以臨床思維訓(xùn)練為核心的客觀結(jié)構(gòu)化考試的探索與討論

以臨床思維訓(xùn)練為核心的客觀結(jié)構(gòu)化考試的探索與討論劉行宇張思佳吳亞軍鄭洋趙霽陽

隨著經(jīng)濟發(fā)展和綜合國力的提高，我國醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)學(xué)教育水平逐步提升并得到世界認(rèn)可,2022年初《國家中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要（2022—2022年）》公布，明確提出“卓越醫(yī)學(xué)人才教育培養(yǎng)計劃”，其宗旨意在更好的適應(yīng)衛(wèi)生系統(tǒng)的需要，針對不同層面的醫(yī)學(xué)教育提出質(zhì)量要求[1]。2022年9月發(fā)布的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》中指出要全面優(yōu)化醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)結(jié)構(gòu)，要以服務(wù)需求為導(dǎo)向，著力創(chuàng)新體制機制，分類培養(yǎng)研究型、復(fù)合型和應(yīng)用型人才，要提高人才培養(yǎng)質(zhì)量，而臨床醫(yī)學(xué)生教育主要是培養(yǎng)具有較強臨床專業(yè)能力，能夠從事一線臨床工作的專門人才，其目的是提高醫(yī)師臨床能力。臨床能力培訓(xùn)是決定醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)質(zhì)量的關(guān)鍵[2]。

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objectivestructurelclinicalexamination，OSCE）又稱臨床技能多站式考核，是一種客觀的臨床能力考核模式.并非是某種具體的考核方法，主要是通過事先根據(jù)教學(xué)大綱要求設(shè)計的臨床情景來測試學(xué)生的臨床能力?？忌来卧诙鄠€臨床場景中在規(guī)定的時間完成需要完成的任務(wù)，進而對完成結(jié)果進行評估[3-5]。隨著醫(yī)學(xué)改革的不斷深入，傳統(tǒng)的學(xué)徒式教學(xué)評價方法顯然已經(jīng)不適應(yīng)時代的潮流，目前OSCE考試在臨床評價中應(yīng)用十分廣泛，國內(nèi)約有60%的院校采用OSCE考試[6-7]，那么如何科學(xué)客觀全面的對考核結(jié)果進行分則變得尤為重要，文章通過對比其他OSCE考核方案，探討如何以考核學(xué)生臨床思維為主的客觀結(jié)構(gòu)化考試，從而更好使臨床綜合能力進行改善和提高。

1對象與方法

查閱2022年至今關(guān)于OSCE考試的文獻225篇，電話訪談6所醫(yī)學(xué)院校的現(xiàn)行OSCE考試方案，并根據(jù)培訓(xùn)的目的，查找并研究各類醫(yī)學(xué)類大學(xué)的客觀結(jié)構(gòu)化考試的方案，對比本校現(xiàn)行的客觀結(jié)構(gòu)化考試方式，就以臨床思維訓(xùn)練為核心的客觀結(jié)構(gòu)化考試進行可行性進行分析及論證；對比現(xiàn)有的中國學(xué)術(shù)期刊中所發(fā)表的關(guān)于客觀結(jié)構(gòu)化考試的相關(guān)文獻，借鑒成熟的教學(xué)研究模式，根據(jù)本著以臨床思維訓(xùn)練為核心的，從多方面，多維度評價，通過對結(jié)果的分析研究，提出合理化建議，從而對考試框架及內(nèi)容設(shè)置持續(xù)改進。

2結(jié)果

通過對比各個醫(yī)科類大學(xué)的OSCE模式發(fā)現(xiàn)，大部分學(xué)校遵循醫(yī)師資格考試的要求進行考核，主要考核分為（1）病史采集；（2）體格檢查站；（3）技能操作；（4）基礎(chǔ)知識筆試。有些大學(xué)則會運用計算機來模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人病例進行病史采集及輔助檢查判讀的考核，有些大學(xué)則會進行醫(yī)患溝通的考察。對比發(fā)現(xiàn)，各個大學(xué)都形成了相對完善的OSCE考核模式，以執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核模式為基礎(chǔ)進行擴展；從相關(guān)文獻中可以發(fā)現(xiàn)OSCE的研究熱點主要這幾類：臨床教育、技能考核、臨床思維能力和標(biāo)準(zhǔn)化病人的培養(yǎng)與應(yīng)用；教學(xué)及技能考核范圍主要有入學(xué)考試、各大學(xué)科考核、輪轉(zhuǎn)出科考核、畢業(yè)考核幾個方面；研究對象包括醫(yī)學(xué)生、實習(xí)生、規(guī)培生、住院醫(yī)師，學(xué)歷從大專到研究生均有涉及，主要集中在本科生及規(guī)培生；大部分所介紹的考核內(nèi)容也都是運用標(biāo)準(zhǔn)化病人進行病史采集、體格檢查及技能操作及綜合評價。

