常見疾病病因與治療方法昏迷昏迷患者的檢查內(nèi)容

第三節(jié)昏迷患者的檢查昏迷患者病情危重、對癥急救的同時，為盡快明確病因，應(yīng)進行全身檢查及輔助檢查，迅速確定診斷和治療。必須重視昏迷患者的病史采集，如引起昏迷的內(nèi)科疾病，起病過程、緩急及伴發(fā)的癥狀和體征，有無藥物中毒及外傷等。

[一般檢查]

1．體溫（1）高熱：提示感染性或炎癥性疾患。（2）體溫過高：提示中暑或中樞性高熱如腦干或下丘腦損害。（3）體溫過低：提示低血糖、甲狀腺功能低下、休克、凍傷或鎮(zhèn)靜安眠藥如巴比妥類過量。2．脈搏（1）脈動不齊：提示心臟?。唬?）微弱無力：可能為內(nèi)出血或休克等；（3）過速：提示心力衰竭、高熱、休克或甲亢危象；（4）過緩：（40次/分左右）可能為房室傳導(dǎo)阻滯或阿-斯綜合征；緩慢而有力提示顱內(nèi)壓增高。3.呼吸（1）規(guī)律性呼吸：深而快常見于糖尿病酮癥酸中毒；淺而速的呼吸見于休克、心肺疾病或藥物中毒。（2）腦的不同部位損害出現(xiàn)特殊的呼吸類型①潮式呼吸（Cheyne-Stokesbreathing）：表現(xiàn)為或大或小的過度呼吸，間以短暫的呼吸暫停，提示大腦半球廣泛損害；②中樞性過度呼吸：中腦被蓋部病變；③長吸式呼吸：吸2～3次呼1次或吸足氣后有一停頓，腦橋上部病變；④失調(diào)式呼吸：呼吸時間和頻率均不規(guī)律，延髓或其下部損害。⑤叢集式呼吸：幅度、頻率不一的周期性呼吸，系腦橋下部損害；4．血壓（1）過高：提示高血壓腦病或顱內(nèi)壓增高等；（2）過低：可能為脫水、心肌梗死、鎮(zhèn)靜安眠藥中毒、休克、深昏迷狀態(tài)等。5．氣味（1）酒味：提示急性酒精中毒；（2）肝臭味：提示肝昏迷；（3）蘋果味：提示糖尿病酸中毒；（4）大蒜味：提示敵敵畏中毒；（5）氨味：可能為尿毒癥。6．皮膚粘膜（1）黃染：見于肝昏迷或藥物中毒；（2）發(fā)紺：可能為心肺疾患等引起缺氧；（3）多汗：提示甲亢危象、有機磷中毒或低血糖；（4）蒼白：提示貧血、休克或低血糖；（5）潮紅：可能為高熱、阿托品類或CO中毒等；（6）大片皮下瘀斑：可能為胸腔擠壓綜合征。二、神經(jīng)系統(tǒng)檢查1．瞳孔變化（1）瞳孔兩側(cè)不等大：一側(cè)散大、固定提示該側(cè)動眼神經(jīng)受損，提示小腦幕切跡疝壓迫所致；（2）雙側(cè)瞳孔散大固定：可能為中腦受損或阿托品類中毒；（3）瞳孔縮?。褐粚姽庥蟹磻?yīng)，提示腦橋被蓋損害。2．眼球位置（1）眼球向外分離：提示雙動眼神經(jīng)受損；（2）眼球內(nèi)聚：提示雙外展神經(jīng)受損；（3）一側(cè)眼球處外展位：提示該側(cè)動眼神經(jīng)受損。3．眼底：是否有視乳頭水腫和出血。

4．肢體癱瘓判定昏迷患者的癱瘓肢體，可通過自發(fā)活動的減少及病理征的出現(xiàn)判定；或重壓其眶上緣，疼痛刺激引起健側(cè)上肢出現(xiàn)防御反應(yīng)，病側(cè)則無；注意觀察患者面部疼痛表情判斷有無面癱；或?qū)⒒颊唠p上肢同時托舉后突然放開任其墜落，癱瘓側(cè)上肢墜落較快，即墜落試驗陽性；偏癱側(cè)足底的疼痛刺激下肢回縮反應(yīng)差或消失，其下肢常呈外旋位，病理征可為陽性。5．姿勢反射（1）去大腦強直（decerebraterigidity）：表現(xiàn)角弓反張（opisthotonos）、肌張力增高和四肢伸直；見于中腦損害、缺氧、低血糖或后顱凹病變等；（2）去皮層強直（decorticaterigidity）：表現(xiàn)上肢屈曲、下肢伸直，常見于大腦白質(zhì)、內(nèi)囊和丘腦病變。兩種姿勢反射可表現(xiàn)出一側(cè)性或全身性。6．腦膜刺激征（1）伴有發(fā)熱：常提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；（2）不伴有發(fā)熱：多為蛛網(wǎng)膜下腔出血。7．腦神經(jīng)及腦干功能（1）頭眼反射（oculocephalic）：又稱玩偶頭試驗（Dollheadtest）：嬰兒期為正常反射，隨著大腦的發(fā)育而被抑制。檢查時輕扶患者頭部向上下、左右轉(zhuǎn)動，眼球向頭部運動的相反方向移動，然后眼球逐漸回到中線位；該反射涉及前庭核、腦橋側(cè)視中樞、內(nèi)側(cè)縱束、眼球運動神經(jīng)核，在大腦半球彌漫性病變時出現(xiàn)此反射并加強，腦干彌漫性病變時消失；如為一側(cè)腦干病變，頭向同側(cè)轉(zhuǎn)動時無眼球運動反射，而向?qū)?cè)仍存在；如僅為某一眼球的內(nèi)收或外展障礙，指示該側(cè)動眼神經(jīng)或外展神經(jīng)癱瘓。（2）眼前庭反射（oculovestibularreflex）：該反射方法是用注射器將lml冰水注人一側(cè)外耳道，正常反應(yīng)是出現(xiàn)快相向?qū)?cè)的兩眼震顫。如半球彌漫性病變而腦干功能正常時，出現(xiàn)兩眼強直性向刺激側(cè)的同向偏斜；如昏迷是由于腦干彌漫性病變引起，則無反應(yīng)。（3）睫脊反射：以疼痛刺激頸部皮膚，正常反應(yīng)為同側(cè)瞳孔散大。（4）緊張性頸反射（tonicneckfrflex）或稱頸伸展反射：向一側(cè)旋轉(zhuǎn)患者頭部，出現(xiàn)面部所向一側(cè)的上下肢強直性伸展，枕部所向一側(cè)的上下肢屈曲；嬰兒為正常反射，隨著大腦發(fā)育而被抑制；若去大腦、去皮層和中腦病變累及雙側(cè)錐體束時可出現(xiàn)，可見腦干上部腫瘤或腦基底部腦膜炎。腦干病變根據(jù)呼吸模式、瞳孔變化、眼球運動和運動反應(yīng)來定位損害水平呼吸瞳孔眼球運動肢體運動反應(yīng)間腦潮式呼吸小，光反應(yīng)（+)浮動，運動充分伸展過度中腦潮式呼吸或深呼吸居中，固