～6周復(fù)查1次B超，監(jiān)測胎兒發(fā)育、羊水量以及胎兒臍動脈血流等。（5）胎兒超聲心動檢查：于孕26周至28周進(jìn)行胎兒超聲心動檢查為適孕周。主要了解胎兒心臟情況并除外先天性心臟病。（6）羊膜腔穿刺：GDM確診晚，或血糖控制不滿意，以及其他原因需提前終止妊娠者應(yīng)在計劃終止妊娠前48h，行羊膜腔穿刺術(shù)，了解胎兒肺成熟情況，同時羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg，以促進(jìn)胎兒肺成熟。分娩時機(jī)①無妊娠并發(fā)癥的GDMA1以及GIGT，胎兒監(jiān)測無異常的情況下，可孕39周左右收入院，在嚴(yán)密監(jiān)測下，等到預(yù)產(chǎn)期終止妊娠；②應(yīng)用胰島素治療的孕前糖尿病以及GDMA2者，如果血糖控制良好，孕38～39周終止妊娠；分娩時機(jī)③有死胎、死產(chǎn)史；或并發(fā)子癇前期、羊水過多、胎盤功能不全者確定胎兒肺成熟后及時終止妊娠；④血糖控制不滿意，伴微血管病變者，孕36周后入院，促胎兒肺成熟后及時終止妊娠。分娩方式糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)的指征，決定陰道分娩者，應(yīng)制定產(chǎn)程中分娩計劃，產(chǎn)程中密切監(jiān)測孕婦血糖、宮縮、胎心變化，避免產(chǎn)程過長。選擇性剖宮產(chǎn)手術(shù)指征：巨大胎兒、胎盤功能不良、胎位異?；蚱渌a(chǎn)科指征者。糖尿病病程>10年，糖尿病伴微血管病變、重度子癇前期、胎兒生長受限（FGR）、既往死胎、死產(chǎn)史，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。產(chǎn)程中及產(chǎn)后胰島素的應(yīng)用擇期剖宮產(chǎn)或臨產(chǎn)后，應(yīng)停用所有皮下注射的胰島素密切監(jiān)測產(chǎn)程中血糖，每2小時測定血糖，維持血糖在4.4～6.7mmoL/L(80~120mg/dl)。血糖升高時檢查尿酮體的變化，根據(jù)血糖水平?jīng)Q定靜脈點滴胰島素的用量。產(chǎn)程中持續(xù)靜脈點滴小劑量短效胰島素用量

血糖胰島素量靜脈滴注液體mmol/L(mg/dl)(u/h)(125ml/h)<5.6（<100）05%葡萄糖乳酸林格液5.6～7.8（100～140）1.255%葡萄糖乳酸林格液7.8～10（140～180）1.5生理鹽水10～12.2（181～220）2.0生理鹽水12.2（>220）2.5生理鹽水產(chǎn)后胰島素應(yīng)用產(chǎn)褥期胎盤排出后，體內(nèi)抗胰島素物質(zhì)迅速減少，僅少數(shù)GDM患者需胰島素治療，產(chǎn)后胰島素用量減少至產(chǎn)前的1/3～1/2，并結(jié)合產(chǎn)后血糖水平調(diào)整胰島素的用量。GDMA2或孕前糖尿病患者產(chǎn)后輸液可按每3～4g葡萄糖加入1U胰島素的比例，輸液過程中，動態(tài)監(jiān)測血糖水平。產(chǎn)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。應(yīng)鼓勵