3討論

通過對比各大院校和相關(guān)文獻可以發(fā)現(xiàn)以下幾點問題：（1）大部分大學(xué)的考核都有病史采集這一項目，都設(shè)立了SP來進行考核，但考核的內(nèi)容太過于基礎(chǔ)，有些只進行簡單的病史采集及病歷書寫，過分關(guān)注于理論知識的記憶，SP考站主觀性又比較強，病例難易程度難以控制，對于學(xué)生能力測試缺乏一定的可比性。而且考核的病例也太過于單調(diào)，學(xué)生們只是進行簡單的機械記憶，沒有深入的思考病例的特點，這顯然不能形成基本的臨床思維。（2）在臨床操作站中，基本上都是以執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核大綱的要求內(nèi)容進行考核，但是因為臨床技能考核內(nèi)容太多且有些較為復(fù)雜導(dǎo)致考核比較基礎(chǔ)，也同時因為學(xué)生們對于技能考核大部分以看教材為主，缺乏相應(yīng)的技能訓(xùn)練，只形成了簡單的機械記憶，通過對比我校近些年醫(yī)師資格考核發(fā)現(xiàn)，我校學(xué)生整體通過率高于全國考生通過率，醫(yī)學(xué)綜合筆試部分高于全國平均水平，但實踐技能考試卻低于全國通過率?，F(xiàn)在的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試已經(jīng)由學(xué)科知識考試向崗位勝任力考試逐步轉(zhuǎn)變。學(xué)生在技能考試中應(yīng)變不足，臨床思維能力欠缺，培養(yǎng)過程中缺乏相應(yīng)的考試評價手段是低通過率的主要原因。（3）有些學(xué)校對學(xué)生進行臨床病例分析影像資料判讀的考核，雖然有助于學(xué)生對疾病的整體認(rèn)知的提高，但由于對知識點是進行筆試考核，且也是以抽題的形式，這導(dǎo)致了知識點切割，使學(xué)生對相關(guān)疾病無法形成系統(tǒng)體系，學(xué)生從而也無法對臨床有充分的了解。（4）在眾多的OSCE考核方案中，主要圍繞病例分析及技能操作來展開，雖然也有一些創(chuàng)新的考察項目，比如病歷書寫、醫(yī)患溝通等，但考察的過于淺顯，對開發(fā)學(xué)生臨床系統(tǒng)思維有限，不能讓學(xué)生有一個具體的臨床模式的代入感。（5）因在進行OSCE考核對場地、時間等一些因素的限制，往往對學(xué)生的考核進行的是分站式、抽簽式，這使得學(xué)生在每一站的考核不太一樣，雖然可以考核學(xué)生更加全面的知識點，但無法對學(xué)生在更深入的角度來思考相關(guān)臨床問題，無法考核學(xué)生綜合的素質(zhì)能力及臨床思維。（6）而且直接通過考試成績標(biāo)準(zhǔn)化的結(jié)果對學(xué)生水平進行評價，忽略了一些難以量化的因素，例如教師教學(xué)中的具體問題和學(xué)生的個性能力。

在執(zhí)業(yè)醫(yī)師新版的考試大綱中，申請醫(yī)師資格者不僅要具有較高的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和專業(yè)技能，還要具有必要的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)。其中，對臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師的基本要求包括：醫(yī)學(xué)及其相關(guān)知識、臨床技能與醫(yī)療服務(wù)能力、疾病預(yù)防與健康促進能力、人際溝通能力、信息管理與研究能力、職業(yè)素質(zhì)與團隊合作能力六大核心勝任力[6]。這些能力更加突出醫(yī)師崗位工作的具體要求，與工作任務(wù)的聯(lián)系更加緊密清晰，有助于在考核評價中準(zhǔn)確把握準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。因此需要構(gòu)建一個以學(xué)生為中心，提升醫(yī)學(xué)生對臨床問題的認(rèn)知和解決能力，提升醫(yī)學(xué)及其相關(guān)知識、臨床技能與醫(yī)療服務(wù)能力、疾病預(yù)防與健康促進能力、人際溝通能力、信息管理與研究能力、職業(yè)素質(zhì)與團隊合作能力六大核心勝任力，以此形成一個以具有提高學(xué)生綜合素質(zhì)能力的臨床技能教學(xué)新模式。

第一、提高臨床活動的參與度，讓醫(yī)學(xué)生與患者多接觸，與患者溝通是臨床中非常重要的環(huán)[7-8]。培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生獨立完成收集病例資料的能力，有利于構(gòu)建臨床思維，使學(xué)生能夠通過患者的病史情況，體格檢查及影像學(xué)資料相互結(jié)合，構(gòu)建疾病的基本特征以及相關(guān)鑒別診斷，使學(xué)生在短時間內(nèi)掌握基本技能，提高動手能力。第二，開展更加豐富的教學(xué)活動。臨床醫(yī)學(xué)主要采用傳統(tǒng)的學(xué)徒式教學(xué)方法，醫(yī)學(xué)生通過觀察和重復(fù)老師的操作后直接在患者身上實踐。但由于醫(yī)學(xué)生臨床經(jīng)驗缺乏，對患者傷害的概率增加，與醫(yī)學(xué)倫理相悖。在開展教學(xué)活動時，應(yīng)更應(yīng)培養(yǎng)研究生自主發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，比如除了傳統(tǒng)的查房的形式外，可以利用開早會的時間進行病例分析，向主任及各個老師匯報患者的基本信息、體格檢查及影像檢查，與主任及各個老師進行病例討論，通過向各個老師進行提問與各個老師進行探討，從討論中提高自己的臨床思維，有利于培養(yǎng)主動性和創(chuàng)造性，提高運用知識分析、解決問題的能力。第三，將考試過渡到評價，指引醫(yī)學(xué)生和教學(xué)的發(fā)展。只有對醫(yī)學(xué)生能力及臨床教學(xué)效果進行精準(zhǔn)的分析，才能對學(xué)生的臨床綜合能力進行改善和提高，從而更好的發(fā)揮OSCE考試的應(yīng)用價值。第四，規(guī)范出科考核。出科考核是檢驗自我知識水平效果、評價教學(xué)質(zhì)量的有效方式，是教學(xué)實習(xí)工作的重要環(huán)節(jié)。規(guī)范出科考核、優(yōu)化成績評分體系，最大限度減少教師評分的隨意性及主觀性。采取理論與技能考核相結(jié)合的方式，結(jié)合臨床實際，重點考察骨科研究生問題分析及處置臨床實際問題的能力，最大限度減少死記硬背考題的比例，充分考查學(xué)生的運用臨床思維能力和臨床判斷力。

采用改良的客觀結(jié)構(gòu)化考試，較好地保證了本科臨床技能培訓(xùn)的質(zhì)量與水平，在原有的考站設(shè)置上新增具四個站點：

第一站：臨床思維能力考核，學(xué)生隨機抽取相關(guān)的病例，考核的內(nèi)容是病史采集是否完整，體格檢查是否準(zhǔn)確，與患者的溝通技巧及相關(guān)的倫理學(xué)知識，熟練運用相關(guān)知識，提出對常見病治療及進一步處理意見，要求根據(jù)病情發(fā)展的需要，按診治的輕重緩急順序排列?？荚嚂r間為20min。

第二站：對輔助檢查資料的判斷，疾病的判斷及治療方案的選擇都離不開輔助檢查的幫助?？梢岳糜嬎銠C模擬病例（computer-basedcasesimulations，CCS）考核學(xué)生對疾病的診斷，考察學(xué)生的判斷力。考試時間為20min。

第三站：特殊操作技能的考核，傳統(tǒng)的技能考核主要側(cè)重的是大綱上的一些重點技能操作，如無菌術(shù)、換藥、體格檢查等。作為考核內(nèi)容除了上述臨床常規(guī)操作外，可以添加一些相關(guān)的治療方案的敘述，如用藥要點及手術(shù)選擇，考試時間為20分鐘。

第四站：表達能力的考核，分別考核學(xué)生語言組織能力、邏輯思維能力、表達能力、溝通能力。準(zhǔn)備相關(guān)疾病的病例分析，包括疾病解釋、術(shù)前談話、病危通知、科教宣傳等，考生隨機抽取一題按要求的場景進行講述，專家點評，考試時間為20min。

4意義

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objectivestructuredclinicalexamination，OSCE）是一種國際通用的考核方法，提供一種客觀、有序、有組織的考核框架，通過模擬臨床場景來測試醫(yī)學(xué)生的臨床能力，知識、技能和態(tài)度評價并重，可以避免傳統(tǒng)考試的偶然性和變異性，減少主觀性，可以全面評估醫(yī)學(xué)生綜合應(yīng)用知識的能力和職業(yè)素質(zhì)。最早是在1975年由英國Dunmdee大學(xué)提出[9-12]，是一種評價醫(yī)學(xué)生臨床能力的方法，避免了傳統(tǒng)考試的偶然性和變異性，減少了主觀性。新的OSCE考核模式以新的考試框架為基礎(chǔ)，借鑒成熟的評價研究模式，根據(jù)教學(xué)目的和課程架構(gòu)，從多方面，多維度評價結(jié)果，通過對結(jié)果的分析研究，提出合理化建議對考試框架及內(nèi)容設(shè)置持續(xù)改進，從而達到改善教學(xué)效果，提高執(zhí)業(yè)醫(yī)師通過率，切實提高骨科研究生臨床操作水平的目的。包括臨床知識和技能在內(nèi)的高